glomerulonefritis rapidamente progresiva
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GLOMERULONEFRITIS RAPIDAMENTE PROGRESIVA
Neil Salinas Angulo
Concepto:
Sindrome caracteriza por el desarrollo rapido (semanas o meses) de una insuficiencia renal intensa, asociado a lesiones de proliferacion del epitelio glomerular (proliferacion de las celulas glomerulares y reclutamiento de monocitos), con formacion de semiluna en el espacio de Bowman, en un elevado numero de glomerulos, conllevando a una perdida rapida de la funcion renal.
Epidemiologia:
Se puede desarrollar en niños y adultos en cualquier zona del planeta, siendo la GNRP III, 1 a 2% anual, menos frec. Asia y Caribe.
GNRP I GNRP II GNRP III0%
10%20%30%40%50%60%70% Epidemiologia
Epidemiologia
Etiopatogenia: Formas ideopaticas o primarias y secundarias a multiples
patologias, las mas importantes son:Se desarrollan por antigeno cronico que induce la formacion de inmunocomplejos y gran activacion del complemento por lo que existe hipocomplementemia, depositos de gran cantidad de inmunocomplejos tanto a nivel mesangial como subendotelial
Tambien por lesion sobreañadida a otra nefropatia glomerular preexistente
Clasificacion:GNRP tipo I (por anticuerpos anti-MBG)
Idiopatica
Sindrome de Goodpasture
GNRP tipo II (por complejos inmunes)
Idipatica
Posinfecciosa (GNA postestreptococica, endocarditis inf. Sepsis)
Sistemica (LES, Schonlein Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, neoplasias)
Sobreañadida a otra nefropatia (G. mesangiocapilar, Nefropatia mesangial IgA, nefropatia membranosa)
GNRP tipo III (inmunonegativa o pauciinmune)
Idipatica con ANCA positivo
Granulomatosis de Wegener
Poliangitis microscopica
Otras GNRP
Tipo IV ( tipo I con ANCA +)
Tipo V (tipo III con ANCA +)
Fisiopatologia:
Anti MGB
GNRP tipo I
Activacion de
complemento,
proteasas, Daño en
membrana, liberacion de proteinas al
espacio urinario,
fibrinogeno y fibronectina
IL-12 y IF gamma
LTCD4-LTCD8
Macro y neutrofil
os
Formacion de semilunas
FG:HLA-DRB1*1501 y 02Protectores: HLA-DR7 y 11.Depósitos de anticuerpos,
complejos inmunes y de complemento que lesionan la pared capilar.2. Paso de fibrinógeno y fibronectina al espacio urinario.3. Atracción de monocitos circulantes.4.Proliferación de células epiteliales de la cápsula de Bowman.5.Aumento de la síntesis de proteínas matriciales con formación de semilunas.6.Evolución hacia la fibrosis, por aumento de la síntesis de colágeno e infiltración de fibroblastos
GNRP IIIdeopatic
a Infeciosa Sistemica
Faringitis estreptococ
ica, endocarditi
s, sepsis
LES, Purpura de Scholein
Henoch, crioglobuline
mia
sobreañade
Mesangiocapilar,
mesangial IgA o
membranosa
Depositos de complejos Ag-AC
granulares circulantes en
capilares
Activacion de complemento
Infiltrados leucocitarios, celulas
mesangiales y endoteliales
subendoteliales
subepitelio
ON, citocinas, enzimas
lisosomales
GNRP IIISeundaria a
vascuiitis sistemica
ANCA
PR3MPO
•Granulomatosis de Wegener•Poliangitis microscopica•Sd. Churg Straus
Idiopatica
P-ANCAC-ANCAA_ANCA
Semilunas:
Proliferación celular que ocupa el espacio de Bowman, total o parcialmente, compuesta de elementos celulares en los que predominan las células epiteliales parietales, junto con podocitos, macrófagos, fibroblastos y PMN.
El estímulo para su formación se debe a la salida de fibrina desde la luz de los capilares e indica ruptura de la membrana basal.
GNRP I GNRP II GNRP II
EPIDEMIOLOGIA
Adultos jovenes y adulto mayor, mas frecuente en varones
Entre lo 29 y 30 años Mayor de 50 años, mas frecuente en varones
CLINICA Proteinuria, hematuria, hemorragia o no, hemoptisis, disnea, derrame pleural, edema, nausea, vomito, debilidadSintomas constitucionales. ANEMIA, FIEBRE, PP
Proteinuria, hematuria, inespecificas,
Proteinuria, hematuriaseudogripal, fiebre, artralgias, dolor abdominal, HTA. Edema, neusea, vomito, debilidad, ANEMIA, FIEBRE, PP
Analisis complementarios
IF: depositos lineales de IgG en MBGC3 serico normalANCA: 30%Anti-MBG +Aumento creatininaEx. Orina: oliguria, hematuria, cilindros granulosos y eritrocitarios, eritrocitos dimorficos, proteinuria de grado variabll
IF: IgG, IgM, C3Inmunocomplejos CrioglobulinasC3.: puede disminuirAumento de creatininaEx: =
Anticuerpos ANCAPoliangitis p-ANCA, esepcificos para MPOG.Wegener, ANCA especificos para PR3Aumento creatinina Ex: =
IMÁGENES Riñones tamaño normalBiopsia: semilunas
Semilunas, proliferacion endocapilar asociada
Glomerulonefritis proliferativa con semilunas, lesion necrosante segmentaria o difusas, necrosis en vasos renales
Pronostico Desfavorable, IR irreversible Recuperacion espontanea
Recuperacion espontanea exepcional
Tratamiento
GNRP I •Recambio plasmatico (7 a 14 sesiones)•Prednisona 1mg/kg/4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses•Ciclofosfamida 2mg/kg/ 4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses•Hemorragia Pulmonar: bolos de glucocorticoides (metil-prednisona 1g/3 dias)•No trasplante renal hasta pasado 6 meses
GNRP II •Bolos de metilprednisolona 1g/3dias•Prednisona oral 1mg/kg/4 semanas y reducir hasta suspender en 3 meses
GNRP III Con creatinina >5mg/dl y sin lesiones glomerulares o tubulointersticiales irreversibles:•Prednisona oral1mg/kg/dia reduccion progresiva hasta dosis de mantenimiento < 0.25 mg/kg/12 semanas•Ciclofosfamida 2mg/kg/dias luegos se reduce 1.5mg/kg/durante 12 semanas•Se puede sustituir la Cicofosfamida por la AzatioprinaCreatinina >6 mg/dl:Bolos de glucocorticoidesSi es muy tardio no tto agresivo y asegurar la supervivencia del paciente con hemodialisisperiodica