gout 2014 - in

7/23/2019 Gout 2014 - In

http://slidepdf.com/reader/full/gout-2014-in 1/35

1

S! D"NG THU#C TRONG $I%U TR& B'NH GOUT

TS. Nguy!n Tu"n D#ng

N!I DUNG 1.

$(i c)*ng

2. B+nh sinh

3. Phân lo(i

4. Y,u t- nguy c*

5. Ch.n /oán

6. Y,u t- 0nh h)1ng k,t qu0 xét nghi+m

7. M2t s- /i3m c4n l)u 5 v6 b+nh gout

8. Di7n ti,n b+nh gout

9.

$i6u tr 8 10. Bi,n ch9ng b+nh gout

11. Các khó kh:n khi /i6u tr 8 gout

7/23/2019 Gout 2014 - In


2

1- GOUT ?

* Tây Ph"#ng : gi$t d%ch &$ng l'i trong kh(p

* )ông Ph"#ng : t*c ngh+n &",ng kinh l'c làm s"ng &au

d- d.i m.t s/ kh(p (th/ng phong)

The disease of Kings and the King of Diseases

7/23/2019 Gout 2014 - In


3

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/gout/prev.html

7/23/2019 Gout 2014 - In


4

2- B0NH SINH

7/23/2019 Gout 2014 - In


5

Mononucleotides

Nucleotides

Acid hoá RNA & DNA

Purines

Pyrimidines

7/23/2019 Gout 2014 - In


6

1 - Acid uric 1 n;ng /2 quá bão hòa s<

l=ng />ng trong các s?n kh@p.

2 - T, bào màng ho(t d8ch (synoviocytes)

thAc bào tinh th3 acid uric và phóng thích

các chBt trung gian hóa h>c gây viêm

nh) Prostaglandin, enzyme cCa

lysosome, IL-1,D

3 - Do hóa h)@ng /2ng các chBt n4y lôi

kéo và ho(t hóa các b(ch c4u /a nhân,

b(ch c4u /*n nhân (/(i thAc bào). Các

/(i thAc bào tiêu hEy các tinh th3 urat và

phóng thích leukotrien và các chBt trung

gian gây viêm làm nFng thêm quá trìnhviêm

3- PHÂN LO1I

Gout nguyên phát (95%) - r -i lo(n chuy3n hóa purin

- r -i lo(n trong sA /ào th0i

acid uric

(di truy6n, h2i ch9ng chuy3n hóa và th)Gng x0y

ra 1 nam gi@i tuHi trung niên)

Gout th9 phát (5%) do các b+nh l5 khác hoFc do sI

d?ng thu-c (nJ chi,m tK l+ cao)

7/23/2019 Gout 2014 - In


7

4- Y2U T3 NGUY C4

!

"

#

!

$

"

#

$

7/23/2019 Gout 2014 - In


8

Y,u t- nguy c* v6 sA phát tri3n b+nh gout theo tuHi

T5ng sàn xu

6t acid uric

Dinh d)Lng Th9c :n nhi6u purin, nhi6u fructose

Y,u t- huy,t h>c R-i l>an sA t:ng sinh tCy x)*ng, t:ng h;ng c4u

Thu-c Thu-c cytotoxic, Vit B12

Y,u t- di truy6n Thi,u h?t Glucose-6-phosphate, thi,u HPRT,

Y,u t- khác Nghi+n r )Mu, béo phì, v.y n,n, t:ng glyceride máu,

h>at /2ng quá m9c

Gi7m bài ti8t acid uric 9 th:nThu-c Cyclosporin, lMi ti3u thiazide, lMi ti3u quai, ethambutol,

aspirin li6u thBp, levodopa, a.nicotinic

ThNn Cao huy,t áp, b+nh thNn /a nang, suy thNn mãn

Chuy3n hóa/n2i ti,t MBt n)@c, nhi7m a.lactic, suy giáp, c)Gng cNn giáp,

Y,u t- Khác Béo phì, sarcoid, nhi7m /2c thai kO, nhi7m chì

7/23/2019 Gout 2014 - In


9

Rho et al (2011) - USA

Gout và sA tiêu th? fructoz

Thuoác laøm taêng thaûi acid uric / nöôùc tieåu

Acetahexamide Citrat Meclofenamate

ACTH & GC Dicumarol Merbazone

Allopurinol Diflunisal Phenylbutazone

Acid ascorbic Estrogens Phenolsulfophtalein

Benzbromazon Glycerylguaiacolate

Probenecid

Calcitonin Glycopyrrolate Salicylates

Chloprothixene Halogenate Sulpyrazole

7/23/2019 Gout 2014 - In


10

5- CH;N )0ÁN

Lâm sàng

Gout có /Fc /i3m là m2t trong nhJng b+nh /)Mc

ch.n /oán qua khai thác b+nh sI

Gout /)Mc nghi ngG khi b8nh nhân khai có nhJng c*n

viêm /au kh@p lNp /i lNp l(i 1 kh@p bàn ngón. K, /ó là kh@p

cH chân và g-i.

Gout th)Gng chP b8 mQi l4n m2t kh@p trong khi 1

nhJng b+nh khác nh) lupus, viêm /a kh@p d(ng thBp,

th)Gng b8 nhi6u kh@p cùng m2t lúc.

7/23/2019 Gout 2014 - In


11

Nam 250–800 (mg) / 24 gi, 1.5–4.8 ( mol) / 24

N- 250-750 mg / 24 gi, 1.5–4.5 mcmol / 24 gi,

N<ng &. acid uric trong n"(c ti=u / 24 gi,

- Giá tr 8 n4y có th3 thay /Hitheo phòng thí nghi+m

- K,t qu0 xét nghi+m trongvòng 1 – 2 ngày

C:n lâm sàng

7/23/2019 Gout 2014 - In


12

C:n lâm sàng : - Test có giá tr 8 nhBt trong gút là xét nghi+m tinh th3 acid

uric lBy /)Mc khi ch>c kh@p. HoFc tinh th3 urate 1 tophi

và bao kh@p viêm. (c4n thi,t trong ch.n /óan phân bi+t

v@i viêm kh@p do nhJng tinh th3 khác g>i là gi0 gút, viêm

kh@p trong b8nh v.y n,n, viêm /a kh@p d(ng thBp và ngay

c0 nhi7m trùng.

- X-quang /ôi khi có ích và có th3 chP ra sA l=ng />ng

nhJng tinh th3 tophi và tHn th)*ng x)*ng do viêm kh@p

nhi6u l4n. X-quang cEng có tác d?ng theo dõi nhJng 0nh

h)1ng cCa gút mãn tính lên kh@p

7/23/2019 Gout 2014 - In


13

Nh! ng tiêu chí ch"n # oán b$nh gout

1

- S> xu6t hi?n tinh th= urat trong ho't d%ch và/ho@c2 - Tophi có chAa tinh th= urat và/ho@c

3 - S> hi?n di?n cBa 6 trong s/ nh-ng bi?u hi?n sau :

- )Ct viêm kh(p c6p

-

S"ng viêm x7y ra trong vòng m.t ngày

-

Viêm m.t kh(p &#n &.c

- )D 9 kh(p

- )au và s"ng kh(p ngón chân xu6t hi?n lEn &Eu tiên

- )au m.t bên kh(p ngón chân xu6t

- )au m.t bên kh(p cF chân

-

Có d6u hi?u cBa tophi-

T5ng acid uric huy8t

- ChAng cA s"ng kh(p tG k8t qu7 chHp X-quang

-

ChAng cA u nang x"#ng d"(i sHn không – X quang

-

K8t qu7 nuôi c6y h$at d%ch âm tính trong &Ct viêm c6p

6- M.t s/ y8u t/ 7nh hu9ng &8n vi?c bi?nlu:n k8t qu7 xét nghi?m

• NJ có hàm l)Mng acid uric thBp h*n nam

• M2t s- thu-c có th3 làm t:ng hoFc gi0m n;ng /2 acid uric

• U-ng th9c u-ng có c;n trong thGi gian lBy mRu , có th3

làm gi0m l)Mng acid uric trong n)@c ti3u

• KS thuNt lBy mRu (không /C l)Mng n)@c ti3u)

•

VNn /2ng quá m9c hay ch, /2 :n giàu purine

• ChBt c0n quang (X-quang) có th3 làm t:ng acid uric / n)@c

ti3u

7/23/2019 Gout 2014 - In


14

7- M.t s/ &iIu cEn l"u J

1. Hàm l)Mng acid uric / máu t:ng cao ch)a hTn /ã b8 b+nhgout, nh)ng nó là ti6n /6 cCa b+nh gout. “necessary, but not sufficient”

2.

$/v b+nh nhân suy thNn / sUi thNn, có th3 /)Mc /i6u tr 8 ngay bVng allopurinol, cho dù hàm l)Mng acid uric máu

thBp

3. Có th3 /o acid uric trong máu hoFc trong n)@c ti3u

4. # 10% sUi thNn là do acid uric. Vì sUi này có màu tr =ng

hay vàng nên s< gFp khó kh:n khi ch?p x-quang. SUi urathình thành khi pH n)@c ti3u thBp (acid). Ng)Gi b8 b+nh

gout cEng d7 b8 sUi thNn

5. Hàm l)Mng urate / n)@c ti3u có th3 t:ng cao trong khi/i6u tr 8 “hóa tr 8 li+u” cho b+nh nhân ung th)

6. L)Mng urat n)@c ti3u > 750 mg / 24 giG : s0n xuBt quá

m9c “overproducer ”, c4n /i6u tr 8 bVng allopurinol

7. L)Mng urat n)@c ti3u < 750 mg / 24 giG : /ào th0i kém

“underexcretor ”, c4n /i6u tr 8 bVng probenecid,D

8. B+nh nhân b8 h(t tophy hoFc sUi urat 1 thNn ph0i /i6u tr 8

bVng thu-c mà không c4n /3 5 /,n hàm l)Mng urat cót:ng cao hay không

7/23/2019 Gout 2014 - In


15

8- DIKN TI2N CLA B0NH

GOUT

7/23/2019 Gout 2014 - In


16

Di !n ti "n chung c #a b$nh

T:ng acid uric máu /*n thu4n Hyperuricemia

C*n viêm kh@p gout cBp Acute Goutty Arthritis

Kho0ng cách giJa các c*n viêmkh@p gout cBp

Intercritical gout, Intervalgout

Viêm kh@p gout mãn Chronic Goutty Arthritis

7/23/2019 Gout 2014 - In


17

1) T:ng acid uric máu /*n thu4n

• Không có tri?u chAng chM có k8t qu7 t5ng acid uric

trong XN c:n lâm sàng

• Phát hi?n nhiIu n5m tr "(c khi x7y ra c#n gout c6p

•

Nam (tuFi d:y thì) n- (tuFi mãn kinh)

7/23/2019 Gout 2014 - In


18

2) C*n gout cBp

ChM b*t &Eu xu6t hi?n c#n gout c6p khi n<ng &. acid uric 9 nam

(>7mg/dl) và n- (>6md/dl)

C#n gout &Eu tiên th",ng x7y ra &.t ng.t vào ban &êm : r 6t &au 9 m.t ngón

chân cái 9 m.t bên chân, trong khi ngón chân cái chân bên kia không &au gì c7.

Trong vài gi,, ngón chân cái s"ng to dEn, Nng &D và nóng lên. )au nhAc

t5ng dEn. MIn, kh5n tr 7i gi",ng &*p lên chân &au cOng làm b?nh nhân khó ch%u,

b?nh nhân b>c tAc khi có s> c$ xát trên bàn chân &au. M(i nhìn có th= lEm

t"9ng là có áp xe 9 ngón chân cái.

* Kèm theo ng)Gi b+nh có th3 s-t, rét run, m+t mUi,...

* Các y,u t- thuNn lMi : c*n viêm kh@p cBp th)Gng xuBt hi+n sau khi :n u-ng quá m9c, u-ng

r )Mu, g=ng s9c, b8 l(nh /2t ng2t, chBn th)*ng, ph.u thuNt, nhi7m khu.n,... làm cho các phân tI

acid uric l=ng />ng 1 các tH ch9c.

•

* Acid uric t5ng và có s> hi?n di?n tinh th= MSU

* Hoàn toàn yên l@ng, kh(p khDi hoàn toàn

* Kho7ng cách gi-a c#n &Eu tiên và c#n thA hai có th= tG

vài tháng &8n vài n5m, th:m chí > 10 n5m.

* Càng vI sau kho7ng cách này càng ng*n l'i. Các c#n

viêm kh(p c6p x7y ra liên ti8p và không khi nào dAt c#n.

3) Kho0ng cách giJa các c*n

viêm kh@p gout cBp (Intercritical gout, Interval gout ) :

7/23/2019 Gout 2014 - In


19

Th,i gian tG c#n gout c6p TP l?

1 n:m 62%

1-2 n:m 16%

2-5 n:m 11%

5-10 n:m 6%

> 10 n:m 7%

(Chronic Goutty Arthritis / Chronic Tophaceous Gout )

* Viêm nhiIu kh(p, có th= &/i xAng, bi8n d'ng kh(p, teo

c#,cAng kh(p...

* Các cHc u (tophus) 9 sHn vành tai, 9 phEn mIm c'nh kh(p,

9 quanh kh(p (ngón chân, khuPu tai, cF chân, g/i, ngón tay...) do acid

uric l*ng &$ng 9 kh(p và tF chAc phEn mIm quanh kh(p.

Kích th"(c các cHc u tG vài mm &8n vài cm, không &au, d"(i

l(p da mDng có th= nhìn th6y c@n tr *ng. NhiIu tr ",ng hCp các cHc u

này b% vQ, xì ra m.t ch6t tr *ng nh" ph6n, chính là các tinh th= mu/i

urat, do các acid uric l*ng &$ng mà nhiIu ng",i t"9ng lEm &ó là mB.

4) Viêm kh@p gout mãn

7/23/2019 Gout 2014 - In


20

9- )IRU TRS

7/23/2019 Gout 2014 - In


21

(Adapted from Neogi, 2011)

7/23/2019 Gout 2014 - In


22

M ?c /ích /i6u tr 8 :

1 – Kh-ng ch, các /Mt viêm kh@p gout cBp

2 – Làm h( và duy trì acid uric máu 1 m9c cho phép

3 – Ki3m soát t-t các b+nh kèm theo

1 Kh!ng ch" các

#$ t viêm kh% pc&p

Colchicin - alkaloid t' t(i #)c, ng*t ngh+o

- TDP : tiêu ch,y, nôn, #au b-ng

- Dùng dài ngày có th. che d&u s/ l0ng

#*ng MSU / kh% p gây nên s/ m&t

c,nh giác 1 bn

NSAIDs

Corticoids S2 d-ng trong tr34 ng h$ p bn không

dung n5p colchicin hay NSAIDs

KQ kh, quan nh3 ng d6 tái phát khi

ng3 ng thu!c, l7 thu)c corticoid.

834 ng s2 d-ng : t5i ch9 / toàn thân

Paracetamol Gi,m #au

2 Làm h5 và duy

trì hàm l3$ ng

aicd uric

1 múc cho phép

Ch!ng t9ng h$ p acid

uric Allopurinol

Febuxostat (*)

T:ng th,i acid uric

(Uricouric agent )

Probenecid

SulfinpyrazonBenzbromarone

Fenofibrat

Losartan

Tiêu acid uric (**)

(Urate oxydase) Uricase: Uricozyme (Aspergillus flavus)

Rasburicase (***)

PEGylated uricase

7/23/2019 Gout 2014 - In


23

KH3NG CH2 CÁC )TT VIÊM KHUP

GOUT CVP

Nguyên t*c : càng nhanh càng t/t

Thu/c sN dHng :

Colchicin

Kháng viêm không steroid: indomethacin, diclofenac, naproxenKháng

viêm steroid : prednisolon, metylprednisolon

NghM ng#i, h'n ch8 v:n &.ng khi kh(p s"ng &au

7/23/2019 Gout 2014 - In


24

ColchicinToûi ñoäc : Colchicum autumnale L. Liliaceae

Ngoùt ngoeûo : Gloriosa superba L.

Toûi ñoäc : Colchicum autumnale L. Liliaceae

7/23/2019 Gout 2014 - In


25

Ngoùt ngoeûo : Gloriosa superba L

Cách 1 :

Ngày thA nh6t

2mg – 1mg – 1mg ... (mQi 2 giG /,n khi gi0m /au, max 6mg/ngày)

Ngày th9 hai, ba : 1 mg x 2 laàn (sau khi aên)

Ngày th9 t) : 0,5 mg x 2 laàn (sau khi aên)

Cách 2 :

Ngày 1: 3 viên Sáng – Chi6u – T-i

Ngày 2: 2 viên Sáng – T-i

Ngày 3: 1 viên T-i

7/23/2019 Gout 2014 - In


26

Chú 5 :

Li6u gây /2c : >= 10 mg

Li6u gây ch,t : 40 mg

Colchimax : + tiémonium

+ opium

T)*ng tác thu-c

THU3C P. HTP C4 CH2 XW TRÌ

Colchicin ARV Atazanavir, Darunavir

Fosamprenavir,Indinavir ,Lopinavir/ritonavirNelfinavir, Saquinavir

Tipranavir

ARV 9c ch, CYP 3A4

Gi0m li6u colchicin

Colchicin • Clarithromycin• Cyclosporine

• Diltiazem• Erythromycin

• Itraconazole• Ketoconazole

• Verapamil

•

N)@c b)1i

Wc ch, CYP A4

Gi0m li6u colchicin(/Fc bi+t 1 b+nhnhân

suy gan / suy thNn)

(Colchicin /ào th0i 10-20%

qua /)Gng thNn)

Colchicin Cyclosporineketoconazole

protease inhibitorstarcolimus.

Wc ch, b*mP-glyco protein

(P-glycoprotein efflux

pumps)

Gi0m li6u colchicin(/Fc bi+t 1 b+nhnhân

suy gan / suy thNn)

7/23/2019 Gout 2014 - In


27

Indomethacin

50 mg x 3 l4n, ngày ti,p theo x 2 l4n

Prednisolon : 40 mg/ngày

( x 3-5 ngày), ng)ng sau 10-14N

Metylprednisolon : 20-40 mg / khôùp

Phenylbutazone (63%) - Oxybutazone (23%) - DX hydroxyl (14%)

NON-STEROID & STEROID

LÀM H1 VÀ DUY TRÌ ACID URIC MÁU

X MYC CHO PHÉP

7/23/2019 Gout 2014 - In


28

C Würzner et al. Journal of Hypertension 2001 19: 1855-1860.

Enalapril – Losartan – Irbesartan & GOUT

a) Ch/ng tFng hCp acid uric :

)",ng ngo'i sinh : h'n ch8 các thAc 5n chAa nhiIu purin

nh" : tim gan , óc, ...

)",ng n.i sinh : gi7m tFng hCp acid uric bZng ch6t Ac ch8

xanthin oxydase (Allopurinol – Zyloric, Zyloprim)

7/23/2019 Gout 2014 - In


29

Adenin

Adenosin

Hypoxanthin Xanthin Acid uric

Xanthinoxydase

Guanin

Allopurinol

Nguyên t*c sN dHng Allopurinol (Zyloric, Zyloprim) :

- không sN dHng trong &Ct viêm c6p, trong 3 tuEn &Eu nên k8t

hCp v(i các thu/c &= ngGa c#n gout c6p

- B*t &Eu 9 liIu th6p (100mg/ngày) và t5ng dEn t(i liIu &iIu tr %

(t/i &a 800 mg/ ngày) sao cho acid uric máu < 300 mol/L (hay < 5 mg/

dL) - SN dHng liên tHc, không ng*t quãng

- Chú J khi ph/i h#p thu/c

* Allopurinol làm t %ng n&ng #' c ( a Theophyllin

* Allopurinol làm t %ng tác d ) ng c ( a các thu *c th+i acid uric và

ng ,- c l .i

7/23/2019 Gout 2014 - In


30

b) Taêng thaûi acid uric khoûi cô theå (URICOURIC AGENT)

Probenecid : kh9i &Eu 250 mg/ ngày , t5ng liIu t/i &a 1g x 2 lEn/ N

Sulfinpyrazon : kh9i &Eu 50 mg/ ngày, t5ng liIu t/i &a 200 mg / ngày

KiIm hoá n"(c ti=u : ch8 &. 5n nhiIu rau xanh, dùng thu/c

(NaHCO3, Acetazolamide)

ChM &%nh Uricouric agent khi nào?

1. T5ng ac. uric máu do gi7m bài ti8t acid uric

2. TuFi < 60

3. ChAc n5ng th:n còn t/t GFR >80ml/phút

4. Không có tiIn c5n sDi th:n

7/23/2019 Gout 2014 - In


31

c) Thuoác tieâu acid uric (Urate oxydase)

CX töø Aspergillus flavus : URICOZYME

Acid uric allantoine

Adenin

Adenosin

Hypoxanthin Xanthin Acid uric

Xanthin oxydase

Guanin

Allopurinol

Allantoin

Urate oxydase

7/23/2019 Gout 2014 - In


32

ThGi gian 1988-1994, t(i MS - S- l)Mng 14.000, tuHi > 20Lo(i tr X : gout hoFc /ang dùng allopurinol, th0i ac.uric

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band161/b161-7.html

N;ng /2 acid uric và th9c u-ng có cafein

7/23/2019 Gout 2014 - In


33

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band161/b161-7.html

N;ng /2 acid uric và th9c u-ng có c;n

NÊN KHÔNG NÊN / H1N CH2

[n RauTr Ang, s-a ít béo,phomat, yaourt, Th%ttr *ng

BF sung calci DEu oliu, dEu h"(ng d"#ng

PhB t'ng (gan, th:n, lòng, ti8tcanh,\)

Th%t (trâu bò, heo, cGu,\) H7i s7n

ThAc 5n chua

U/ng NhiIu n"(c

N"(c + NaHCO3 (3%) R"Cu, bia

7/23/2019 Gout 2014 - In


34

10- BI2N CHYNG

Liên quan &8nx"#ng kh(p

hBy ho'i kh(p, &Eu

x"#ng, làm b?nh nhân

tàn ph8

H't tophi b% loét v9, khi8nvi khu]n xâm nh:p vàokh(p,\

Liên quan &8nTh:n

sDi th:n, th:n A n"(c,A mB, suy th:n.

T5ng huy8t áp, tai bi8nm'ch máu não, nh<i máuc# tim

Liên quan &8n &iIutr %

Ch]n &oán nhEm v(iviêm kh(p nhi^mkhu]n

Kháng sinhKháng viêm

Liên quan &8ndùng thu/c NSAID TFn th"#ng nhiIu c# quan (máu, th:n, tiêuhóa,..)

7/23/2019 Gout 2014 - In


11- Khó kh5n khi &iIu tr % b?nh GOUTTác dHng phH cBathu/c

Colchicine

Allopurinol

Uricouric agent

C# &%a d% Ang cBab?nh nhân

ColchicinAllopurinol

S> tuân thB cBa

b?nh nhân

C6p tính – m'n tínhL'm dHng corticoid

Dinh d"Qng và l/i s/ng

gout 2014 - in

Documents