gpc opioides

Contenidos

• Introducción• Metodología• Recomendaciones• Herramientas• Discusión

Introducción I

• La situación terminal se define como: – la presencia de una enfermedad avanzada, incurable

y progresiva– sin posibilidad razonable de respuesta a tratamiento

específico – con pronóstico de vida limitado.

• Uno de los objetivos de los cuidados paliativos (OMS) en esta situación es aliviar el dolor y otros síntomas que provocan un importante sufrimiento a pacientes y allegados

Introducción II

• El dolor: síntoma frecuente en la situación terminal:

– Prevalencia dolor > 50% en todos los tipos de cáncer, la más alta, 70% (IC 51% ‐ 88%), en los pacientes con cáncer de cabeza/cuello. 1/3 de los pacientes con dolor, lo clasificó como moderado o intenso.

– Los pacientes con enfermedades crónicas progresivas (SIDA, enfermedades del corazón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, o enfermedad renal) tienen perfiles similares de síntomas. El 50% de los pacientes con alguna de estas enfermedades presentan, en situación terminal, dolor, disnea y astenia como síntomas más frecuentes

Introducción III

• La OMS (1990) recomienda tratar el dolor según su escalera analgésica, los opioides mayores constituyen el 3º escalón para dolor moderado o intenso que no responde a los tratamientos previos.

• Pese a las recomendaciones del la OMS y de las guías de práctica clínica, las revisiones sistemáticas de la literatura indican que entre 30 y 85 millones de personas al año tienen dolor moderado o intenso y no reciben el tratamiento que podría aliviarle o este es insuficiente para el nivel de intensidad que presenta el dolor.

• En los últimos años ha aumentado considerablemente la prescripción de opioides mayores en Europa y España, pero por debajo de las necesidades estimadas de los pacientes.

• La Evaluación de la Estrategia Nacional de Cuidados Paliativos (España 2009), recoge el consumo total de opioides de 3er escalón, y la tendencia de 2006-2008 de las CCAA, en Andalucía la prevalencia de uso de opioides es de 1,81 DHD en 2009, correspondiendo un 7,1% de las DHD a morfina. (dosis diaria definida / 1000 habitantes/día), se ha manteniendo estable mientras ha subido la de Fentanilo.

• El Plan Andaluz de Atención a Personas con Dolor:– Indica una situación de infraevaluación/infratratamiento debido a una

serie de barreras (miedos al uso de opioides, dificultades de prescripción, desconocimiento de medidas para su uso seguro, etc).

Introducción IV

Objetivos y beneficios a alcanzar

Proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia científica a los profesionales que atienden a pacientes en situación terminal, a los propios pacientes y a las personas cuidadoras, para tomar las mejores decisiones en el uso seguro de opioides ante los síntomas Dolor y Disnea, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la hospitalaria.

Se debería poder alcanzar una mayor eficacia en el control de los síntomas y una reducción en los efectos adversos de los opioides, al tiempo que una mayor satisfacción y control por parte de los profesionales y de los pacientes y allegados.

Solo se incluyen aspectos relacionados con los opioides (existen recomendaciones sobre el tratamiento con los fármacos analgésicos / coadyuvantes, suficientemente desarrolladas en otras GPC de buena calidad).

Metodología utilizada

Estratégia de búsqueda. Criterios de selección de estudios

Priorización de resultados de interés

Incorporación de pacientes y cuidadores

Formulación de recomendaciones

Juicios sobre calidad de la evidencia/ pregunta y global

Evaluación calidad de estudios. Resumen evidencias/pregunta

Constitución del grupo elaborador

METODOLOGÍA. 7 pasos*

Incorporación de la opinión de pacientes y cuidadores

El grupo consideró las ventajas/inconvenientes de incluir en el grupo de trabajo a pacientes en situación terminal y decidió realizar:

– Búsqueda en la literatura científica; estudios sobre experiencias/ percepciones /opiniones de los pacientes sobre los opioides y sus efectos.

– Estudio cualitativo (grupo focal y entrevistas personales) con pacientes y personas cuidadoras para:

• validar-completar el listado de preguntas• incorporar a los resultados considerados por el grupo

elaborador, los de mayor interés, en opinión de dichas personas, para contar con su perspectiva al definir las variables de resultado y elaborar las recomendaciones

Estrategia de trabajo de campo intensiva combinando la visita a centros hospitalarios (donde estos pacientes estaban hospitalizados) con el desplazamiento a domicilios particulares.La muestra fue de 42 personas de edades comprendidas entre 22 y 85 años, de distintas provincias andaluzas (Sevilla, Málaga, Granada y Córdoba).

Priorización de resultados de interés Uno de los aspectos mas importantes

y novedosos que GRADE incorpora es evaluar la calidad de la evidencia por cada resultado de interés.

• Se realizó una aproximación antes de la estrategia de búsqueda y selección de estudios a incluir para la RSL.

• Se realizó una búsqueda de artículos (cuantitativos, cualitativos) sobre resultados de interés en el tratamiento con opioides

• Se elaboró un listado de resultados y después se priorizó (priorización simple según la importancia atribuida por profesionales, los pacientes y los cuidadores), asignando cada miembro puntuación entre 0 y 9.


Balance riesgos/beneficios:a. claro a favor o en contrab. equilibrado a favor o en

contraCalidad de la evidencia: muy alta, alta, baja, muy baja

Valores, preferencias de los pacientes:

existencia/no de variabilidad > 10%

Balance costes/beneficiosconsumo de recursos en relación a

los beneficios que provocará la recomendación

Presentadas las evidencias (por pregunta y resultado), el grupo redactó 1 o + recomendaciones para cada una de las preguntas y asignó la fuerza de las recomendaciones según 4 criterios:

RECOMENDACIONES DE LA GPC

1. ¿Cuál es el fármaco de primera elección para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso?

2. ¿Cual es el fármaco de primera elección para el tratamiento de la disnea refractaria en pacientes en situación terminal?

En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide primera elección.

• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación débil a favor

En pacientes en situación terminal, con disnea refractaria, se recomienda utilizar morfina oral, subcutánea o intravenosa.


3. ¿Cuál es el fármaco de segunda elección para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso?

En pacientes en situación terminal, con dolor moderado o intenso, se recomienda utilizar oxicodona oral, hidromorfona oral o fentanilo transdérmico como alternativa ala morfina oral.


4. ¿Cual es el fármaco más adecuado en los pacientes en situación terminal con dolor intenso y persistente no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado?

En pacientes en situación terminal, con dolor intenso no controlado a pesar del tratamiento inicial adecuado, se debe realizar una rotación o cambio de opioide.

• Calidad de la evidencia muy baja. Fuerza de la recomendación débil a favor

5. ¿Cuándo está indicada la vía espinal en pacientes en situación terminal, con dolor intenso y persistente, a pesar del tratamiento con opioides por vía sistémica*?

En pacientes en situación terminal con dolor intenso no controlado con opioides por vía sistémica, se recomienda realizar una valoración individualizada sobre la administración de opioides por vía espinal.


6. ¿Cuánto tiempo es deseable mantener los opioides?

El tratamiento con opioides en pacientes en situación terminal debe mantenerse mientras permanece la causa que lo motiva, incluso a largo plazo


7. Ante la mejoría o estabilización de los síntomas, ¿es aconsejable reducir la dosis? ¿A qué ritmo?

En los pacientes en situación terminal en los que se detecta una reducción o desaparición del dolor se debe valorar de forma individualizada la retirada progresiva del opioide, parcial o totalmente, teniendo en cuenta las preferencias del paciente, el balance beneficio/riesgo, la duración del tratamiento y la posible presencia de dependencia para evitar el síndrome de abstinencia a opioides

En caso de decidir reducir la dosis del opioide, el ritmo de bajada debe hacerse de forma individualizada, según la respuesta (reaparición del dolor, síndrome de deprivación) y prescribiendo siempre dosis de rescate.

• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación debil a favor

8. ¿Cuál es la vía de administración más adecuada de los opioides para el tratamiento de pacientes en situación terminal con dolor moderado no controlado o intenso y/o disnea refractaria?

En pacientes en situación terminal en los que se requiere utilizar un opioide a largo plazo se debe utilizar la vía oral si está disponible.

En caso de no estar disponible la vía oral, puede utilizarse la vía transdérmica y/o la subcutánea.


Se desaconseja para el tratamiento con opioides de la disnea refractaria el uso de la vía nebulizada.

• Calidad de la evidencia baja. Fuerza de la recomendación debil a favor

9. ¿Cuál es el abordaje más correcto de la neurotoxicidad por opioides?En pacientes en situación terminal que presentan neurotoxicidad por opioides se debe realizar rotación de opioides.


10. ¿Cuál es el abordaje más correcto para la prevención o el tratamiento de los efectos secundarios más frecuentes de los opioides, como las nauseas, los vómitos o el estreñimiento?

En pacientes en situación terminal a los que se prescribe un opiioide se deben utilizar al mismo tiempo medidas preventivas para el estreñimiento como, laxantes, dieta rica en residuos y líquidos.


En los casos de estreñimiento grave y persistente, pese a las medidas mencionadas y al cambio de la dosis o del opioide, puede utilizarse la metilnaltrexona.


11. ¿Cuál es el opioide de elección en el dolor irruptivo?

En pacientes en situación terminal con dolor irruptivo se recomienda utilizar la morfina de liberación rápida como fármaco de elección. En pacientes con dificultad para la deblución, se debe utilizar el fentanilo transmucoso o sublingual..


HERRAMIENTAS

• La guía del formato completo incorpora:

– Glosario de términos.

– Listado de buenas prácticas y errores a evitar para iniciar, continuar o retirar el tratamiento.

– Tablas de presentaciones de los fármacos, de compatibilidad, de conversión, y de interacciones para facilitar el uso seguro

– Catálogo de barreras y estrategias de implantación

• Para facilitar su uso se acompaña además de…..

Discusión• Ante los casos de pacientes en situación terminal…

– ¿como debemos explorar la presencia de dolor, la intensidad del mismo y cuando está indicado un opioide mayor?.

– ¿cómo debemos iniciar y mantener el tratamiento con opioides mayores de forma segura? ¿Cuáles son los fármacos de elección y precauciones para evitar o controlar los efectos adversos?

• ¿El control del dolor que se aplica a tus pacientes se ajusta a las recomendaciones de la GPC? ¿Qué opioide mayor consideras habitualmente como primera elección?

• Si no se hace un control de acuerdo con las recomendaciones científicas, ¿a que crees que se debe?

• ¿Qué medidas dirigidas a los profesionales y/o a los pacientes, se podrían poner en marcha en la unidad para favorecer un uso seguro de opioides en estos pacientes?.

GRACIAS POR SU ATENCIÓ[email protected]

La gpc y materiales adjuntos se encuentra disponible en el Portal de la Consejería de Salud en la sección para profesionales, para obtener la guía visite: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/galerias/imagenes/banners/profesional/opioides.jpg

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