granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika
TRANSCRIPT
1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Lukas Grinys
Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika
Medicinos studijų magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Doc. Laima Dobrovolskienė
Kaunas, 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA .......................................................................................................................................... 3
2. SUMMARY .............................................................................................................................................. 4
3. PADĖKA .................................................................................................................................................. 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ..................................................................................................................... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .......................................................................................................... 5
6. SANTRUMPOS ....................................................................................................................................... 6
7. ĮVADAS ................................................................................................................................................... 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ..................................................................................................... 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................................................ 9
9.1. Įžanga ........................................................................................................................................ 9
9.2. Sarkoidozės radiologinė diagnostika ....................................................................................... 11
9.3. Plaučių tuberkuliozės radiologinė diagnostika ........................................................................ 13
9.4. Plaučių aspergiliozės radiologinė diagnostika ......................................................................... 14
9.5. Granuliomatozės su poliangitu radiologinė diagnostika ......................................................... 15
10. TYRIMO METODIKA ........................................................................................................................ 18
11. REZULTATAI ..................................................................................................................................... 19
11.1. Sarkoidoze sergančių pacientų tyrimų analizė ...................................................................... 19
11.2. Plaučių tuberkulioze sergančių pacientų tyrimų analizė ....................................................... 22
11.3. Granuliomatoze su poliangitu sergančių pacientų tyrimų analizė ........................................ 24
11.4. Plaučių aspergilioze sergančių pacientų tyrimų analizė ....................................................... 26
11.5. Bendra tyrimų analizė ........................................................................................................... 27
12. REZULTATŲ APTARIMAS .............................................................................................................. 29
13. IŠVADOS ............................................................................................................................................ 32
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................... 33
3
SANTRAUKA
Lukas Grinys
Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika
Tikslas: Palyginti granuliominių plaučių ligų metu dažniausiai diagnozuojamus radiologinius pakitimus.
Uždaviniai: 1. Įvertinti sarkoidoze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose
nustatomus pakitimus. 2. Įvertinti tuberkulioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT
vaizduose nustatomus pakitimus. 3. Įvertinti aspergilioze sergančių pacientų krūtinės ląstos
rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus. 4. Įvertinti granuliomatoze su poliangitu (GPA)
sergančių krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomus pakitimus.
Metodika: Tyrime atlikta pacientų, kuriems 2017-2018m. buvo nustatyta viena iš tiriamų specifinių
granuliominių plaučių ligų (sarkoidozė, tuberkuliozė, aspergiliozė ir GPA), retrospektyvinė duomenų ir
radiologinių vaizdų analizė, kurios metu vertinta: pacientų klinikiniai duomenys bei radiologiniuose
tyrimuose nustatomi pakitimai (dydis, forma, dinamika, kontūrai, kalcifikacija, židininės infiltracijos
pobūdis, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių formavimas, nekrozės bei limfmazgių padidėjimas).
Rezultatai: Iš 84 (n=84) tiriamųjų pacientų 7 (8,3%) buvo nustatyta aspergiliozė, 36 (42,9%) – sarkoidozė,
20 (23,8%) – tuberkuliozė, 21 (25%) – GPA. Smulkiažidininiai pažeidimai buvo nustatyti 75% sarkoidozės
atvejų ir 80% tuberkuliozės atvejų. Sergantiems sarkoidoze dominavo perilimfinis židinukų pasiskirstymas,
o tuberkulioze – centrilobulinis pasiskirstymas. 44,4% sergančių sarkoidoze radiologinė stadija pasikeitė
atlikus pirmąją KT. Dažniausi radiologiniai pakitimai sergantiems GPA buvo fibroziniai pakitimai (76,2%
atvejų), bei židiniai (61,9% atvejų), kurių dalis buvo su nekrozėmis (38,1% atvejų). 2 pacientams,
sergantiems aspergilioze (28,6% atvejų), ertmių viduje buvo nustatytos masės (aspergiliomos), apsuptos oro
tarpu. KT tyrimu buvo dažniau nustatomi plaučių parenchimos pažeidimai: židiniai, kalcifikacija, ertmės.
Išvados: 1. Dažniausi plaučių sarkoidozės radiologiniai požymiai yra limfadenopatija ir perilimfiškai
pasiskirstę smulkūs nenekrotizuojantys židinukai. KT tyrimas yra tikslesnis už rentgenogramą nustatant
plaučių parenchimos pažeidimus ir turi didesnę vertę stadijuojant plaučių sarkoidozę. 2. Dažniausi plaučių
tuberkuliozės radiologiniai požymiai yra infiltratai, centrilobulinio pasiskirstymo tipo smulkiažidininis
pažeidimas, ir židiniai, galintys nekrotizuotis, formuoti ertmes arba kalcifikatus. KT tyrimas yra tikslesnis
už rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pakitimus. 3. Dažniausias GPA radiologinis požymis yra
įvairaus dydžio židiniai nelygiais kraštais, nekrozės požymiais bei galima aplinkine audinių invazija,
imituojančią piktybinį procesą. KT tyrimas yra tikslesnis už rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos
pakitimus. 4. Dažniausi aspergiliozės radiologiniai požymiai yra židiniai, fibroziniai pakitimai ir ertmės,
kurios gali būti tuščios arba užpildytos masėmis (aspergiliomomis), apsuptomis oro tarpu.
4
SUMMARY
Lukas Grinys
Chest imaging in granulomatous lung diseases
Aim of the study: To compare the radiological features found in granulomatous lung diseases.
Tasks: 1. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of lung sarcoidosis. 2. To evaluate chest
X-ray and chest CT findings in cases of lung tuberculosis. 3. To evaluate chest X-ray and chest CT findings
in cases of lung aspergiliosis. 4. To evaluate chest X-ray and chest CT findings in cases of granulomatosis
with polyangiitis (GPA).
Methods: Patients diagnosed or suspected with one of the granulomatous lung diseases (sarcoidosis,
tuberculosis, aspergiliosis and GPA) were included in this study. A retrospective analysis of patients data
and images was conducted, in which the following features were analysed: clinical data, chest X-ray and
chest CT findings: nodules, their size, shape, edges, calcification, cavitation, necrotisation, nodular
distribution pattern, pathology of surrounding areas, lymph node enlargement and radiological dynamics.
Results: Out of 84 (n=84) patients there were 7 (8,3%) cases of aspergillosis, 36 (42,9%) cases of
sarcoidosis, 20 (23,8%) cases of tuberculosis and 21 (25%) cases of GPA. Small nodular lesions were found
in 75% cases of sarcoidosis and 80% cases of tuberculosis. Centrilobular pattern of nodular lesions was
more preminent in cases of tuberculosis, unlike in cases of sarcoidosis, where perilymphatic pattern was
prevailing. Radiological stage of sarcoidosis was changed for the 44,4% of patients after their first CT scan.
The most common radiological findings in patients with GPA were fibrotic (76,2% of the cases) and nodular
lesions (61,9% of the cases), of which some were necrotising (38,1% of the cases). Masses with surrounding
airspace within the cavitations were found in 2 (28,6% of the cases) patients with aspergillosis. Parenchymal
lesions were more commonly detected with CT compared to chest X-ray.
Conclusions: 1. The most common radiological features of pulmonary sarcoidosis are lymphadenopathy
and small nodules of perilymphatic distribution pattern. CT examination is more accurate than radiography
in detecting pulmonary lesions and has a greater value in staging pulmonary sarcoidosis. 2. The most
common radiological features of pulmonary tuberculosis are infiltrates, small nodules with centrilobular
distribution pattern and nodules that can necrotize, form cavities or calcify. CT examination is more accurate
than radiography in detecting pulmonary lesions. 3. The most common radiological feature of GPA are
nodules of various size with uneven edges, signs of necrosis and possible invasion of surrounding tissue
that mimics a malignant process. CT examination is more accurate than radiography in detecting pulmonary
lesions. 4. The most common radiological features of aspergillosis are nodules, fibrotic lesions and cavities
that may be empty or filled with masses (aspergillomas) surrounded by an air gap.
5
PADĖKA
Padėka darbo vadovei dr. Laimai Dobrovolskienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2018 – 12
– 17, leidimo Nr. BEC – MF – 191.
6
SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
PET – pozitronų emisijos tomografija
PET/KT – kombinuotas pozitronų emisijos tomografijos ir kompiuterinės tomografijos tyrimas
18F-FDG – 18-fluordeoksigliukozė
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
GPA – granuliomatozė su poliangitu
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos
7
ĮVADAS
Granuliominės plaučių ligos – heterogeninė grupė infekcinių ir neinfekcinių plaučių susirgimų,
kuriems būdingas specifinių darinių – granuliomų formavimasis plaučiuose. Šiai ligų grupei priklauso
infekcinės (mikobakterinė infekcija, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus ir kitų grybelių sukeltos
infekcijos) bei neinfekcinės (sarkoidozė, egzogeninis alerginis alveolitas, granuliomatozė su poliangitu,
eozinofilinė granuliomatozė ir kt.) plaučių ligos.[2] Pasaulio Sveikatos Organizacijos duomenimis plaučių
tuberkuliozė yra pati dažniausia mirtina infekcinė liga, nuo kurios per metus miršta 1,4 mln. žmonių, o
sarkoidozė yra viena dažniausiai diagnozuojamų nežinomos kilmės intersticinių plaučių ligų Europoje.
[3][4] Kitos ligos yra retesnės (granuliomatozė su poliangitu, egzogeninis alerginis alveolitas) arba
būdingos siauresnėms pacientų grupėms (pvz.: aspergiliozė būdinga pacientams su nuslopinta imunine
sistema). [7][8] Todėl įtarus plaučių parenchimos pažeidimus yra labai svarbu kuo ankščiau vaizdiniais
tyrimo metodais nustatyti pažeidimo pasireiškimo apimtį, tam, kad paskirti adekvatų ir savalaikį gydymą.
Granuliominių plaučių ligų radiologinė diagnostika yra apsunkinta dėl nespecifinių radiologinių
požymių. [1] Tiksliai diagnozei nustatyti reikalingas detalus klinikinis ištyrimas, laboratoriniai, funkciniai
bei radiologiniai tyrimai – tiesinė krūtinės ląstos rentgenograma, aukštos skiriamosios gebos kompiuterinė
tomografija (HRCT) bei magnetinio rezonanso tomografija (MRT). Dažnai būtina ir plaučių biopsija su
histopatologiniu ištyrimu. Siūloma pasitelkti ir tokius tyrimus, kaip adatinę aspiraciją endobronchinio
ultragarsinio tyrimo kontrolėje, transbronchinę kriobiopsiją, pozitronų emisijos tomografijos /
kompiuterinės tomografijos tyrimą (PET/KT) bei genetinį ištyrimą. [2] Gydytojui radus vieną ar kelis
židinius be specifinės klinikos kyla uždavinys išsiaiškinti pakitimų kilmę. Granuliominių ligų
diagnostikoje pirmiausia reikia atmesti arba patvirtinti infekcinį komponentą, kadangi infekcinės ligos
diagnozė lems specifinį į sukėlėją nutaikytą gydymą. Atmetus infekcinę ligos kilmę, analizuojami
radiologiniais tyrimais nustatomi pakitimai ir diferencijuojami nuo piktybinių procesų. [1]. Gydytojo
radiologo tikslas yra kiek įmanoma tiksliau išsiaiškinti pakitimų kilmę pagal radiologinius požymius,
išvengiant tolimesnių intervencinių procedūrų pacientui. [5][6]
Šio darbo esmė – išanalizuoti krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose nustatomų
pakitimų dažnį plaučiuose sergant granuliominėmis plaučių ligomis, kurios patvirtintos kartu remiantis
histopatologiniais, bakteriologiniais ir imunologiniais tyrimais. Bus vertinamas pakitimų dydis, forma,
kontūrai, dinamika, kalcifikacija, ryšys su gretimomis struktūromis, nekrozių bei ertmių formavimas,
palyginamas rentgenogramos ir KT informatyvumas.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Palyginti granuliominių plaučių ligų metu dažniausiai diagnozuojamus radiologinius
pakitimus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti plaučių sarkoidoze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose
nustatomų pagrindinių pokyčių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės
infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis bei palyginti rentgenografinio ir KT tyrimo
informatyvumą.
2. Įvertinti plaučių tuberkulioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose
nustatomų pagrindinių požymių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės
infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą ir nekrozę bei palyginti
rentgenografinio ir KT tyrimo informatyvumą.
3. Įvertinti plaučių aspergilioze sergančių pacientų krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose
nustatomų pagrindinių požymių dažnumą: pakitimų dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją,
židininės infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą bei palyginti
rentgenografinio ir KT tyrimo informatyvumą.
4. Įvertinti granuliomatoze su poliangitu sergančių krūtinės ląstos rentgenogramose ir KT vaizduose
nustatomų pagrindinių pokyčių dažnumą: židinių dydį, formą, kontūrus, dinamiką, kalcifikaciją, židininės
infiltracijos pobūdį, ryšį su gretimomis struktūromis, ertmių formavimą bei palyginti rentgenografinio ir
KT tyrimo informatyvumą.
9
LITERATŪROS APŽVALGA
Įžanga
Granuliominių plaučių ligų terminas susijęs ne su specifine liga, bet su plačiu ligų spektru. Šios
ligos pasižymi įvairia klinikine išraiška bei išeitimis, o dalis jų yra dažnai sutinkamos klinikinėje
praktikoje. [2][10] Granuliominės plaučių ligos pagal kilmę klasifikuojamos į infekcines (pvz.:
tuberkuliozė, aspergiliozė, histoplazmozė) ir neinfekcines (pvz.: sarkoidozė, granuliomatozė su poliangitu,
alerginis pneumonitas). [1]
Granulioma – histiocitų (makrofagų) sankaupa, kuri formuojasi tuo atveju, jei organizme yra
svetima dalelė (antigenas), kurios imuninė sistema nesugeba pašalinti. [1][9] Granuliomose esantys
histiocitai dažnai apibūdinami kaip epitelioidiniai, kurie turi neaiškias ribas ir prailgėjusį branduolį, kai
normalūs histiocitai yra aiškių ribų ir su ovaliais branduoliais. Granuliomoje taip pat gali būti nekrozė,
limfocitinės, plazminės ar daugiabranduolės ląstelės.[1] Manoma, jog imuninė granuliomų formavimosi
reakcija evoliucijos eigoje atsirado tam, kad su mikobakterijomis būtų kovojama jas apribojant ir
sustabdant jų plitimą. [9]
Granuliomines plaučių ligas dažnai lydi sunkus sisteminis uždegimas, tačiau ūmiai uždegiminei
fazei būdingo ryškaus plazmos uždegiminių baltymų koncentracijos padidėjimo nenustatoma. Iš plataus
spektro granuliominių plaučių ligų – sarkoidozė yra pati dažniausia. Jai diagnozuoti reikia atmesti
infekcines granuliomines ligas, tokias kaip tuberkuliozė, atipinė mikobakterinė ir grybelinė infekcija.
Ligos kilmės nustatymas (t.y. infekcinė arba neinfekcinė) išlieka pirmuoju prioritetu granuliominių ligų
diagnostikoje, kadangi tai turi didelę reikšmę gydymo ar stebėjimo taktikai.[10] Reikėtų nepamiršti, kad
plaučių granulioma gali formuotis ir sergant autoimuninėmis ligomis, tokiomis kaip reumatoidinis artritas,
granuliomatozė su poliangitu (ankščiau vadinta Vegenerio granuliomatozė) ir eozinofilininė
granuliomatozė su poliangitu (Churg-Strauss sindromas). Kai kurios imunodeficitinės būklės, tokios kaip
įprastas kintamasis imunodeficitas arba ŽIV nulemtas imuninės rekonstitucijos sindromas, gali būti
susijusios su sisteminiu granuliomatoziniu uždegimu. Su plaučių granuliomų formavimusi taip pat
siejamos ir kai kurios profesinės plaučių ligos: alerginis pneumonitas, silikozė, lėtinė beriliozė ir kietųjų
metalų sukeltas plaučių pažeidimas. [9]
Įvertinus klinikinių bei laboratorinių tyrimų radinius bei įtarus plaučių parenchimos pažeidimus
dažniausiai atliekamas pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas – krūtinės ląstos rentgenograma, po to
kompiuterinės tomografijos (KT) tyrimas. Pastarasis yra patikimiausias vertinant pakitimų dydį,
10
lokalizaciją, dinamiką bei santykį su aplinkiniais audiniais. [11] Vertinant KT tyrimu nustatomų pakitimų
topografinį pobūdį galima detalizuoti granuliomatozinius pažeidimus. Pažeidimai gali būti pasiskirstę
palei limfagysles (perilimfinis pasiskirstymas – būdingas sarkoidozei), pasiskirstę atsitiktine tvarka
(būdingas hematogeniniu būdu išplitusiai ligai, pvz.: miliarinei tuberkuliozei) bei pasiskirstę centrinėse
skiltelių dalyse, kvėpavimo takuose (centrilobuliarinis pasiskirstymas – būdinga granuliomatoziniui
brionchiolitui, alerginiui pneumonitui, bronchogeniniu keliu plintančioms ligoms, pvz.: tuberkuliozei).
Įvertinus anatominius pažeidimų aspektus galima vertinti jų morfologiją bei papildomus požymius, kurie
gali padėti nustatyti galimą ligos plitimo mechanizmą bei galimus patologinius audinius, susijusius su
liga. [10]
Jei KT rezultatai išlieka neaiškūs, rekomenduojama atlikti papildomus radiologinius tyrimus –
magnetinio rezonanso tomografiją (MRT) arba kombinuotą pozitronų emisijos tomografijos /
kompiuterinės tomografijos (PET/KT) tyrimą. [11] MRT turi keletą pranašumų lyginant su KT, įskaitant
galimybę nustatyti audinių charakteristiką, pritaikyti sparčiai besivystančius ir tobulėjančius funkcinius
metodus (sekas) bei išvengti jonizuojančios spinduliuotės.[17][21] Įvairių autorių duomenimis, MRT
tyrimas turi vienodą (tuberkuliozė, sarkoidozė, vaskulitas, >3mm židiniai) arbą mažesnį (smulkūs <3mm
židiniai) pranašumą nustatant plaučių parenchimos pažeidimus negu KT. [18][20][21][23][24]
Cieszanowski ir kitų autorių teigimu MRT turi didesnį jautrumą nustatant židinius plaučiuose ir tikslesnį
jų diametrą, tačiau dėl statistiškai reikšmingo skaičiaus klaidingai teigiamų diagnozių šis tyrimas kol kas
nėra tinkamas pakeisti KT židinių nustatymui. [19] Pasak Kurihara ir kitų autorių, MRT pateikia
papildomos informacijos apie pakitimų morfologiją, o DWI (difuzijos seka) leidžia diferencijuoti
gerybinius pakitimus nuo piktybinių. [21] Sommer ir kiti autoriai nustatė, jog MRT pasižymi didesniu
jautrumu piktybiniams pakitimams negu gerybiniams. [22]
PET (18F-FDG PET) vaizdai leidžia nustatyti gliukozės metabolizmą įvairiuose kūno audiniuose, ir
dažniausiai taikomi kartu su KT vaizdais. Plaučių židiniai gali būti aptinkami tiriant atsitiktinai, arba
norint detaliau įvertinti kitais tyrimais nustatytus pakitimus. FDG kaupimas, kuris gali padėti
diferencijuoti gerybinius ir piktybinius pakitimus, yra įvertinamas matuojant standartizuotą kaupimo
reikšmę (SUV – standard uptake volume).[11] Tačiau optimali standartizuota kaupimo reikšmė, skirianti
piktybinius ir gerybinius pakitimus nėra apibrėžta. Daugumoje tyrimų SUV > 2.5 yra laikoma didelės
piktybiškumo tikimybės požymiu, tačiau net ir pakitimai, su žemesne standartizuota kaupimo reikšme gali
būti piktybiniai.[16] Dėl apribotų rezoliucinių PET galimybių, radiopreparato kaupimas negali būti
įvertintas smulkiuose (< 8 mm) židiniuose. Mažu metaboliniu aktyvumu pasižymintys didesni solidiniai
dariniai (> 8 mm) tikėtini kaip gerybiniai pakitimai. [12] Huber ir kt. nustatė, jog diferencijuoti
11
granuliomines ligas nuo piktybinių pakitimų PET/KT tyrimu yra gana sudėtinga dėl didelio skaičiaus
klaidingai teigiamų rezultatų. [14] Rayamajh ir kt. 2016m. atliktame tyrime nustatė, jog PET/KT tyrimu
naudojant skirtingus radiopreparatus (18F-FLT bei 18F-FDG) buvo negalima tiksliai įvertinti ar limfmazgių
padidėjimas yra sukeltas piktybinio susirgimo. Sarkoidozė ir tuberkuliozė buvo vienintelės gerybinės
ligos, kurios pasižymėjo aukštu metaboliniu aktyvumu. [15] Cremers ir kt. teigimu PET tyrimas gali būti
naudingas parenkant tinkamą vietą biopsijai. [13] Klaidingai teigiami PET pakitimai plaučiuose gali būti
nustatomi ir kitų uždegiminių būklių (pneumonija, mikobakterinė infekcija, reumatoidiniai mazgeliai)
atvejais.[11]
Sarkoidozės radiologinė diagnostika
Sarkoidozė – sisteminė nežinomos etiologijos liga, kuriai būdingas nekazeozinių granuliomų
susidarymas bet kuriame organe. Dažniausiai pažeidžiami plaučiai ir intratorakaliniai limfmazgiai.
Sarkoidozę reikėtų įtarti bet kuriems jauno ar vidutinio amžiaus pacientams su nepaaiškinamu kosuliu,
dusuliu ar su bendro pobūdžio nespecifiniais simptomais. Diagnostikai svarbūs trys kriterijai: tipiški
klinikiniai ir radiologiniai radiniai, nekazeozinių granuliomų buvimo patvirtinimas patologiniais tyrimais
bei kitų ligų (infekcijų ir piktybinių susirgimų) atmetimas. [25][28]
Pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas įtarus plaučių sarkoidozę yra krūtinės ląstos rentgenograma.
Abipusė tarpuplaučio limfadenopatija yra klasikinis radiologinis sarkoidozės požymis, pasitaikantis apie
85% atvejų, kuris gali atsirasti ir nesant jokių simptomų. Vienpusė limfadenopatija yra reta. Plaučių
parenchimos pokyčiai aptinkami 20% pacientų. Jiems būdingi išplitę tinklinio tipo smulkiažidininiai
pakitimai arba nespecifiniai patamsėjimai, židiniai bei randėjimas.[28] Pagal rentgenogramoje aptinkamus
pakitimus plaučių sarkoidozė yra skirstoma į keturias stadijas (1 lentelė), kurios leidžia suprasti pažeidimo
vietą tačiau neatspindi ligos aktyvumo. [26][29]
12
1 lentelė. Radiologinės sarkoidozės stadijos
Stadija Būdingi pokyčiai
0 stadija Normali krūtinės ląstos rentgenograma. (5-15% atvejų)
I stadija Abipusė plaučių šaknų limfadenopatija. Kartu dažnai būna ir dešiniųjų
paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas. (45-65% atvejų)
II stadija Abipusė plaučių šaknų limfadenopatija ir tinklinio tipo patamsėjimai (30-40%
atvejų)
III stadija Tinklinio tipo patamsėjimai. (10-15% atvejų)
IV stadija Tinklinio tipo patamsėjimai, fibrozė. (5% atvejų)
Soto-Gomez N, Peters JI, Nambiar AM. „Diagnosis and Management of Sarcoidosis“. 2016. [25]
Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai S. „Radiologic manifestations of sarcoidosis in various organs.“ Radiographics.
2004. [28]
Pakitimams plaučiuose ir tarpuplautyje vertinti KT yra patikimesnis tyrimas bei užima labai svarbią
vietą plaučių sarkoidozės diagnostikoje. [28] Paprastai krūtinės KT atliekama detaliau įvertinti
rentgenogramoje nustatytus pakitimus, ieškant paciento simptomų priežasties nenustačius jokių pakitimų
rentgenogramoje ar įtariant kitų plaučių ligų, tokių kaip bronchektazių, aspergiliozės ar piktybinių susirgimų
komplikacijas [26][29]
Tarpuplaučio limfadenopatija yra dažniausiai aptinkamas radiologinis radinys. Paprastai nustatomas
abipusis plaučių vartų ir dešiniųjų paratrachėjinių limfmazgių padidėjimas. Pažeisti limfmazgiai ligos eigoje
gali kalcifikuotis. [28]
Remiantis histologiniais tyrimais, sarkoidozės granuliomos plaučiuose pasiskirsto palei limfagysles,
kurios lokalizuojasi plaučių intersticiniame audinyje bei subpleuriniuose ir tarpskilteliniuose tarpuose. Šie
pokyčiai, kompiuterine tomografija gali būti nustatomi kaip daugybiniai smulkūs židiniai, 75% atvejų
išsidėstę perilimfiškai su tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimu. [10][28][29] Židininė sarkoidozės forma yra
nustatoma rečiau. [27] Papildomai gali būti nustatomi daugybiniai miliariniai židinukai, bronchų sienelės
sustorėjimas bei matinio stiklo pobūdžio židiniai. Esant IV radiologinei plaučių sarkoidozės stadijai
nustatomi konglomeratai su bronchektazėmis. Taip pat galima kalcifikacija, ertmių arba cistų formavimasis.
Plaučių sarkoidozei būdingi parenchiminiai pakitimai paprastai nustatomi viršutinėse bei vidurinėse plaučių
dalyse. [28] Kontrastinės medžiagos naudojimas paprastai nėra indikuotinas, kadangi nustatyti plaučių
parenchimos bei tarpuplaučio limfmazgio pokyčius užtenka natyvinių vaizdų. Kompiuterinė tomografija
turi didesnę reikšmę įvertinant pakitimų grįžtamumą negu krūtinės ląstos rentgenograma, kas gali padėti
pasirenkant gydymo taktiką. [29]
13
Jau minėta, jog lyginant KT ir MRT tyrimus, pastarasis turi vienodą pranašumą nustatant sarkoidozei
būdingus židinius, ir mažesnį pranašumą nustatant smulkius (iki 3mm) židinius. [18][21][24] Didesnę
reikšmę MRT turi įtariant širdies, CNS, akių ar raumenų sarkoidozės sukeltus pažeidimus. [29][30]
Gumustas ir kt. nustatė, jog MRT gali padėti diferencijuoti sarkoidozės sukeltą limfadenopatiją nuo
limfomos. [31]
18Fluoru pažymeta fluorodeoksigliukoze (18F-FDG) atliekamo PET tyrimo reikšmė plaučių
sarkoidozės diagnostikoje išlieka neaiški. Šis tyrimas nėra rutininis, bet retais atvejais gali padėti nustatyti
ligos aktyvumą arba tinkamą vietą biopsijai. 18F-FDG PET yra reikšmingas nustatant sarkoidozės išplitimą
bei aktyvumą ne tik plaučiuose, bet ir kituose organuose, ypač širdies raumenyje. Tyrimas gali padėti
pasirenkant gydymo taktiką, taip pat vertinant atsaką į gydymą. [32] Deja, 18F-FDG PET rezultatai gali būti
teigiami tiek sarkoidozės, tiek piktybinių navikų atvejais. [14][29]
Plaučių tuberkuliozės radiologinė diagnostika
Plaučių tuberkuliozė – Mycobacterium tuberculosis sukeliama infekcinė plaučių liga, kuri išlieka
pasauline problema nepaisant didelių pastangų ir investicijų prevencijai. Pacientams, kuriems skreplių
pasėlio tyrimas dėl tuberkuliozės bakterijų neigiamas arba sergantiems ekstrapulmonine tuberkuliozės
forma, ligos diagnostika tampa dar sudėtingesnė. Radiologinių vaizdų interpretavimas taip pat sudėtingas,
kadangi tuberkuliozės požymiai gali imituoti piktybines ligas arba sarkoidozę. Praktikoje taip pat yra
sunku apibrėžti radiologinius skirtumus tarp pirminės ir antrinės plaučių tuberkuliozės. Pirminė plaučių
tuberkuliozė pasireiškia keturiomis požymių grupėmis – parenchiminės liga (granuliomų formavimasis),
limfadenopatijos, pakitimų pleuros ertmėje ir smulkių židinukų (miliarinė forma) požymiais. Taip pat
galima ir šių požymių grupių kombinacija. [35][36][39]
Krūtinės ląstos rentgenograma yra pirmo pasirinkimo tyrimas siekiant nustatyti diagnozę, tačiau
neturėtų būti remiamasi vien tik šiuo tyrimu. Tipiškos pirminės tuberkuliozės atveju liga manifestuoja
kaip sutankėjimas bet kurioje skiltyje, dažniausiai apatinėse ir vidurinėse skiltyse, tačiau šie pokyčiai nėra
specifiniai. [35][36] Maždaug dviejuose trečdaliuose atvejų, parenchiminiai pokyčiai matomi
rentgenogramoje išnyksta (iki 2 metų). Likusiais atvejais granulioma gali kalcifikuotis ir suformuoti
rentgenologiškai matomą Gono židinį arba formuoti ertmes. [36] Dažniausiai vienintelis persirgtą
tuberkuliozę įrodantis radinys yra vadinamasis Ranke kompleksas: randas parenchimoje, Gono židinys bei
kalcifikuoti plaučių ar paratrachėjiniai limfmazgiai. [39] Suaugusiems apie 43% atvejų nustatomas ir
14
limfmazgių padidėjimas. Dažniausiai limfadenopatija yra vienpusė, įtraukianti plaučių vartų ir
paratrachėjinius limfmazgius. [35][36].
KT tyrimas yra jautresnis nustatant parenchiminius bei tarpuplaučio limfmazgių pakitimus. Juo
tiksliau galima nustatyti aktyviai ligos formai būdingus pokyčius plaučių viršūninėse užpakalinėse dalyse
ir viršutiniuose apatinių skilčių segmentuose, susiformavusias ertmes bei centrilobuliarinius
židinius.[35][39] Ertmės dažniausiai formuojasi jau esančiuose židiniuose, tačiau aptinkamos mažai daliai
pacientų su pirmine tuberkulioze. Nustačius ertmes laikoma, jog liga progresuojanti. [38] Jautrumas
nustatant aktyvią ligos formą yra 96%, kai rentgenogramos jautrumas siekia su 48%.[35] KT gali padėti
nustatyti pleuros ertmės infiltraciją, parenchimos fibrozinius pažeidimus bei besiformuojančias
bronchektazes. Tai taip pat yra pirmo pasirinkimo tyrimas nustatant ankstyvąjį bronchogeninį ligos
plitimą. [37] Parenchiminiai pokyčiai dažnai yra panašūs į bakterijų sukeltai pneumonijai būdingus
pakitimus. Limfadenopatija yra vienas iš požymių, leidžiančių įtarti pirminę tuberkuliozę. [38] KT tyrimu
gali būti nustatomi daugiau nei 2cm padidėję limfmazgiai. Tuberkuliozės sukeltai limfadenopatijai
būdingas KT tyrimu nustatomas “žiedo ženklas”, kurio centre yra mažesnio intensyvumo zona (kazeozinė
nekrozė), apsupta didesnio signalo intensyvumo žiedo, kurį sudaro granuliominis uždegiminis
audinys.[35][38]
Nustatant tuberkuliozės radiologinius pakitimus MRT tyrimas yra laikomas tokiu pat efektyviu
kaip ir KT. [15] Tuberkuliomoms MRT tyrimu nustatomas mažesnis židinio intensyvumas T2 vaizduose,
kas leidžia juos atskirti nuo piktybinių navikų, tačiau tai priklauso ir nuo pakitimų patologinės
charakteristikos. Nenekrotizuojančioms granuliomoms dažniau būdingas didesnio intensyvumo signalas
T2 vaizduose bei homogeniškas prisipildymas kontrastine medžiaga. Granuliomos su solidine nekroze
aptinkamos kaip izointensinės-hipointensinės sritys, nekaupiančios kontrastinės medžiagos.
Nekrotizuojančių granuliomų sienelės yra hiperintensinės T2 vaizduose ir kaupia kontrastinę medžiagą T1
vaizduose. Skystai nekrozei būdingas hiperintensinis, o fibrokalcifikatams – hipointensinis signalas T2
vaizduose be kontrasto kaupimo. [21] MRT yra laikomas naudingesniu tyrimu nustatant ekstrapulmonines
tuberkuliozės formas – CNS tuberkuliozei arba spondiliocistitui. [39]
Esant aktyviai tuberkuliozės formai, židiniuose esantys aktyvūs limfocitai ir makrofagai pasižymi
didesniu gliukozės suvartojimu, todėl PET/KT tyrimu galima nustatyti šiuos židinius. PET/KT tyrimu,
atliekamu naudojant 18F-FDG, gali būti nustatomi dviejų tipų pakitimai. Vienam iš jų būdingas didesnis
metabolinis aktyvumas plaučių sutankėjimo (su arba be ertmių) srityse apsuptose mikrožidinių, ir
nedidelis metabolinis aktyvumas limfmazgiuose. Kitam variantui būdingas padidėjęs radiopreparato
kaupimas limfmazgiuose, susijęs su pačia limfadenopatija ir intensyvia sistemine infekcija. Plaučių
15
židinių diferenciacija nuo piktybinių pakitimų naudojant PET/KT tyrimą išlieka sudėtinga, kadangi
navikams taip pat būdingas didesnis metabolinis aktyvumas. [35][39]
Plaučių aspergiliozės radiologinė diagnostika
Aspergiliozė – susirgimas, kuriam būdingos Aspergillus rūšies grybelio sukeltos alergijos,
kvėpavimo takų arba plaučių perenchimos invazijos, odos infekcijos ar ekstrapulmoninės diseminacijos.
[40] Yra išskiriamos keturios plaučių aspergiliozės formos: alerginė broncho-pulmoninė aspergiliozė
(ABPA), kuri pasireiškia pacientams sergantiems astma ar cistine fibroze; saprofitinė infekcija
(aspergilioma), pasireiškianti pacientams su pakitusiais kvėpavimo takais dėl lėtinės obstrukcinės plaučių
ligos, bronchektazių ar cistinės fibrozės; lėtinė nekrotizuojanti aspergiliozė (pusiau invazinė forma),
pasitaikanti pacientams su lėtine plaučių liga ar imunodeficitu; invazinė aspergiliozė (angio-invazinė ir
broncho-invazinė formos), pasireiškianti imunodeficitą turintiems pacientams. [41] Be laboratorinių ir
mikrobiologinių tyrimų plaučių aspergiliozės diagnostikai svarbūs ir radiologiniai tyrimai. [40] Žinios
apie galimus radiologinius patikimus kiekvienai formai gali padėti anksti nustatyti susirgimą. [41]
Ankstyvose plaučių aspergiliozės stadijose krūtinės ląstos rentgenogramose dažniausiai
nenustatoma jokių pakitimų, arba jie yra nespecifiniai. Labiau pažengusiai ligai būdingi didėjantys
židininiai pakitimai, atokūs infiltratai bei ertminiai pažeidimai.[42]
Krūtinės ląstos KT tyrimas yra jautresnis, juo galima nustatyti daugybinius pakitimus, didesnius
nei 1cm, neaptiktus paprastose rentgenogramose. Kartu galima nustatyti matinio stiklo tipo zonas,
sutankėjusius infiltratus ir ertminius pakitimus. [42] Saprofitinės infekcijos formai būdingas ovalių masių
– aspergiliomų formavimasis jau susiformavusiose plaučių ertmėse, be aplinkinės infiltracijos.[41]
Aspergiliomas paprastai supa oro tarpas, radiologiniuose tyrimuose nustatomas kaip Monod ženklas, kuris
gali būti maišomas su oro „pusračio“ ženklu. Aspergiliomai būdingas ertmėje esančios masės judėjimas
pagal gravitacijos jėgą. „Pusračio“ ženklas daugiau būdingas bronchogeninei karcinomai, angio-invazinės
bei lėtinės nekrotizuojančios aspergiliozės formoms.[43] Ertmės užpildymas aspergilioma gali būti labai
įvairus – nuo pseudotumorinės formos iki visiškai tuščios ertmės. [41]
Invazinei plaučių aspergiliozei ankstyvose ligos stadijose būdingi dideli židiniai, apsupti „matinio-
stiklo“ tipo infiltracijos. Šie pakitimai vadinami „aureoles“ ženklu, kurie taip pat gali būti būdingi
pacientams su neutropenija, sergantiems Candida, Herpes simplex ar Cytomegalovirus infekcijomis,
granuliomatoze su poliangitu. [41][42][43].
16
Invazinė aspergiliozė gali imituoti bronchiolito vaizdą dėl endobronchinės infiltracijos bei
bronchopneumonijos vaizdą dėl peribronchinių židinių. Retais atvejais infekcija gali būti apribota tik
tracheobronchiniame medyje, radiologiškai nustatant trachėjos ar bronchų sienelės netaisyklingu
sustorėjimu su didesnio signalo intensyvumo zonomis dėl Aspergillus spp. sugebėjimo atidėti kalcį
(formuoti kalcifikatus). [41] Esant Aspergillus sukeltam tracheobronchitui KT tyrimas nėra naudingas,
diagnozei nustatyti reikalinga tiesioginė vizualizacija atliekant bronchoskopiją. [42]
Granuliomatozės su poliangitu radiologinė diagnostika
Granuliomatozė su poliangitu (trumpinama GPA, ankščiau žinoma kaip Wegener granuliomatozė)
– yra viena iš sisteminio vaskulito formų, kuriai būdingas nekrotizuojantis granuliominis viršutinių ir
apatinių kvėpavimo takų uždegimas, sisteminis nekrotizuojantis vaskulitas bei nekrozinis
glomerulonefritas. [46] 90% šios ligos atvejų pasireiškia kvėpavimo sistemos pažeidimu, kuris gali būti
klaidingai nustatomas kaip plaučių vėžys arba lėtinis sinusitas. [45] Histologiškai nustatomas
nekrotizuojantis vaskulitas bei nekrotizuojančios granuliomos. Kartu gali būti aptinkamos ir kitos plaučių
pažeidimo formos: bronchocentrinis, eozinofilinis smulkiųjų kraujagyslių uždegimas ir besiorganizuojanti
pneumonija. [47][51]
Krūtinės ląstos rentgenograma dažniausiai būna pirmo pasirinkimo tyrimas pacientams su
kvėpavimo sistemos pažeidimo simptomais ar patologiniais laboratorinių tyrimų radiniais. Plaučių židiniai
yra vieni iš labiausiai GPA charakterizuojančių radiologinių radinių, aptinkami 40-89% pacientų.
Pakitimai įprastai būna abipusiai ir daugybiniai, tačiau jie gali būti vienpusiai ir pavieniai. [45][47]
Židiniai būna 0.5 – 10 cm apimties, kuri ligai progresuojant yra linkusi didėti. Maždaug pusę atvejų
formuojasi ertmės – tai atspindi polinkį į nekrozę. [45][48][49] Krūtinės ląstos rentgenogramoje
aptinkamų židinių kraštų aiškumas būna įvairus. Gali pasitaikyti ir židininiai segmentiniai patamsėjimai ir
atelektazė, distaliau endobronchinėje dalyje esančio granuliominio uždegimo zonos. Plaučių šaknų
limfmazgių padidėjimas pasitaiko labai retai. [46][47]
Dėl aukšto jautrumo KT tyrimas yra vertingiausias ir vertinant GPA sukeltus pakitimus
plaučiuose. [47][50] Nustatomi židiniai dažniausiai susiję su kraujagyslėmis, linkę susidaryti
subpleuriniuose regionuose. Taip pat dažna ir matinio stiklo zona aplink židinius („Aureolės“ požymis),
bylojantis apie alveolinį kraujavimą. Praėjus kelioms dienoms po įvykusio alveolinio kraujavimo stebimas
švelnus ir reguliarus tarpskiltelinių pertvarų sustorėjimas su matinio stiklo židiniais. KT nustatomos
17
plaučių ertmės paprastai būna storomis sienelėmis su netaisyklingu vidiniu kraštu, be kalcifikacijos. [49]
Dar gali būti stebima nekrozė, bronchų sienelės sustorėjimas. Dėl nekrozės, ertmių neformuojantys
židiniai pasižymi centriniu signalo intensyvumo sumažėjimu KT vaizduose su intraveniniu kontrastavimu.
[47] GPA būdinga invazija į tarpskiltinius plyšius, pleurą ar diafragmą, dėl to radiologiniai radiniai gali
imituoti piktybinį procesą. [45] Jiakai ir kt. atliktoje retrospektyvinėje studijoje remiantis tik KT tyrimų
rezultatais 52.94% GPA sergančių pacientų buvo nustatyta klaidinga diagnozė. Atipiniai pakitimai buvo
interpretuojami kaip infekcinės arba neoplastinės kilmės. [50]
Kiti radiologiniai tyrimai GPA diagnostikoje atliekami žymiai rečiau. MRT su intraveniniu
kontrastavimu gali būti tokia pat efektyvi kaip ir KT bei atliekama atvejais, kai yra alergija jodui arba
kitos kontraindikacijos (pvz: nėštumas). [15] Yra aprašytų atvejų, kuriuose atliekant PET/KT tyrimą GPA
pacientams nustatomas padidėjęs metabolinis aktyvumas židiniuose, kas gali imituoti piktybinį susirgimą
[34][44][52]
Kadangi GPA būdingos tam tikros charakteristikos yra gana sunkiai aptinkamos naudojant
klinikinius, laboratorinius bei radiologinius tyrimus, teisinga diagnozė yra dažnai nenustatoma.
Radiologiniai radiniai dažnai verčia sunerimti gydytojus, tačiau išlieka neaišku ar pakitimai yra susiję su
prastesne ligos prognoze. [48][50]
18
TYRIMO METODIKA
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMU
KK) Radiologijos klinikoje. Į tyrimą buvo įtraukti pacientai, kuriems 2017-2018m. buvo nustatyta arba
įtariama viena iš tiriamų specifinių granuliominių plaučių ligų (sarkoidozė, tuberkuliozė, aspergiliozė ir
granuliomatozė su poliangitu) bei atlikta bent viena krūtinės ląstos rentgenograma ir bent vienas KT tyrimas
diagnozės patikslinimui. Pacientai, sergantys granuliomatoze su poliangitu, buvo įtraukti į tyrimą, jei jiems
2017-2018m. buvo įvykęs ligos paūmėjimas, pasireiškęs respiraciniais simptomais, dėl kurių reikėjo atlikti
krūtinės ląstos radiologinius tyrimus. Iš tiriamųjų grupės buvo ekskliuduoti tie pacientai, kurių
radiologiniuose vaizduose rasti pakitimai dinamikoje rezorbavosi arba išnyko (patvirtinti ne granuliominės
kilmės pakitimai). Galutinę imtį sudarė 84 pacientai (n=84).
Pacientams tiesinės ir šoninės krūtinės ląstos rentgenogramos buvo atliekamos su 120kV rentgeno
aparatu. Krūtinės ląstos KT tyrimai buvo atliekami su spiraliniu 64 arba 116 sluoksnių kompiuteriniu
tomografu, taikant intraveninį kontrastavimą ir be jo.
Analizuojant tiriamųjų asmenų duomenis vertintas pacientų amžius diagnozės nustatymo metu, lytis,
klinikiniai požymiai, sirgimo trukmė (sergantiems granuliomatoze su poliangitu), skaičiuotas laikas nuo
apytikslės simptomų atsiradimo pradžios iki pirmosios KT atlikimo mėnesių tikslumu (sergantiems
sarkoidoze, tuberkulioze ir aspergilioze). Vėliau buvo atliekama retrospektyvinė pacientų radiologinių
vaizdų analizė, kurios metu buvo vertinami pakitimai plaučiuose: krūtinės ląstos rentgenogramose –
pakitimų pobūdis, dydis, forma, kontūrai, kalcifikacija, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių
formavimas, plaučių šaknų pakitimai; KT vaizduose – pakitimų dydis, forma, dinamika, kontūrai,
kalcifikacija, židininės infiltracijos pobūdis, ryšys su gretimomis struktūromis, ertmių formavimas,
nekrozės bei limfmazgių padidėjimas. Židiniai buvo laikomi smulkiais, jeigu jų skersmuo ilgiausiame
matmenyje neviršydavo 5mm. Limfmazgiai buvo laikomi padidėjusiais, jeigu jų skersmuo trumpajame
matmenyje buvo >10mm. Taip pat buvo vertinama radiologinių pakitimų dinamika tarp pirmųjų
rentgenologinių ir KT tyrimų ir sekančių, kurie buvo atlikti ne mažiau kaip 6 mėn. skirtumu. Radiologinių
vaizdų radiniai buvo įvertinti, remiantis dviejų nepriklausomų gydytojų išvadomis, naudojant LSMU KK
Radiologijos klinikos katalogą „Tik atsakymai“. Peržiūrėjus ir išanalizavus tirtų pacientų radiologinių
tyrimų vaizdus buvo tikrinama, ar radiologinių vaizdų radiniai sutampa su kito gydytojo radiologo ir
gydytojo radiologijos rezidento atsakymu.
19
Galutiniai duomenų statistiniai skaičiavimai buvo atlikti naudojantis MS Office Excel 2016.
Lyginant skirtingais tyrimais nustatomų pakitimų dažnį buvo naudojamas t-testas ir ANOVA dispersinė
analizė. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, jei p < 0,05.
20
REZULTATAI
Tyrimo imtį sudarė 84 pacientai (n=84), iš kurių 47,6 % (n=40) moterų, 52,4 % (n=44) vyrai.
Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 47,1 ± 17,0 m. Iš 84 pacientų 8,3% (n=7) buvo nustatyta plaučių
aspergiliozė, 42,9% (n=36) – plaučių sarkoidozė, 23,8% (n=20) – plaučių tuberkuliozė, 25% (n=21) –
granuliomatozė su poliangitu (1 pav.). Iš viso buvo išanalizuota 222 tiriamųjų radiologiniai vaizdai, iš kurių
114 – tiesinių krūtinės ląstos rentgenogramų, o 108 – krūtinės ląstos KT vaizdai. 48,8% (n=41) pacientų
buvo galima vertinti pakitimų radiologinę dinamiką: 25% (n=21) – pagal rentgenogramas, 14,3% (n=12) –
pagal KT vaizdus bei 9,5% (n=8) – pagal abiejų tyrimų radiologinius vaizdus. 15,5% (n=13) pacientų liga
buvo nustatyta atsitiktinai (besimptomė ligos forma), 84,5% (n=71) – dėl atsiradusių klinikinių simptomų
kreipiantis į gydytoją.
1 pav. Tiriamosios imties (n=84) pacientų pasiskirstymas pagal nustatytą granuliominę plaučių ligą
Sarkoidoze sergančių pacientų tyrimų analizė
Buvo išanalizuoti 102 radiologiniai vaizdai, gauti atliekant tyrimus plaučių sarkoidoze sergantiems
pacientams (42,9% (n=36) visų tiriamųjų) – 55 krūtinės ląstos rentgenogramos ir 47 KT vaizdai. 25% (n=9)
sergančiųjų plaučių sarkoidoze liga buvo nustatyta atsitiktinai (besimptomė forma). Kitiems dažniausi
simptomai buvo dusulys – 52,7% (n=19) sergančiųjų, karščiavimas – 16,7% (n=6) sergančiųjų bei
diskomfortas krūtinėje – 13,9% (n=5) sergančiųjų. 66,6% (n=24) sergančių plaučių sarkoidoze diagnozė
buvo patvirtinta po biopsijos, 25% (n=9) sergančių – po multidisciplininio gydytojų konsiliumo, 8,3% (n=3)
36
20
21
7
Sarkoidozė Tuberkuliozė Granuliomatozė su poliangiitu Plaučių aspergiliozė
21
sergančiųjų – atlikus KT. Tiriamiesiems radiologiškai buvo nustatytos sarkoidozės stadijos: I stadija –
19,4% (n=7) sergančių sarkoidoze, II stadija – 66,7% (n=24) sergančių, III stadija – 13,9% (n=5) sergančių.
0 bei IV stadijos diagnozės nustatymo metu nebuvo nustatytos nei vienam pacientui. 44,4% (n=16) pacientų,
sergančių sarkoidoze radiologinė stadija pasikeitė atlikus pirmąją KT (ne daugiau nei 2 mėnesių laikotarpiu
nuo pirmosios rentgenogramos). 2,8% (n=1) sergančių stadija iš 0 (normali rentgenograma) pasikeitė į I,
33,3% (n=12) – iš I į II, 2,8% (n=1) sergančių – iš II į III, 5,6% (n=2) sergančių – iš III į II.
Dažniausias pakitimas, vyraujantis krūtinės ląstos rentgenogramose buvo plaučių šaknų ir
tarpuplaučio pločio pokyčiai, nustatyti 86,1% (n=31) pacientų, sergančių sarkoidoze. 36,1% (n=13)
sergančių buvo stebimi smulkiažidininiai pakitimai plaučiuose, 19,4% (n=7) sergančių – nespecifiniai
intersticiniai pakitimai, 19,4% (n=7) sergančių – fibroziniai pakitimai bei 5,6% (n=2) sergančių –
kalcifikatai (2 pav.). Nei vienam pacientui nebuvo nustatyta židinių, didesnių nei 10 mm.
Laiko nuo apytikslės klinikinių simptomų atsiradimo pradžios iki pirmosios atliktos KT vidurkis
buvo 2,64±1,65 mėn. Atlikus KT smulkiažidininiai pažeidimai buvo nustatyti 75% (n=27) sergančių
sarkoidoze, iš kurių 77,8% (n=21) atvejų židinukai dėstėsi perilimfiškai, o 22,2% (n=6) atvejų –
centrilobuliariai. 8,3% (n=3) pacientų židinukai buvo su kalcifikatais. Didesni nei 5 mm židiniai buvo aptikti
19,4% (n=7) sergančių. Židinių dydis svyravo nuo 7,4±3,0 mm iki 10,4±4,0 mm, 5 turėjo taisyklingus lygius
kontūrus, 2 – netaisyklingus dantytos formos kontūrus. KT vaizduose matinio stiklo tipo infiltracinės zonos
buvo stebimos 19,4% (n=7) pacientų. 19,4% (n=7) sergančių buvo stebimi fibroziniai pakitimai. 91,7%
(n=33) tiriamųjų buvo nustatyti padidėję tarpuplaučio limfmazgiai. Židinių nekrozės nebuvo stebima nei
vienam tiriamajam.
2 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių sarkoidoze
0
5
10
15
20
25
30
35
Rentgenograma KT
Smulkiažidiniai pakitimai Židiniai Kalcifikatai Limfadenopatija Fibroziniai pakitimai
22
3 pav. Plaučių sarkoidozės atvejis. 35 metų vyro, sergančio plaučių sarkoidoze, krūtinės ląstos KT vaizdas,
skersinis pjūvis Dešiniajame plautyje matomi smulkūs perilimfiniai židiniai, S7 segmente – susiliejusios
židinukų grupelės, formuojančios matinio stiklo tipo zoną. LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.
66,7% (n=24) sergančių plaučių sarkoidoze buvo vertinama radiologinė pakitimų dinamika. Iš jų
25% (n=6) buvo stebima teigiama dinamika, 20,8% (n=5) – neigiama, o 54,2% (n=13) tiriamųjų – nebuvo
stebima jokios radiologinės dinamikos. Iš 24 tiriamųjų, kuriems buvo vertinama radiologinė dinamika,
45,8% (n=11) buvo taikomas gydymas, 36,3% (n=4) iš jų buvo stebima teigiama dinamika, 27,2% (n=3) –
neigiama, 36,3% (n=4) – jokios radiologinės dinamikos. 54,2% (n=13) stebimų pacientų nebuvo taikomas
joks gydymas, 15,4% (n=2) iš jų buvo stebima teigiama dinamika, 15,4% (n=2) – neigiama, 69,2% (n=9) –
jokios radiologinės dinamikos (4 pav).
4 pav. Radiologinių plaučių sarkoidozės pakitimų dinamika taikant gydymą ir jo netaikant
0
2
4
6
8
10
Taikomas gydymas Netaikomas gydymas
Teigiama dinamika Nėra dinamikos Neigiama dinamika
23
Tuberkulioze sergančių pacientų tyrimų analizė
Buvo išanalizuota 46 radiologiniai vaizdai – 25 krūtinės ląstos rentgenogramos ir 21 KT vaizdai,
atlikti pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze (23,8% (n=20) visų tiriamųjų). 15% (n=3) pacientų,
sergančių tuberkulioze, liga buvo besimptomė ir nustatyta atsitiktinai aptikus įtartinus židinius plaučiuose.
Simptominiams pacientams dažniausi simptomai buvo kosulys – 40% (n=8) sergančių), dusulys – 40%
(n=8) sergančių, karščiavimas – 30% (n=6) sergančių. 50% (n=10) sergančių diagnozė pasitvirtino
išauginus rūgščiai atsparias bakterijas (RAB), 30% (n=6) sergančių – po biopsijos, 20% (n=4) sergančių –
išauginus sukėlėjus specifinėje BACTEC terpėje.
Dažniausiai nustatomi pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramose buvo smulkiažidininiai
pažeidimai, nustatyti 55% (n=11) pacientų, infiltratai – 50% (n=10) sergančių (iš kurių 5 pacientams
infiltracija dinamikoje rezorbavosi), židiniai didesni nei 10mm – 30% (n=6) sergančių, plaučių šaknų bei
tarpuplaučio pakitimai – 30% (n=6) sergančių. 30% (n=6) sergančių buvo stebimi fibroziniai pakitimai,
15% (n=3) sergančių – ertmių formavimasis, 5% (n=1) sergančių – kalcifikacija (5 pav).
Laikas nuo apytikslės simptomų pradžios iki pirmosios KT atlikimo buvo 2,8±1,1 mėn. Dažniausiai
nustatomas pakitimas KT buvo smulkiažidininiai pažeidimai, stebėtas 80% (n=16) pacientų, iš kurių 93,8%
(n=15) židinukai dėstėsi centrilobuliariai, o 6,2% (n=1) – perilimfiškai. 60% (n=12) sergančių buvo stebimi
didesni nei 5mm židiniai, kurių dydis vyravo nuo 15.5±11,6 mm iki 23,8±17,2 mm. 10 tiriamųjų židiniai
buvo taisyklingų kontūrų, 2 tiriamųjų – netaisyklingi kontūrai. 20% (n=4) sergančių buvo nustatyti
kalcifikatai. 20% (n=4) sergančių židiniai formavo ertmės, kurių dydis svyravo nuo 3,0±9,7mm iki
4,2±12,4mm. Limfadenopatija buvo stebima 30% (n=6) tiriamųjų, randiniai pakitimai – 45% (n=9)
sergančių. Infiltratai buvo stebimi 20% (n=4) pacientų, matinio stiklo tipo infiltracija – 25% (n=5)
sergančių, „pumpuro šakelės“ požymis – 10% (n=2) sergančių. Židinių nekrozė buvo stebima 20% (n=4)
tiriamųjų.
24
5 pav. Dažniausi radiologiniai pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių tuberkulioze
Gydymas buvo taikytas visiems 20 tuberkulioze sergančių pacientų. 30% (n=6) pacientų buvo
vertinama radiologinė dinamika, 16,7% (n=1) – lyginant KT vaizdus, 83,3% (n=5) – lyginant
rentgenogramas. 66,7% (n=4) pacientų stebėta teigiama radiologinė dinamika, 33,3% (n=2) pacientų –
jokios radiologinės dinamikos.
6 pav. Plaučių tuberkuliozės atvejis. 81 metų moters, sergančios plaučių tuberkulioze, krūtinės ląstos KT
vaizdai, skersinis pjūvis. A: dešinėje tarp S4 ir S8 segmentų ties tarpskiltine pleura – 9mm skersmens
granulioma. B: dešiniajame plautyje matomi daugybiniai smulkūs židinukai, kairiajame plautyje S10
projekcijoje ties pleura – matinio stiklo tipo infiltracijos zona. Fibroziniai pakitimai. LSMU KK
Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Rentgenograma KT
Smulkiažidininiai pakitimai Židiniai Kalcifikatai
Limfadenopatija Randiniai pakitimai Ertmės
A B
25
Granuliomatoze su poliangitu sergančių pacientų tyrimų analizė
Visiems granuliomatoze su poliangitu sergantiems pacientams (25% (n=21) visų tiriamųjų) liga
2017-2018m. pasireiškė paūmėjimu, dėl kurio buvo atliekami radiologiniai plaučių tyrimai. 47,7% (n=10)
sergančių GPA liga buvo patvirtinta imunologiniais tyrimais, 52,3% (n=11) – po biopsijos. 52,3% (n=11)
sergančių liga pasireiškė viršutinių kvėpavimo takų pažeidimo simptomais: pansinusitu, lėtinė sloga, 42,9%
(n=9) sergančių – nespecifiniais simptomais: bendru silpnumu, nuovargiu, 33,3% (n=7) sergančių – kosuliu,
28,6% (n=6) – dusuliu, 9,5% (n=2) sergančių atkosėjo kraujo. Tiriamieji granuliomatoze su poliangitu iki
nustatyto paūmėjimo sirgo vidutiniškai 5,4±4,2 m.. Buvo išanalizuoti 55 radiologiniai vaizdai – 24 krūtinės
ląstos rentgenogramos ir 31 KT vaizdai.
Rentgenogramose dažniausias aptinkamas pakitimas buvo randiniai pakitimai, nustatyti 38,1%
(n=8) tiriamųjų, sergančių GPA. Židiniai, didesni nei 10mm, nustatyti 33,3% (n=7) pacientų. 33,3% (n=7)
sergančių) buvo stebimi smulkiažidininiai pakitimai, 4,8% (n=1) – kalcifikatai, 14,3% (n=3) – plaučių šaknų
pakitimai, 23,8% (n=5) sergančių – infiltratai (7 pav.). 9,5% (n=2) tiriamųjų nebuvo nustatyta jokių
rentgenologinių pakitimų (normali krūtinės ląstos rentgenograma).
KT vaizduose 76,2% (n=16) sergančių GPA buvo rasti fibroziniai pakitimai, 23,8% (n=5) –
infiltratai, 9,5% (n=2) – limfadenopatija, 14,3% (n=3) – kalcifikatai, 23,8% (n=5) – ertmės, 19,1% (n=4) –
matinio stiklo tipo infiltracija aplink židinį. 61,9% (n=13) sergančių buvo nustatyti didesni nei 5 mm
židiniai, kurių dydis svyravo nuo 11,8±0,8 mm iki 20,9±9,7 mm. 4 tiriamųjų židinių kraštai buvo
netaisyklingi, 9 – lygūs. 38,1% (n=8) sergančių stebėti židinių nekrozės požymiai. 52,3% (n=11) tiriamųjų
stebėti smulkiažidininiai pažeidimai, 81,8% (n=9) iš jų – pažeidimai dėstėsi centrilobuliariai, 18,2% (n=2)
– perilimfiškai. 23,8% (n=5) sergančių židiniuose buvo stebimos ertmės, kurių dydis svyravo nuo 3,2±2,7
mm iki 4,6±3,2 mm. 4,8% (n=1) sergančių buvo stebėti pakitimai pleuroje, susiję su židiniu.
38,1% (n=8) pacientų, sergančių GPA, buvo vertinama radiologinė pakitimų dinamika. Iš jų 37,5%
(n=3) tiriamųjų ji buvo teigiama, 50% (n=4) – neigiama, 12,5% (n=1) pacientų – jokios radiologinės
dinamikos. Tarp ligos trukmės ir ertmių dydžio nustatyta silpna teigiama koreliacija nebuvo statistiškai
reikšminga (ρ = 0,38, p > 0,05).
26
7 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems granuliomatoze su poliangitu
8 pav. Granuliomatozės su poliangitu atvejis. 20 metų moters, sergančios granuliomatoze su poliangitu,
krūtinės ląstos KT vaizdas, skersinis pjūvis. Dešiniajame plautyje matomi daugybiniai židiniai, pasiskirstę
centrilobuliariai, S5 esantis židinys – turintis ryšį su pleura. LSMU KK Radiologijos klinikos vaizdų
archyvas.
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Rentgenograma KT
Smulkiažidininiai pakitimai Židiniai Kalcifikatai
Limfadenopatija Randiniai pakitimai Nekrozė
27
Plaučių aspergilioze sergančių pacientų tyrimų analizė
Buvo išanalizuota 19 sergančių plaučių aspergilioze (8,3% (n=7) visų tiriamųjų) radiologinių vaizdų
– 10 krūtinės ląstos rentgenogramų ir 9 KT vaizdai. 57,1% (n=4) iš jų liga buvo patvirtinta po biopsijos,
42,9% (n=3) – po pasėlio rezultatų. Dažniausiai aptinkami pakitimai rentgenogramose buvo židiniai, didesni
nei 10mm, nustatyti 71,4% (n=5) tiriamųjų, sergančių aspergilioze. 28,6% (n=2) sergančių stebėti
smulkiažidininiai pažeidimai, 42,9% (n=3) – randiniai pakitimai, 28,6% (n=2) sergančių – ertmės. (9 pav.).
KT vaizduose dažniausiai stebimas pakitimas buvo didesni nei 5mm židiniai, nustatyti 85,7% (n=6)
tiriamųjų, sergančių aspergilioze. Iš jų 5 židiniai buvo taisyklingų kraštų, 1 – netaisyklingų. Židinių dydis
svyravo nuo 19,0±9,8 mm iki 31,8±12,2 mm. 71,4% (n=5) sergančių buvo nustatytos ertmės plaučių
parenchimoje, kurių dydis svyravo nuo 22,0±20,8 mm iki 41,2±39,3 mm. 28,6% (n=2) sergančių ertmės
buvo užpildytos oro tarpu apsuptomis masėmis, kurių dydis svyravo nuo 25,7±7,0 mm iki 31,7±9,6 mm.
Smulkiažidininiai pakitimai buvo nustatyti 14,3% (n=1) sergančių. Matinio stiklo tipo pakitimai buvo
stebimi 28,6% (n=2) sergančių, kalcifikacija – 28,6% (n=2) sergančių. Randiniai pakitimai buvo stebimi
42,9% (n=3) tiriamųjų. Radiologinė pakitimų dinamika buvo vertinama 42,9% (n=3) pacientų, iš kurių
66,7% (n=2) ji buvo teigiama, o 33,3% (n=1) – nebuvo nustatyta jokios dinamikos.
9 pav. Dažniausi pakitimai, nustatyti sergantiems plaučių aspergilioze
0
1
2
3
4
5
6
7
Rentgenograma KT
Smulkiažidininiai pakitimai Židiniai Kalcifikatai Randiniai pakitimai Ertmės
28
10 pav. Plaučių aspergiliozės atvejis. 77 metų moters, sergančios plaučių aspergilioze, krūtinės ląstos KT
vaizdai: skersinis (A) ir frontalinis (B) pjūviai. Dešiniojo plaučio apikalinėje dalyje randinių pakitimų fone
matomos daugybinės ertmės, didžiausioje iš jų – 3,3x4,2mm dydžio darinys (aspergilioma). LSMU KK
Radiologijos klinikos vaizdų archyvas.
Bendra tyrimų analizė
Išanalizavus visus duomenis, nustatyta, kad granuliominėmis ligomis sergantiems pacientams
smulkiažidininiai pažeidimai KT tyrimu nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (65,5% (n=55)
tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (39,3% (n=33) tiriamųjų) (p < 0,001). Didesni nei 5mm židiniai
KT tyrimu taip pat buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (45,2% (n=38) tiriamųjų) negu
rentgenologiniu tyrimu (21,4% (n=18) tiriamųjų) (p < 0,001). Kalcinatai KT tyrimu buvo nustatomi
stastistiškai reikšmingai dažniau (14,3% (n=12) tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (7,1% (n=6)
tiriamųjų) (p < 0,05). Ertmės KT tyrimu buvo nustatomos statistiškai reikšmingai dažniau (16,7% (n=14)
tiriamųjų) negu rentgenologiniu tyrimu (6,0% (n=5) tiriamųjų) (p < 0,05). Limfmazgių pakitimų nustatymo
dažnis rentgenologiniu tyrimu (47,6% (n=40) tiriamųjų) statistiškai reikšmingai nesiskyrė nuo KT
nustatomų limfmazgių pakitimų dažnio (48,8% (n=41) tiriamųjų) (p < 0,05). Fibroziniai pakitimai KT
tyrimu buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau (41,7% (n=35) tiriamųjų) negu rentgenologiniu
tyrimu (28,6% (n=24) tiriamųjų) (p < 0,05).
Lyginant rentgenologinių tyrimų rezultatus ir vertinant plaučių parenchimos pažeidimo požymių
pasireiškimą: smulkiažidininių, fibrozinių pakitimų, židinių, ertmių, kalcifikatų formavimasį – nebuvo
nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų ligų grupių. Sergantiems plaučių sarkoidoze (86,1%
A B
29
(n=31) sergančių sarkoidoze) rentgenologiniai plaučių šaknų pakitimai buvo stebėti statistiškai reikšmingai
dažniau negu sergantiems tuberkulioze (30% (n=6) sergančių tuberkulioze) ar granuliomatoze su poliangitu
(14,3% (n=3) sergančių GPA) (p < 0.05).
Vertinant KT tyrimu nustatytus pakitimus, sergantiems sarkoidoze (75% (n=27) sergančių
sarkoidoze) ir tuberkulioze (80% (n=16) sergančių tuberkulioze) buvo statistiškai reikšmingai dažniau
nustatomi smulkiažidininiai pažeidimai negu sergantiems granuliomatoze su poliangitu bei aspergilioze
(p<0,05). Sergantiems tuberkulioze statistiškai reikšmingai dažniau buvo stebimas centrilobulinio
pasiskirstymo smulkiažidininis pažeidimas (97,4% (n=15) sergančių tuberkulioze su smulkiažidininiais
pakitimais) negu sergantiems sarkoidoze (p < 0,05). Sergantiems sarkoidoze statistiškai reikšmingai dažniau
buvo stebimas perilimfinio pasiskirstymo smulkiažidininis pažeidimas (74,1% (n=20) sergančių sarkoidoze
su smulkiažidininiu pažeidimu) negu sergantiems tuberkulioze (p < 0,05).
Vertinant kitų KT tyrimu nustatytų požymių: židinių, jų kraštų taisyklingumo, ertmių ar kalcifikatų,
matinio stiklo tipo zonų pasireiškimo dažnį, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ligų grupių nebuvo stebėta
(p>0,05). Židinių nekrozės požymiai buvo nustatyti tik sergantiems plaučių tuberkulioze (20% (n=4)
sergančiųjų) ir sergantiems granuliomatoze su poliangitu (38,1% (n=8) sergančiųjų GPA), tačiau
pasireiškimo dažnio skirtumas tarp šių grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p > 0,05). Sergančiųjų
sarkoidoze KT nustatomų židinių dydis (iki 10,4±4,0 mm) buvo statistiškai reikšmingai mažesnis negu
sergančiųjų GPA (iki 20,9±9,7 mm), tuberkulioze (iki 23,8±17,2 mm) ar aspergilioze (iki 31,8±12,2 mm)
(p<0,05). Tarp likusių ligų grupių statistiškai reikšmingo skirtumo tarp židinių dydžių nustatyta nebuvo
(p>0,05).
Fibroziniai pakitimai sergantiems sarkoidoze KT tyrimu buvo nustatyti statistiškai reikšmingai
rečiau (19,4% (n=7) sergančiųjų) negu sergantiems tuberkulioze (45% (n=9) sergančiųjų), aspergilioze
(42,9% (n=3) sergančiųjų) ir GPA (76,2% (n=16) sergančiųjų) (p < 0.001). Sergantiems GPA fibroziniai
pakitimai buvo nustatomi statistiškai reikšmingai dažniau negu sergantiems tuberkulioze (p < 0,05).
Sergantiems sarkoidoze KT tyrimu buvo statistiškai reikšmingai dažniau nustatoma tarpuplaučio
limfadenopatija (91,6% (n=33) sergančių sarkoidoze), negu sergantiems tuberkulioze (30% (n=6) sergančių
tuberkulioze) (p < 0,05).
Statistiškai reikšmingo radiologinės dinamikos dažnio skirtumų tarp skirtingų ligų stebėta nebuvo
(p > 0.05).
30
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime analizuojant plaučių sarkoidoze sergančių pacientų radiologinius vaizdus buvo nustatyta,
kad dažniausiai nustatomas pakitimas buvo plaučių šaknų limfadenopatija – 86,1% atvejų rentgenologiškai
ir 91,7% atvejų KT tyrimu. Tokie rezultatai atitinka Silva ir kt. autorių atliktose mokslinėse studijose
pateikiamus duomenis, jog limfadenopatija yra dažniausiai (apie 85% atvejų) aptinkamas pakitimas plaučių
sarkoidozės metu. [28][29] Koyama ir kt. autorių publikacijoje pateikiama duomenų, jog plaučių
pažeidimas nustatomas tik 20% atvejų [28], tačiau mūsų atliktame tyrime plaučių parenchimos pažeidimas
buvo nustatomas 36,1% atvejų rentgenologiniu tyrimu ir 75% atvejų KT tyrimu, galimai dėl imties dydžio
ar šalies populiacijų skirtumų. Dažnesnis perilimfinis smulkių židinių pasiskirstymas (74,1% atvejų su
smulkiažidininiu pažeidimu) sutampa su Silva ir kitų autorių publikacijoje pateikiamais duomenimis, jog
sarkoidozės atveju dominuoja perilimfinis pasiskirstymas. [29] Tyrime didesni nei 5mm židiniai buvo
nustatyti 19,4% atvejų, tai patvirtina Koyama ir kt. autorių darbuose pateiktus duomenis jog židininė
sarkoidozės forma nėra dažna. [28,29] Nustatant sarkoidozės stadiją tyrime dažniausiai buvo nustatyta II
stadija (66,7% atvejų), tačiau remiantis Silva ir kt. autorių publikacijos duomenimis ši stadija nustatoma
rečiau (30-40%), o dažniau nustatoma I stadija (45-65%) [29], kuri tyrime nustatyta rečiau (19,4% atvejų).
44,4% atvejų radiologinė sarkoidozės stadija pasikeitė įvertinus krūtinės ląstos KT. Tai yra dėl didesnio KT
tyrimo tikslumo nustatant plaučių parenchimos pažeidimus. [10]
Tyrime analizuojant plaučių tuberkulioze sergančių pacientų radiologinius vaizdus, vienas iš
dažniausių nustatytų pakitimų buvo infiltratai (50% atvejų), kas Burill ir kt. autorių publikacijose
pateikiamas kaip esminis rentgenologinis požymis. [35][36] Šie infiltratai pusei tiriamųjų dinamikoje
rezorbavosi, kai Skoura ir kt. autorių darbe teigiama, jog pakitimai rezorbuojasi maždaug dviem trečdaliams
pacientų. [35] Smulkiažidininiai pakitimai. būdingi aktyviai tuberkuliozės formai [35], rentgenologiškai
buvo nustatyti 55% sergančiųjų, KT tyrimu – 80% tiriamųjų. Šie rezultatai patvirtina Ankrah ir kt. autorių
publikacijoje pateikiamą informaciją, jog KT tyrimu galima tiksliau nustatyti išplitusius ir lokalizuotus
plaučių parenchimos pažeidimus sergant plaučių tuberkulioze. [39] Dažnesnis centrilobulinis smulkių
židinių pasiskirstymas tiriamųjų KT vaizduose sutampa su Dalpiaz ir kt. autorių darbe pateikiamais
duomenimis, jog toks tipas yra būdingas plaučių tuberkuliozei. [10] Mūsų tyrime ertmių formavimasis buvo
stebėtas 15% tiriamųjų rentgenogramų ir 20% tiriamųjų KT vaizdų. Ertmių nustatymo dažnis
rentgenologiniu tyrimu sutampa su Skoura ir kt. autorių publikacijoje pateikiamais duomenimis (22%),
tačiau nustatymo dažnis KT tyrimu – nesutampa (58%). [35] Šiame tyrime buvo nustatyti ir kiti radiologiniai
tuberkuliozei būdingi požymiai – kalcifikatų formavimasis, fibroziniai pokyčiai ir limfadenopatija, kurios
31
pasireiškimo dažnis (30% rentgenologiškai ir 30% KT tyrimu) buvo panašus į Skoura ir kt. autorių darbe
pateikiamą pasireiškimo dažnį (apie 43%). [35]
Mūsų tyrime dažniausiai nustatomi rentgenologiniai pakitimai sergantiems GPA buvo fibroziniai
pakitimai, smulkūs židinukai bei stambesni židiniai, nustatyti atitinkamai 38,1%, 33,3% ir 33,3% tiriamųjų.
Šie pakitimai, pasitaikę mažiau nei pusei tiriamųjų anot Mahmoud ir kt. autorių darbe pateikiamos
informacijos nėra specifiniai. [47] Vertinant KT tyrimų rezultatus, židiniai buvo nustatyti 61,9% tiriamųjų.
Rezultatai panašūs su Li ir bendraautorių atlikto tyrimo rezultatais, kur šie pakitimai buvo nustatyti 73,5%
tiriamųjų. [50] 8 tiriamiesiems (61,5%) nustatyti židiniai buvo su nekrozės požymiais. Šie radiniai patvirtina
GPA būdingą plaučių parenchimos pažeidimų nekrotizuojantį pobūdį, aprašomą Li ir kitų autorių
publikacijose. [47][49][50]
Mūsų tyrime buvo nustatyta, kad 30,8% židinių buvo nelygiais dantytais kraštais. Panašūs rezultatai
buvo gauti Guneyli ir bendraautorių atliktame tyrime, kuriame židinių kraštų nelygumas buvo nustatytas
22% atvejų. [45] Taip pat buvo nustatytas ir vienas atvejis (4,8%), kai buvo stebima židinio infiltracija į
pleurą, kas Guneyli ir kt. autorių atliktame tyrime buvo nustatyta apie 16,7% tokių atvejų. [45] Šis požymis
gali imituoti piktybinį naviką bei jo infiltraciją į aplinkinius audinius. [45] Matinio stiklo tipo infiltracijos
zona aplink židinius („Aureolės“ ženklas) buvo stebėta 19,1% tiriamųjų. Šio požymio, siejamo su
kraujavimu į alveoles, pasireiškimo dažnis Mahmoud ir kt. autorių publikacijoje pateikiamas panašus –
15%. [47]
Mūsų tyrime vertinant sergančiųjų plaučių aspergilioze krūtinės ląstos rentgenogramas dažniausiai
nustatyti pakitimai buvo židininiai pažeidimai, ertmės ir fibroziniai pakitimai. Remiantis Gregg ir kt. autorių
publikacijoje pateikiamais duomenimis – ertminiai pažeidimai susiję su labiau pažengusia ligos forma. [42]
Mūsų tyrime vertinant KT vaizdus stambūs židiniai nustatyti vienam tiriamajam daugiau negu remiantis
rentgenologiniais tyrimais. Tokie rezultatai yra todėl, kad KT metodas yra jautresnis ir juo galima nustatyti
daugybinius pakitimus, didesnius nei 1cm, kurie neaptinkami rentgenogramomis. [42] Mūsų tiriamojoje
grupėje 2 pacientams (28,6%) ertmių viduje buvo nustatytos masės (aspergiliomos), apsuptos oro tarpu,
literatūroje aprašomu kaip Monod ženklu. [43] Kitiems 3 iš 5 tiriamųjų, kuriems buvo nustatomos ertmės
plaučių parenchimoje, jos buvo tuščios. Šie mūsų radiniai atitinka Chabi ir kt. autorių pateikiamus
duomenis, jog ertmių užpildymas aspergiliominėmis masėmis gali būti įvairus, nuo pseudotumorų iki
visiškai tuščių ertmių. [41] Taip pat mūsų atliktame tyrime 2 ligoniams buvo nustatyta matinio stiklo tipo
infiltracijos zonos aplink židinius ar ertmes. Gregg ir kt. autorių publikacijoje šis požymis vadinamas
„aureolės“ ženklu [42]
32
Mūsų tyrime buvo nustatyta, kad KT metodu galima tiksliau nustatyti plaučių parenchimos
pažeidimus: stambius ir smulkius židinius, kalcifikaciją, ertmes, fibrozę, kas patvirtina Dalpiaz ir kt. autorių
publikacijose pateikiamą informaciją. [10][11] Mūsų tyrime buvo nustatyta, jog vertinant sarkoidoze
sergančių pacientų KT vaizdus esant smulkiažidininiam pažeidimui dominuoja perilimfinis pasiskirstymo
tipas (74,1% atvejų). Tai atitinka Dalpiaz ir bendraautorių publikacijoje pateikiamus duomenis, jog
perilimfinis pasiskirstymas nustatomas 75% atvejų. [10] 97,4% sergančiųjų tuberkulioze su
smulkiažidininiais pakitimais, židinukų pasiskirstymas buvo centrilobulinio tipo. Remiantis Dalpiaz ir
bendraautorių publikacijos duomenimis, toks pasiskirstymo tipas būdingas ligoms, plintančioms
bronchogeniniu keliu, o į šią grupę patenka plaučių tuberkuliozė. [10] Mūsų tyrime nei vienam sergančiam
sarkoidoze tiriamajam nebuvo nustatyta židinių nekrozės, kuri buvo nustatyta 3 tiriamiesiems, sergantiems
tuberkulioze (15% sergančiųjų) bei 8 tiriamiesiems, sergantiems GPA (61,5% sergančiųjų). Tai patvirtina
Dalpiaz ir kt. autorių studijose pateikiamus duomenis apie tai, jog nekrotizuojančios granuliomos būdingos
granuliomatozei su poliangitu bei tuberkuliozei, o nenekrotizuojančios – sarkoidozei. [10][50]
33
IŠVADOS
1. Dažniausi plaučių sarkoidozės radiologiniai požymiai yra limfadenopatija ir perilimfinio pasiskirstymo
tipo smulkūs nenekrotizuojantys židinukai (granuliomos). Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už
krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių parenchimos pažeidimus ir turi didesnę vertę stadijuojant
plaučių sarkoidozę (p < 0.05).
2. Dažniausi plaučių tuberkuliozės radiologiniai požymiai yra infiltratai, centrilobulinio pasiskirstymo tipo
smulkiažidininis pažeidimas, ir židiniai (granuliomos), galintys nekrotizuotis, formuojantys ertmes arba
kalcifikatus. Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plačių
parenchimos smulkius pažeidimus, kalcifikatus, ertmes, fibrozinius pakitimus (p < 0.05).
3. Dažniausias granuliomatozės su poliangitu radiologinis požymis yra stambūs ar smulkūs židiniai
nelygiais kraštais, nekrozės požymiais bei galima aplinkine audinių invazija, imituojančią piktybinį procesą.
Krūtinės ląstos KT tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių smulkius ir
stambius židinius, nekrozinius pakitimus, ertmes (p < 0.05).
4. Dažniausi plaučių aspergiliozės radiologiniai požymiai yra židiniai, fibroziniai pakitimai ir ertmės, kurios
gali būti tuščios arba užpildytos masėmis (aspergiliomomis), apsuptomis oro tarpu. Krūtinės ląstos KT
tyrimas yra tikslesnis už krūtinės ląstos rentgenogramą nustatant plaučių smulkius ir stambius židinius,
invazijos požymius (matinį stiklą), masėmis užpildytas ertmes (p < 0.05).
34
LITERATŪRA
1. Mulhopadhyay S., Gal AA. „Granulomatous Lung Disease: An Approach to the Differential Diagnosis“
Arch Pathol Lab Med. 2010 May;134(5):667-90
2. Ohshimo S, Guzman J, Costabel U, Bonella F. „Differential diagnosis of granulomatous
lung disease: clues and pitfalls“. Eur Respir Rev. 2017 Aug 9;26(145)
3. Danila E. „Plaučių sarkoidozės diagnostika“. Pulmonologijos naujienos Nr. 2, 2013 Chest.lt
4. Forum of International Respiratory Societies. The Global Impact of Respiratory Disease – Second
Edition. Sheffi eld, European Respiratory Society, 2017.
5. Henschke C.I., Yankelevitz D.F., Mirtcheva R., McGuiness G. „CT Screening for Lung Cancer“.
American Journal of Roentgenology. 2002;178: 1053-1057.
6. Takashima S., Sone S., Li F., Maruyama Y. „Indeterminate Solitary Pulmonary Nodules Revealed at
Population-Based CT Screening of the Lung: Using First Follow-Up Diagnostic CT to Differentiate
Benign and Malignant Lesions“ American Journal of Roentgenology. 2003;180: 1255-1263.
7. Fosses Vuong M, Waymack JR. „Aspergillosis“. [Updated 2018 Nov 14]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan
8. Mahr AD., Neogi T., Merkel PA. „Epidemiology of Wegener's granulomatosis: Lessons from
descriptive studies and analyses of genetic and environmental risk determinants“. Clin Exp Rheumatol.
2006 Mar-Apr;24(2 Suppl 41):S82-91.
9. Prasse A , Kayser G, Müller-Quernheim J. „Granulomatous lung and systemic diseases“. Internist
(Berl). 2013 Apr;54(4):416-25.
10. Dalpiaz G, Piolanti M, Cancellieri A, Barozzi L. „Diffuse granulomatous lung disease:
combined pathological-HRCT approach“. Radiol Med. 2014 Jan;119(1):54-63
11. Weinberger SE, McDermott S. „Diagnostic evaluation of the incidental pulmonary nodule“.
UpToDate. Last updated: Jun 21, 2019.
12. Deppen SA, Blume JD, Kensinger CD, Morgan AM, Aldrich MC. „Accuracy of FDG-PET to
diagnose lung cancer in areas with infectious lung disease: a meta-analysis“. JAMA. 2014 Sep
24;312(12):1227-36
13. Cremers JP , Van Kroonenburgh MJ, Mostard RL, Vöö SA, Wijnen PA. „Extent of disease activity
assessed by 18F-FDG PET/CT in a Dutch sarcoidosis population“. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis.
2014 Apr 18;31(1):37-45.
35
14. Huber H , Hodolic M, Stelzmüller I, Wunn R, Hatzl M. „Malignant disease as an incidental finding at
¹⁸F-FDG-PET/CT scanning in patients with granulomatous lung disease.“ Nucl Med Commun. 2015
May;36(5):430-7.
15. Rayamajhi SJ, Mittal BR, Maturu VN, Agarwal R, Bal A, Dey P. „(18)F-FDG and (18)F-FLT
PET/CT imaging in the characterization of mediastinal lymph nodes.“ Ann Nucl Med. 2016
Apr;30(3):207-16.
16. Sim YT, Goh YG, Dempsey MF, Han S, Poon FW. „PET-CT evaluation of solitary pulmonary
nodules: correlation with maximum standardized uptake value and pathology.“
17. Barreto MM, Rafful PP, Rodrigues RS, Zanetti G, Hochhegger B, Souza AS Jr, Guimarães MD,
Marchiori E. „ Correlation between computed tomographic and magnetic resonance imaging findings of
parenchymal lung diseases.“ Eur J Radiol. 2013 Sep;82(9):e492-501.
18. Arslan S, Poyraz N, Ucar R, Yesildag M, Yesildag A, Caliskaner AZ. „Magnetic Resonance Imaging
May Be a Valuable Radiation-Free Technique for Lung Pathologies in Patients with Primary
Immunodeficiency.“ J Clin Immunol. 2016 Jan;36(1):66-72.
19. Cieszanowski A, Lisowska A, Dabrowska M, Korczynski P, Zukowska M, Grudzinski IP. „ MR
Imaging of Pulmonary Nodules: Detection Rate and Accuracy of Size Estimation in Comparison to
Computed Tomography. “ PLoS One. 2016 Jun 3;11(6):e0156272.
20. Biederer J, Hintze C, Fabel M. „MRI of pulmonary nodules: technique and diagnostic value.“ Cancer
Imaging. 2008 May 19;8:125-30
21. Kurihara Y, Matsuoka S, Yamashiro T, Fujikawa A, Matsuishita S. „MRI of Pulmonary Nodules“.
American Journal of Roentgenology. 2014;202: W210-W216.
22. Sommer G, Tremper J, Koenigkam-Santos M, Delorme S, Becker N. „Lung nodule detection in a
high-risk population: comparison of magnetic resonance imaging and low-dose computed tomography.“
Eur J Radiol. 2014 Mar;83(3):600-5.
23. Ohno Y, Koyama H, Yoshikawa T , Seki S, Takenaka D, Yui M. „Pulmonary High-Resolution
Ultrashort TE MR Imaging: Comparison With Thin-Section Standard- and Low-Dose Computed
Tomography for the Assessment of Pulmonary Parenchyma Diseases.“ J Magn Reson Imaging. 2016
Feb;43(2):512-32.
24. Biederer J, Beer M, Hirsch W, Wild J, Fabel M, Puderbach M, Van Beek EJ. „MRI of the lung (2/3).
Why … when … how?“ Insights Imaging. 2012 Aug;3(4):355-71.
36
25. Soto-Gomez N, Peters JI, Nambiar AM. „Diagnosis and Management of Sarcoidosis“. 2016.
Downloaded from the American Family Physician website at www.aafp.org/afp
26. King TE Jr. „Clinical manifestations and diagnosis of pulmonary sarcoidosis“. UpToDate. Last
updated: Jun 19, 2017.
27. Malaisamy S, Dalal B, Bimenyuy C, Soubani AO. „The clinical and radiologic features of nodular
pulmonary sarcoidosis.“ Lung. 2009 Jan-Feb;187(1):9-15.
28. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeoka S, Kataoka M, Nagai S. „Radiologic manifestations of
sarcoidosis in various organs.“ Radiographics. 2004 Jan-Feb;24(1):87-104
29. Silva M, Nunes H, Valeyre D, Sverzellati N. „Imaging of Sarcoidosis.“ Clinic Rev Allerg Immunol
(2015) 49:45–53
30. Prasse A. „The Diagnosis, Differential Diagnosis, and Treatment of Sarcoidosis.“ Dtsch Arztebl Int.
2016 Aug 22;113(33-34):565-74.
31. Gümüştaş S, Inan N, Akansel G, Başyïğït I, Cïftçi E. „ Differentiation of lymphoma versus sarcoidosis
in the setting of mediastinal-hilar lymphadenopathy: assessment with diffusion weighted MR imaging.“
Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2013 Mar;30(1):52-9.
32. Larici AR , Glaudemans AW , Del Ciello A , Slart RH , Calandriello L , Gheysens O. „Radiological
and nuclear medicine imaging of sarcoidosis.“ Q J Nucl Med Mol Imaging. 2018 Mar;62(1):14-33.
33. Mostard RL, Verschakelen JA, van Kroonenburgh MJ, Nelemans PJ, Wijnen PA, Vöö S, Drent M.
„Severity of pulmonary involvement and (18)F-FDG PET activity in sarcoidosis.“ Respir Med. 2013
Mar;107(3):439-47
34. Gorospe L , Ajuria-Illarramendi O , de la Puente-Bujidos C , Muñoz-Molina GM , Cabañero-Sánchez
A. „PET/CT Findings of Granulomatosis With Polyangiitis Presenting as a Solitary Pulmonary Nodule
and Mimicking Lung Cancer.“ J Clin Rheumatol. 2019 Jan 18.
35. Skoura E, Zumla A, Bomanji J. „Imaging in tuberculosis.“ Int J Infect Dis. 2015 Mar;32:87-93
36. Burrill J, Williams CJ, Bain G, Conder G, Hine AL, Misra RR. „Tuberculosis: a radiologic review.“
Radiographics. 2007 Sep-Oct;27(5):1255-73.
37. Bernardo J. „ Diagnosis of pulmonary tuberculosis in adults“. UpToDate. Last updated: Dec 12, 2019.
38. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, Guy ES, Mortani Barbosa EJ Jr. „Pulmonary Tuberculosis: Role of
Radiology in Diagnosis and Management.“ Radiographics. 2017 Jan-Feb;37(1):52-72.
39. Ankrah AO, Glaudemans AWJM, Maes A, Van de Wiele C, Dierckx RAJO. „Tuberculosis.“ Semin
Nucl Med. 2018 Mar;48(2):108-130
37
40. Kauffman CA. „Diagnosis of invasive aspergillosis“ . UpToDate. Last updated: Jul 09, 2019.
41. Chabi ML, Goracci A, Roche N, Paugam A, Lupo A, Revel MP. „Pulmonary aspergillosis.“ Diagn
Interv Imaging. 2015 May;96(5):435-42
42. Gregg KS, Kauffman CA. „Invasive Aspergillosis: Epidemiology, Clinical Aspects, and Treatment“.
Semin Respir Crit Care Med. 2015 Oct;36(5):662-72
43. Raju S, Ghosh S, Mehta AC. „Chest CT Signs in Pulmonary Disease: A Pictorial Review.“ Chest.
2017 Jun;151(6):1356-1374.
44. Saleh Farghaly HR, Alqarni AO, Nasr HA. „18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission
Tomography/Computed Tomography in the Assessment of Occult Involvement in Widespread
Granulomatosis with Polyangiitis (Wegener's Granulomatosis).“ Indian J Nucl Med. 2019 Apr-
Jun;34(2):153-156.
45. Guneyli S, Ceylan N, Bayraktaroglu S, Gucenmez S, Aksu K, Kocacelebi K. „Imaging findings of
pulmonary granulomatosis with polyangiitis (Wegener's granulomatosis): lesions invading the pulmonary
fissure, pleura or diaphragm mimicking malignancy.“
46. King TE Jr. „ Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Respiratory tract
involvement“. UpToDate. Last updated: Jun 15, 2018.
47. Mahmoud S, Ghosh S, Farver C, Lempel J, Azok J, Renapurkar RD. „Pulmonary Vasculitis: Spectrum
of Imaging Appearances.“ Radiol Clin North Am. 2016 Nov;54(6):1097-1118
48. Russell B, Mohan S, Chahal R, Carette S, Pagnoux C. „Prognostic Significance of Cavitary Lung
Nodules in Granulomatosis With Polyangiitis (Wegener's): A Clinical Imaging Study of 225 Patients.“
Arthritis Care Res (Hoboken). 2018 Jul;70(7):1082-1089.
49. Feragalli B, Mantini C, Sperandeo M, Galluzzo M, Belcaro G, Tartaro A, Cotroneo AR. „The lung in
systemic vasculitis: radiological patterns and differential diagnosis.“ Br J Radiol.2016;89(1061):20150992
50. Li J, Li C, Li J. „Thoracic manifestation of Wegener's granulomatosis: Computed tomography findings
and analysis of misdiagnosis.“ Exp Ther Med. 2018 Jul;16(1):413-419.
51. Park HJ, Jung SM, Song JJ, Park YB, Song JS, Lee SW. „Comparison of Radiological and
Histological Findings of Lung Parenchyma in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-
Associated Vasculitis.“ Yonsei Med J. 2019 May;60(5):454-460
52. De Geeter F , Gykiere P. „Comparison of Radiological and Histological Findings of Lung Parenchyma
in Patients with Antineutrophil Cytoplasmic Antibody-Associated Vasculitis.“ Yonsei Med J. 2019
May;60(5):454-460.