Gravidez Ectópica

Prof º Rafael Celestino

Introdução

É caracterizada pela implantação ovular fora da cavidade do útero;

Fora do útero o ovo pode se implantar principalmente na trompa, no ovário, no peritôneo;

No útero, fora do seu corpo, a gestação pode se desenvolver no colo uterino (prenhez cervical) e no interstício tubário (gravidez intersticial.

Etiologia e Etiopatogenia

Sempre que o caminhar do ovo fecundado for dificultado ou que o leito de implantação se mostre não receptivo, haverá a possibilidade de implantação em local anterior (gravidez tubária) ou posterior ao corpo uterino;

Alterações na pelve (tumores), na anatomia das trompas (obstrução, estenoses), na fisiologia do epitélio ciliar (infecções) ou na estrutura do endométrio, predispõem a gravidez ectópica.

Etiologia e Etiopatogenia

Fatores de risco: Alto risco: Salpingites por clamídia ou gonorréia,

alterações anatômicas na trompa, DIU, prenhez ectópica anterior, endometriose, procedimentos cirúrgicos anteriores como laqueadura e plástica tubária;

Moderado: Infertilidade tratada com indutores da ovulação, múltiplos parceiros sexuais, infecção ginecológica antiga;

Pequeno risco: cirurgias abdominais prévias como apendicite, uso de duchas vaginais, tabagismo, início da atividade sexual com menos de 18 anos.

Gravidez Tubária

Em trompa íntegra cursa sem sintomatologia, embora raramente evolua para além das 12 semanas de gestação;

Sintomas: variam desde simples e discreta dor abdominal, por vezes irradiada para o ombro;

Quando inicia-se o processo de abortamento tal sintoma é acompanhado por pequeno sangramento e palidez cutânea, o qual pode tornar-se exuberante, caracterizado por abdome agudo, alterações hemodinâmicas e choque, no caso de rotura tubária;

Gravidez Tubária

Exame físico: útero menor que o esperado para a idade gestacional, dor á mobilização do colo uterino, que se encontra amolecido, abaulamento e dor à inspeção digital do fundo de caso posterior de Douglas;

Gravidez Cervical

Caracterizada por hemorragia incontrolável do colo do útero;

É rara, porém com o incremento da fertilização assistida tende a aumentar;

O diagnóstico se faz pela visualização do colo uterino, aumentado e congesto, ou pelo toque vaginal, que poderá detectar tumoração cervical dolorosa e de sangramento fácil.

Gravidez Abdominal

Pode ser primária, de difícil comprovação, ou secundária à implantação do ovo na trompa, ampola ou fímbria, seguida de abortamento para a cavidade abdominal e posterior reimplantação do saco gestacional;

Na grande maioria das vezes o diagnóstico é difícil, podendo ser suspeitada pela queixa de dor abdominal induzida por movimentos fetais;

O contorno uterino mostra-se impreciso ao exame físico, com as partes fetais e facilmente palpáveis e superficiais.

Diagnóstico

A dosagem plasmática do b-HCG associada com a ultrassonografia transvaginal permite detectar 90% das gestações ectópicas;

A dopperfluxometria mostra fluxo sanguíneo de baixa resistência na artéria tubária do lado comprometido;

Intensa neoformação vascular em possível tumoração observada na USG;

Culdocentese: punção com agulha longa e de grosso calibre no fundo do saco de Douglas, revelando sangue incoagulável;

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial: Gravidez tópica; Abortamento tópico; Apendicite; Endometriose; Infecção urinária aguda, entre outras.

Tratamento

Prenhez tubária: Anteriormente era feita laparotomia com remoção da trompa ou ovário comprometido;

Nos dias atuais, com o diagnóstico precoce e surgimento de procedimentos menos invasivos só é feita em casos de descompensação hemodinâmica;

O tratamento cirúrgico é a primeira escolha no caso de rotura tubária, acompanhada por anemia importante, hipotensão, ou quando a dor abdominal persiste por mais de 24 horas;

Tratamento

A cirurgia laparoscópica tem preferência sobre a laparotomia por ser menos invasiva, com menor perda de sangue e menor exigência anestésica;

Pode ser feita a salpingostomia, com remoção do saco gestacional por sucção; ou salpingectomia reservada para sangramentos incontroláveis, gestação ectópica de repretição

Tratamento

Uso do metotrexato, antagonista do ácido fólico, usado na prenhez tubária com saco gestacional menor que 4 cm medido pela USG por via IM ou no sítio de implantação do ovo;

No caso de prenhez abdominal o tratamento é fundamentalmente cirúrgico, indicado tão logo o diagnóstico tenha sido feito e haja sangue disponível para reposição volêmica;

Tratamento

É feita retirada do feto e parte dos anexos, sendo a placenta mantida no sítio de implantação;

Tentativa de retirada da placenta pode provocar intenso sangramento pela intensa vascularização do seu leito. Complementa-se com o metotrexato;

Prenhez cervical: curetagem do colo uterino, seguido de hemostasia e tratamento medicamentoso com metotrexato.