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GROSSESSE et MALADIES DIGESTIVES Pathologie biliopancréatique T Ponchon Hôpital Edouard Herriot Lyon
AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? ROLE des oestrogènes: augmentation de la saturation biliaire en cholesterol réduction de la sécrétion en sels biliaires de la progestérone: réduction de la motricité vésiculaire réduction de la sécrétion en sels biliaires
Ko CW et al. Hepatology 2005 3254 femmes enceintes suivies exclusion : femmes avec cholecystectomie ou sludge à la première échographie Apparition sludge 2nd semestre : 5,1% 3ème semestre : 7,9% Post-partum : 10,2% Facteurs prédictifs : Obésité pre-partum Prise de glucides (Wong AC J Clin Gastrol 2013)
AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? SLUDGE VESICULAIRE: 5-30% Mais sludge Lithiase vésiculaire ??
PREVALENCE Lithiase vésiculaire: 3 - 8% MULTIPARE = Risque x 2,5%
AUGMENTATION de FREQUENCE pendant la GROSSESSE ? En post-partum, 2/3 du sludge disparaît 1/3 des calculs disparaît Cholecystectomie post-partum : 0,8% Ko et al. Hepatology 2005
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES IRM non risqué pour la mère et pour le fœtus Tuech JJ et al. 2000, Bagci S et al. 2003, Haddad et al. 2005 Oto A et al. Abdom Imaging 2009 118 pts Oto A et al. Br J Radiol 2009 18 pts MRCP Polydorou A et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012 7 pts MRCP Masselli G et al. Abdom Imaging 2011 40 pts
Davies AJ et al. J Obstet Gynaecol 1999
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES EUS possible mais anesthésie Wong WH GIE 2009 Roumieu F Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à l’ANESTHESIE Pas de tératogénicité des produits anesthésiques Diificulté connue de l’intubation trachéale
Pré-oxygénation + induction rapide
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à la CHIRURGIE en GENERAL INTERVENTION CHIRURGICALE sous AG
Augmentation du taux d’accouchement prématuré du retard de croissance in utero de la mortalité néonatale précoce
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liée à la CHOLECYSTECTOMIE Kuy S et al. Surgery 2009, enquête nationale US 9719 cholecystectomies / grossesse Complications maternelles: 4,3% Complications fœtales: 5,8% Mais il faut comparer à l’attitude conservatrice
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées à LA CHOLECYSTECTOMIE Pas de différence entre attitude conservatrice et traitement chirurgical concernant la
fréquence d’accouchement prématuré fréquence de mort in utero
MAIS 38-70% : récidive symptômes et plus de complications mineures (Dhupar) Swisher SG et al. 1994 ; Lu EJ et al. 2004 ; Glasgow RE et al. 1998 ; Elamin AM et al. 1997 ; Daradkeh S et al. 1999 ; Sungler P et al 2000; Dhupar R et al. 2010
Date RS et al Tt conservateur Chirurgie Am J Surg 2009
n N Pr DC N Pr DC Glasgow 47 30 0 0 17 3/13/1 1 0 Elamin 49 34 6 4 15 ND 3 1 Daradkeh 42 26 0 0 16 2/10/4 0 0 Swisher 72 56 0 0 16 5/11/0 1 0 Sungler 37 28 0 0 9 0/8/1 0 0 Lu 63 53 2 1 10 0/8/2 0 0
Total 310 227 8 5 83 10/50/8 5 1
Accouchement prématuré 6% vs 3,5% NS Mort in utero 1,2 vs 2,2% NS
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? POUR LA LITHIASE VESICULAIRE Colique hépatique: tt conservateur Cholecystite: chirurgie Jelin EB et al Surg Endosc. 2008 Analyse économique, Markov model Gain chirurgie > gain tt conservateur Trimestre 1 et 2
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Initialement contre-indiquée DEPUIS multiples études publiées - Quelques interruptions grossesse` - Pas de décès maternel - Rares morts in utero
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE
ETUDES COMPARATIVES RETROSPECTIVES Pas de différence concernant le taux de prématurité et le taux de mort in utero Gupta R et al. 2005 ; Curet MJ et al. 1996 ; Barone JE et al. 1999 ; Cosenza CA et al. 1999
Chirurgie coelioscopique
n Durée Nb prematuré Nb DC aménorrhée in utero (sem)
Cure 12 < 28 0 0
Barone 20 18,4 1 1
Cosenza 12 20,4 0 0
Affleck 45 21 5 0 Total 89 6 1
Chirurgie ouverte
n Durée Nb prematuré Nb DC aménorrhée in utero (sem)
Cure 10 < 28 0 0
Barone 26 24,8 0 1
Cosenza 20 ND 1 0
Affleck 13 ND 1 0 Total 69 2 2
Kuy S et al. Surgery 2009 9719 cholecytectomies
Open Laparosc. Complications mater. 4% 9% Complications 5% 11% Fœtales Durée d’hosp. 4j 6j Coût 9229 $ 13,198 $
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE
PREMIER TRIMESTRE Si FAISABLE, reporter le geste au second semestre (recommandations US) MAIS CHIRURGIE POSSIBLE PREMIER SEMESTRE SECOND TRIMESTRE: OK
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE
TROISIEME TRIMESTRE Si FAISABLE, reporter le geste au post-partum MAIS CHIRURGIE POSSIBLE 3eme SEMESTRE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CPRE Tham TC et al. 2003, Kahaleh M et al. 2004, Sungler P et al, 2000; Jamidar PA et al 1995, Farca A et al. 1997, Barthel JS et al. 1998, Howden JK et al. 2001, Simmons DC et al. 2004, Gupta R et al. 2005, Chong VH et al. 2010, Daas AY et al. 2009, Sharma SS et al. 2008, Bani-Hani NN et al. 2009, Garcia-Cano J et al. 2012, Yang J et al. 2013; Zhou Y et al. 2013, Huang et al. 2013.
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE 17 publications 343 CPRE Mort in utero: 0,9% Accouchement prématuré: 5,1%
Tang SJ et al. Gastrointest Endosc 2009 2000- 2006: 68 CPRE sur 65 femmes enceintes Fluoroscopie: médiane 1.45 min (range 0-7.2 minutes) Pas de complications sévères: pas de perforation, pas de pb de sédation, pas d’hémorragie, pas d’angiocholite Pancréatite: 11 pts (16%) tt conservateur Pas de mortalité maternelle ou fœtale liée à la procédure
59 patients: suivi complet 9 patients (32.1%): cholecystectomie Accouchement prématuré: 10,2% Patients ayant une CPRE au premier trimestre 20% d’accouchement prématuré Aucune DC perinatal, aucune malformation foetale
PROBLEME PARTICULIER DE LA RADIOPROTECTION Risque tissus fœtaux si irradiation > 10 mGy (0,010 Gy) Autorisé: 5mGy (0,005 Gy)
RADIOPROTECTION CPRE et grossesse Recommandation ESGE 2012 Opérateurs expérimentés Plutôt second semestre Examen obstétricien avant et après
Monitoring dose patient (KAP) Protection par tablier équivalent plomb > 0,25mm (du bon côté !!) Fluoroscopie contrôlée Fluoroscopie pulsée Collimatage Pas de magnification Voltage élevé Pas de radiographie
Smith I et al. WJG 2013 35 CPREs Temps moyen de fluoroscopie: 0,15 min (range 0-1 min). 23 femmes: < 0,0001 Gy 8 femmes: 0,0001-0,0002 Gy 3 femmes: 0,0002-0,0005 Gy 1 femme: > 0,0005 Gy Pas nécessaire de faire des mesures (temps, doses) !!
ALTERNATIVES à la FLUOROSCOPIE « PENDANT » FIL-GUIDE + ASPIRATION BILIAIRE Akcakaya A WJG 2009, 6 pts, aspiration biliaire ECHOGRAPHIE POSSIBLE DEUX TEMPS Sharma SS JGLD 2008, 11 pts tt en 2 temps après stenting Yang JLASTA 2013, 15 pts tt en 2 temps après drain nasobil. (DNB) Zhou Y Hepatogastroenterol 2013, 7 pts, DNB
ALTERNATIVES à la FLUOROSCOPIE « APRES » SPYGLASS pour le contrôle Girotra M World J Gastroenterol 2010 Uradomo HPDI 2011 Shelton J et al. GIE 2008 MRCP
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées aux EXAMENS DIAGNOSTIQUES Liées à l’ANESTHESIE Liées à la CHIRURGIE en GENERAL Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Othman GIE 2012 112 patients, Colique biliaire: 56, pancréatite biliaire: 27, cholecystite aiguë: 17, lithiase cholédocienne: 12 tt conservateur: 68 pts CPRE: 13 pts Cholecystectomie laparoscopique: 27 CPRE et cholecystectomie laparoscopique: 4
Groupe tt conservateur: Plus de récidive de symptômes biliaires Plus d’hospitalisations Plus d’hospitalisations en urgence Poids à la naissance identique Plus de césariennes
RISQUES RELATIFS A LA PRISE EN CHARGE ? Liées en particulier à la LAPAROSCOPIE Liées au TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Veerapaan A et al J Gastroenterol Surg 2013 56 patients, Symptômes biliaires pdt la grossesse (calcul VBP: 30) Tt conservateur
58,6% symptômes post-partum 35,3 % dans le mois post-partum 83,4% dans les 3 mois post-partum
Pancréatite aiguë 285 cas publiés 0,03 à 0,09 % des grossesses Etiologies Lithiase : 70-90% Dyslipidémie: hypertriglycéridémie (>1000mg/dL) Alcool PA sévère : 25% Taux de mortalité fœtale : 10%, plus récemment 5%
Tang SJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 96 patients 4 patients: complication sévères (abcès, CIVD) 4 DC in utero et 1 DC maternel Accouchement à terme: 80,2%
Tang SJ, Clin Gastroenterol Hepatol 2010 1er trimestre Accouchement à terme: 60% Mort in utero: 20% Trimestres 2 et 3: 1 seul DC in utero Pas de malformations foetales
CONCLUSIONS Peu de données « solides » Fréquence augmentée sludge et lithiase Risque +++ de la pancréatite sévère Risque +++ au premier trimestre Examens non invasifs: MRCP et EUS