grossesse prolongÉe08.ppt
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La grossesse prolonge est une grossesse dont la dure se prolonge au del du terme thorique
La dure moyenne de la grossesse est :
de 267 jours partir de l 'ovulation .
de 284 jours compter du premier jour des dernires rgles soit 40 SA plus 4 jours dans un cycle normal de 28 jours .
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On ne parle de grossesse prolonge qu' partir du terme thorique + 10 jours ou 294 jours aprs les dernires rgles , soit 42 SA rvolues
Le mode de calcul qu tient compte de la date des dernires rgles est trs imprcis puisque
l 'ovulation peut tre dcale de plusieurs jours ou semaines au tour de la date thorique .
L' OMS et la FIGO dfinissent le dpassement du terme comme une grossesse de 42 SA rvolues ( 294 jours ) .
Certains auteurs parlent du dpassement du terme ds la fin de la 41 SA ( 287 jours ) .
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Le problme est double :
ne pas porter tort le diagnostic de grossesse prolonge , alors que la grossesse est simplement dcale du fait d'une ovulation tardive .
ne pas ignorer une vraie grossesse prolonge avec ses risques vitaux pour le foetus .
Pour toute grossesse, il est indispensable de calculer avec exactitude le
terme ds le 1er examen prnatal par l'examen clinique et l'chographie
faite avant 12 SA .
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Le terme dpass vrai ( suprieur 42 SA ) est valu 10 % des grossesses .
La frquence est variable selon le mode de dtermination du terme :
si le terme est calcul d 'aprs la date de dernires rgles , on trouve 7,5% de terme suprieur 42 SA ,
si le terme est calcul par une chographie avant 20 semaines ce chiffre tombe 2,5 % et 1,1 % en cas de concordance entre la DDR et une chographie de 12 SA .
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La cause exacte du prolongement de la gestation n 'est pas connue .
Certains facteurs favorisants :l'anencphalie ( en l 'absence de l'hydramnios ) est une cause classique ,le facteur de primiparit ,la macrosomie foetale ( poids de naissance suprieur 4000 gr. ) ,les mauvaises conditions locales terme ,surtout chez les primipares .Antcdents de dpassement du terme .
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Le placenta garde son aspect normal dans 25 % des dpassement du terme .
Dans les autres cas , il prend un aspect post mature : l 'examen macroscopique : des ncroses ischmiques en foyer ou massives des dpts calciques et fibrineux .
l 'examen microscopique : des lsions de " snescence " , des lsions d 'ischmie .
Ces altrations aboutissent une diminution de la valeur fonctionnelle du placenta .
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La diminution du volume , amorce ds 28 semaines , se majore par une diminution du fonctionnement placentaire et devient un vritable oligamnios en cas de SFC .
Les flocons de vernix en suspension diminuent de taille et disparaissent .
La coloration en vert , par mission du mconium foetal est un risque d 'hypoxie intestinale ( SFC ou SFA ) .
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Hypoxie progressive et diminution des nutriments conduisant la souffrance foetale chronique et la mise en place des "circuits d'pargne " ( vaso - constriction des territoires cutan , rnal et intestinal ) .
Dshydratation foetale responsable d 'un aspect fripp de peau avec desquamation en plaques .
Diminution de la diurse foetale d 'o oligoamnios .
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Diminution des facults d'adaptation l'hypoxie pendant l'accouchement entrant une souffrance foetale aige .
le plus souvent , mme 42 SA , il n'y a pas de troubles foetaux et l'enfant est normal .
on peut voir apparatre des complications , d'autant plus frquentes que le terme est plus dpass .
Macrosomie : les enfants de plus de 4000 gr. aprs 42 SA .
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diminution de poids par dshydratation et amaigrissement .
aspect cutan caratristique avec
peau : sche, gristre , frippe .
desquamation de la peau au niveau des paumes des mains et des plantes des pieds .
allongement des phanres ( ongles et cheveux )
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tendance l'hypoglycmie ncessitant une surveillance nonatale .
survenant habituellement au del de 42 SA et aussi plus tt en cas de grossesse pathologique ( toxmie , RCIU ) .
Classification de Clifford : Degr I: modifications cutanes ( peau frippe , desquamante ) index pondrale faible .
Degr II: degr I + imprgnation mconiale de la peau et des membranes .
Degr III: degr II + coloration jauntre de la peau et des annexes feoatles .
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La maturit foetale dpend de divers facteurs .
A terme gal,il existe une avance de maturit :
des noirs par rapport aux blancs ,
des filles par rapport aux garons ,
des jumeaux ou tripls par rapport aux singletons ,
des enfants des mres diabtiques .
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L'accouchement des post mature est caractris par :
Elevation des taux de csariennes : de dfaut de progression . de la souffrance foetales .
Doublement de risque de souffrance foetale La souffrance foetale aige se traduit par :des anomalies de RCF ,une mission de mconium ,une augmentation non significative des coefficients d 'Apgar < 7 1 mn. ,une acidose foetale avec pH < 7,15 de la veine ,un syndrome d 'aspiration mconial ( 1% des cas )
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Risque de dystocie dynamique hypotonie utrine aprs le terme .
Risque de la macrosomie Les risques obsttricaux d 'un excs de volume foetale sont : allongement du travail , dystocies des paules , fractures de clavicule , paralysie du plexus brachial , lsions maternelles diverses .
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Le risque associ au dpassement du terme concerne essentiellement les dcs en cours de travail et durant la priode nonatale .
Le dbut du travail dtermine la priode plus haut risque .
En prsence d'un RCIU ou d'une pathologie maternellel associs , elle est 4 7 fois suprieure .
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La morbidit prinatale est lie aux consquences :
de l'insuffisance palcentaire ,
de la macrosomie ,
de la souffrance foetale aige ,
de l'aspiration de mconium ,
des traumatismes obsttricaux ,
de l'hypoglycmie ,
de l'hypothermie .
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plus ou moins 7 jours pour la date des dernires rgles ou pour la biomtrie foetale entre 12 et 20 SA .
plus ou moins 10 jours pour la biomtrie foetale au del de 20 SA ou la DDR en cas de :
cycles longs et / ou rgulires ,
arrt rcent des contraceptifs ,
grossesse rcente ,
prise de traitement entrainant une amnorrhe
saignement en dbut de grossesse .
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Clinique
Interrogatoire prcis de la mre : diminution de la perception des mouvements foetaux ( signe prcoce de souffrance foetale ) ,
Diminution de la hauteur utrine 2 examens rapprochs peut voquer un oligoamnios .
Evaluation des conditions locales et le score de Bishop : lement important de la dcision obsttricale .
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Amnioscopie :
prsence des flocons de vernix en suspension ,
disparition des flocons de vernix ,
coloration verdtre du liquide amniotique .
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2.- Radiograhie foetale
n'est plus pratique .
prsence des points de Todt ( tibial suprieur ) et des points de Bclard ( fmoral infrieur) partir de 38 SA .
prsence du point humoral 41 SA .
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3. Echographie obsttricale Elle est capitale dans le diagnostic du post mature .
tude du liquide amniotique :
prsence du vernix . oligoamnios .
un grade placentaire III de grannum .
la biomtrie foetale : macrosomie , valuation du poids de naissance .
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4. Rythme cardiaque foetal
Les anomalies constates sont :
diminution des oscillations au dessous de 5 battements/ min. sur plus de 50 % des tracs .
ralentissements rpts ( prcoces , tardifs ou variables ) .
tendance la tachycardie foetale ( acidose ) .
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SURVEILLANCE
Les risques de mortalit et morbidit prinatales sont augments 42 SA par rapport 40 SA , mais restent tolrables .
Surveillance trs attentive de la vitalit foetale ds que la grossesse atteint la 42 SA et provoquer l 'accouchement , ds que les signes de souffrance foetale apparaissent .
Moyens de surveillance : chographie , doppler ombilicale , ERCF .
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Un examen toutes les 48 heures partir de 41 SA .
Commencer la surveillance 41 SA au lieu de 42 SA .
Souvent le travail se dclenche spontanment.
La femme devra tre surveille troitement ds le tout dbut du travail en raison des risques levs de souffrance foetale .
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En cas de suspicion de dpassement du terme , il est important de recalculer le terme prcis partir de :
l'histoire menstruelle ,
dernire menstruation ,
date de conception ,
premiers mouvements de l'enfant ,
apparition de douleurs de descente de la prsentation ,
premier test srologique de grossesse positif ,
chographie prcoce ,
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Indication dinterrompre la grossesse :
Lorsque l'amnioscopie montre un liquide teint ou s'il existe un oligoamnios .
Lorsqu 'il y a des antcdents obsttricaux d'enfants morts par grossesse prolonge , ou chez la primipare .
Aprs 10 jours de dpassement sous rserve de l'exactitude du diagnostic .
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Dclenchement du travail
Lorsque les conditions locales sont favorables .
Au cours du travail , recherche attentive des signes de souffrance foetale par une surveillance instrumentale permanente et au besoin par des micro - analyses du sang foetal .
S'il y a de souffrance foetale , l'accouchement foetal doit tre termin soit par forceps , soit par csarienne , selon les conditions obsttricales .
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Csarienne est indique :
d 'emble chez la multipare ge ou lorsque les conditions obsttricales sont dfavorables ( myome , angustie pelvienne , csarienne antrieure , sige chez la primipare, syndrome vasculo - rnale , strilit antrieur etc ... )
si les signes de souffrance foetale apparaissent ou s'aggravent ,
lorsque le dclenchement de travail choue ./
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Le terme dpass vrai est rare si l'on calcule le terme ds le dbut de la grossesse.
Vrification systmatique du terme daprs la DDR et chographie prcoce .
Une surveillance renforce partir de 41 SA permet d'viter les accidents ftaux sans majorer le risque maternel.
Elle repose sur la surveillance du RCF couple l'chographie .
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RYTHME CARDIAQUE NORMAL
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RALENTISSEMENTS PRECOCES
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RALENTISSEMENTS TARDIFS
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RALENTISSEMENTS VARIABLES