diabètes et grossesse
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Diabètes et grossesse. Diabètes préalables Diabète gestationnel. Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990. Obtenir dans la grossesse diabétique des résultats quasi comparables à ceux de la grossesse non diabétique. L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Diabètes et grossesse
Diabètes préalables Diabète gestationnel
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Objectifs: déclaration de Saint Vincent 1990
Obtenir dans la grossesse diabétique
des résultats quasi comparables
à ceux de la grossesse non diabétique
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L’hyperglycémie est délétère pour l’embryon et le fœtus
1er trim 2ème trim 3ème trim
DIABÈTES PRÉALABLES
MALFORMATIONS MACROSOMIE
DIABÈTE MÉCONNU DIABÈTE GESTATIONNEL
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Diabètes préalables
Fréquence : 0.5 - 1.0%
DT1 1/3
DT2 2/3
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Mortalité périnatale - MalformationsFrance 2000-01
DT1 (n = 302), DT2 (n=150)
4,4
0,7
4,1
2,2
0
2
4
6
Mortalité PN Malformations
DB
Non DB
Diabetes Care 2003
DBNon DB
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Influence de la programmation
4
44
0
10
20
30
40
50
HbA1c > 8%
Prog +
Prog - 2,5
9
2,5
8,5
0
2
4
6
8
10
MPN Malfos
Prog +
Prog -
Prog+Prog-
80 – 90% ÉVITABLES
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DT1 - France 2000-1 vs. 1986-88
2000- 1 1986- 88
Mortalité PN 2.8 (1.3) 1.9
Malformations 4.6 4.3
Prématurité 39.7 38.8
Programmation 48 # 50
Diabetes Care 1991
AUCUN PROGRÈS EN 15 ANS !
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Diabète de type 2
Mortalité périnatale 4 - 8 %
Malf ormations majeures 3 - 4 %
Facteurs associés Age Obésité Diabète méconnu Prise en charge tardive
Hypoglycémiants oraux # 0
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Malformations congénitales
Fréquentes
– Prévalence 5 - 10%
– Risque relatif 2 - 5
Sévères
– SNC, appareil cardio-vasculaire
– Atteinte multiviscérale
– 50-60% de la mortalité périnatale
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A Guerin. Diabetes Care 2007
Méta-analyse de 1977 grossesses
Le risque est corrélé à l’hyperglycémie
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HbA1c 6%Régression caudale
A Kerssen. Prenat Diagn 2006
Le problème du seuil d’HbA1c ?
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Macrosomie
Poids de naissance > 4,000 – 4,500 g
> 90ème percentile
Masse adipeuse – tronculaire (abdomen, épaules)
– risque de dystocie des épaules
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Physiopathologie de la macrosomie
MÈRE
Glucose AGL, AA
PLACENTA
FŒTUS
Nutriments
Insuline
Macrosomie
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Mort fœtale in utero
2 - 3%
4 - 8 dernières semaines de grossesse
Risque par
– Déséquilibre diabète
– Acidocétose (risque MFIU = 20%)
– Pré éclampsie
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MFIU: Cause ?
Hyperinsulinisme fœtal Hypoxie tissulaire PSF: acidose sans hypoxie, en rapport avec « à coups »
hyperglycémiques
Acidose lactique, hyperkaliémie
TDR cardiaque
MFIU brutale, inopinée Performances du RCF et du BPS faibles pour prédire une acidose
A part: RCIU, pré éclampsie
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Prématurité
22 – 45% 32 - 37 SA
1/3 Prématurité spontanée
– Déséquilibre du diabète 2/3 Prématurité induite
– Complications du diabète
– HTA / Pré éclampsie : 55%
J. Lepercq. Diabetes Care, 2003
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Morbidité néonatale
Macrosomie– Dystocie des épaules– Paralysie du PB
Complications métaboliques– HYPOGLYCÉMIE– Hypocalcémie– Polyglobulie, Ictère
Détresse respiratoire
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Risques maternels
Complications métaboliques aiguës
– Hypoglycémie : 12 - 20% (++ 1er trimestre)
– Acidocétose : 2 - 3%
Aggravation de la microangiopathie
– Rétinopathie – Néphropathie : protéinurie IR
Pré éclampsie : 10 - 20%
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PRISE EN CHARGE
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Programmation préconceptionnelle +++
Bilan des complications – Rétinopathie – Néphropathie (créatinine, albuminurie), HTA– Insuffisance coronarienne
Obtenir des glycémies normales– Insulinothérapie optimisée– DT2 : arrêt des ADO Insuline
Supplémentation en acide folique : 5 mg/J
Autres FDR = consultation préconceptionnelle
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Objectifs glycémiques
Glycémies capillaires
6 / jour - Carnet
Objectifs– A jeun : 0.6 - 1.0 g/L– Post-prandiale 1.2 g/L
HbA1c normale
7h 12h 19h
7h 12h 19h
Insuline discontinue
Insuline pompe
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Analogues de l’insuline
Action rapide
– Lispro AMM
– Aspart AMM
Action lente
– Glargine peut être envisagée si nécessaire
– Détémir peut être envisagée si nécessaire
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Suivi diabétologique intensif
Atteinte des objectifs glycémiques / Carnet
Adaptation des doses d’insuline – En temps réel– Besoins 2ème moitié de grossesse
Dépistage des complications– Oeil : FO – Rein : créatinine, albuminurie
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Suivi obstétrical : Grossesse à haut risque
Consultations prénatales mensuelles
Dépistage, prévention des complications– Infections urinaires : BU, ECBU– Malformations : échographiste référent– MFIU : RCF bi-hebdomadaire > 32 SA
Cas particulier : néphropathie– Pré éclampsie – Prématurité
![Page 25: Diabètes et grossesse](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081418/56813ff6550346895dab1c12/html5/thumbnails/25.jpg)
Quand faut-il hospitaliser ?
RCIU
Pré éclampsie
Pyélonéphrite aiguë
Menace d ’accouchement prématuré
Acidocétose : Infection ?
Déséquilibre du diabète
![Page 26: Diabètes et grossesse](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081418/56813ff6550346895dab1c12/html5/thumbnails/26.jpg)
Accouchement programmé
Terme : 38 - 39 SA Voie selon EPF et conditions obstétricales
– Césarienne (60 - 70%)
– Déclenchement Protocole anesthésique Obstétricien présent Pédiatre sur place
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Risque de DE / PN / Diabète
0
10
20
30
40
50
60
< 4000 4- 4500 > 4500
Non DB
DB
D Rouse. JAMA 1996
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En pratique
Malgré les limites de l’EPF pouvant induire des césariennes injustifiées, beaucoup de femmes et d’obstétriciens préfèrent :- Un risque néonatal moindre - Contre un risque accru d’une complication maternelle rare.
A Ben-Harousch. J Perinat Med 2004
![Page 29: Diabètes et grossesse](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081418/56813ff6550346895dab1c12/html5/thumbnails/29.jpg)
Post-partum
Modifications rapides des besoins en insuline
Allaitement maternel encouragé
Contraception adaptée au décours de l ’allaitement
– OP minidosé
– Progestatifs
– DIU
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Le problème de la programmation
France 2000-01 12 centres de référence Programmation de la grossesse < 50% En l ’absence de programmation
– HbA1c 1er trimestre > 8% 44 vs. 4%
– 84% des morts périnatales
– 89% des malformations sévères
Diabetes Care 2003
POURQUOI ?
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Résultats
85% déclarent avoir reçu une information
Sources de l ’information
– Diabétologue 78%
– Notice 42%
Risques Pour l ’enfant
– Malformation 52%
– Diabète 41%
HbA1c pré conceptionnelle 7% 80%
![Page 32: Diabètes et grossesse](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081418/56813ff6550346895dab1c12/html5/thumbnails/32.jpg)
Conclusion 1 : Diabète préalable
Avant la grossesse
– Information sur les risques
– Contraception efficace adaptée
– Programmation préconceptionnelle +++
Pendant la grossesse
– Suivi multidisciplinaire - interactif
Environnement périnatal adapté
![Page 33: Diabètes et grossesse](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081418/56813ff6550346895dab1c12/html5/thumbnails/33.jpg)
Conclusion-2
DT1 : nous n’avançons plus !
– Améliorer la programmation (50%)
– Acide folique
DT2 : il avance, mais nous reculons !
– Un problème de santé publique
– Programmation # 25%
– Dépistage du DT2 méconnu