guía de beneficios · 2021. 1. 11. · pediatra, internista, ob/gyn) especialista atención de...
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Guía de
Beneficios
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Tabla de Contenido
Proceso de inscripción……...…..……………………3
Aplicación móvil……..………….…………………….4
Instrucciones de acceso….………………………....5
Beneficios por Hora……………..……...…..…..…7-18
Plan Medico…………………………..……………...7-8
Cuentas de gastos flexibles (FSA)………….…...….9
Beneficios voluntarios…….…………...….……..10-11
Dental………..………………………………...…….…12
Vision……………………………………………...…….13
Seguro de Vida…….…………………………………14
Incapacidad (STD)…………………….……….……15
Programa de Asistencia al Empleado……...……16
401(K)………………………………..……………...17-18
Beneficios Salariales………………………...…..20-31
Plan Medico…………………………..…………...20-21
Cuentas de gastos flexibles (FSA)………………...22
Beneficios voluntarios.………...………….……..23-24
Dental………..………………………………...…….…25
Vision……………………………………………...…….26
Seguro de Vida….……………………………………27
Incapacidad (STD)…………………….……….……28
Programa de Asistencia al Empleado…..….……29
401(K)………………………………..……………...30-31
COBRA…………………………………………...…….32
Avisos Legales…………………………..…..…….33-38
Contactos importantes………….……………...…..39
Bienvenidos a sus Beneficios de 2021 de
Delta Apparel, Inc.!
Delta Apparel, Inc. le ofrece a usted y a los miembros de su
familia elegibles un amplio y valioso programa de benefi-
cios. Te animamos a que te tomes el tiempo para infor-
marte sobre tus opciones y elegir la mejor cobertura para ti
y tu familia.
Quién es eligible?
Si usted es un empleado a tiempo completo,
tiene derecho a inscribirse en los beneficios
descritos en esta guía. Los siguientes miem-
bros de la familia son elegibles para la cober-
tura:
• Cónyuge legalmente casado
• Dependientes hasta la edad de 26 años
Cómo inscribirse?
Si usted es un nuevo elegible, se le darán las
instrucciones apropiadas de Recursos Hu-
manos cuando haya completado su período
de elegibilidad. Una vez que haya hecho sus
elecciones, no podrá cambiarlas hasta el
próximo período de inscripción abierta, a
menos que tenga un cambio de estatus
calificado.
Cómo hacer cambios?
No puede hacer cambios en los beneficios
que elija hasta el próximo período de inscrip-
ción abierta; a menos que tenga un evento
de vida.
Los cambios de situación calificados in-
cluyen: matrimonio, divorcio, separación le-
gal, nacimiento o adopción de un niño,
cambio en la situación de dependencia de
un niño, fallecimiento del cónyuge, hijo u ot-
ro dependiente calificado, o cambio de resi-
dencia debido a un traslado de empleo pa-
ra usted.
. Recuerde, Recursos Humanos debe ser no-
tificado dentro de 30 días o tendrá que es-
perar hasta la inscripción abierta.
. No se pueden hacer excepciones.
Delta Apparel, Inc.
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Proceso de Inscripción Abierta
Inscripción de tus Beneficios
Octubre 19 - Octubre 23
Para más información sobre la inscripción abierta, videos y otra
información importante, por favor visite:
www.DeltaApparel-Benefits.com
Opciones para Inscribirse
Servicio a el Cliente (Call Center) – Tiene preguntas sobre el sistema de
inscripción o el beneficio cubierto? Contacte con el Centro de Llama-
das de Inscripción de EMB!
• Centro de Llamada: Octubre 19 - Octubre 23
• 8:00am - 7:00pm est
• (888) 243-4756
Inscripcion de Autoservicio - Completa su inscripción usando cualquier
computadora o teléfono inteligente con acceso a el internet.
• www.DeltaApparel-Benefits.com
Applicacion Movíl - Puedes inscribirte a través de la aplicación móvil de
EMB, para revisar la guía de beneficios, prestaciones y ver documentos
importantes.
• Inicie sesión usando el codigo: delta
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Mobile App
Delta Apparel, Inc.
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Login Instructions
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Sueldo por Hora
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Beneficios Médicos y Farmacéuticos Delta Apparel, Inc. se complace en ofrecerle un plan médico totalmente asegurado a través de Blue Cross Blue Shield de
Carolina del Sur. El plan está diseñado para darle dos opciones de cobertura. El Plan Premier y el Plan Esencial tienen
dos niveles de beneficios, Organización de Proveedores Preferidos (PPO) dentro y fuera de la red. Usted pagará menos
gastos de su bolsillo si utiliza proveedores PPO dentro de la red.
Aunque no necesita referencias o autorizaciones para la mayoría de los servicios, usted recibe el nivel más alto de bene-
ficios cuando utiliza proveedores de la red. Para saber qué proveedores están dentro de la red, visite
www.southcarolinablues.com.
Beneficios Premier Plan Essential Plan
En la Red Fuera de la Red En la Red Fuera de la Red
Deducible
Individual
Familia
$2,500
$5,000
$3,000
$6,000
$4,000
$8,000
$10,000
$20,000
Co-seguro 70% 50% 50% 50%
Máximo de Bolsillo
Individual
Familia
$7,900
$15,800
$11,000
$22,000
$8,500
$17,000
$20,000
$40,000
Visitas de Oficina
Atención Primario
(General, Medico de Familia,
Pediatra, Internista, OB/GYN)
Especialista
Atención de Urgencia
$30 copago
$50 copago
$50 copago Deducible hasta 50%
$40 copago
$55 copago
$55 copago Deducible hasta 50%
Visitas Preventivas
Basado de la reforma de salud. www.healthcare.gov
Cubierta100% No Cubierta Cubierta 100% No Cubierta
Sala de Emergencias Deducible, despues
70%
Deducible, despues
70%
$250 Copago, Deducible, despues
50%
$250 Copago
Fuera-de-Red
Deducible, despues 50%
Servicios de Hospitaliza-
ción (Internado)
Deducible, despues
70%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Cirugía Ambulatoria Deducible, despues
70%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Copago de Recetas
Medicas - Rx
Tier 1
Tier 2
Tier 3
Specialty Drugs
$15
$40
$70
$125
50% despues Copago
$20
$45
$75
$125
50% despues Copago
Pedido por Correo - Rx
Tier 1
Tier 2
Tier 3
$25
$90
$175
No Cubierta
$30
$100
$185
No Cubierta
Tarifa por Periodo Premier Plan Essential Plan
Empleado $103.95 $66.45
Empleado + Cónyuge $343.09 $313.15
Empleado + Niño(s) $272.29 $228.50
Empleado + Familia $418.07 $384.81
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Beneficios Médicos y Farmacéuticos
Red de Farmacias en la Red
Debe utilizar las farmacias de la red para recibir los benefi-
cios de su plan. Para obtener una lista completa de farmaci-
as, visite www.southcarolinablues.com o llame al 1-888-963-
7290. La mayoría de las farmacias grandes y muchas peque-
ñas están incluidas en la red de farmacias de Caremark.
Programa de drogas al por menor - Suministro para 30 días:
Los participantes del Plan Médico tienen un programa de
medicamentos de "3 niveles" a través de Blue Cross Blue
Shield, lo que significa que usted paga copagos más bajos
cuando usa medicamentos genéricos, o tiene que usar
medicamentos de marca cuando no hay genéricos disponi-
bles. El copago más alto es para los medicamentos de mar-
ca que tienen un equivalente genérico.
Programa de pedidos por correo - Suministro para 90 Días
Si usa drogas en forma de mantenimiento, puede ahorrar dinero usando el programa de pedidos por correo.
Usted paga un copago por un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento.
Generico - Estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel contendrá medicamentos de
bajo costo o preferidos. Este nivel puede incluir medicamentos genéricos, de marca de una sola
fuente, o medicamentos de múltiples fuentes.
Preferido - Estos medicamentos tendrán un copago más alto que los medicamentos de nivel 1. Este
nivel contendrá medicamentos preferidos que generalmente tienen un costo moderado. Este nivel
puede incluir medicamentos genéricos, de una sola fuente o de varias marcas.
No-Preferido - Estos medicamentos tendrán un copago más alto que los medicamentos de nivel 2. Este
nivel contendrá medicamentos no preferidos o de alto costo. Este nivel puede incluir medicamentos
genéricos, de una sola fuente o de varias marcas.
Especialidad - Los medicamentos de prescripción del nivel 4 tendrán un coaseguro o copago más alto
que los del nivel 3. Este nivel contendrá medicamentos de especialidad.
Para obtener una lista completa de los medicamentos de venta con receta de "nivel", ingrese en www.southcarolinablues.com y haga
clic en Prescription Drug Information. (Información sobre medicamentos de venta con receta).
Mi applicacion movil del kit de Herramientas de salud
(My Health Toolkit App)
Con la aplicación móvil Mi kit de Herramientas de salud, la información de
sus beneficios va con usted dondequiera que vaya.
• Vea e imprima su tarjeta de identificación
• Encuentre un médico o proveedor
• Verificar el estado de las reclamaciones
• Vea lo cerca que está de cumplir con su deducible o con los gastos de
su bolsillo
Reforma de Salud y Seguros Medico por el Mercado
En el marco de la Ley de atención asequible (Reforma de la atención de la salud), los empleadores deben
ofrecer planes médicos que reúnan las calificaciones mínimas y que se consideren asequibles. El plan de
$4,000 cumple los requisitos de un plan médico asequible y cualificado.
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Cuenta de Gastos Flexibles (FSA)
Todo lo que necesitas saber acerca del FSA de atención médica
Todo lo que necesitas acerca del FSA para el Cuido de Dependientes
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Beneficios Voluntarios
Lincoln Acidente La vida está llena de momentos inesperados. Algunos son los que preferirías olvidar,
como las lesiones por accidente. El seguro de accidentes de Lincoln paga en efectivo si
usted o un miembro de la familia sufre una lesión accidental, y usted decide la mejor
manera de gastarlo.
Sólo algunos ejemplos de los beneficios incluidos en el plan:
• Visita de Emergencias - $150
• Hospitalización - $1,250 beneficio de admission, $300 por dia
• Intensivo (ICU) - $2,000 beneficio de admisión, $600 por dia
• Fracturas - hasta $3,500
• Dislocaciones - hasta $2,625
• Visita inicial por el acidente - $75
• Examen diagnostic mayor (ejemplo, MRI por el acidente) - $150
• Atención de seguimiento - $100 por visita, hasta 2 visitas
• Consulte el folleto para obtener una lista completa de beneficios
Tarifa por Periodo de Cobro 26 Deducciones
Empleado $7.66
Empleado + Cónyuge $12.96
Empleado + Niño(s) $14.76
Empleados + Familia $19.89
Qué es un plan de acidente?
Delta Apparel, Inc.
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Beneficios Voluntarios
Lincoln Enfermedad Criticas
Si ocurre una enfermedad grave, lo último que debe preocuparse
es cómo pagar las facturas: copagos, pagos del automóvil, alqui-
ler o hipoteca, servicios públicos y alimentos.
Por eso el Seguro de Enfermedad Crítica de Lincoln proporciona
dinero en efectivo para ayudar con los gastos adicionales, para
que pueda concentrarse en su recuperación y no tenga que pre-
ocuparse por el dinero si se enferma.
Si se le diagnostica una enfermedad cubierta, recibirá una suma
global (monto total) de dinero en efectivo para utilizarla como
desee, incluso si recibe beneficios de otro seguro. Úsalo como lo necesites: para tratamientos no cubiertos por otro se-
guro o unas vacaciones de ensueño para celebrar tu recuperación. Usted decide.
Emisión Garantizada
$30,000 empleado / $15,000 esposo(a) / $10,000 niños
Independientemente de otras coberturas vigentes, el beneficio se paga en una suma global (monto total).
Ejemplos de condiciones criticas cubiertas:
100% Beneficio: Ataque cardíaco, Paro cardíaco repentino, con resultado de muerte, Accidente cerebrovascular, Insufi-ciencia orgánica grave, Insuficiencia renal, Cáncer invasivo, Lesión cerebral traumática, Quemaduras graves, Parálisis permanente. 30% Beneficio: Cancer No Invasivo 25% Beneficio: Enfermedad arterial/Vascular
Cáncer de piel (pagada una vez en la vida): $250
El beneficio de los exámenes de salud está incluido en su políza de enfermedades criticas Lincoln paga $100 por un examen por calendario.
Ejemplos de exámenes de salud:
• Mamografia • Examen de Estrés • EKG • Examen de Sangre
• Papanicolaou • Colonscopia • Prueba de PSA • Prueba de VPH
También se incluye un Beneficio de Recurrencia que proporciona un pago en efectivo para cada una de las condiciones
cubiertas en el caso de que a la persona cubierta se le diagnostique la misma enfermedad cubierta. Cada diagnóstico
de recurrencia se paga al 100% del beneficio original.
Tarifas: Este beneficio es personalizado por cada empleado, por lo que las tarifas varían, pero pueden comenzar con
sólo unos pocos dólares a la semana. Vea el folleto para más detalles. Su tasa específica será calculada para usted en
el sistema de inscripción electrónica.
Qué es Enfermedad Critica?
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Tarifa Si está inscrito en el
Plan Medico
No está inscrito en el
Plan Medico
Empleado $6.00 $12.00
Empleado + Cónyuge $12.00 $24.00
Empleado + Niño(s) $12.00 $24.00
Empleados + Familia $20.00 $40.00
Dental
Cuidar bien los dientes y las encías puede ser un factor clave
para la salud. Más de 120 signos y síntomas de enfermedades
no dentales pueden ser detectados a través de un examen
oral de rutina. Con los beneficios dentales de Delta Apparel,
Inc., a través de las compañías de BSI, no estás limitado a
ninguna red en particular. Los cargos dentales son los cargos
usuales y razonables hechos por un dentista u otro médico pa-
ra el cuidado necesario.
Para los costos de tratamiento de $200 o más, su dentista debe
como para una pre-determinación de los beneficios. Esto no
es necesario para tratamientos que cuesten menos de $200 o
para atención de emergencia, exámenes de rutina y
radiografías.
Servicios En La Red
Deducible
Individual
Familia
$50
$150
Servicios Preventivos: No está sujeto a deducible
Exámenes, limpiezas, rayos-X
Tratamientos de fluor - menores de19 años, cada 6 meses
Mantenedores del espacio - menores de 19 años
100%
Servicios Basicos
Rellenos, extracciones simples, conductos
radiculares, cirugía oral, anestesia general
80%
Servicios Mayores
Dentaduras postizas, puentes, coronas 50%
Máximo Individual Anual $1,500
Ortodoncia para Niños 50%, con $1,000 maximo individual anual
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
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Tarifa por Periodo de Cobro
Empleado $3.00
Empleado + Cónyuge $5.87
Empleado + Niño(s) $6.13
Empleados + Familia $9.45
Vision
Se estima que más de la mitad de todos los estadounidenses necesitan corrección de la visión. El plan de
Delta Apparel, Inc. a través de EyeMed es una forma inteligente y asequible de vigilar su visión y su salud.
Para una lista completa de los proveedores de la red cerca de usted, visite www.eyemed.com y seleccione
la red INSIGHT o llame al 866-804-0982.
Beneficios En la Red Fuera de Red
Reembolso
Copago
Exám de Vista (Cada 12 meses)
Lentes Recetados (Cada 2 meses)
Marcos/Montura ((Cada 24 meses)
$10
$15
$0 copago, $130 asignado
con 20% descuento mas alla de $130
Hasta $48
Referencia mas Abajo
Hasta $45
Lentes Estándar
Monofocales
Bifocaes
Trifocales
Lenticular
Cubierto 100% despues del copago
Hasta $40
Hasta $60
Hasta $80
Hasta $60
Lentes de Contacto (en lugar de anteojos)
Electivo Medicado Necesario
$130 asignado
Cubierto en total con autorización previa
Hasta $105
Hasta $210
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Seguro de Visa Basico y AD&D
El seguro de Vida y Muerte Accidental y Desmem-
bramiento de Delta Apparel, Inc. proporciona una
importante protección financiera para usted y sus su-
pervivientes. Puede adquirir un seguro complemen-
tario para su propia vida y para su cónyuge y sus de-
pendientes.
Además, tiene la opción de adquirir la cobertura por
Muerte Accidental y Desmembramiento, ya sea sólo
para empleados o cobertura familiar.
En el cuadro que figura a continuación se indican las
tasas y las cantidades de cobertura disponibles.
Cobertura Básica de Vida y AD&D
Empleado Dependiente, Cónyuge, Niño(s)
Cobertura Tarifas Mensuales Cobertura Tarifas Mensuales
$30,000 $8.70 $5,000 / $2,500 $1.00
$50,000 $14.50 $10,000 / $50,000 $2.00
Reducción de la edad: El beneficio se reduce en un 35% a los 65 años, un 20% adicional de la cantidad origi-
nal a los 70 años y un 15% adicional de la cantidad original a los 75 años. Los beneficios terminarán cuando
se jubile.
Cobertura por muerte Accidental y
Desmembramiento
Cobertura de
Empleado
Cobertura de
Familiar
Cobertura Tarifa Mensual Tarifa Mensual
$10,000 $0.34 $0.68
$30,000 $1.02 $2.04
$60,000 $2.04 $4.08
$90,000 $3.06 $6.12
$120,000 $4.08 $8.16
$150,000 $5.10 $10.20
Cobertura del cónyuge = 60%
de la cobertura del empleado
Cobertura Infantil = 15% de la
cantidad de cobertura del
empleado
Para tener derecho a la
cobertura debe ser un
empleado activo. Las per-
sonas a cargo no pueden es-
tar confinadas en un centro
de atención médica o no
pueden realizar las activida-
des típicas apropiadas para su
edad.
Qué es Seguro de Vida?
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
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Incapacidad
Delta Apparel ofrece planes de discapacidad a largo plazo (LTD) y de
discapacidad a corto plazo (STD). El seguro de discapacidad ayuda a
salvaguardar su seguridad financiera reemplazando una parte de nues-
tros ingresos mientras no pueda trabajar. Los beneficios de LTD tienen co-
mo objetivo proteger sus ingresos durante un largo período de tiempo
después de haber agotado la discapacidad a corto plazo.
Los costos de la discapacidad están en función de su salario. En la inscrip-
ción abierta cada año, el costo de su plan puede aumentar con los cam-
bios salariales del año anterior.
Cobertura Incapacidad a Corto Plazo Incapacidad a Largo Plazo
Cantidad del Beneficio 60% salario semanal, limitaod a
$500 por semana
60% salario semanal, limitaod a
$1000 por semana
Periodo de Eliminacion 14 dias 180 dias
Período de cobertura de su ocupación 24 semanas 24 meses
Período máximo de cobertura 24 semanas Hasta la edad de 65 o la edad de
Retiro por Seguro Social
Cálculo de la prima por discapacidad a
corto plazo
$____________ (salario semanal)
X 0.04920
= ___________ tarifa mensual
Cálculo de la prima por discapacidad a
largo plazo
$____________ (salario mensual)
X 0.00840
= ___________ tarifa mensual
NOTA:
Si no se inscribe en ninguno de los dos planes de discapacidad dentro de los 31 días de su fecha de elegi-
bilidad, se le pedirá que complete un formulario de Evidencia de Aseguramiento (EOI). La compañía de se-
guros tiene el derecho de negar la cobertura.
Qué es seguro de incapacidad a corto plazo?
Qué es Seguro de incapacidad a largo plazo?
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Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
Recursos
necesarios
para
enfrentar los
desafios de la
vida.
EmployeeConnect ofrece ser-
vicios profesionales y confiden-
ciales para ayudarle a usted y a
nuestros seres queridos a mejorar
su calidad de vida.
Acesso 24/7
sin limites
Usted y su familia pueden acceder
en cualquier momento a los
siguientes servicios: en línea, en la
aplicación móvil o con una llama-
da gratuita:
• Información y referencias sobre
asuntos familiares, como
cuidado de niños y ancianos,
cuidado de mascotas, planifi-
cación de vacaciones, mudan-
za, compra de coches, planifi-
cación de la universidad y más.
• Información jurídica y re-
misiones para el derecho de
familia, la planificación patri-
monial, el derecho del con-
sumidor y el derecho civil.
Recursos
en línea
EmployeeConnect ofrece una am-
plia gama de información y recur-
sos que puede investigar y a los
que puede acceder por su cuen-
ta. Los consejos de los expertos y
las herramientas de apoyo están a
sólo un clic de distancia cuando
visite GuidanceResources.com o
descargue la aplicación móvil
GuidanceNow. Encontrará:
• Artículos y tutoriales
• Videos
• Herramientas interactivas, in-
cluyendo calculadoras financi-
eras, hojas de trabajo para pre-
supuestos y más.
EmployeeConnect Servicios del programa de asistencia al
empleado
Ayuda confidencial 24 horas al día, siete días a la
semana para los empleados y sus familiares.
Visit GuidanceResources.com Username: LFG Support | Password: LFGSupport1
Descargar la aplicación movil
GuidanceNow
Call 888-628-4824
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401(K) Plan De Ahorro y Inversiónes
El plan 401(k) está diseñado para animarte a participar en un programa regular de ahorro e inversión para la
jubilación. El plan ofrece importantes ventajas fiscales que ayudan a que sus ahorros crezcan a un ritmo más
rápido. La cantidad que usted contribuya depende completamente de usted. Usted es elegible para par-
ticipar en el plan después de que complete 60 días de servicio y cumpla 18 años. El plan es administrado por
Swerdlin & Company. Para los formularios de inscripción o para hacer cambios en su contribución contacte
a su representante de Recursos Humanos. Usted puede acceder a su cuenta en línea en www.daypak.net
o llamando al 1-866-687-4015.
Contribuciones
Aportaciones optativas - Puede hacer aportaciones antes de impuestos y/o aportaciones Roth después de
impuestos en incrementos del 1% hasta el 100% de su sueldo. Sin embargo, su contribución para el año no
puede exceder la cantidad máxima en dólares permitida por el IRS. Se ajusta cada año por los aumentos
del costo de vida.
Contribuciones para ponerse al día - Si cumple 50 años en cualquier momento del año y aplaza el máximo
permitido por otros límites del plan, puede hacer aportaciones de recuperación al plan. Para 2021 la máxi-
ma contribución de recuperación es de $6,500. Se ajusta cada año en función de los aumentos del costo de
vida.
Safe Harbor contribuciones - Su empleador hará una aportación paralela de puerto seguro cada año de
acuerdo con el siguiente calendario. Al aplicar el porcentaje de equiparación, sólo se considerarán las con-
tribuciones electivas hasta el 5% de su compensación. Usted será elegible para participar en la compen-
sación si ha contribuido en cualquier momento durante el Año del Plan. La Compañía se reserva el derecho
de modificar el Plan a mediados de año para reducir o suspender las aportaciones paralelas calificadas de
puerto seguro. Si esto ocurre, se le proporcionará una notificación complementaria y la reducción o sus-
pensión no se aplicará hasta al menos 30 días después de que se proporcione la notificación complemen-
taria.
La aportación del empleador es el 100% del primer 3% y el 50% sobre el 3% hasta el 5% de su aportación electiva.
Inverciones
Puede elegir entre una variedad de opciones de inversión.
Vesting
La cantidad de sus contribuciones electivas, contribuciones de recuperación, contribuciones de reinversión y
contribuciones igualadas calificadas de puerto seguro que se hagan a su cuenta siempre será del 100%. Ust-
ed adquirirá derechos sobre cualquier Aportación Paritaria discrecional y/o Aportación de Participación en
las Ganancias (y sus ganancias) de acuerdo con el siguiente cronograma.
Años de Servicios % Investido
1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
5 100%
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401(K) Plan De Ahorro y Inversiónes
Distribuciones durante el empleo
Hay ciertas circunstancias en las que puede recibir una distribución de una parte de su cuenta antes de ter-
minar el empleo.
Retiradas por dificultades económicas
• Compra de la residencia principal
• Prevención del desalojo de la residencia principal
• Los gastos médicos en que incurran usted, su cónyuge o persona a cargo
• Matrícula universitaria para usted o su dependiente
• Gastos de entierro o funeral del padre, la madre, el cónyuge, los hijos o los dependientes fallecidos
• Gastos de reparación de daños al principal que calificarían como gastos deducibles de siniestros
Para recibir un retiro por dificultades económicas del Plan, también debe agotar primero todos los demás
recursos, incluyendo la recepción de un préstamo del plan. Sus aportes electivos se suspenderán durante 6
meses después de recibir un retiro por dificultades económicas.
Retiradas en servicio
Al cumplir la edad de 59 años y medio, usted es elegible para retirar la totalidad o una parte del saldo de su
cuenta de derechos adquiridos. Sin embargo, sólo podrá recibir un retiro de sus contribuciones electivas
Roth a la edad de 59 años y medio, si el retiro también se considera una distribución "calificada".
Préstamos
Puede pedir prestado un mínimo de $500 de su cuenta en el Plan. No puede pedir prestado más del 50% de
los saldos de sus contribuciones electivas y de sus cuentas de reinversión o $50,000, lo que sea menor. Sólo
puede tener un préstamo pendiente a la vez. Cuando pide prestado de su 401(k) también pierde en eficien-
cia fiscal. El monto del préstamo se considera una distribución, si no se paga, y está sujeto a una penalidad
del 10% de impuesto sobre la renta si es menor de 59 1/2 años.
Distribuciones de terminación
Puede recibir el saldo de su cuenta de derechos adquiridos lo antes posible si lo solicita.
Si el saldo de su cuenta de derechos adquiridos es superior a $1,000, puede elegir recibir el saldo de su cuen-
ta de derechos adquiridos como un pago de una suma global. También puede elegir diferir el pago de su
distribución.
Si el saldo de su cuenta de derechos adquiridos es de $1,000 o menos, el Plan distribuirá el saldo total de su
cuenta de derechos adquiridos tan pronto como sea posible desde el punto de vista administrativo.
Programa de Becas
Este programa es elegible para todos los empleados después de 2
años de servicio. Se conceden hasta $1,000 por cuatro becas al año
para ayudar a los hijos de los empleados que asistan a la universidad.
Contacte con su representante de RRHH para más información.
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Empleados Asalariados
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Beneficios Médicos y Farmacéuticos Delta Apparel, Inc. se complace en ofrecerle un plan médico totalmente asegurado a través de Blue Cross Blue Shield de Carolina del
Sur. El plan está diseñado para darle dos opciones de cobertura. El Plan Premier y el Plan Esencial tienen dos niveles de beneficios, Or-
ganización de Proveedores Preferidos (PPO) dentro y fuera de la red. Usted pagará menos gastos de su bolsillo si utiliza proveedores PPO
dentro de la red.
Si bien no necesita remisiones o autorizaciones para la mayoría de los servicios, recibirá el nivel de beneficios más alto cuando utilice
proveedores dentro de la red. Para saber qué proveedores están dentro de la red, visite www.southcarolinablues.com.
Benefitcios
Premier Plan Essential Plan
En la Red Fuera la Red En la Red Fuera la Red
Deducible
Individual
Familia
$2,500
$5,000
$3,000
$6,000
$4,000
$8,000
$10,000
$20,000
Co-seguro 70% 50% 50% 50%
Máximo de Bolsillo
Individual
Familia
$7,900
$15,800
$11,000
$22,000
$8,500
$17,000
$20,000
$40,000
Visitas de Oficina
Atención Primario
(General, Medico de Familia,
Pediatra, Internista, OB/GYN)
Especialista
$30 copago
$50 copago
$50 copago Deducible hasta 50%
$40 copago
$55 copago
$55 copago Deducible hasta 50%
Visitas Preventivas
Basado de la reforma de salud. www.healthcare.gov
Cubierta100% No Cubierta Cubierta 100% No Cubierta
Sala de Emergencias Deducible, despues
70%
Deducible, despues
70%
$250 Copago, Deducible, despues
50%
$250 Copago
Fuera-de-Red
Deducible, despues 50%
Servicios de Hospitaliza-
ción (Internado)
Deducible, despues
70%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Cirugía Ambulatoria Deducible, despues
70%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Deducible, despues
50%
Copago de Recetas
Medicas
Tier 1
Tier 2
Tier 3
Specialty Drugs
$15
$40
$70
$125
50% despues Copago
$20
$45
$75
$125
50% despues Copago
Pedido por Correo
Tier 1
Tier 2
Tier 3
$25
$90
$175
No Cubierta
$30
$100
$185
No Cubierta
Tarifa Premier Plan Essential Plan
Empleado $112.62 $71.99
Empleado + Cónyuge $371.68 $339.25
Empleado + Niño(s) $294.98 $247.55
Empleado + Familia $452.91 $416.88
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
21
Beneficios Médicos y Farmacéuti-Red de Farmacias en la Red
Debe utilizar las farmacias de la red para recibir los benefi-
cios de su plan. Para obtener una lista completa de farmaci-
as, visite www.southcarolinablues.com o llame al 1-888-963-
7290. La mayoría de las farmacias grandes y muchas peque-
ñas están incluidas en la red de farmacias de Caremark.
Programa de drogas al por menor - Suministro para 30 días:
Los participantes del Plan Médico tienen un programa de
medicamentos de "3 niveles" a través de Blue Cross Blue
Shield, lo que significa que usted paga copagos más bajos
cuando usa medicamentos genéricos, o tiene que usar
medicamentos de marca cuando no hay genéricos disponi-
bles. El copago más alto es para los medicamentos de mar-
ca que tienen un equivalente genérico.
Programa de pedidos por correo - De 90 Dias
Si usa drogas en forma de mantenimiento, puede ahorrar dinero usando el programa de pedidos por correo.
Usted paga un copago por un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento.
Generico - Estos medicamentos tienen el copago más bajo. Este nivel contendrá medicamentos de
bajo costo o preferidos. Este nivel puede incluir medicamentos genéricos, de marca de una sola
fuente, o medicamentos de múltiples fuentes.
Preferido - Estos medicamentos tendrán un copago más alto que los medicamentos de nivel 1. Este
nivel contendrá medicamentos preferidos que generalmente tienen un costo moderado. Este nivel
puede incluir medicamentos genéricos, de una sola fuente o de varias marcas.
No-Preferido - Estos medicamentos tendrán un copago más alto que los medicamentos de nivel 2. Este
nivel contendrá medicamentos no preferidos o de alto costo. Este nivel puede incluir medicamentos
genéricos, de una sola fuente o de varias marcas.
Especialidad - Los medicamentos de prescripción del nivel 4 tendrán un coaseguro o copago más alto
que los del nivel 3. Este nivel contendrá medicamentos de especialidad.
Para obtener una lista completa de los medicamentos de venta con receta de "nivel", ingrese en www.southcarolinablues.com y haga
clic en Prescription Drug Information. (Información sobre medicamentos de venta con receta).
Mi applicacion movil del kit de herramientas de salud
(My Health Toolkit App)
Con la aplicación móvil Mi kit de herramientas de salud, la información de
sus beneficios va con usted dondequiera que vaya.
• Vea e imprima su tarjeta de identificación
• Encuentre un médico o proveedor
• Verificar el estado de las reclamaciones
• Vea lo cerca que está de cumplir con su deducible o con los gastos de
su bolsillo
Reforma de Salud y Seguros Medico por el Mercado
En el marco de la Ley de atención asequible (Reforma de la atención de la salud), los empleadores deben
ofrecer planes médicos que reúnan las calificaciones mínimas y que se consideren asequibles. El plan de
$4,000 cumple los requisitos de un plan médico asequible y cualificado.
22
Cuenta de Gastos Flexibles (FSA)
Todo lo que necesitas saber acerca del FSA de atención médica
Todo lo que necesitas acerca del FSA para el Cuido de Dependientes
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
23
Voluntary Benefits
Lincoln Acidente La vida está llena de momentos inesperados. Algunos son los que preferirías olvidar,
como las lesiones por accidente. El seguro de accidentes de Lincoln paga en efectivo si
usted o un miembro de la familia sufre una lesión accidental, y usted decide la mejor
manera de gastarlo.
Sólo algunos ejemplos de los beneficios incluidos en el plan:
• Visita de Emergencias - $150
• Hospitalización - $1,250 beneficio de admission, $300 por dia
• Intensivo (ICU) - $2,000 beneficio de admisión, $600 por dia
• Fracturas - hasta $3,500
• Dislocaciones - hasta $2,625
• Visita inicial por el acidente - $75
• Examen diagnostic mayor (ejemplo, MRI por el acidente) - $150
• Atención de seguimiento - $100 por visita, hasta 2 visitas
• Consulte el folleto para obtener una lista completa de beneficios
Tarifa por Periodo 24 Deducciones
Empleado $8.30
Empleado + Cónyuge $14.04
Empleado + Niño(s) $15.99
Empleados + Familia $21.55
Qué es el plan de Acidente?
24
Beneficios Voluntarios
Lincoln Enfermedad Criticas
Si ocurre una enfermedad grave, lo último que debe preocuparse
es cómo pagar las facturas: copagos, pagos del automóvil, alqui-
ler o hipoteca, servicios públicos y alimentos.
Por eso el Seguro de Enfermedad Crítica de Lincoln proporciona
dinero en efectivo para ayudar con los gastos adicionales, para
que pueda concentrarse en su recuperación y no tenga que pre-
ocuparse por el dinero si se enferma.
Si se le diagnostica una enfermedad cubierta, recibirá una suma
global (monto total) de dinero en efectivo para utilizarla como
desee, incluso si recibe beneficios de otro seguro. Úsalo como lo necesites: para tratamientos no cubiertos por otro se-
guro o unas vacaciones de ensueño para celebrar tu recuperación. Usted decide.
Emisión Garantizada
$30,000 empleado / $15,000 esposo(a) / $10,000 niños
Independientemente de otras coberturas vigentes, el beneficio se paga en una suma global (monto total).
Ejemplos de condiciones criticas cubiertas:
100% Beneficio: Ataque cardíaco, Paro cardíaco repentino, con resultado de muerte, Accidente cerebrovascular, Insufi-ciencia orgánica grave, Insuficiencia renal, Cáncer invasivo, Lesión cerebral traumática, Quemaduras graves, Parálisis permanente. 30% Beneficio: Cancer No Invasivo 25% Beneficio: Enfermedad arterial/Vascular
Cáncer de piel (pagada una vez en la vida): $250
El beneficio de los exámenes de salud está incluido en su políza de enfermedades criticas Lincoln paga $100 por un examen por calendario.
Ejemplos de exámenes de salud:
• Mamografia • Examen de Estrés • EKG • Examen de Sangre
• Papanicolaou • Colonscopia • Prueba de PSA • Prueba de VPH
También se incluye un Beneficio de Recurrencia que proporciona un pago en efectivo para cada una de las condiciones
cubiertas en el caso de que a la persona cubierta se le diagnostique la misma enfermedad cubierta. Cada diagnóstico
de recurrencia se paga al 100% del beneficio original.
Tarifas: Este beneficio es personalizado por cada empleado, por lo que las tarifas varían, pero pueden comenzar con
sólo unos pocos dólares a la semana. Vea el folleto para más detalles. Su tasa específica será calculada para usted en
el sistema de inscripción electrónica.
Qué es Enfermedad Criticas?
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
25
Dental
Cuidar bien los dientes y las encías puede ser un factor clave
para la salud. Más de 120 signos y síntomas de enfermedades
no dentales pueden ser detectados a través de un examen
oral de rutina. Con los beneficios dentales de Delta Apparel,
Inc., a través de las compañías de BSI, no estás limitado a
ninguna red en particular. Los cargos dentales son los cargos
usuales y razonables hechos por un dentista u otro médico pa-
ra el cuidado necesario.
Para los costos de tratamiento de $200 o más, su dentista debe
como para una pre-determinación de los beneficios. Esto no
es necesario para tratamientos que cuesten menos de $200 o
para atención de emergencia, exámenes de rutina y
radiografías.
Servicios En La Red
Deducible
Individual
Familia
$50
$150
Servicios Preventivos: No está sujeto a deducible
Exámenes, limpiezas, rayos-X
Tratamientos de fluor - menores de19 años, cada 6 meses
Mantenedores del espacio - menores de 19 años
100%
Servicios Basicos
Rellenos, extracciones simples, conductos
radiculares, cirugía oral, anestesia general
80%
Servicios Mayores 50%
Máximo Individual Anual $1,500
Ortodoncia para Niños 50%, con $1,000 maximo individual anual
Tarifa Si está inscrita en el
plan Medico
Si no está inscrito en el
plan Medico
Empleado $6.50 $13.00
Empleado + Cónyuge $13.00 $26.00
Empleado + Niño(s) $13.00 $26.00
Empleado + Fam $21.67 $43.33
26
Vision
Se estima que más de la mitad de todos los estadounidenses necesitan corrección de la visión. El plan de
Delta Apparel, Inc. a través de EyeMed es una forma inteligente y asequible de vigilar su visión y su salud.
Para una lista completa de los proveedores de la red cerca de usted, visite www.eyemed.com y seleccione
la red INSIGHT o llame al 866-804-0982.
Beneficios En la Red Fuera de Red
Reembolso
Copago
Exám de Vista (Cada 12 meses)
Lentes Recetados (Cada 2 meses)
Marcos/Montura ((Cada 24 meses)
$10
$15
$0 copago, $130 asignado
con 20% descuento mas alla de $130
Hasta $48
Referencia mas Abajo
Hasta $45
Lentes Estándar
Monofocales
Bifocaes
Trifocales
Lenticular
Cubierto 100% despues del copago
Hasta $40
Hasta $60
Hasta $80
Hasta $60
Lentes de Contacto (en lugar de anteojos)
Electivo Medicado Necesario
$130 asignado
Cubierto en total con autorización previa
Hasta $105
Hasta $210
Costo por Periodo
Empleado $3.26
Empleado y Cónyuge $6.36
Empleado + Niño(s) $6.36
Empleado + Familia $10.24
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
27
Seguro de vida básico y seguro de AD&D
El seguro de Vida y Muerte Accidental y Desmem-
bramiento de Delta Apparel, Inc. proporciona una
importante protección financiera para usted y sus su-
pervivientes. Puede adquirir un seguro complemen-
tario para su propia vida y para su cónyuge y sus de-
pendientes.
Además, tiene la opción de adquirir la cobertura por
Muerte Accidental y Desmembramiento, ya sea sólo
para empleados o cobertura familiar.
En el cuadro que figura a continuación se indican las
tasas y las cantidades de cobertura disponibles.
Seguro de Vida Basico y AD&D
Emplado Dependientes, Conyúge, y Niños
Cantidad de Cobertura Tarifa Mensual Cantidad de Cobertura Tarifa Mensual
$25,000 $7.25 $5,000 / $2,500 $1.00
$50,000 $14.45 $10,000 / $50,000 $2.00
$75,000 $21.75
$100,000 $29.00
$150,000 $43.50
$200,000 $58.00
$250,000 $72.50
Reducción de la Edad: El beneficio se reduce en un 35% a la edad de 65 años, un 20% adicional de la can-
tidad original a la edad de 70 años y un 15% adicional de la cantidad original a la edad de 75 años.
Los beneficios terminarán cuando se jubile.
Cobertura por muerte Accidental y Desmembramiento
Cobertura de
Empleado
Cobertura
Familiar
Cantidad de Cobertura Tarifa Mensual Tarifa Mensual
$50,000 $1.70 $3.40
$100,000 $3.40 $6.80
$200,000 $6.80 $13.60
$300,000 $10.20 $20.40
$400,000 $13.60 $27.20
$500,000 $17.00 $34.00
Cobertura de Cónyuge = 60%
de la cantidad de empleado.
Cobertura de Niños = 15% de la
cantidad de empleado.
Para tener derecho a la cober-
tura debe ser un empleado acti-
vo. Las personas a cargo no
pueden estar confinadas en un
centro de atención médica o
no pueden realizar las activida-
des típicas apropiadas para su
edad.
Qué es Seguro de vida?
28
Incapacidad - A Largo Plazo
Delta Apparel ofrece a los empleados la opción de adquirir la discapaci-
dad a largo plazo (LTD). El seguro de discapacidad ayuda a salvaguar-
dar su seguridad financiera reemplazando una parte de nuestros ingresos
mientras no pueda trabajar. Los beneficios de LTD tienen como objetivo
proteger sus ingresos durante un largo período de tiempo después de ha-
ber agotado la discapacidad a corto plazo.
Los costos de la discapacidad están en función de su salario. En la inscrip-
ción abierta cada año, el costo de su plan puede aumentar con los cam-
bios salariales del año anterior.
Class 1
Salarios $150,00 o más
Class 2
Salarios menos de $150,000
Cantidad de beneficios 60% el salario mensual, limitado
hasta $10,000 por mes
60% el salario mensual, limitado
hasta $7,500 por mes
Período de eliminación 180 dias 180 dias
Período de cobertura de su ocupación SSNRA SSNRA
Periodo máximo de cobertura Hasta edad 65 o Edad de Seguro
Social
Hasta edad 65 o Edad de Seguro
Social
Class 1 Calculacion de Tarifas
$____________ (salario mensual)
X 0.00840
= ___________ prima mensual
Si su salario mensual excede $16,667,
multiplica $16,667 por 0.00840
Class 2 Calculacion de Tarifas
$____________ (salario mensual)
X 0.00840
= ___________ prima mensual
Si su salario mensual excede $12,500,
multiplica $12,500 por 0.00840
NOTAS:
Si no se inscribe en ninguno de los dos planes de discapacidad dentro de los 31 días de la fecha de elegi-
bilidad, se le pedirá que complete un formulario de Evidencia de Aseguramiento (EOI). La compañía de se-
guros tiene el derecho de negar la cobertura.
Qué es incapacidad a largo plazo?
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
29
Programa de Asistencia al Empleado (EAP)
Recursos
necesarios
para
enfrentar los
desafios de la
vida.
EmployeeConnect ofrece ser-
vicios profesionales y confiden-
ciales para ayudarle a usted y a
nuestros seres queridos a mejorar
su calidad de vida.
Acesso 24/7
sin limites
Usted y su familia pueden acceder
en cualquier momento a los
siguientes servicios: en línea, en la
aplicación móvil o con una llama-
da gratuita:
• Información y referencias sobre
asuntos familiares, como
cuidado de niños y ancianos,
cuidado de mascotas, planifi-
cación de vacaciones, mudan-
za, compra de coches, planifi-
cación de la universidad y más.
• Información jurídica y re-
misiones para el derecho de
familia, la planificación patri-
monial, el derecho del con-
sumidor y el derecho civil.
Recursos
en línea
EmployeeConnect ofrece una am-
plia gama de información y recur-
sos que puede investigar y a los
que puede acceder por su cuen-
ta. Los consejos de los expertos y
las herramientas de apoyo están a
sólo un clic de distancia cuando
visite GuidanceResources.com o
descargue la aplicación móvil
GuidanceNow. Encontrará:
• Artículos y tutoriales
• Videos
• Herramientas interactivas, in-
cluyendo calculadoras financi-
eras, hojas de trabajo para pre-
supuestos y más.
EmployeeConnect Servicios del programa de asistencia al
empleado
Ayuda confidencial 24 horas al día, siete días a la
semana para los empleados y sus familiares.
Visit GuidanceResources.com Username: LFG Support | Password: LFGSupport1
Descargar la aplicación movil
GuidanceNow
Call 888-628-4824
30
401(K) Plan De Ahorro y Inversiónes
El plan 401(k) está diseñado para animarte a participar en un programa regular de ahorro e inversión para la
jubilación. El plan ofrece importantes ventajas fiscales que ayudan a que sus ahorros crezcan a un ritmo más
rápido. La cantidad que usted contribuya depende completamente de usted. Usted es elegible para par-
ticipar en el plan después de que complete 60 días de servicio y cumpla 18 años. El plan es administrado por
Swerdlin & Company. Para los formularios de inscripción o para hacer cambios en su contribución contacte
a su representante de Recursos Humanos. Usted puede acceder a su cuenta en línea en www.daypak.net o
llamando al 1-866-687-4015.
Contribuciones
Aportaciones optativas - Puede hacer aportaciones antes de impuestos y/o aportaciones Roth después de
impuestos en incrementos del 1% hasta el 100% de su sueldo. Sin embargo, su contribución para el año no
puede exceder la cantidad máxima en dólares permitida por el IRS. Se ajusta cada año por los aumentos
del costo de vida.
Contribuciones para ponerse al día - Si cumple 50 años en cualquier momento del año y aplaza el máximo
permitido por otros límites del plan, puede hacer aportaciones de recuperación al plan. Para 2021 la máxi-
ma contribución de recuperación es de $6,500. Se ajusta cada año en función de los aumentos del costo de
vida.
Safe Harbor contribuciones - Su empleador hará una aportación paralela de puerto seguro cada año de
acuerdo con el siguiente calendario. Al aplicar el porcentaje de equiparación, sólo se considerarán las con-
tribuciones electivas hasta el 5% de su compensación. Usted será elegible para participar en la compen-
sación si ha contribuido en cualquier momento durante el Año del Plan. La Compañía se reserva el derecho
de modificar el Plan a mediados de año para reducir o suspender las aportaciones paralelas calificadas de
puerto seguro. Si esto ocurre, se le proporcionará una notificación complementaria y la reducción o sus-
pensión no se aplicará hasta al menos 30 días después de que se proporcione la notificación complemen-
taria.
La aportación del empleador es el 100% del primer 3% y el 50% sobre el 3% hasta el 5% de su aportación elec-
tiva.
Inverciones
Puede elegir entre una variedad de opciones de inversión.
Años de Servicios % Investido
1 20%
2 40%
3 60%
4 80%
5 100%
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
31
401(K) Plan De Ahorro y Inversiónes
Distribuciones durante el empleo
Hay ciertas circunstancias en las que puede recibir una distribución de una parte de su cuenta antes de ter-
minar el empleo.
Retiradas por dificultades económicas
• Compra de la residencia principal
• Prevención del desalojo de la residencia principal
• Los gastos médicos en que incurran usted, su cónyuge o persona a cargo
• Matrícula universitaria para usted o su dependiente
• Gastos de entierro o funeral del padre, la madre, el cónyuge, los hijos o los dependientes fallecidos
• Gastos de reparación de daños al principal que calificarían como gastos deducibles de siniestros
Para recibir un retiro por dificultades económicas del Plan, también debe agotar primero todos los demás
recursos, incluyendo la recepción de un préstamo del plan. Sus aportes electivos se suspenderán durante 6
meses después de recibir un retiro por dificultades económicas.
Retiradas en servicio
Al cumplir la edad de 59 años y medio, usted es elegible para retirar la totalidad o una parte del saldo de su
cuenta de derechos adquiridos. Sin embargo, sólo podrá recibir un retiro de sus contribuciones electivas
Roth a la edad de 59 años y medio, si el retiro también se considera una distribución "calificada".
Préstamos
Puede pedir prestado un mínimo de $500 de su cuenta en el Plan. No puede pedir prestado más del 50% de
los saldos de sus contribuciones electivas y de sus cuentas de reinversión o $50,000, lo que sea menor. Sólo
puede tener un préstamo pendiente a la vez. Cuando pide prestado de su 401(k) también pierde en eficien-
cia fiscal. El monto del préstamo se considera una distribución, si no se paga, y está sujeto a una penalidad
del 10% de impuesto sobre la renta si es menor de 59 1/2 años.
Distribuciones de terminación
Puede recibir el saldo de su cuenta de derechos adquiridos lo antes posible si lo solicita.
Si el saldo de su cuenta de derechos adquiridos es superior a $1,000, puede elegir recibir el saldo de su cuen-
ta de derechos adquiridos como un pago de una suma global. También puede elegir diferir el pago de su
distribución.
Si el saldo de su cuenta de derechos adquiridos es de $1,000 o menos, el Plan distribuirá el saldo total de su
cuenta de derechos adquiridos tan pronto como sea posible desde el punto de vista administrativo.
Programa de Becas
Este programa es elegible para todos los empleados después de 2
años de servicio. Se conceden hasta $1,000 por cuatro becas al año
para ayudar a los hijos de los empleados que asistan a la universidad.
Contacte con su representante de RRHH para más información.
32
COBRA
Qué es COBRA?
COBRA es la Ley de Reconciliación Presupuestaria
Consolidada (COBRA). La ley modifica la Ley de
seguridad de los ingresos de jubilación de los
empleados, el Código de Impuestos Internos y la
Ley del Servicio de Salud Pública para proporcionar
la continuación de la cobertura médica de grupo
que de otro modo podría ser terminada.
Qué significado eso para mi?
COBRA otorga a ciertos ex empleados, jubilados,
cónyuges, ex cónyuges e hijos dependientes el
derecho a la continuación temporal de la cober-
tura de salud a tarifas de grupo. Sin embargo, esta
cobertura sólo está disponible cuando se pierde la
cobertura debido a ciertos eventos específicos.
Cómo puede una persona ser eligible para la
continuación de la cobertura COBRA?
Para ser elegible para la cobertura de COBRA, de-
be haber estado inscrito en el plan de salud de su
empleador cuando trabajó y el plan de salud debe
seguir vigente para los empleados activos. La
cobertura continua conforme a COBRA está dis-
ponible en caso de que ocurra un evento que
califique y que, con excepción de la cobertura
continua conforme a COBRA, haga que un individ-
uo pierda su cobertura de atención médica.
Cuándo comienza la cobertura de COBRA?
La cobertura de COBRA comienza en la fecha en
la que la cobertura de atención médica se habría
perdido por causa de un evento calificador.
Eventos de Calificación para los Empleados:
• Cese voluntario o involuntario del empleo por razones distintas de una falta grave de conducta
• Reducción del número de horas de trabajo
Cuánto tiempo después de un evento califica-
tivo tengo que elegir la cobertura COBRA
A los beneficiarios calificados se les debe dar un
período de elección durante el cual cada benefi-
ciario calificado puede elegir si elige la cobertura
COBRA. Cada beneficiario calificado puede elegir
independientemente la cobertura COBRA. Un
empleado cubierto o el cónyuge del empleado
cubierto puede elegir la cobertura COBRA en nom-
bre de todos los demás beneficiarios cualificados.
Un padre o tutor legal puede elegir en nombre de
un hijo menor de edad. Los beneficiarios califica-
dos deben tener al menos 60 días para la elección.
Este período se mide a partir de la fecha de pé-
rdida de cobertura o de la fecha en que el
empleador o el administrador del plan proporcione
el aviso de elección de COBRA, la que sea más tar-
día. La notificación de elección debe ser en-
tregada en persona o por correo de primera clase
dentro de los 14 días después de que el administra-
dor del plan reciba la notificación de que ha ocur-
rido un evento calificador.
Cuánto tiempo dura la cobertura de COBRA?
La COBRA establece los períodos de cobertura
necesarios para la continuación de las prestaciones
de salud. Sin embargo, un plan puede propor-
cionar períodos de cobertura más largos que los
requeridos por la COBRA. Los beneficiarios de la
COBRA generalmente tienen derecho a una cober-
tura de grupo durante un máximo de 18 meses por
eventos que califiquen debido a la terminación del
empleo o a la reducción de las horas de trabajo.
Ciertos eventos calificativos, o un segundo evento
calificativo durante el período inicial de cobertura,
pueden permitir que un beneficiario reciba un
máximo de 36 meses de cobertura.
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
33
Avisos Legales Aviso de derechos especiales de inscripción de
HIPAA
Si está rechazando la inscripción para usted o sus de-
pendientes (incluido su cónyuge) debido a otro se-
guro de salud o a la cobertura de un plan de salud
grupal, es posible que pueda inscribirse usted y sus
dependientes en este plan si usted o sus dependien-
tes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o
si el empleador deja de contribuir a su otra cobertura
o a la de sus dependientes). Sin embargo, debe so-
licitar la inscripción dentro de los 30 días posteriores a
la finalización de su otra cobertura o la de sus de-
pendientes (o después de que el empleador deje de
contribuir a la otra cobertura).
Si tiene un nuevo dependiente como resultado de un
matrimonio, nacimiento, adopción o colocación pa-
ra adopción, puede inscribirse usted y sus dependien-
tes. Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro
de los 30 días posteriores al matrimonio, nacimiento,
adopción o entrega en adopción.
Si rechaza la inscripción para usted o para un de-
pendiente elegible (incluido su cónyuge) mientras la
cobertura de Medicaid o la cobertura de un pro-
grama estatal de seguro médico para niños esté vi-
gente, es posible que pueda inscribirse usted y sus
dependientes en este plan si usted o sus dependien-
tes pierden la elegibilidad para esa cobertura. Sin
embargo, debe solicitar la inscripción dentro de los
60 días posteriores a la finalización de su cobertura o
la de sus dependientes en Medicaid o en un pro-
grama estatal de seguro médico para niños.
Si usted o sus dependientes (incluido su cónyuge)
adquieren el derecho a un subsidio estatal de asisten-
cia para las primas de Medicaid o a través de un pro-
grama estatal de seguro médico para niños con re-
specto a la cobertura de este plan, es posible que
pueda inscribirse usted y sus dependientes en este
plan.
Sin embargo, debe solicitar la inscripción dentro de
los 60 días posteriores a la determinación de su elegi-
bilidad o la de sus dependientes para dicha asisten-
cia.
Aviso importante de Delta Apparel, Inc. acerca
de su cobertura de medicamentos y medicare
Por favor, lea este aviso con atención y manténgalo
donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene infor-
mación sobre su cobertura actual de medicamentos
de venta con receta de Delta Apparel, Inc. y sobre sus
opciones de cobertura de medicamentos de venta
con receta de Medicare. Esta información puede
ayudarle a decidir si desea o no inscribirse en un plan
de medicamentos de Medicare. Si está considerando
la posibilidad de inscribirse, debe comparar su cober-
tura actual, incluyendo qué medicamentos están
cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos
de los planes que ofrecen la cobertura de medica-
mentos recetados de Medicare en su área. La infor-
mación sobre dónde puede obtener ayuda para
tomar decisiones sobre su cobertura de recetas médi-
cas se encuentra al final de este aviso.
Hay dos cosas importantes que debe saber acerca de su
cobertura actual y la cobertura de medicamentos receta-
dos de Medicare:
1. La cobertura de medicamentos de venta con re-
ceta de Medicare se puso a disposición de todas
las personas que tienen Medicare en 2006. Usted
puede obtener esta cobertura si se inscribe en un
Plan Medicare de Medicamentos Recetados o en
un Plan Medicare Advantage (como un HMO o
PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos
recetados. Todos los planes de medicamentos de
Medicare proporcionan al menos un nivel
estándar de cobertura establecido por Medicare.
Algunos planes también pueden ofrecer más
cobertura por una prima mensual más alta.
2. Delta Apparel, Inc. ha determinado que la cober-
tura de medicamentos de prescripción ofrecida
por el se espera que pague, en promedio para
todos los participantes del plan, tanto como la
cobertura estándar de medicamentos de prescrip-
ción de Medicare paga y por lo tanto se consid-
era Cobertura Acreditable. Debido a que su
cobertura existente es Cobertura Acreditable, ust-
ed puede mantener esta cobertura y no pagar
una prima más alta (una multa) si más adelante
decide inscribirse en un plan de medicamentos
de Medicare.
34
Avisos Legales continua
Cuándo puede inscribirse en un Plan Medicare
de Medicamentos Recetados?
Puede inscribirse en un plan de medicamentos de
Medicare cuando sea elegible para Medicare por
primera vez y cada año desde el 15 de octubre hasta
el 7 de diciembre.
Sin embargo, si pierde su cobertura acreditable actu-
al de medicamentos recetados, sin que sea culpa
suya, también será elegible para un Período de In-
scripción Especial (SEP) de dos (2) meses para in-
scribirse en un plan de medicamentos de Medicare.
Qué sucede con su cobertura actual si decide
inscribirse en un plan Medicare y Recetas?
Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de
Medicare, su cobertura actual de Delta Apparel, Inc.
podría verse afectada. Si decide inscribirse en un
plan Medicare de recetas médicas y cancelar su
cobertura actual de Delta Apparel, Inc.
Cuándo pagará una prima más alta (multa) por
inscribirse en un Plan Medicare de Medicamen-
tos Recetados?
También debe saber que si cancela o pierde su
cobertura actual con Delta Apparel, Inc. y no se in-
scribe en un plan de medicamentos de Medicare
dentro de los 63 días continuos después de que ter-
mine su cobertura actual, puede pagar una prima
más alta (una multa) para inscribirse en un plan de
medicamentos de Medicare más tarde.
Si pasa 63 días continuos o más sin cobertura acred-
itable de medicamentos de venta con receta, su pri-
ma mensual puede aumentar por lo menos un 1% de
la prima básica del beneficiario de Medicare por mes
por cada mes que no tuvo esa cobertura. Por ejem-
plo, si pasa diecinueve meses sin cobertura acredita-
ble, su prima puede aumentar sistemáticamente al
menos un 19% de la prima básica del beneficiario de
Medicare. Es posible que tenga que pagar esta pri-
ma más alta (una multa) mientras tenga la cobertura
de medicamentos recetados de Medicare. Además,
es posible que tenga que esperar hasta el siguiente
noviembre para inscribirse.
Para más información sobre este aviso o su actu-
al cobertura de medicamentos recetados...
Póngase en contacto con la persona indicada a con-
tinuación para obtener más información. NOTA: Reci-
birá este aviso cada año. También lo recibirá antes
del próximo período en que pueda inscribirse en un
plan de medicamentos de Medicare, y si esta cober-
tura a través de Delta Apparel, Inc. cambia. También
puede solicitar una copia de este aviso en cualquier
momento.
Si desde más información sobre sus opciones
con la cobertura de medicamentos de Medi-
care...
Para obtener información más detallada sobre los
planes de Medicare que ofrecen cobertura de
medicamentos de venta con receta, consulte el
manual "Medicare y usted". Medicare le enviará una
copia del manual por correo cada año. También es
posible que los planes de medicamentos de Medi-
care se comuniquen directamente con usted.
Para obtener más información sobre la cobertura de
medicamentos recetados de Medicare:
• Visita www.medicare.gov
• Llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre
Seguros de Salud (vea el número de teléfono en
la contraportada de su copia del manual
"Medicare y Usted") para obtener ayuda
personalizada
• Llame1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). TTY
deben llamar a 1-877-486-2048.
Si tiene ingresos y recursos limitados, hay disponible
ayuda adicional para pagar la cobertura de medica-
mentos recetados de Medicare. Para obtener infor-
mación sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web
del Seguro Social en www.socialsecurity.gov, o lláme-
los al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).
Recuerde: Guarde este aviso de cobertura acreditable. Si
decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos
de Medicare, es posible que se le solicite una copia de este
aviso cuando se inscriba para demostrar si ha mantenido o
no la cobertura acreditable y, por lo tanto, si se le exige
pagar una multa por una prima más alta.
Delta Apparel, Inc.
2021 Benefits Guide….choices that work for you
35
Avisos Legales - continua
Notificación de los derechos de la Ley de
Derechos sobre la Salud y Cancer de la Mujer
Si has tenido o vas a tener una mastectomía, puedes
tener derecho a ciertos beneficios bajo la Ley de
Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998
(WHCRA). Para las personas que reciben beneficios
relacionados con la mastectomía, la cobertura se
proporcionará de una manera determinada en con-
sulta con el médico tratante y la paciente, para:
• Todas las etapas de la reconstrucción del seno en
el que se realizó la mastectomía;
• Cirugía y reconstrucción del otro seno para pro-
ducir una apariencia simétrica;
• Prótesis; y
• Tratamiento de las complicaciones físicas de la
mastectomía, incluyendo el linfedema
Estos beneficios se proporcionarán con sujeción a los
mismos deducibles y coaseguros aplicables a otros
beneficios médicos y quirúrgicos proporcionados en
el marco de este plan. Por lo tanto, se aplican los
siguientes deducibles y coaseguros:
Si desea obtener más información sobre los beneficios de la
WHCRA, póngase en contacto con Recursos Humanos.
Aviso de la Ley de Protección de la Salud del
Recién Nacido y de la Madre
Los planes de salud de grupo y los emisores de se-
guros de salud generalmente no pueden, en virtud de
la ley federal, restringir los beneficios por cualquier
duración de la estancia hospitalaria en relación con
el parto para la madre o el recién nacido a menos de
48 horas después de un parto vaginal, o a menos de
96 horas después de una cesárea.
Sin embargo, la ley federal no prohíbe en general que
el proveedor de atención médica de la madre o del
recién nacido, tras consultar con la madre, dé de alta
a la madre o al recién nacido antes de 48 horas (o 96
horas cuando corresponda). En cualquier caso, los
planes y emisores no pueden, en virtud de la ley fed-
eral, exigir que un proveedor obtenga la autorización
de la cacerola o del emisor para prescribir un período
de estancia no superior a 48 horas (o 96 horas).
Asistencia con las primas de Medicaid y el Pro-
grama de Seguro Médico para Niños (CHIP)
Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP
y usted es elegible para la cobertura médica de su
empleador, su estado puede tener un programa de
asistencia con las primas que puede ayudar a pagar
la cobertura, utilizando los fondos de sus programas
de Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegi-
bles para Medicaid o CHIP, no serán elegibles para
estos programas de asistencia con las primas, pero es
posible que puedan comprar una cobertura de se-
guro individual a través del Mercado de Seguros Mé-
dicos. Para obtener más información, visite
www.healthcare.gov.
Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Med-
icaid o CHIP y viven en uno de los estados que se
mencionan a continuación, comuníquese con la
oficina de Medicaid o CHIP de su estado para averi-
guar si existe asistencia para las primas.
Si usted o sus dependientes NO están actualmente
inscritos en Medicaid o CHIP, y cree que usted o al-
guno de sus dependientes podría ser elegible para
cualquiera de estos programas, comuníquese con la
oficina de Medicaid o CHIP de su estado o marque el
1-877-KIDS NOW o www.insurekidsnow.gov para
saber cómo solicitarlo. Si es elegible, pregunte a su
estado si tiene un programa que pueda ayudarle a
pagar las primas de un plan patrocinado por el
empleador.
Si usted o sus dependientes son elegibles para recibir
asistencia con las primas de Medicaid o CHIP, así co-
mo elegibles para el plan de su empleador, éste de-
be permitirle inscribirse en el plan de su empleador si
aún no está inscrito. Esto se llama una oportunidad
de "inscripción especial", y debe solicitar la cobertura
dentro de los 60 días siguientes a la determinación de
que es elegible para la asistencia con las primas. Si
tiene preguntas acerca de la inscripción en el plan
de su empleador, póngase en contacto con el De-
partamento de Trabajo en www.askebsa.dol.gov o
llame al 1-866-444-EBSA (3272).
36
Avisos Legales - continua
Si usted vive en uno de los siguientes estados, puede ser elegible para recibir ayuda para pagar las primas del
plan de salud de su empleador. La siguiente lista de estados está vigente al 31 de enero de 2018.
Comuníquese con su estado para obtener más información.
ALABAMA - Medicaid GEORGIA - Medicaid
Website: http://myalhipp.com/
Phone: 1-855-692-5447
Website: http://dch.georgia.gov/medicaid
- Click on Health Insurance Premium Payment (HIPP)
Phone: 404-656-4507
ALAKSA - Medicaid INDIANA - Medicaid
The AK Health Insurance Premium Payment Program
Website: http://myakhipp.com/
Phone: 1-866-251-4861
Email: [email protected]
Medicaid Eligibility:
http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx
Healthy Indiana Plan for low-income adults 19-64
Website: https://www.in.gov/fssa/hip/
Phone: 1-877-438-4479
All other Medicaid
Website: http://www.indianamedicaid.com
Phone: 1-800-403-0864
ARKANSAS - Medicaid IOWA - Medicaid
Website: http://myarhipp.com
Phone: 1-855-MyARHIPP (855-695-7447)
Website:
http://dsh.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp
Phone: 1-888-346-9562
COLORADO - Health First Colorado (Colorado’s
Medicaid Program & Child Health Plan Plus (CHP+)
KANSAS - Medicaid
Health First Colorado
Website: https://www.healthfirstcolorado.com/
Health First Colorado Member Contact Center:
1-800-221-3943 / State Relay 711
CHP+: Colorado.gov/HCPF/Child-Health-Plan-Plus
Customer Service: 1-800-359-1991 / State Relay 711
Website: http://www.kdheks.gov.gov/hcf/
Phone: 1-785-296-3512
FLORIDA - Medicaid KENTUCKY - Medicaid
Website: http://flmedicaidtplrecovery.com/hipp
Phone: 1-877-357-3268
Website: http://chfs.ky.gov/dms/default.htm
Phone: 1-800-635-2570
LOUISIANA - Medicaid NEBRASKA - Medicaid
Website:
http://dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1/n/331
Phone: 1-888-695-2447
Website: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov
Phone: 855-632-7533
Lincoln: 402-473-7000
Omaha: 402-595-1178
MAINE - Medicaid NEVADA - Medicaid
Website: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/public-
assistance/index.html
Phone: 1-800-442-6003 TTY: Maine relay 711
Medicaid Website: https://dwss.nv.gov/Medicaid
Phone: 1-800-992-0900
Delta Apparel, Inc.
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37
Avisos Legales - continua
MASSACHUSETTS - Medicaid and CHIP NEW HAMPSHIRE - Medicaid
Website: http://www.mass.gov/eohhs/gov/departments/
masshealth/
Phone: 1-800-862-4840
Website:
http://www.dhhs.nh.gov/oii/documents/hippapp.pdf
Phone: 603-271-5218
MINNESOTA - Medicaid NEW JERSEY - Medicaid and CHIP
Website: http://mn.gov/dhs/people-we-serve/seniors/
health-care/health-care-programs/programs-and-services/
medical-assistance.jsp
Phone: 1-800-657-3739
Medicaid Website: http://www.state.nj.us/humanservices/
dmahs/clients/medicaid/
Medicaid Phone: 609-631-2392
CHIP Website: http://www.njfamilycare.org/index.html
CHIP Phone: 1-800-701-0710
MISSOURI - Medicaid NEW YORK - Medicaid
Website:
http://www.dds.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm
Phone: 573-751-2005
Website:
https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid
Phone: 1-800-541-2831
MONTANA - Medicaid NORTH CAROLINA - Medicaid
Website:
http://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP
Phone: 1-800-694-3084
Website: https://dma.ncdhhs.gov/
Phone: 919-855-4100
NORTH DAKOTA - Medicaid UTAH - Medicaid and CHIP
Website:
http://www.nd.gov/dha/services/medicalserv/medicaid
Phone: 1-844-854-4825
Medicaid Website: https://medicaid.utah.gov
CHIP Website: http://health.utah.gov/chip
Phone: 1-877-543-7669
OKLAHOMA - Medicaid and CHIP VERMONT - Medicaid
Website: http://www.insureoklahoma.org
Phone: 1-888-365-3742
Website: http://www.greenmountaincare.org
Phone: 1-800-250-8427
OREGON - Medicaid VIRGINIA - Medicaid and CHIP
Website: http://healtcare.oregon.gov/Pages/index.aspx
http://www.oregonhealthcare.gov/index-es.html
Phone: 1-800-699-9075
Medicaid & CHIP Website: http://www.coverva.org/
programs_premium_assistance.cfm
Medicaid Phone: 1-800-4332-5924
CHIP Phone: 1-855-242-8282
PENNSYLVANIA - Medicaid WASHINGTON - Medicaid
Website: http://www.dhs.pa.gov/provider/
medicalassistance/
healthinsurancepremiumpaymenthippprogram/index.htm
Phone: 1-800-692-7462
Website: http://www.hca.wa.gov/free-or-low-cost-health-
care/program-administration/premium-payment-program
Phone: 1-800-562-3022 ext. 15473
RHODE ISLAND - Medicaid WEST VIRGINIA - Medicaid
Website: http://www.eohhs.ri.gov
Phone: 855-697-4347
Website: http://mywvhipp.com/
Phone: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447)
38
Avisos legales - continua
SOUTH CAROLINA - Medicaid WISCONSIN - Medicaid and CHIP
Website: https://www.scdhhs.gov
Phone: 1-888-549-0820
Website: https://www.dhs.wisconsin.gov/publications/p/1/
p10095.pdf
Phone: 1-800-362-3002
SOUTH DAKOTA - Medicaid WYOMING - Medicaid
Website: http://dss.sd.gov
Phone: 1-888-828-0059
Website: https://wyequalitycare.acs-inc.com/
Phone: 307-777-7531
TEXAS - Medicaid
Website: http://gethipptexas.com
Phone: 1-800-440-0493
Para ver si otros estados han añadido un programa de asistencia para las primas desde el 10 de agosto de
2017, o para obtener más información sobre los derechos especiales de inscripción, póngase en contacto
con cualquiera de ellos:
U.S. Department of Labor U.S. Department of Health and Human Services
Employee Benefits Security Administration Centers for Medicare & Medicaid Services
www.dol.gov/agencies/ebsa www.cms.hhs.gov
1-866-444-EBSA (3272) 1-877-267-2323, Menu Option 4, Ext. 61545
Delta Apparel, Inc.
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Contactos Importantes Beneficio Telefono Pagina de Red
Medical
Blue Cross Blue Shield SC 800-922-1185 www.southcarolinablues.com
FSA
BSI Companies 888-298-6828 www.bsicompanies.com
Dental
BSI Companies 888-298-6828 www.bsicompanies.com
Vision
EyeMed 866-804-0982 www.eyemedvisioncare.com
Long Term Disability, Basic Life and
AD&D, AD&D Insurance
Lincoln Financial
800-423-2765 www.lincoln4benefits.com
Cobra
WageWorks 888-678-4872
Employee Assistance Program
Lincoln Financial 888-628-4824 www.lincoln4benefits.com
Worksite Benefits
Lincoln Financial 877-815-9256 www.lfg.com
401(k)
Swerdin & Company 866-687-4015 www.daypak.net
Enrollment Support
Explain My Benefits [email protected]
Guia de Beneficios
Este resumen de beneficios no pretende ser una descripción completa de los
planes de beneficios del seguro de Delta Apparel, Inc. Por favor, consulte los
documentos del plan para una descripción completa. Cada plan se rige en
todos los aspectos por los términos de su documento de plan legal, en lugar
de por este o cualquier otro resumen de los beneficios de seguro proporciona-
dos por el plan.
En caso de conflicto entre el resumen del plan y el documento oficial, preva-
lecerá el documento oficial. Aunque Delta Apparel, Inc. mantiene sus planes
de beneficios de manera continua, Dela Apparel, Inc. se reserva el derecho
de terminar o enmendar cada plan en su totalidad o en cualquier parte en
cualquier momento.