T.C. DĐCLE ÜNĐVERSĐTESĐ

TIP FAKÜLTESĐ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĐLĐM DALI

GÜNEYDOĞU ANADOLU BÖLGESĐNDEKĐ ÇOCUKLARDA AKREP SOKMALARININ RETROSPEKTĐF

ĐNCELENMESĐ

(UZMANLIK TEZĐ)

Dr. Sevdet BALIK

TEZ YÖNETĐCĐSĐ

Prof. Dr. Kenan HASPOLAT

DĐYARBAKIR- 2010

2

ĐÇĐNDEKĐLER

KONULAR SAYFA

Đçindekiler 2

Teşekkür 3

Tablolar ve Grafikler listesi 4

Giriş ve Amaç 5

Genel Bilgiler 8

Gereç ve Yöntem 23

Bulgular 25

Tartışma 37

Abstract 44

Özet 46

Kaynaklar 48

3

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım değerli hocalarım;

Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Mehmet Ali TAŞ, tezimin her aşamasında büyük katkı ve

desteği olan Prof. Dr. Kenan HASPOLAT, Prof. Dr. Aydın ECE ve Doç. Dr. Mehmet BOŞNAK,

diğer hocalarım Prof. Dr. Fuat GÜRKAN, Prof. Dr. Murat SÖKER, Prof. Dr. Celal

DEVECĐOGLU, Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ, Yrd. Doç. Dr. Fatma ÇELĐK,Yrd. Doç. Dr.

Mustafa Taşkesen, Yrd. Doç. Dr. Ayfer GÖZÜ PĐRĐNÇÇĐOĞLU, Yrd. Doç. Dr Selvi Kelekçi

‘ye teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimimin her aşamasında ve hayatım boyunca her konuda desteklerini

esirgemeyen aileme ve değerli eşim Mahmut Balık’a, çocuklarım Berrin, Recep, Elif ve Fırat’a,

tüm doktor, hemşire ve çalışma arkadaşlarıma ilgi ve yardımlarından dolayı teşekkür ederim.

Dr. Sevdet BALIK

Diyarbakır–2010

4

TABLOLAR ve GRAFĐKLER LĐSTESĐ

Tablo1: 25

Tablo2: 30

Tablo3 31

Tablo4 32

Tablo5 33

Tablo6 34

Tablo7 34

Tablo8 34

Tablo9 35

Tablo10 35

Tablo11 36

Tablo12 36

Tablo13 36

Grafik1: 26

Grafik2: 27

Grafik3: 27

Grafik4: 28

Grafik5: 28

Grafik6: 29

5

GĐRĐŞ VE AMAÇ

Akrep sokması sonrası zehirlenmeler özellikle çocukluk çağında önemini koruyan

ve ölümle sonlanabilen önemli acillerdendir (1).

Yeryüzünde 1500 civarında akrep türü bulunmasına rağmen bunların ancak 50

kadar türün venomunun insan için tehlikeli olduğu kabul edilmektedir (2). Bu zehirli akrep

türlerinden Leiurus quinquestratus ve Androctonus crassicauda Ortadoğu’da, Tityus

serrulatus ve Centruriodes spp. Orta ve Güney Amerika’da, Buthus tamulus ve Palamneus

spp. Hindistan’da yaygın bulunmaktadır (3). Ülkemizde akrep türleri açısından zengin bir

faunaya sahiptir (2).

Akrepler biyolojik olarak aktif olan enzimler peptidler nükleotitler lipitler ve diğer

bilinmeyen bileşenleri zehir bezlerinde bulundurmaları nedeniyle ilginç organizmalardır (2,

4).

Hayvanlar ve bitkilerdeki biyolojik çeşitlilik nedeniyle yüksek etkinlikteki

toksinleri içeren hayvan salgıları da (venom) büyük çeşitlilik gösterir (4, 5).

Ülkemizde bulanan akrep türlerinden Buthidae familyasının tümünün venomu

tehlikelidir, Leurus, Androctonus ve Mesobuthus türleri ile ilgili zehirlenmelere de

rastlanmaktadır. Androctonus türü sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmekte ve

zehirlenmelerin en sık sebebidir (1). Leurus türü ise Akdeniz, Güney Ege, Güneydoğu ve

Doğu Anadolu'da sık görülürler ve oldukça zehirlidir. Saldırgan yapıda değillerdir, ancak

kendilerini savunmak için kaza ile insanları zehirleyebilirler (5).

Akrep, yılan, örümcek ve bal arısı venomları iyon kanallarına tanımlı peptid

yapısında olan birçok doğal ligand içerir (4). Akrep venomlarının içerdiği çeşitli peptidlerin

insan, böcek ve kabuklular gibi pek çok hayvana karşı toksik olduğu bilinmektedir (6).

Venomlarda bulunan etkili bileşenlerin tanımlanması, etkin anti-venomun dizaynı

ve elde edilmesi için de önemli bir adımdır. Tehlikeli toksik bileşenlere karşı artan

antikorlar, toksik etkileri bloke eden potansiyele sahiptirler ve bu özellikleriyle akrep

zehirlenmesi sonucu oluşan problemleri de indirgerler (7).

Venomlar sahip oldukları çok sayıdaki toksik peptidler ile bulunduğu hayvanların

biyolojik aktitvitelerinin de çeşitlilik göstermesine neden olurlar. Akrep

venomlarında var olduğu düşünülen yaklaşık 100000 farklı peptidin %1inden daha azı

bilinmektedir. Her şeyden önce bu peptidlerin türlere özgünlüğü, etki mekanizmasının

tümüyle anlaşılması ve doğru olarak sınıflandırılması gerekmektedir (8).

6

Yapılan çalışmalarda Buthidae familyasından 27 ve Scorpionidae familyasından 3

olmak üzere 30 farklı türden elde edilen 202 farklı toksik peptidin aminoasit dizilimini

tanımlamış ve analiz edilmiştir. Bu çalışmaları ile akrep venomlarından direkt izole edilen

peptitlerin bilinen aminoasit dizilimlerine benzerliklerini temel alarak 190 dizilimi içeren

toksik peptitlerin filogenetik ağacını oluşturulmuştur. Böylece peptitleri familya ve alt

familyaları düzeyinde gruplara ayrılmıştır (9).

Ülkemizde akreplerle ilgili yapılan faunistik çalışmalarda 10 cins ve 13 tür tespit

edilmiştir (10). Ancak belirlenen bu türlerin venom özellikleri ve etkileri üzerine yapılan

çalışmalar kadar azdır (10, 11).

Akrep venomları ile ilgili olarak Urfa ve çevresinde yapılan çalışmada Androctonus

crassicauda türüne ait örnekler toplanmıştır. Bu türe ait venomun farmakolojik etkileri, etki

mekanizması ve bu etkilere karşıt olan kimyasal maddeler üzerinde çalışılmış ve venomun

farelerdeki LD50 değeri 11,55 mg/kg olarak bulunmuştur.(12) Ege Bölgesinde geniş

dağılımı görülen Mesobuthus gibbosus venomunu kullanarak sıçanlara etkili minimal lethal

dozunu saptanmıştır (13). Aynı türün venomunun farelerde etkili minimal lethal dozu başka

bir çalışmada saptanmıştır (14).

Akrep sokması sonucu oluşan zehirlenmelerinde ülkemizde öne çıkan Androctonus

crassicauda türüne ait akreplerin venomları kullanılmakta akrep serumu eldesinde yalnız bu

türden yararlanılmakta ve bu serumun sahip olduğu polivalan karakteri nedeniyle de tüm

zehirlenmelerde anti-venom olarak kullanılmaktadır (11).

Venom, avlanma ve savunma içindir, her defasında yaklaşık 0,1–0,6 mg venom

enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4–7 dk. Da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk.

Da varır, yarılanma ömrü 4,2–13,4 saattir. Venomun etkisiyle voltaj bağımlı iyon

kanallarında değişiklikler olur. Buthus sp. alfa toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden,

Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin

etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı

potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan en önemlisi nörotoksindir, uzun

zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını açık tutarak somatik, sempatik ve

parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve nöromüsküler aşırı uyarı ile

sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve aspartat gibi nörotansmitterler

aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak adlandırılır. Diğer yandan kısa

polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder (8).

7

Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık

karşılaşılan hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk

ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (9).

Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma karışır, 30 dk

içerisinde pik serum konsantrasyonuna ulaşır, yarılanma ömrü 4–14 saattir, idrar ile atılır.

Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişebilir ve klinik

ağırdır (1, 8, 9).

Klinik semptomların ağırlığı, akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme

durumu, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun

yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı ve etkili

tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin

gidişatında önemli bir faktördür. Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1–2

gün içerisinde sonlanır. Ağrı ilk şikâyettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde

bulunan serotonine bağlı olduğu düşünülmektedir. Nadiren sokulan bölgede hiçbir semptom

gelişmeyebilir. Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi

yaklaşımdır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında monitörize

edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Akrep sokması, özellikle çocukluk

çağında önemini koruyan ve ölümle sonlanabilen önemli zehirlenmelerdendir (14, 15, 16).

Bu çalışma, pediatrik yaş grubunda akrep sokma olgularının ; cinsiyet ve yaş

dağılımı, başvuru şikâyeti ve klinik bulguları,, laboratuar sonuçları, tedavi yapılan

hastaların; tedavi süresi, ilaç kombinasyonları ile ilgili 2000- 2009 tarihleri arasında Çocuk

Acil polikliniğine başvuran 248 akrep sokması vakasında retrospektif çalışmayı planlayarak

konuyu güncelleştirmek; başta kırsal kesimde halkın bilinçlendirilmesi ve dolayısıyla

kurbanlara bilinçli müdahale yapılarak hayati önem taşıyan bu durumda bölgedeki sağlık

personellerinin yeterli ve etkili tedavi becerisini kazandırmayı amaçlamaktadır

8

GENEL BĐLGĐLER

Akrepler yeryüzünün bilinen en eski karasal hayvanlarıdır. Şu ana kadar bildirilen

yaklaşık 1500 farklı türü bilinmektedir (8, 17).

Arachnida sınıfının Scorpionidea takımına aitlerdir. Akrepler, 18 familya

(Bothriuridae, Buthidae, Chactidae, Chaerilidae, Diplocentridae, Euscorpiidae,

Heteroscorpionidae, Ischnuridae, Iuridae, Microchamidae, Pseudochactidae, Scorpionidae,

Scorpiopidae, Superstitioniidae, Troglotayosicidae, Vaejovidae, Hemiscorpionidae ve

Urodacidae) halinde sınıflandırılmaktadır. Bu familyalar içinde en geniş ve bütün kıtalarda

dağılım gösteren Buthidae familyasıdır. Diğer familyaların çoğunun yayılışı ya eski dünya

ya da yenidünya ile sınırlıdır (10).

Đnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler Buthidae familyasına aittir ve yaklaşık 500

türü içerir. Androctonus, Leiurus, Buthus, Buthotus ve Heterometrus cinsleri, Eski

Dünya’da başlıca Kuzey Afrika, Orta Doğu ve Hindistan’da bulunurlar. Parabuthus cinsi,

Güney Afrika’da ve Centruroides Amerika Birleşik Devletleri’nin kuzey bölümlerinde,

Meksika’da ve Orta Amerika’da bulunur. Tityus cinsi Trinidad ve Tobago’da, Güney

Amerika’da başlıca Brezilya, Venezüella, Kolombiya ve Arjantin’de bulunmaktadır (8).

Akrepler ,karapaks ile örtülü, birbirine birleşmiş gibi görünen baş ve göğüsten

oluşan kısa bir “prosoma” (=sefalotoraks) ve ince uzun yapılı “opisthosoma”

(=abdomen)’dan dan oluşur. Opistosoma, uzunluğundan daha geniş segmentlere sahip 7

segmentlik bir “mesosom” (=preabdomen) ve “kuyruk” şeklinde 5 silindirik segmentten

oluşan bir “metasom” (=postabdomen)’dan dan oluşur. Kuyruğu oluşturan en son halka anal

açıklığın gerisinde ve sferik yapıdadır. Ucunda bir çift zehir bezine bağlı, ortası delik ve

daima yukarı kıvrık, sivri bir zehir iğnesi taşır. Prosomada 6 çift üye bulunur. Bunların

küçük olan ilk iki çifti “keliserler”dir. Đkinci çift üyeler “pedipalpuslar”dır. Bunların

üzerinde her biri sinir bağlantısına sahip mekanik reseptörler olan birçok duyu kılı

“trichobothri” bulunur. Geri kalan 4 üye çifti de yürüme bacaklarıdır (10, 18).

Ülkemiz akrep faunası 4 familyaya ait 10 cins ve 13 tür Androctonus

crassicauda, Compsobuthus matthiesseini, Leirus quinquestriatus, Mesobuthus eupeus,

Mesobuthus gibbosus, Olivieurus caucasicus (Buthidae); Calshas nordmanni, Iurus

asiaticus (Iuridae); Euscorpius carpathicus, E.italicus, E.tergestinus (Euscorpiidae) ve

Scorpio maurus (Scorpionidae)’den oluşmaktadır (10, 19).

Androctonus crassicauda (Oliver, 1807), Orta Doğu’da geniş alana yayılış gösteren

bir türdür. Güney Doğu Anadolu’da kesin olarak bilinen bir kaç lokalitesi vardır. Ayrıca

Bornova (Đzmir) ve Mersin’de Vachon (1947)’a ait kayıtlarda bulunmaktadır. Bununla

9

beraber türün Ege ve Akdeniz bölgelerindeki populasyonu kuşkuludur. Bu türün dağılımı

Türkiye (yalnız Güneydoğu Anadolu), Azerbaycan, Đran, Irak, Suriye, Ürdün ve Suudi

Arabistan üzerinden Yemen’e kadar olan alanları içerir (10, 19) . Akrep venomları, insan,

böcek ve kabuklularda, uyarılabilen ve uyarılmayan hücrelerin iyon kanal fonksiyonlarına

etkili olan protein türünde makromoleküllerdir (6).

Yeryüzünde yaklaşık 1500 farklı akrep türü olduğu göz önüne alındığında tüm

türlerde yaklaşık 100000 farklı peptidin var olduğu düşünülmektedir. Toksin peptidlerin bu

geniş çeşitliliği içerisinde akrep toksinleri oldukça küçük rakamlarla bilinmesine rağmen bu

peptidlerin genel yapıları ve karakteristik fonksiyonları belki de tanımlanan genel örneklerin

içerisinde yer alacaktır. Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü etkileri olan

dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep türünün venomları

analiz edilmiştir (2).

Toksinler, moleküler ağırlıkları göz önüne alınarak uzun-zincirli toksinler (60–70

aminoasit uzunluğunda) ve kısa-zincirli toksinler (30–40 aminoasit uzunluğunda) olmak

üzere iki ana sınıfa ayrılırlar (20). Uzun zincirli toksinler olan Na+ kanalına özgü ve

Na+ toksinleri olarak adlandırılan toksinlerin 85 farklı peptidi belirlenmiştir. 60–76

aminoasit içeren Na+ toksinlerinin, dört disülfit köprüsü ile sıkıca bağlı olduğu da

belirlenmiştir. Uzun zincirli toksinlere kıyasla kısa zincirli toksinler yapısal ve fonksiyonel

olarak geniş bir farklılık gösterirler ve üç ana sınıfa ayrılırlar. Kısa zincirli toksinlerin ilk

sınıfı olan K+ kanalına özgü toksinlerin, 29–44 amino asite sahip üç ya da dört disülfit

köprüsü ile sıkıca bağlı olan 51 farklı peptidi bulunmuştur.Bu peptidler K+ toksinleri olarak

adlandırılmıştır ( 8, 21).

Kısa zincirli toksinlerin ikinci sınıfı uzun zincirli toksinler gibi dört bağlı disülfit

köprüsü ile tanımlanırlar fakat hedef kanalları farklıdır. Bu toksinler 36 amino grup asit

uzunluğunda ve Cl- kanallarına etkili peptidlerdir ve Cl-toksinleri olarak adlandırılırlar.

Kısa-zincirli toksinlerin üçüncü sınıfı olan Ca2+ kanalına özgü toksinler voltaj duyarlı ve

ryanodin duyarlı Ca2+ kanal toksinleri olarak ikiye ayrılırlar. Ancak Ca2+ kanallarına

ryanodin’in bağlanmasını değiştiren iki farklı akrep peptidi belirtilmiştir. Bunlardan biri, 33

amino grup asit uzunluğundadır ve ryanodinin bağlanmasını artırır. Oysaki diğerleri farklı

iki kısımdan meydana gelir (104–27 amino asit) ve ryanodinin bağlanmasını engeller (8,

21).

Akreplerden venom eldesi ve saklanması için birçok yöntem kullanılmaktadır. En

eski yöntemlerden biri akrep kuyruklarının son segmentini (telson) keserek serum fizyolojik

ya da su içerisinde ekstre etmektir. Ancak bu yöntemin kullanılmasında birçok sorun ortaya

çıkmaktadır. Bunlardan biri, telsonun kesilmesi ile birlikte araştırma için yeterli venom

10

miktarının eldesinden sonra akrebin gözden çıkarılmasıdır. Diğeri ise elde edilmek istenen

venomun birçok yabancı maddeleri de içermesidir. Bir diğer yöntemde ise telson enjektör

ile delinip içerideki venom enjektör içerisine çekilmektedir. Bu yöntemde de sınırlı venom

elde edilir ve venom bezlerine verdiği zarar çok fazladır. Meadows ve Russel tarafından

1970 yılında önerilen elektriksel etki oluşturarak sağma yöntemi ise oldukça güvenli ve

başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Akreplere herhangi bir zarar vermeksizin 2 ya da 3

hafta sonra sağma işlemi yeniden uygulanabilmektedir (22).

Yaklaşık olarak 30 farklı türdeki akrepten yüzlerce farklı peptid saflaştırılmıştır.

Genellikle saflaştırma işlemleri moleküler ağırlığa göre eleme yöntemi ele alınarak

kromatografik ayırım ile başlar ve bu işlemi iyon-değişim kromatografisi izler. Ardından

son işlem olarak Yüksek Performans Sıvı Kromatografisi (HPLC) kullanılır. Son

zamanlarda birçok laboratuar peptidlerin ayırma işlemini doğrudan HPLC kullanarak

yapmakta ya da jel-filtrasyon kromatografisi kullanarak çözülebilir venomun ön

saflaştırılmasından sonra HPLC kullanmaktadır. Son günlerde bu konuda önemli

ilerlemelerin nedeni peptid toksinlerin birincil yapılarının kısa süre içerisinde mRNA ya da

DNA’nın az miktarlarının kullanılarak bulunmasına izin veren moleküler biyoloji

tekniklerindeki gelişmelerdir. Bu durumda direkt peptid dizilimi ve nükleotid diziliminin

her ikisi de belirlenmiş ise birincil yapının doğruluğu anlaşılır bir biçimde bulunmaktadır

(4).

Günümüzde birincil yapı Kütle Spektroskopisi, Amino Asit Analizörü, Amino Asit

Sequencer gibi aletli analizlerin kullanımı ile tanımlanmaktadır. HPLC’de üst üste çakışan

amino asit dizilimlerini elde etmek için peptidlerin birçoğu enzimler kullanılarak yıkılır ve

daha sonra yeniden ayırım gerçekleştirilir. Amino asit analizleri ve kütle spektrometresi

ölçümleri tüm birincil yapının doğruluğunun belirlenmesinde zorunlu olan tamamlayıcı

bilgilerdir (4).

Sodyum kanallarına özgün olan akrep toksinleri elektrofizyolijik

preparasyonlarındaki sodyum akımlarına olan farmolojik etkilerine göre alfa ve beta (ß)

toksinleri olarak iki büyük sınıfa bölünür. Alfa-tipi ilk olarak venom çalışmalarında prototip

olarak seçilen Androctonus australis II (AaH II) adlı Kuzey Afrika akrepinde bulundu. Bu

toksin voltaj bağımlı olan Na+ kanallarına üçüncü bölgeden bağlanır ve bu kanalların

inaktivasyon mekanizmasını yavaşlatır ya da engeller. Oysaki ß-tipi toksinler membran

potansiyelinden bağımsız olan dördüncü bölgeden bağlanır ve Na+ kanal aktivasyonunu

engeller. Yenidünya akrebi Centruroides suffusus suffusus’dan izole edilen toksin II (Css II)

ß-tip toksinler için bir model oluşturmaktadır (23).

11

Akreplerin alfa-toksin sınıfları böcek ve memelilere olan etkilerine göre birkaç alt

gruptan oluşmaktadır. Buna göre, memelilere karşı çok etkin olan toksinler [20 gr’lık

farelerdeki intracerebroventrikülar ( i.c.v) yolla enjeksiyonu LD50 0,5–20 ng] klasik a-

toksinleri olarak tanımlandı ve Eski Dünya(Afrika ve Avrasya) akreplerinde bulunduğu

belirlendi. Bu toksnilerin böceklere karşı olan enjeksiyonları zayıf bir aktivite gösterir fakat

omurgalı elektrofizyolojik preparasyonlarında olduğu gibi böceklerde de sodyumun

inaktivasyonunun engellenmesine neden olurlar (8, 24).

Böceklere karşı çok etkin olan akrep a-toksinleri ikinci alt grubu oluşturmaktadırlar.

Bu toksinler böceklere karşı çok toksik olmamasına rağmen i.c.v. yolla farelere

enjeksiyonunda çok zayıf etkilidirler (25).

Buthus occitanus mardochei akrebi venomundan izole edilen Bom III ve Bom

IV toksinleriyle yapılan temel çalışmalar ile a-toksinleri içerisinde üçüncü grup olarak a-

benzeri toksinler tanımlandı ve a- benzeri toksinler farelerde i.v.c. yolla uygulanan

toksinlerin (23–50 ng/20g fare) aktivite göstermelerine karşı rat beyin membranında AaH II

ile bağlanmada yarışmazlar. Bom III ve Bom IV toksinlerinin böceklerdeki

elektrofizyolojik etkileri ve aktiviteleri konusunda yapılan denemelerde memeli ve böcek

nöronal preparasyonlarının her ikisinde de sodyumun inaktivasyonunun engellenmesine

neden olduğu ortaya çıkmıştır. Bunlar memeli ve böceklerin her ikisine de toksik olmalarına

karşın böcek nöronal membranlarına bağlanmada LqhaIT ile de açıkça belli olan bir afinite

ile yarışmaktadırlar. Bunun tersine ratlardaki bağlanmalarda afinite göstermezler (26).

Bunların sodyum kanallarındaki reseptörlerine bağlanma alanları da hala

tanımlanamamıştır. Ek alt gruplar memeli ve böceklere karşı Bom III ve Bom IV’ün

gösterdiklerine benzer etkileri nedeni ile belki de a-benzeri toksin grupları içerisinde

gösterilebilir, oysaki pek çok diğer toksin bağlanmada AaH II’ye karşı yarışma

göstermezler ve i.c.v. yolla enjeksiyonlarında 20 g’lık farelerde 30 ve 500 ng arasında

değişen değerlerde değişken bir toksisiteleri vardır ya da pratik olarak omurgalılara toksik

olmadığı şeklinde tanımlanır (26).

Birçok beta-toksininin farklı etki şekilleri tanımlanmıştır. Bununla beraber bu

toksinlerin farklı yollarla olan tüm etkilerinin sodyum kanallarının aktivasyon mekanizması

üzerine olduğu belirlendi. Centruroides suffusus suffusus dan izole edilen Css II, memeli

sodyum kanallarında B-toksinlerinin reseptör alanlarının belirleyicisi olarak kullanıldı ve

bağlanmada Css II’ye karşı yarışan toksinler B-toksini olarak sınıflandırıldı. B-toksinlerinin

yalnız “Yeni Dünya” (Güney ve Kuzey Amerika) akrebi venomlarında bulunduğu

düşünülürdü oysaki “Eski Dünya” akrepleri venomlarında bulunan böceklere etkili

toksinler,

12

� B-toksin sınıfı için tanımlananlara benzer şekilde sodyum kanallarının

aktivasyonunda etkilidirler.

� Membran polarizasyonundan bağımsızdırlar.

� Ts VII, omurgalı ve böcekler için her ikisinde de etkin olan B-toksindir. Css II ile

rat beyin sinaptosomlarında, AaHII ve LqhIT2’nin böcek nöronal

membranlarında olduğu gibi yarışmalı bir şekilde bağlanırlar.

Yukarıdaki verilere göre de böceklere etkili toksinler, B-toksin sınıfı içinde alt

gruplara ayrılabilirler (26).

Potasyum Kanal Toksinleri: Birçok araştırma laboratuvarının K+ kanal

çalışmalarına yönlenmelerinin iki büyük nedeninden biri bu proteinlerin fonksiyonel

önemleri, diğeri ise farklı akrep ve örümcek venomlarından izole edilen çok fazla

sayılardaki K+ kanallarını bloke eden yüksek afiniteli peptid inhibitörlerinin varoluşudur

(27).

Akrep venomlarından saflaştırılan peptid toksin inhibitörler kanalın yapısı ile ilgili

ilk dolaylı bilgiyi sağlar. Kanalın por bölgesinin ve kompozisyonunun tanımlanması akrep

toksinlerinin kullanımı ile olmaktadır. Bu peptidlerin kanal geçidinin kinetiğinden

etkilenmeksizin kanalın dış girişine bağlandığı ve fiziksel olarak bağlandığı porlarda iyon

iletimini engellediği belirlenmiştir . Özellikle Na+, K+, Cl- ve Ca2+ iyon kanallarına özgü

etkileri olan dört farklı toksin familyası tanımlanmış ve detaylı olarak 30 farklı akrep

türünün venomları analiz edilmiştir (28) .

Sodyum Kanal Toksinleri: Uzun zincirli akrep toksinlerinin üç boyutlu yapısı

Nükleer Manyetik Rezonans (NMR) ya da x-ışın kristalografisi ile belirlenmektedir.

Bunların üç boyutlu yapıları bir üç katlı anti paralel B tabaka, bir kısa a-heliks ve dört

disülfit köprüsü temel alınarak gösterilmektedir. Disülfit köprülerinin üçü benzer çiftlerdir

ve Csab olarak adlandırılırlar. Sistein ile sabitleştirilmiş alfa-heliks ve beta-tabaka motifini

oluşturarak tabaka ve heliksin olası pozisyonunu korumaktadırlar (29).

Akrep Sokmaları:

Yeryüzündeki hayvan türlerinin yaklaşık %75’ini oluşturan arthropodların bir çok

alt türünün insanlarla olan etkileşimleri tam olarak fark edilmemiştir. Buna rağmen pek çok

önemli medikal ya da tarımsal problemlere neden olmaktadırlar (30).

Tropikal ve subtropikal ülkelerde ve hatta soğuk iklimlerde dahi akrepler nedeniyle

meydana gelen problemler özellikle çocuklar arasında sık görülen ve ölümlerle sonuçlanan

kazalar olarak rapor edilmektedir (31, 32).

13

Akrepler venom enjeksiyonunu kuyruk uçlarında bulunan, giderek incelen ve iğne

olarak adlandırılan (telson) yapı üzerinden gerçekleştirirler. Đnsanlarda derinin delinerek

dokulara venom akıtılması sonucu akrep zehirlenmesi (skorpionizm) meydana gelir.

Venomu bulunan pek çok hayvan zehirli olarak adlandırılır oysaki, venomu bulunan

hayvanların hepsi insanlar için tehlikeli değildir (11, 30).

Akrep venomları, hayvan venomları arasında en etkin olan venomlardandır ve yılan

venomundan daha toksiktir. Ancak akrep sokmasında bir kerede verilen doz oldukça düşük

olduğu için fazla risk oluşturmaz. Yalnız elbise içi ya da ayakkabı içi gibi alanlarda oluşan

tekrarlayan sokmalarda tehlikeli tablolar ortaya çıkabilir (33, 31). Akreplerin bulunma

yerleri genelde kırsal bölgelerdeki evler, ambarlar ve diğer kullanılmayan yapılardır. Bu

alanlar avlanmaları için ideal yerlerdir. Sokma olayı genellikle çocukların ya da

yetişkinlerin akrepleri tanımak amacıyla el ile tutmaya çalışmalarından dolayı olmaktadır.

Körfez savaşı sırasında Suudi Arabistan’da Amerikan askerlerinin akrep dövüşü

düzenlemeleri nedeniyle 57 zehirlenme olayı rapor edilmiş ancak ölüm gözlenmemiştir

(34).

Akreplerin insanlar için tehlike yaratacak şekilde yeterli venom potansiyeline sahip

olan türlerinin küçük bir bölümü bilinmektedir. Đnsanlara karşı tehlike yaratan akrepler

Buthidae familyasına aittir. Bu familyanın çok tehlikeli olduğu düşünülen türleri

Türkiye’nin de içinde bulunduğu Asya, Ortadoğu ve Afrika’da bulunmaktadır. Akrepler

ortaya çıkardıkları tehditlere rağmen uysal ve ürkek hayvanlardır eğer bir rahatsız etme ya

da tehdit yok ise insanlara karşı saldırgan değillerdir. Akrepler diğer bir çok canlıda olduğu

gibi venomu yalnız savunma amaçlı kullanırlar (30, 34).

Akrep zehirlenmeleri Fransa’nın güneyinde ve Akdeniz ülkelerinde oldukça sık

meydana gelmektedir. Bu zehirlenmeler “siyah akrepler” olarak adlandırılan Euscorpius

flavicaudis, E. Đtalicus, E. carpathicus, Belisarius xambeni, ve “sarı akrep” olarak

adlandırılan Buthus occitanus nedeniyle oluşmaktadır. Fransa’nın güneyinde, Đspanya ve

Đtalya’nın bazı bölümlerinde bulunan E. Carpathicus, özellikle çocuklar için tehlikeli

olmaktadır (35).

Brezilya’da yılda yaklaşık olarak 10000 kişi akrep zehirlenmesi nedeniyle sağlık

kuruluşlarına başvurmakta ve tedavi altına alınmaktadır. Bu olayların yaklaşık % 50 si

Tityus serrulatus cinsi akrep nedeniyle oluşmaktadır. Bu tür, ülkede çok geniş bir alana

yayılmış olarak bulunur ve venomları özellikle çocuklar arasında öldürücü olduğundan (%

1.1) büyük bir öneme sahiptir (36).

14

Amerika’da medikal açıdan en önemli tür Centruroides sculpturatus dur.

Arizona’da akrep zehirlenmelerinin çok fazla olmasına karşın akrep zehirlenmesi sonucu

ölüm çok fazla gözlenmez. Tuscon’da bulunan Arizona Üniversitesi Zehir Merkezi’nin

verilerine göre yılda yaklaşık 2600 akrep zehirlenmesi olduğu, ancak son 65 yıldır ölüm

gözlenmediği bildirilmiştir (34).

Orta Doğunun tümü ve Kuzey Afrika’da bulunan Androctonus crassicauda, Leiurus

quinquestriatus ve Buthus occitanus akrep zehirlenmelerine neden olan yaygın türlerdendir.

Suudi Arabistan’da 1985 ve 1993 yılları arasında tümüyle çocuklarda görülen 26 ölüm

rapor edilmiştir (% 3 ölüm). Güney Afrika’da zehirlenmelere neden olan başlıca tür

Parabuthus granulatus’tur. Zehirlenme olayları % 9 ölümle sonuçlanmaktadır ve tüm

ölümler çocuklarda görülmektedir. Raporlara göre 19 çocuk zehirlenmesinden 4’ü ölümle

sonuçlanmıştır (% 21 ölüm). Hindistan’da ise Mesobuthus tamulus ve Palamneus

swammerdami türleri ölüme neden olan başlıca türlerdir ve çocuklarda görülen

zehirlenmelerde % 6 ölüme yol açmaktadır (34).

Meksika’da Morelos bölgesinde Centruroides limpidus limpidus türü nedeniyle

1996 yılında 29830 olay ve 7 ölüm rapor edilmiştir. Osnaya-Romero ve ark. (2001)

tarafından Meksika’da Cuernavaco Çocuk Hastanesinin acil servisinde, 1997 yılında

yapılan bir yıl süreli çalışmada, bu servise akrep zehirlenmesi nedeniyle gelen ya da benzer

klinik semptomları gösteren tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir. Olayların sayısının

yaşlara göre dağılımına göre en fazla olay 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir.

Bu çalışmada yaş ve zehirlenmenin şiddeti arasındaki bağlantı gözlemlenmiş ve küçük

yaşlardaki hastalarda semptomların daha şiddetli olduğu belirlenmiştir.(37)

Zehirlenmelerin oluştuğu yerlerine göre % 85.8’lik oranla en fazla evlerde meydana

gelmektedir. Kazaların en sık rastlanıldığı zaman 19:00 ve gece yarısı olarak kaydedilmiştir.

Bu sonuç akreplerin gececi hayvanlar olmasındandır. Akreplerin bedendeki sokma yerleri

% 44.7’lik oranla en fazla el ve kollarda gözlenmektedir. Bunu % 34.3’lük oranla bacaklar

ve ayaklar izlemektedir. Kalan %20’lik oranda da bedenin diğer bölgelerinde oluşmaktadır.

Çalişmada 163 olay incelenerek hastaların vücut ağırlıklarına göre zehirlenme şiddetlerinin

karşılaştırılmaları verilmektedir. Zehirlenmelerin şiddetleri hafif, orta ve şiddetli olarak üç

grupta toplanmış, vücut ağırlıklarına göre ortalama dağılımları da sırasıyla 36, 22.9 ve 19

kg. olarak bulunmuştur. En şiddetli zehirlenmeler vücut ağırlığı az olan küçük yaşlardaki

çocuklarda görülmektedir (37).

15

Akrep Toksinlerinin Farmakolojisi:

Akrep toksinlerinin etkinliği türlere özgüdür. Deney hayvanları ile yapılan

çalışmalar toksinin vücutta böbrekler üzerinden elimine olduğunu göstermektedir. Farelere

venom enjekte edildiğinde ise en yüksek venom konsantrasyonu böbreklerde, sırasıyla kalp,

akciğer ve en düşük konsantrasyon ise beyinde bulunmuştur. Venomun serumdaki

yarılanma ömrü toksini üreten türlere bağlı ve değişkendir. Toksinin bu farmakokinetik

değişkenliği içermesi kullanılan anti-venom açısından önemlidir (34).

Klinik Bulgular; insanda ve deney hayvanlarındaki semptomları benzerlik gösterir.

Akrebin cinsi önemli olmaksızın olayın işleyişi ve olası mekanizmaları aynıdır . Klinik

belirtilerin şiddeti akrebin cinsine ve enjekte edilen venomun miktarına bağlıdır. Kuzey

Amerika akrebi olan Centruroides sculptratus tarafından oluşan zehirlenmeler normalden

farklı bir ağrının varlığı ve pareztezi ile tanımlanır. Androctonus australis hector gibi eski

dünya akrepleri oluşan zehirlenmelerde göz bebeklerinde genişleme, kusma, karın ağrısı ve

mide rahatsızlıkları gözlenmektedir (38).

Suudi Arabistan’da akrepler nedeniyle zehjirlenmeler özellikle çocuklar arasında

büyük tehlike oluşturmaktadır. Ülkede Androctonus crassicauda türüne ait akrepler çok

yaygın olarak bulunur. Al Baha bölgesindeki King Fahad Hastanesinde 1991 ve 1995 yılları

arasındaki zamanı içeren 4 yıl süreli çalışmada, bu hastaneye akrep zehirlenmesi nedeniyle

gelen tüm çocukların verileri değerlendirilmiştir.. Çalışmada 232 erkek ve 149 kız çocuğun

akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomları gözlenmiş ve değerlendirilmiştir (33).

Gajre ve Dammas’ın (1999) yaptıkları çalışma sonucu belirlenen hasta sayısının

yaşlara göre dağılımı; 2< yaş grubu 35 hasta, 2-5 yaş grubu 125 hasta, 5-12 yaş grubu

208 hasta. Çalışmada belirlenen akrep zehirlenmesi sonucu oluşan semptomlar sırasıyla:

16

Tablo I Gajre ve Dammas’ın yaptıkları çalışma (1999) ile belirlenen akrep zehirlenmesi

sonucu oluşan semptomlar

Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından akrep zehirlenmesi tanılı 163 hastanın

verdiği reaksiyonlara bağlı olarak hafif, orta ve şiddetli olarak üç gruba ayrılmaktadır. Hafif

şiddetli zehirlenmelerde hastalar zehirlenmeye ait sistemik semptom göstermemekte yalnız

lokal ağrı ve sokma alanında kızarıklık yada parestezi oluşmaktadır. Orta şiddetli zehirlenen

hastalarda lokal semptomlarla beraber burun kaşıntısı, aşırı tükürük salgılanması, yutma

güçlüğü, uyarılara karşı aşırı duyarlılık, taşikardi, hızlı solunum, solunum güçlüğü, ateş

yada hipotermi görülmektedir. Şiddetli zehirlenmelerde ise tüm bu semptomlara ek olarak,

uykusuzluk duyarlılık kaybı, koma, belirgin bir bölgede ya da genel istem dışı çırpınma, kas

faaliyetlerinde çoğalma, düşük kan basıncı, aşırı solunum güçlüğü, abdominal kramplar,

kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi gözlenmektedir (37).

Asemptomatik

Lokal ağrı

Sistemik semptomlar

Terleme, aşırı tükürük salgılanması

Kusma, ishal

Kas spazmı

Taşikardi

Bradikardi

Hipotansiyon

Dolaşım yetmezliği

Bradipne

Akciğer ödemi

Solunum yetmezliği

Konvulziyon

Koma

Pupil çapı değişikliği

Hemipleji

Beyin ödemi

Priapizm

Hiperglisemi

Hiperkalemi

EKG değişikliği

ECHO değişkliği

Lokösitoz

201

29

156

132

86

30

125

3

7

4

18

5

1

17

7

19

1

1

52

22

30

5

20

60

52

7,5

40

34

22

8

32

0,77

2

1

5

1

0,2

44

1,8

5

0,25

0,25

22

5,6

7

1,2

5

16

17

Ülkemizde bulunan akrep türlerinden Buthidae familyasının tümünün venomu

tehlikelidir, Leiurus, Androctonus ve Mesobuthus türleri ile ilgili sokulmalara da

rastlanmaktadır. Mesobuthus türü akrepler tüm Türkiye'de yaygın olarak bulunmakta,

yeterli bilgi olmamasına rağmen zehirlenme pek bildirilmemektedir. Siyah akrep olarak

bilinen Androctonus türü sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmektedir ve

zehirlenmeleri sıktır. Sarı akrep olarak bilinen Leiurus türü akrepler ise Akdeniz, Güney

Ege, Güneydoğu ve Doğu Anadolu'da sık görülürler ve oldukça zehirlidir (39).

Akrepler, yaz aylarında, özellikle Ağustos ve Eylül ayında daha aktiftirler. Gece

avlanırlar, diğer artropotlar ve böceklerle beslenirler. Prosome, mesosome ve metasome

bölümlerinden oluşurlar, yakalamak için iki pedipalpleri ve sokmak için bir telsonları

vardır. Zehir keseleri telsonların içerisinde bulunur. taş ve molozlar altında saklanırlar.

Venomun etkisi ile av öldürülür, yarı sıvı hale getirilir ve yenir (40).

Venom, avlanma ve savunma amaçlıdır, her defasında ortalama 0.1-0.6 mg venom

enjekte edebilir, venöz sisteme geçip 4-7 dk. da etkir, pik doku konsantrasyonuna 30 dk. da

varır, yarılanma ömrü 4.2-13.4 saattir. Venom, suda erir, heterojen yapıdadır, toksin

yapısını aminoasitler belirler, aminoasit farklılıkları immünolojik yanıtı, semptomları ve

prognozu belirler. Venomun yapısında nörotoksinler, kardiyotoksinler, nefrotoksinler,

hemolitik toksinler, fosfodiesterazlar, fosfolipazlar, hyalüronidazlar, glikozaminglikanlar,

histamin, serotonin, triptofan ve sitokin salgılatıcılar bulunabilir. Venomun etkisiyle voltaj

bağımlı iyon kanallarında değişiklikler olur. Akrep venomunun yan zincirleri pozitif

yüklüdür ve spesifik membran kanallarına bağlanmasında önemli rol oynar. Buthus sp. alfa

toksinleri ile sodyum kanalları üzerinden, Leiurus türleri ise öncelikle potasyum kanalları

üzerinden etkilerini gösterirler. Toksin etkisiyle presinaptik sinir terminallerindeki sodyum

kanalları açılma ve kalsiyum bağımlı potasyum kanallarında inhibisyon oluşur. Bunlardan

en önemlisi nörotoksindir, uzun zincirli polipeptit nörotoksin voltaj bağımlı Na kanallarını

açık tutarak somatik, sempatik ve parasempatik nöronların uyarımını sağlar, otonomik ve

nöromüsküler aşırı uyarı ile sonuçlanır. Epinefrin, norepinefrin, asetilkolin, glutamat ve

aspartat gibi nörotansmitterler aşırı salınır, klinikte bu tablo otonomik fırtına olarak

adlandırılır. Diğer yandan kısa polipeptit nörotoksin potasyum kanallarını bloke eder.

Toksinin etki göstermesinde alfa reseptörlerin önemi büyüktür; klinikte sık karşılaşılan

hipertansiyon, taşikardi, miyokardiyal disfonksiyon, pulmoner ödem ve soğuk

ekstremitelerin gelişmesinden sorumlu olduğu düşünülmektedir (41, 42, 43).

Akrepler insanlara yakın alanlarda yaşarlar. Vücutları yassı yapıda olduğundan en

küçük çatlak yada oyuğun içine, taş parçasının altına, yıkıntıların arasına yada dolapların

içlerine yerleşebilirler. Saldırgan yapıda değillerdir, ancak kendilerini savunmak için kaza

18

ile insanları zehirleyebilirler. Temas sırasında iğnesi ile sokarak zehirlerini kurbana verirler.

Sokma sırasında verilen zehir miktarı bilinememektedir; bazen hiç zehir vermeyebilir,

bazen birden fazla sokabilir. Genellikle sokulma ekstremite uçlarında görülür; sıklıkla eller

yada ayaklar sokulur. Akrep sokması ile venom hızla doku içerisine verilir ve dolaşıma

karışır. Venom kana hızlı ve yüksek oranda karıştığından semptomlar hızlı gelişir ve klinik

ağırdır (44, 45).

Semptomlar: Akrebin türü, akrebin yaşı, büyüklüğü, beslenme durumu, telsonun

sağlıklılığı, sokulma sayısı, enjekte edilen venom miktarı, iğnenin batış derinliği, venomun

yapısı, ısırılma yeri, kurbanın yaşı, kurbanın sağlığı, venoma göre kurbanın ağırlığı, ve

etkili tedaviye bağlıdır. Tür farklılığı ve vücut ağırlığına göre alınan toksin dozu kliniğin

gidişatında önemli bir faktördür. Çocuklar düşük vücut ağırlıklarına oranla yüksek miktarda

venoma maruz kaldıklarından erişkinlerden daha ağır klinik sergilerler (46, 47).

Akrebin sokması sonrası klinik ilk 5 saatte başlar ve 1-2 gün içerisinde sonlanır.

Ağrı ilk şikayettir ve sokulan yerde hızla gelişir. Venom içerisinde bulunan serotonine bağlı

olduğu düşünülmektedir. Parestezi görülebilir. Lokal deri bulguları sık görülmemekle

birlikte eritem, ödem, lenfanjit ve nekroz gelişebilir. Nadiren ürtiker ve anjioödem

gelişebilir. Sokulan bölgede hiçbir semptom da gelişmeyebilir. Akrebin iğnesi çok serttir,

bu nedenle sokulma bölgesi içerisinde kırılması beklenmez. Ancak sokulma sırasında

kurban hareketli yada akrep ezilmiş ise sokulma yeri daha dikkatli değerlendirilmelidir (48).

Sistemik etkileri tüm organları içerse de kardiyovasküler ve solunum sisteminde

belirgindir ve prognozda belirleyicidir (49, 50, 51).

Aritmi: Katekolaminlerin doğrudan kalbe etkisiyle ritm değişiklikleri gözlemlenir.

Sinüs taşikardisi ve ventriküler ektopik atımlara sık rastlanır. Taşikardi, beta adrenerjik

reseptörlerin venomla uyarımı ile ortaya çıkar. Genellikle ilk 4 saatte başlar ve 24-72 saat

devam edebilir. Taşikardi, hipertansiyon, miyokardiyal fonksiyon bozulması, pulmoner

ödem ve şok kliniği otonomik fırtına olarak adlandırılır. Belirgin taşikardi, S3 galo ritm,

soğuk ektremiteler, terleme ve bulantı miyokardiyal hasarın bulgusudur. Miyokardiyal

hipoksiye bağlı T dalgası ve ST segmenti değişiklikleri oluşabilir. Sintigrafik incelemelerde

miyokardiyal hipooerfüzyona rastlanmıştır. Parasempatik etki belirginleştiğinde bradikardi

gözlenir. Ekoardiyografi ile değişik derecelerde ejeksiyon fraksiyonunda azalma

gösterilebilir. EKG’de en çok sinüzal taşikardi gözlenir. V2-6 da T piki, DI ve aVL’de ST

yükselmesi, QR süresinde uzama görülebilir (53, 54).

Hipertansiyon: Öncelikle kan basıncında artış kliniğe hakimdir. Postgangliyonik

sinir uçları ve adrenal bezden salınan katekolaminlerin artışı, alfa adrenerjik reseptörlerin

19

katekolaminler tarafından uyarılmasıyla oluşan periferik direnç artışı, beta adrenerjik

reseptörlerin katekolaminler tarafından uyarılmasıyla artan kardiyak kontraktilite artışı ve

böbrekten renin salınım artışının hipertansiyon gelişiminden sorumlu oldukları

düşünülmektedir. Katekolaminlerin aşırı miktarda salınması ile 4-8 saat kadar klinikte

hipertansiyon belirgindir. Myokardiyumdaki hipertansif stres, doğrudan miyosit toksisitesi

ve katekolamin ilişkili hasar sonrası ritm bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği

gelişebilir (54, 55, 56).

Hipotansiyon: Genellikle klinikte hakim değildir yada kısa sürelidir. Düşük

kardiyak output ve bradikardiyle beraberdir. Kötü klinik gelişmenin bulgusu olabilir.

Artmış asetilkolin salınımı ve katekolamin azalmasına bağlı olarak hipotansiyon gelişebilir.

Vazokonstriksiyon ve hipertansiyon ardından sol ventriküler yetmezlik, biventriküler

kardiyojenik şok gelişir. Troponin I, akrep zehirlenmesinde miyokardiyal hasarın

değerlendirilmesi için kullanılabilir. Kolinerjik stimülasyondan dolayı 1-2 saat içerisinde

hipotansiyon ve bradikardi yada sol ventrikül fonksiyon yetersizliğinde hipotansiyon ve

taşikardi gelişebilir. Ayrıca hipotansiyona iyileşme döneminde de rastlanmaktadır. Böyle

bir durumda hastanın durumu iyi, dolaşımı sağlanmış ve ektremiteleri sıcak olmaktadır.

Kusma, terleme ve sekresyon artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi

kötüleştirmekte ve hemodinamik düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (57, 58).

Pulmoner Ödem: En önemli komplikasyon ve ölüm nedenlerindendir.

Hipertansiyonla birlikte yada tek başına gelişebilir. Akut arteriyal hipertansiyon sonucu sol

ventrikül yetersizliği, ağır sinüs taşikardisine bağlı sol ventrikül dolumunda azalma, venöz

alandaki düz kaslardaki kasılmaya bağlı venöz geri dönüşte artış, kinin ve diğer nedenlerle

gelişen akciğerlerde vasküler geçirgenlik artışına bağlı pulmoner kaçış sendromu ve

miyokardiyal hasar akrep sokması sonrası gelişen pulmoner ödemden sorumlu tutulmuştur.

Taşipne ve öksürük ile başlayan şikayetlere, soğuk, yapışkan, soluk bir cilt, taşikardi ile

birlikte kan basıncında yükselme, retraksiyonlar ve burun kanadı solunumu eklenebilir.

Arteriyal hipoksemi belirgindir. Bir kısım hastada genel durum iyileşirken birden pulmoner

ödem bulguları oluşabilir. Akrep zehirlenmesine bağlı miyokardiyal hasarda da benzer

bulgular oluşabileceği unutulmamalıdır. Sıvı kısıtlaması yapılan yada hipotansiyonda olan

olgularda da pulmoner ödem gelişebilir. Serum albumin ve hematokrit yüksekliği ile

birlikte görülebilir. Radyolojik tanı için tedavi geciktirilmemelidir (57, 58, 59, 60)

Diğer sistem bulguları: Otonomik fırtına olarak isimlendirilen klinik bulgulara

sıklıkla rastlanır. Kolinerjik uyarının özellikleri adrenerjik uyarı kliniğiyle karışmıştır.

Bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken diagnostik şikayetlerdir. Terleme

ve salivasyon 6-13 saat sürebilir. Erken kolinerjik fazda görülen oral sekresyon artışı ve

20

bronkore ile solunum daha da kötüleşir. Parasempatik bulguları; bronkokonstrüksiyon,

bradikardi, hipotansiyon, salivasyon, lakrimasyon, diare, bulantı, rinore, bronkore, idrar ve

gaita kontrol kaybı, priapism, disfaji ve miosistir (60).

Somatik bulguları; kaslarda spasm, klonus, istemsiz kas hareketleri ve derin tendon

reflekslerinde artış: Kranial sinir bulguları; istemsiz göz hareketleri, pitozis, nistagmus,

bulanık görme, midriyazis, dilde fasikilasyonlar, disfaji, stridor ve salivasyon: Periferal sinir

sistemi bulguları; lokal ağrı, şişlik ve paralizi gelişebilir. Santral sinir sistemi ile ilgili

bulgulara sık rastlanmamakla birlikte özellikle ani artan kan basıncı sonucu kafa içi

kanamalar, strok ve santral solunum yetmezliği gelişebilir. Nöronlara toksinin doğrudan

etkisi ile konvulsiyon ve ensefalopati gelişebilir. Sempatik uyarılmaya bağlı akut artan kan

basıncı sonucu intrakraniyal kanama yada DIC nedenli serebral infarktar SSS bulgularına

yol açabilir. Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun kötülüğü ile ilişkili olduğu

düşünülmektedir. Priapism, venöz konjesyondan daha çok parasempatik uyarıya bağlı

olarak gelişmektedir. Priapismin bulunması ile klinik gidiş yada sonlanım arasında bir ilişki

bulunmamaktadır. Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik

pankreatit ağrısı ve bulguları gelişir (60, 61).

Laboratuar Bulguları:

Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi,

hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri

genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir.

DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide

başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. (61)

Semptomatik tedavi ve antivenom uygulaması genel kabul gören tedavi

yaklaşımdır. Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon ve pulmoner ödem başlıca tedavi

gerektirecek durumlardır. Sistemik bulguları gelişen hastaların yoğun bakım şartlarında

monitörize edilmeleri ve tedavi uygulanılması gerekmektedir. Hastanın öyküsü, bulguları,

yapılan tedaviler ve izlem verileri kayıt edilmelidir. Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak,

uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir. Çocuk Yoğun Bakım

Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için

en doğru adrestir (62, 63).

Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir. Gerekli

olgularda temel yaşam desteği uygulanır. Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol

edilir. Yara yeri temizlenir. Vital bulguları monitörize edilir. Ekstremitenin hareketsizliği ve

elevasyonu sağlanmalıdır (64).

21

Hipertermi gelişebilen bir semptomdur. Hipotalamusda norepinefrin artışı,

prostoglandin sentez ve salınımında artışın neden olduğu düşünülmektedir. Asetaminofen

ve soğuk uygulama ile ateş düşürülebilir. (43). Ağrı, ağır olgularda NSAI ilaçlar

kullanılabilir. Ayrıca soğuk buz, ksilokain ve dehidroemetin uygulaması bildirilmiştir (46).

Ajitasyonun hipoksinin bir bulgusu olabileceği unutulmamalıdır.Ajitasyon için;

klorpromazin yada kloralhidrat verilebilir Fenobarbital ve morfin venomun etkilerini

arttırabilir (52).

Kusma, mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte dopamin salınımına bağlı

olarak kemoreseptör triger zone uyarımına bağlı kusmanın uyarıldığı düşünülmektedir. Alfa

adrenerjik, serotonerjik ve kolinerjik blokör özelliği de bulunan non-selektif dopaminerjik

blokör olan klorpromazin, anti-emetik olarak çocuklarda kullanılabilir (51,61).

Oral sıvı alımı arttırılabilir. Taşipne yada bilinç değişikliği olan olgularda parenteral

sıvı gereklidir. Şok geliştiğinde uygun sıvı tedavisi yapılmalıdır. Sıvı tedavisi sırasında

CVP monitörizasyonu gereklidir (43).

Hipertansiyon tedavisinde afterlodu azaltmaya yönelik yaklaşımları yapılır.

Nifedipin ve hidralazin kullanılabilir (51, 61).

Pulmoner ödem gelişen hastaların yönetimi mutlaka Çocuk Yoğun Bakım

Ünitelerinde yapılmalıdır. Birlikte hipertansiyon olan yada olmayan pulmoner ödemde

temel yaklaşımlar prelodu bozmadan afterlodu rahatlatmaya yöneliktir. Diüretiklerin

kullanımı yeterli başarıyı sağlayamayabilir. Dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte sodyum

nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) yada nitrogliserin (5 mg/dk) infüzyonu uygulanabilir.

Pulmoner ödemin standart tedavisinde kullanılan morfin, akrep sokması ile gelen

çocuklarda ritm bozukluklarını kötüleştirebileceğinden kullanılmamalıdır. Pulmoner ödem

tedavisi sırasında mekanik ventilasyon uygulamaları gerekebilir. Morfin, venomun

etkilerini arttırabilir (57).

Solunum yetersizliği başlayan olguların takip ve tedavisi çok dikkatli yapılmalı,

gelişebilecek diğer klinikler açısından hazırlıklı olunmalıdır. SIRS sonrası çoğul organ

yetmezliği (MODS) gelişebilir (68).

Akrep Antiserumu; spesifik tedavi seçeneğidir. Türe özgü olmalıdır, erken

uygulanması durumunda toksini nötralize edebilir ve kliniği iyileştirebilir olduğu

düşünülmektedir. Yavaş emilen kas içi antiserum uygulaması, hızlı dağılan ve etki eden

akrep venomuna karşı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle IV uygulama tercih edilmelidir.

Ağır klinik gidişi önlediği ve hastanede yatış süresini azalttığı görülmektedir (69,70,71,7 2).

22

Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır. Anaflaksi gelişebileceğinden

uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.

Antivenom uygulama öncesi deri testi yapılır: 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe

edilir, 0,2 ml intradermal yapılır, 10 dk. beklenir, reaksiyon yoksa antivenom uygulanır.

Test yapılsa bile infüzyon sırasında ve sonrasında antivenom reaksiyonları açısından

dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle uygulamanın tam donanımlı bir hastanede yapılması daha

doğru olacaktır. Antivenom dozu, 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon

şeklindedir. Đlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır

sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır (73).

Prazosin, selektif alfa-1 adrenerjik reseptör blokörü ve fosfodiesteraz inhibitörüdür.

Arteriol ve venlerde alfa-1 reseptörlerini bloke ederek kalp hızını değiştirmeden periferik

rezistansta ve venöz geri dönüşte azalmaya yol açmaktadır. Alfa-2 reseptörlerini bloke

etmemekte ve sempatik sinirlerden noradrenalin salınışına yol açmamaktadır. Đlk doz

senkobu dışında önemli bir yan etkisi bulunmamaktadır. Alfa adrenerjik etki artışına yol

açabileceğinden beta blokörler tek başına kullanılmamalıdır. Prazosin kullanımı ile akciğer

ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır (74, 75).

Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon, hipersalivasyon,

terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da

oral yol ile verilir. Klinik olarak yanıt bulguları, el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun

düzelmesi ve ılıklaşması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür

hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk

dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda prazosin tekrar verilir. “Đlk doz

etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta durması hipotansiyon

yapabilir. Prazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60 dk.da bir

ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir (76).

Konvulsiyon geçiren olgularda diazepam, hipokalsemisi olanlarda kalsiyum

verilmelidir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır. Tetanoz aşısı rutin aşılanmayan

çocuklar için yapılmalıdır (68).

Önlemler: Çıplak ayakla gezilmemesi, riskli yerlerde ayak bileklerini de içerisine

alan ayakkabı giyilmesi, ayakkabıların giyilmeden önce kontrol edilmesi, insektisitlerin

kullanılması korunmada önerilmektedir (40).

Ölüm oranı: Akrep sokması sonrası çocukların daha ağır zehirlenmeye maruz

kaldıkları, klinik gidişin daha ağır geliştiği ve ölümün daha sık görüldüğü bilinmektedir.

Dikkatli takip, zamanında tedavi yaklaşımı ile mortalite ve morbidite azaltılabilir (72).

23

GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Hastalıkları Anabilim

Dalı Çocuk Acil Servisi ,Büyük Çocuk Servisi ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi

kayıtlarındaki 01.Ocak.2000-31.Aralık.2009 tarihleri arasında 248 akrep sokması tanılı

olgu dosyası geriye dönüşlü olarak incelendi.Olguların genel özellikleri (yaş, cins)

epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim, sokulma yeri, sokulma

zamanı,) hastaneye başvuru şikayeti, fizik ve laboratuar bulguları, tedavi yaklaşımları (ilk

yardım, çocuk acil servis ve çocuk yoğun bakım verileri) komplikasyonlar ve prognozları

değerlendirildi.

Çocuk Acil Servisine başvuran tüm olgular, fizik muayeneleri yapılarak rutin kan

tetkikleri için örnekler alındıktan sonra genel durumlarına göre Büyük Çocuk Servisi ya da

Çocuk Yoğun Bakım Ünitesine yatırılarak dolaşım ve solunum destek tedavisine alındı.

Posterior-anterior akciğer grafisi, elektrokardiyografileri çekilen hastalar monitörize edildi.

Olgular, kan basıncı, nabız sayısı, vücut ısısı , solunum ve norolojik durumları, hemotolojik

ve biyokimyasal parametreler, sistemik ve lokal bulgular açısından yakından izlendi.

Tam kan sayımı, elektrolitler, (Na, K, Cl, Ca) Glikoz, kreatin kinaz AST, ALT

Koagülasyon parametreleri (protromin zamanı, aktive tromboplastin zamanı) idrarda

myoglobin, arteriyel kan gazı çalışıldı.

Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık

kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) damar yolu açılıp intravenöz sıvı

desteği sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum

yapılmıştı. 203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik

yapılmıştı. Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.

Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi.4 olguya (%1.6)

konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi

nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine

alındı, 34 olguya prazosin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, intravenöz sıvı

tedavisiyle düzeldi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı

düşük bulundu, 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8)

olguda görüldü, intravenöz sıvı tedavisiyle düzeldi.Çocuk yoğun bakıma alınan ve

hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi verildi. Olgularımızın 5’i ex oldu.

24

Đstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenlerin tanımlayıcı istatistikleri için ortalama ve standart sapma

( SDx ± ) kullanıldı. Kesikli değişkenlerin etkilerini tets etmek amacıyla çarpraz tablolar

kullanıldı. Çarpraz tabloların analizinde Yates düzeltmeli Khi-Kare (2

χ ) ve Pearson Khi-

Kare (2

χ ) testleri kullanıldı. Đki grup ortalama değerlerinin karşılaştırılmasında Student’s t

testi, değişkenlerin Normal dağılış varsayımının analizinde Kolmogorv-Simirnov test

kullanıldı. Analizlerin istatistiksel değerlendirilmesinde SPSS 15.0 Windows Version

(SPSS Inc, Chicago, IL) paket programı kullanıldı. Analizlerde hipotezler çift yönlü olup

p<0.05 düzeyi önemli farklılık olarak kabul edildi.

25

BULGULAR

2000-2009 yılları arasında yaşları 1 ile 15 yıl (ort. 8.4±2.6 yıl) arasında değişen 248

akrep sokması olgusunun 151’i (%60.9) erkek, 97’si (%39.1) kız olarak saptandı. Olguların

144’ü (%58.1) Diyarbakır, 76 ’sı (%30.6) Batman , 13’ ü (%5.2) Mardin , 7’ si (%2.8)

Şırnak, 7’si (%2.8) Siirt, 1’ i de (%0.4) Şanlıurfa’dan başvurdu (Tablo 1).

Hasta Sayısı Oran (%)

Cins

Erkek

kadın

151

97

60.9

39.1

Geldiği Đl

Diyarbakır

Batman

Mardin

Şırnak

Siirt

Ş.Urfa

144

76

13

7

7

1

58.1

30.6

5.2

2.8

2.8

0 .4

Yerleşim yeri

kent

kırsal

83

165

33.5

66.5

Sokulma zamanı

Mayıs-Haziran

Temmuz ağustos

Eylül ekim

Diğer

64

144

34

6

25.8

58.1

13.7

2.4

Sokulma Yeri

Alt Ekstremite

Üst Ekstremite

Boyun

Diğer

104

132

9

4

41.9

53.2

3.6

1.2

Sokulma Zamanı

Gündüz

Gece

100

148

40.3

59.7

Hastane Öncesi venom uygulanmasıı 203 81

Tablo 1. Çalışmaya alınan tüm olguların demografik ve epidemiyolojik özellikleri

26

Olguların 165’i (%66.5) adı geçen illerin kırsalından, 83’ü (%33.5) kent

merkezlerinden başvurmuştu. Olguların 144’ü (%58.1) Temmuz-Ağustos aylarında, 64’ü

(%25.8) Mayıs-Haziran aylarında, 34’ü (%13.7) Eylül-Ekim aylarında, 6’sı (%2.4) ise

diğer aylarda başvurmuştu. Sokulma yeri olarak 104’ü (%41.9) alt ekstremite (özellikle

ayak parmakları), 132’s i (%53.2) üst ekstremite, 9’u (%3.6) boyun, 4’ü (%1.2) diğer

bölgelerden (özellikle sırt bölgesi) sokulmuştu. Olguların 148’i (%59.7) gece, 100’ü

(%40.3) de gündüz akrep tarafından sokulmuştu.

Çalışma sonucu belirlenen olgularımızın yaşlara göre; 2< yaş grubu , 3-5 yaş

grubu , 6-12 yaş grubu, ≥ 13 yaş grubu şeklinde sınıflandırıldı.Gruplar; genel özellikleri

(cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim , sokulma yeri ,

sokulma zamanı), fizik ve laboratuar bulguları, komplikasyonlar ve prognozları dikkate

alınarak değerlendirildi.

.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Erkek

Kız

Grafik 1 Olguların cinsiyetin yaşa göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgular arasında cinsiyetin yaşa göre dağılımı 2χ =2.061

P < 0.560 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, kız ve erkek sayısına

baktığımızda bariz bir erkek olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.

27

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Kent

Kırsal

Grafik 2 Yaşa göre yerleşim yerinin dağılımı

Çalışmaya alınan olgular arasında kırsaldan ve kentlerden yapılan başvurularda

yaşa göre dağılımı 2χ =2.240 P < 0.524 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak,

kırsaldan başvuran olgu fazlalığı göze çarpmaktadır.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Mayıs Haziran

Temmuz Ağustos

Eylül Ekim

Diğerleri

Grafik 3 Başvuru ayına göre dağılım

Çalışmaya alınan olgular arasında geldiği aya göre yapılan başvurularda yaşa göre

dağılımı 2χ =3.026 P < 0.806 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, en çok

başvurunun Temmuz-Ağustos aylarında olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde diğer

aylarda başvuran olgular dikkate alınmamıştır).

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Ayak Parmak

El Parmak

Grafik 4 Sokulma yerine göre dağılım.

Çalışmaya alınan olguların sokulma yeri bakımından yaşa göre dağılımı

2χ =5.152 P < 0.161 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı. Ancak, başvuran olguların

sokulma yeri olarak en çok el ve el parmakları olduğu görülmektedir (Khi-Kare analizinde

üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).

0

20

40

60

80

100

120

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Orta

Ağır

Grafik 5 Başvuru şikayetine göre dağılım.

Çalışmaya alınan olguların başvuru şikayeti bakımından yaşa göre dağılımı

2χ =1.061 P < 0.786 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.

29

0

10

20

30

40

50

60

70

<2 Yaş 3-5 Yaş 6-12 Yaş >13 Yaş

Gündüz

Gece

Grafik 6 Sokulma zamanı bakımından dağılımı

Çalışmaya alınan olguların sokulma zamanı bakımından yaşa göre dağılımı

2χ =2.656 P < 0.446 istatistiksel analizi ile fark bulunamadı.

Olguların başvuru şikayeti sırasıyla 27 olgu asemptomatik (%10.8 ) , 221 olguda

yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik (%89.2), 94 hastada baş ağrısı, bulantı,

kusma, karın ağrısı (%37.9), 22 hastada (%8.8) ağır sistemik belirtiler, 7 olguda (%2.8)

solunum sıkıntısı ve dolaşım yetmezliği, 4 olguda (%1.6) da ağır konvülzif bulgular

görüldü.

30

Tablo 8. Çalışmaya alınan tüm olgularda sıklıkla görülen klinik bulgular

Hasta Sayısı Hasta Oranı %

Asemptomatik 34 13,7

Lokal bulgular 214 86,3

Kusma 94 37.9

Solukluk 119 47.9

Soğuk ekstremite 134 54

Aşırı tükürük salgılama 134 54

Taşikardi 119 47.9

Hipertansiyon 34 13.7

Hipotansiyon 22 8.8

Priapizm * 19 7.6

Otonomik fırtına 19 7.6

Solunum yetmezliği 19 7.6

Bilinç kaybı 6 2.4

Pulmoner ödem 7 2.8

*erkek olgularda priapizm %12.5 olarak bulunmuştur.

Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak sağlık

kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) ĐV damar yolu açılıp mayi desteği

sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı.

203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı.

Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı.

31

Olgularımızın 227’sine (%91) analjezik tedavisi verildi. 4 olguya (%1.6)

konvülziyon nedeniyle antiepileptik tedavi verildi. 3 olgumuza (%1.2) hipokalsemi

nedeniyle kalsiyum glukonat tedavisi verildi. 57 olgu (%22.9) yoğun bakım ünitesine

alındı, prozasin tedavisi verildi. 7 olguda (% 2,8) üremi görüldü, ĐV sıvı tedavisiyle düzeldi.

15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda platelet sayısı düşük bulundu, 51

(%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 (%24,8) olguda görüldü, ĐV

sıvı tedavisiyle düzeldi. Olgularımızın 5’i ex oldu.

Hasta sayısı %

Hastane öncesi tedavi

Anti-venom

Tetanoz

Antihistaminik

Steroids

203

178

203

203

81.8

71.7

81,8

81,8

Anti-venom

Tek doz

Tekrarlanan doz

241

7

97.2

2.8

Antivenom uygulaması

Intramuskular

Intravenöz

Antibiyotik tedavisi

Analjezik tedavisi

Prazosin

Dopamin

Antiepileptik tedavi

Hipokalsemi tedavisi

203

35

248

227

57

31

4

3

81.8

14.1

100

91.5

22.9

12.5

1.6

1.2

Na-nitroprusside 5 2.0

Ölüm 5 2.0

Tablo 9. Çalışmaya alınan tüm olgularda tedavi ve sonuç.

32

Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma

WBC(×103/ml) 3.780 57.070 11.87909 5.912

Hb (g/dL) 10.1 13.881 13.908 1.083

Plt (×103/ml) 73.300 566.000 354.887 87.412

AST (IU/L) 18.0 220.0 37.485 23.514

ALT (IU/L) 9.0 92.0 21.500 11.2703

LDH (IU/L) 192 1363 367.06 185.824

CK (IU/L) 56.0 4267.0 323.106 486.509

Amilaz (IU/L) 12.0 168.0 67.033 43.1169

Glukoz (mg/dL) 65 280 120.13 38.552

Na (mEq/L) 37.0 146.0 136.489 9.6473

K (mEq/L) 3.0 7.0 4.052 .6337

Ca (mEq/L) 7.6 11.7 9.9 .7

Üre(mg/dL) 13 136 28.64 12.149

Cr (mg/dL) .22 1.31 .5780 .15194

Ptz (sn 10.4 20.3 13.247 1.8370

aPTT (sn) 19.8 41.3 30.827 5.1566

Tablo 10. Çalışmaya alınan tüm olguların laboratuar bulguları

33

Tüm olgular (248)

Grup 1(217) Grup 2(31) t p

WBC(×103/ml) 11.87909±5.91 11.681±5.83

13.313±6.45 -1.035 0.303 AD

Hb (g/dL) 13.908±1.08 14.090±1.18

12.694±1.11 483 0.630

Plt (×103/ml) 354.887±87.41 353.578±8.46

363.823±10.71 0.450 0.653

AST (IU/L) 37.485±23.51 36.709±22.53

42.824±29.64 1.002 0.318

ALT (IU/L) 21.500±11.27 20.812±9.29

26.235±20.04 1.871 0.064

LDH (IU/L) 367.06±185.82 365.02±192.7

381.38±131.0 0.328 0.743

CK (IU/L) 323.106±486.5 332.13±511.7

247.083±149.0 0.571 0.569

Amilaz (IU/L) 67.033±43.11 63.889±41.25

95.333±59.09 1.208 0.237

Glukoz (mg/dL) 120.13±36.55 116.73±32.24

143.94±64.78 2.706 0.008

Na (mEq/L) 136.489±9.64 136.259±10.26

138.059±2.6 0.717 0.475

K (mEq/L) 4.052±0.63 4.042±0.65

4.118±0.48 0.457 0.649

Ca (mEq/L) 9.9 ±0.7 9.7±0.5

9.9±0.6 0.541 0.381

Üre(mg/dL) 28.64±12.14 27.93±7.7

33.47±27.61 1.770 0.079

Cr (mg/dL) 0.5780±0.15 .5712±0.14

.6247±0.18 1.361 0.176

Ptz (sn 13.247±1.83 13.148±1.81

14.060±1.88 1.491 0.139

aPTT (sn) 30.827±5.15 30.693±5.32

32.700± 0.364 0.722

Tablo11 Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre laboratuar bulgularının

karşılaştırılması

34

Çalışmaya alınan olguların klinik bulguların şiddetine göre; hafif olgular(lokal ağrı

,sokma bölgesinde kızarıklık ) orta olgular( aşırı tükürük salgılanması, yutma güçlüğü,

taşikardi, solunum güçlüğü, ateş ,hipotermi), ağır( kas spazmı, düşük kan basıncı, aşırı

solunum güçlüğü, kalp yetersizliği, akut akciğer ödemi ,koma) şeklinde

sınıflandırılmış.Hafif ve orta klinik bulguları olan grup 1, ağır klinik bulguları olan olgular

grup 2 olarak kabul edilerek değerlendirilmiştir.

Cinsiyet Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

erkek 151 136 15

kız 97 81 16

toplam 248 217 31

Tablo 12 Klinik bulguların cinsiyete göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasının cinsiyete göre dağılımı 2χ =1.763 P < 0.184 istatistiksel analizi ile fark

bulunamadı.

Yaş Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Yaş (yıl) 8.4±3.6 8.1±3.7 9.7±3.9

Tablo 13 Klinik bulguların yaşa göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasının yaşa göre dağılımı P < 0.033 istatistiksel analizi ile fark bulundu.

Yerleşim Tüm Hastalar (248) Grup 1 (217) Grup 2 (31)

Kent 83 74 9

Kırsal 165 143 22

Toplam 248 217 31

Tablo 14 Klinik bulguların yerleşim yerine göre dağılımı.

35

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasınınyerleşim yerine (kent ya da kırsal) göre dağılımı 2χ =0.127 P < 0.722 istatistiksel

analizi ile fark bulunmadı..

Aylar Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Mayıs-haziran 34 32 2

Temmuz-ağustos 144 126 18

Eylül-ekim 64 54 10

diğer 6 5 1

toplam 248 217 31

Tablo 15 Klinik bulguların aylara göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasının başvuru aylarına göre dağılımı 2χ =2.028 P < 0.567 istatistiksel analizi ile fark

bulunmadı.

Sokulma yeri Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Ayak parmak 104 90 14

El parmak 132 116 16

Boyun 9 8 1

Diğer 3 3 0

Toplam 248 217 31

Tablo 16 klinik bulguların sokulma yerine göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasının sokulma yerine göre dağılımı 2χ =0,012 P < 0.912 istatistiksel analizi ile fark

bulunmadı (* Khi-Kare analizinde üst ve alt ekstremite dikkate alınarak yapıldı).

36

Başvuru şikayeti Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

Orta 214 194 20

Ağır 34 23 11

Toplam 248 217 31

Tablo 17 Klinik bulguların başvura anı şikayetine göre dağılımı

Çalışmaya alınan olgularda başvuru şikayeti dikkate alındığında klinik bulguların

hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2) seyretmesine göre dağılımı 2χ =1.139 P < 0.240

istatistiksel analizi ile fark bulunmadı.

Sokulma zamanı Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31)

gece 100 91 9

gündüz 148 126 22

toplam 248 217 31

Tablo 18 Klinik bulguların sokulma zamanına göre dağılımı.

Çalışmaya alınan olgularda klinik bulguların hafif (grup 1) ya da ağır (grup 2)

olmasının sokulmazamanına göre dağılımı 2χ =1.139 P < 0.240 istatistiksel analizi ile fark

bulunmadı.

Tüm hastalar (248) Grup 1 (217) Grup2 (31) p

Cins (E/K) 151/97 136/81 15/16 NS

Yaş (yıl) 7.6±3.9 8.1±3.7 9.7±3.9 0,03

Yaşam alanı Kent Kırsal

83 165

74 143

9 22

NS

Sokulma ayı Mayıs - Haziran Temmuz - Ağustos Eylül - Ekim Diğer

34 144 64 6

32 126 54 5

8 2 10 1

NS

Sokulma yeri Ayak parmak El parmak Boyun Diğer

104 132 9 3

90 116 8 3

14 16 1 0

NS

Tablo 19 klinik bulguların demografik özelliklere göre dağılımı.

37

TARTIŞMA

Yeryüzündeki hayvan türlerinin yaklaşık %75’ini oluşturan arthropodların bir çok

alt türünün insanlarla olan etkileşimleri tam olarak tanımlanmamıştır. Buna rağmen pek çok

önemli medikal ya da tarımsal problemlere neden olmaktadırlar (30).

Akrep sokması nedeniyle meydana gelen zehirlenmeler özellikle çocuklar arasında

sık görülen ve ölümlerle sonuçlanan kazalar olarak rapor edilmektedir (1, 31, 32).

Gajre ve Dammas’ın (1999) Suudi Arabistan’da Al Baha bölgesindeki King

Fahad Hastanesinde 1991 ve 1995 yılları arasında yaptıkları çalışma sonucu

belirlenen hasta sayısının yaşlara göre dağılımı toplam 308 hastanın 5-12 yaşlarında

208 hasta tespit edilmiştir. Çalışmamızda olguların yaşlara göre dağılımına en fazla

olgu 6-12 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir. Ayrıca çalışmamızda ağır

klinik bulguları olan hastaların yaşlarının 9.7±3.9 olmasının bu hastaların başvuru

süreleri incelendiğinde daha geç başvurdukları gözlenmiştir.

Osnaya-Romero ve ark. (2001) tarafından Meksika’da Cuernavaco Çocuk

Hastanesinin acil servisinde, 1997 yılında yapılan çalışmada, olayların sayısının yaşlara

göre dağılımına göre en fazla olay 1-3 yaşları arasındaki çocuklarda gözlenmiştir. Bu

çalışmada yaş ve zehirlenmenin şiddeti arasındaki bağlantı gözlemlenmiş ve küçük

yaşlardaki hastalarda semptomların daha şiddetli olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda bir

yaş altı 8 olgunun sadece birinde ağır klinik bulguların gözlenmesi ile uyumlu değildir. Bu

sonucun erken antivenom ve deksametazon verilmesine bağlı olabileceği düşünülmüştür

Çalışmamızda, erkek çocuk sayısının kızlardan çok olması (% 60.9 ve %39,1)

daha önce yapılan çalışmalarla benzer bulgulardır. Bu, Boşnak ve arkadaşlarının tespit

ettikleri gibi bölgemizde erkek çocukların daha çok dışarıda bulunmasına ve akreplerin

yaşam alanlarında oynamalarına bağlanabilir (1).

Akreplerin çoğunlukla bulunduğu ortam kırsal kesimler olup, kırsal kesimde

yaşantı yerlerine yakın yaşam (hatta ev içleri) bu zehirlenmenin kırsal kesimde sık

görülmesine neden olur. olgularımızın % 66.5’i Diyarbakır ve çevre illerin kırsal

kesiminden başvurmuştu. Akrep sokmaları genelde geceleri ve üzerine basılınca oluşur.

Olgularımızda % 59.7’si akrep zehirlenmesi akşam saatlerinde veya gece istirahatte iken

olmuştu. Bu veriler literatür ile uyumludur (81,82). Bu bulgular Osnaya-Romero ve ark.

yaptığı çalışmalarda tespit ettikleri; zehirlenmelerin oluştuğu yerlerine göre % 85.8’lik

oranla en fazla evlerde meydana gelmektedir. Kazaların en sık rastlanıldığı zaman 19:00 ve

gece yarısı olarak kaydedilmiştir. Bu sonuç akreplerin gececi hayvanlar olmasındandır.

38

Akreplerin bedendeki sokma yerleri % 44.7’lik oranla en fazla el ve kollarda

gözlenmektedir. Bunu % 34.3’lük oranla bacaklar ve ayaklar izlemektedir. Kalan % 20’lik

oranda da bedenin diğer bölgelerinde oluşmaktadır.

Çalışmamızda sokulma yeri olarak 132’s i (%53.2) üst ekstremite(özellikle

el parmakları), 104’ü (%41.9) alt ekstremite (özellikle ayak parmakları), 9’u (%3.6)

boyun, 4’ü (%1.2) diğer bölgelerden (özellikle sırt bölgesi) sokulmuştu. Ancak

literatürde ayak ve ayak parmakları sokulması en sık görülen lokalizasyon olup,

bunu el parmakları izlemekteydi (98, 99, 100).

Yine akrep sokmaları mevsimsel açıdan incelendiğinde yaz aylarında,

özellikle Ağustos ve Eylül ayında daha aktiftirler (40).Olgularımzın daha çok yaz

aylarında başvurduğu görülmüştür. Kurak ve sıcak bölgeleri daha çok seven

akreplerin, sıcak havada zehiri daha etkin ve fazladır. Bölgemizde yaz ve sonbahar

aylarının sıcak olması akrep zehirlenmesi olgularımzın bu dönemdeki fazlalığını

doğurmuştur. Bu dönem ülkeden ülkeye bölgelerin sıcaklık mevsimlerine göre

değişmektedir. Güney Afrika da ocak-şubat aylarında Meksika da ilkbahar, Đsrail de

yaz aylarında daha sık rastlanılmaktadır. Olgularımzın 144 ü (%58.1) Temmuz-

Ağustos aylarında, 64’ ü (%25.8) Mayıs-Haziran aylarında, 34’ ü (%13.7) Eylül-

Ekim aylarında, 6 sı (%2.4) diğer aylarda başvurmuştu (82, 83, 84, 85, 99, 100,

102).

Olgularımzın başvuru şikayeti sırasıyla ; 27 olgu(%10.8) asemptomatik , 211 olgu

(%89.2) yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik, 95 olgu (%38.3)baş ağrısı, bulantı,

kusma, karın ağrısı 22 hastada (%7) ağır sistemik belirtiler, 7 hastada (%2.9) akciğer ödemi

ve dolaşım yetmezliği, 4 hastada (%1.7) da ağır konvülzif bulgular görüldü.

Akrep sokmasına bağlı zehirlenmenin şiddeti dolayısıyla hastanın klinik seyri çok

farklı olabilir. Krift ve arkadaşları eliza yöntemiyle ölçtükleri serum zehir düzeyi ile klinik

semptomlar arasında güçlü bir korelasyon bulmuşlar. Literatürdeki genel görüşlerden farklı

olarak Dudin ve arkadaşları, semptomların ağırlığı ile semptomların çıkış süresi arasında

korelasyon bulmazken, akrebin enjekte ettiği doz ve bireyin dayanıklılığını semptomların

şiddeti açısından sorumlu tutmuşlardır. Osnaya-Romero ve ark. (2001) en şiddetli

zehirlenmeler vücut ağırlığı az olan küçük yaşlardaki çocuklarda görülmektedir (46).

Akrep antiserumunun, yavaş emilen kas içi uygulaması, hızlı dağılan ve etki eden

akrep venomuna karşı yetersiz kalabilmektedir. Bu nedenle antiserum iv uygulama tercih

39

edilmelidir (99). Olgularımızından 203’ üne birinci ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarında

kas içi antivenom tedavi verilmişti.

Antivenom dozu, 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon

şeklindedir. Đlk antivenom uygulamasından 1 saatten uzun süre geçmesine rağmen hala ağır

sistemik bulgular varsa antivenom tekrar uygulanır (100).Olgularımızdan 45’ine iv

infüzyon şeklinde,7 olguya tekrarlanan antivenom uygulandı.

Hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon ve pulmoner ödem başlıca tedavi

gerektirecek durumlardır. Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın

yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir. Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler

ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir (89, 94,

95, 96). Çalışmamızda grup 2 olarak gruplandırılan klinik bulguları otonomik fırtına ile

uyumlu 31 olgu Çocuk Yoğun Bakım Ünitesinde takip edilmiştir.

Tetanoz aşısı rutin aşılanmayan çocuklar için yapılmalıdır (92) Olgularımızın

178’ine (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı .Tedavide oral sıvı alımı arttırılabilir. Taşipne yada

bilinç değişikliği olan olgularda parenteral sıvı gereklidir. 248’i (% 100) damar yolu açılıp

intravenöz sıvı desteği sağlanmıştı.Akrep antiserumu tek spesifik tedavi seçeneğidir.

Olguların 248’ine de (%100) akrep serumu erken uygulanmıştı. Akrep serumunun erken

uygulanması ağır klinik gidişi önlendiği ve hastanede yatış süresini azalttığı görülmektedir.

Ayrıca literatürde antivenom uygulanmas›na bağlı yan etkiler sunulmuştur; Dudın

ve arkadaşları herhangi bir yan etki görmezken, Ismail ve ark. (24) bronşial

sekresyon,whezing ve ürtiker, Söker ve Haspolat (6) % 9 oranında hafif ürtikeryal döküntü

gözlemişlerdir. Altınkaynak –Ertekin , Polivalan akrep serumu uygulamasında 5’inde (%

20.8) makülopapüler ürtiker gözlenmişler. Olgularımızda akrep serumu yapıldıktan sonra

meydana gelen alerjik reaksiyonların olmaması hastane öncesi uygulamalar arasında

antihistaminik ve deksametazon uygulamasının bu konuda kazanılmış bir refleks olarak

yorumlanabilir (101, 102, 103).

Olgularımızda hastaneye başvurma sürelerinin ortalama 5.1 +- 3.8 olması, akrep

sokmalarından sonra şikayetlerin başlama süresi 1.7±1.3 saat olduğundan hastaların

sokulmayı takiben en kısa zamanda hastaneye başvurdukları, bu sürelerin bizde literatürden

kısa olması halkın akrep sokmasının sonuçları konusunda deneyimli olmaları sağlık hizmeti

talebinin ve sağlık hizmeti koordinasyonunun bölgedeki etkinliğine bağlanabilir. Haspolat-

Söker ve arkadaşlarının çalışmasında bu süre 11.5±2.4 saat, Bawaskar -Bawaskar ve

arkadaşlarının çalışmasında Hindistan’ da sokulmadan sonra hastaneye varış süresi 5-17

saat olarak belirtilmiştir (90,101,102).

40

Özkan -Karaer ve ark. Çalışmalarında tespit ettikleri gibi, Androctonus türü akrepler

sıklıkla Güneydoğu Anadolu bölgemizde görülmektedir ve zehirlenmeleri sıktır. Siyah

akrep olarak bilinirler. Çalışmamızda tespit edilebilen akreplerin çoğunluğu Androctonus

türüne aitti. Leiurus türü akrepler ise Akdeniz, Güney Ege, Güneydoğu ve Doğu Anadolu'da

sık görülürler ve oldukça zehirlidir. Sarı akrep olarak bilinirler (10, 12, 13, 14).

Çalışmamızda eksitus olan bir olgumuz sarı akrep tarafından sokulmuştu.

A crassicauda venomunun intravenöz letal dozu, 50% (LD50) 0.32 _0.02

mg/kg ile yeryüzünde bulunan en güçlü venomdur (1,4, 6, 7). Çalışmamızda exitus ile

neticelenen 4 olguda siyah ve büyük akrep tarafından sokulma belirtilmiştir.

Akrep sokması zehirlenmeler tüm organları etkilese de kardiyovasküler ve solunum

sistemi prognozda belirleyicidir (79). Katekolamin ilişkili hasar sonrası ritm

bozuklukları ve sol ventrikül yetersizliği gelişebilir (80, 81). Çalışmamızda exitus ile

neticelenen olguların hepsininde solunum ve dolaşım yetmezliğinin geliştiği

gözlenmiştir.

Otonomik fırtına; bulantı, salivasyon, terleme, priapism ve bradikardi erken

diagnostik şikayetlerdir. Priapism için özel bir tedavi yapılmamaktadır . Terleme ve

salivasyon 6-13 saat sürebilir (89, 90). Nörolojik bulguların gelişmesinin prognozun

kötülüğü ile ilişkili olduğu düşünülmektedir (90, 91). Olgularımızdan dördünde ağır

konvulziyon gelişmişti. Bunlardan bir olgu ikinci basamak tedavi merkezinde sedatize ve

entübe edilmişti. Yoğun bakım ünitesinde takip edilen hasta exitus oldu. Diğer üç olgumuz

antiepileptik tedavi (midazolam)ve kalsiyum glukonat ile tedavi edildi.

Akut pankreatit gelişebilecek diğer bir komplikasyondur. Tipik pankreatit ağrısı

ve bulguları gelişir (91, 92). Çalışmamızda grup 2 olarak gruplandırılan klinik

bulguları otonomik fırtına (hipertansiyon, kalp yetmezliği, hipotansiyon , pulmoner ödem )

ile uyumlu olgularda amilaz değerleri daha yüksek tespit edilmiştir.

Pulmoner ödem gelişen gelişen beş olguya, dopamin (5-15 mg/kg/dk) ile birlikte

sodyum nitroprussid (SNP) (0.3-5 mg/kg/dk) uygulandı. Pulmoner ödem tedavisi sırasında

tüm olgulara mekanik ventilasyon uygulaması gerekti. (89, 90, 97). Prazosin kullanımı

ile akciğer ödemi sıklığı ve mortalite azalmıştır. Doz: 0,03 mg/kg, NG ya da oral yol ile

verilir (101). 34 hastaya (%12.5) prozasin tedavisi verildi.

Akrep sokmasını tanımlayacak özgül testler bulunmamaktadır. Hiperglisemi,

hipokalsemi ve hiponatremi görülebilir. Lökositoz gelişebilir. Koagülasyon parametreleri

genellikle normaldir. Amilaz, CPK ve LDH yükselebilir. EKG değişiklikleri görülebilir.

41

DIC gelişimi daha çok akrep venomu verilen hayvanlarda gözlemlenmiştir. Direkt grafide

başlıca izlenebilecek değişiklikler pulmoner ödeme bağlıdır. Kusma, terleme ve sekresyon

artışı sonucu gelişebilen dehidratasyon klinik gidişi kötüleştirmekte ve hemodinamik

düzensizliklere zemin hazırlamaktadır (80, 81, 82).

Çalışmamızda 7 olguda (% 2.8) üremi görüldü , iv sıvı tedavisiyle düzeldi. 15

olguda (% 6 ) platelet sayısı yüksek, 2 olguda (%0.8) platelet sayısı düşük bulundu, 51

olguda (%20.4) lökosit sayısı yüksek bulundu, hiperglisemi 62 vakada (%24.8) görüldü.

Üre, kreatinin yüksekliği gözlenen 7 (% 2.8) hastada, yeterli sıvı elektrolit tedavisi

ile bu değerlerin normale dönmesi nedeniyle, bulantı ve kusma sonucunda gelişen prerenal

yetmezlik olarak değerlendirildi. Hiperglisemi 62 (% 24.8) olguda görüldü.Çalışmamızda

yapılan istatistik analizinde anlamlı bulundu.Olgularımızdan exitus ile neticelenenlerde

bariz hipergliseminin olması dikkat çekmektedir. Murthy ve arkadaşları, akrep sokmasına

bağlı zehirlenmelerde katekolamin ve anjiyotensin II arttığını ve insülin sekresyonunun

inhibe olduğunu ve akrep sokmasında insülin tedavisinin ölümleri engellemede başarılı

sonuçlar verdiğini belirtmiştir (106). Olgularımızdan, çocuk yoğun bakımda takip edilen,

hiperglisemi sebat eden iki olguya insulin tedavisi başlandı.Diğer olgularda iv sıvı

tedavisiyle hipergliseminin bulgularının kaybolduğunu gözledik (1).

Sofer ve ark. çalışmalarında akrep sokmasına bağlı zehirlenmelerde kas enzimlerinin

yüksekliğinin gözlenebileceği vurgulanmıştır (74). Çalışmamızda AST, LDH, CPK

yüksekliği 3 olguda gözlendi. 15 (% 6 ) olguda platelet sayısı yüksek 2 (%0.8) olguda

platelet sayısı düşük bulundu. 51 (%20.4) olguda lökosit sayısı yüksek bulundu. Bunun

akut strese cevap olabileceği düşünüldü.

PTZ uzunluğu (normalin 1,5 katı) 4 olguda ve trombositopeni (100.000 mm3‘ün

altında ) 2 oguda gözlendi. Trombositopenisi olan 2 olguda(2 yaş,4 yaş) yaygın

intravasküler koagulopati gelişti ve hastalar kaybedildi. PTZ uzun olan 2 olguda K vit

yapıldı ve taze donmuş plazma verildi. Bu verilerimiz akrep zehirlenmesinin literatürdeki

hematolojik bulgularını desteklemektedir (13, 21, 22).

Olgularımızın 8’ini 1 yaş ve altı çocuklar oluşmaktaydı.Bunlardan biri ağır

sistemik bulgular gösterdi ve yoğun bakım desteğiyle şifayla sonuçlandı. Bu verimiz bazı

literatür ile uyumlu değildi.( Sofer ve ark.) Buradaki sonucun erken müdahale ve antivenom

tedavisine bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca. Bawaskar –Bawaskar, Prazosin

kullanımı ile mortalite azaldığı çalışmalarında belirtmişlerdir (74, 90). Özellikle hastaların

acil servise başvurmadan önce yapılan antivenom uygulanmasının sağlık personelinin

konuyla ilgili bilgi birikimi ve deneyiminin önceki yıllarla kıyaslandığında önemli gelişme

42

sağladığı görülmektedir. Bu birikim Dicle Üniversitesinin bu konudaki aktif rolüne

bağlanabilir.

Ülkemizde akrep sokmaları özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinde sık

görülmesine rağmen çalışmamızın kapsadığı 2000-2009 yılları arasında 31 olgunun yoğun

bakım desteği alması ve ölen olgu sayısının 5 olması önceki çalışmalarla uyumlu olmaması

,erken ve bilinçli müdahalenin ve yoğun bakım hizmetlerinin iyileşmesine bağlanabilir.

Sonuç olarak; ülkemiz için hala önemli bir sağlık sorunu olan akrep sokmalarında

uygulanacak bilinçli müdahale, hayati önem taşıdığından halkımızın bilgilendirilmesi ve

sağlık personelinin bilgilerinin güncellenmesi gerekmektedir.

43

AKREP SOKAN ÇOCUK HASTAYA HASTANE DIŞI SAĞLIK KURULUŞUNDA

YAKLAŞIM KILAVUZU*

• Bilinç durumu, havayolu açıklığı, solunum ve dolaşım değerlendirilir.

• Ekstremite muayenesi, periferik nabızları kontrol edilir.

• Yara yeri temizlenir

• Bandaj var ise 5-10 dk içerisinde yavaşça açılır.

• Antivenom sistemik bulgusu olanlara yapılır

• Antivenom uygulama öncesinde adrenalin, antihistaminik, steroid ve acil seti hazır olmalıdır.

• Antivenom uygulama öncesi deri testi: (Antivenom uygulama endikasyonu varsa) o 0,1 ml antivenom 1:10 %0.9 NaCl ile dilüe edilir, 0,2 ml intradermal

yapılır, 10 dk. beklenir o Antivenom reaksiyonları açısından infüzyon sırasında ve sonrasında

dikkatli olunmalıdır.

• Antivenom dozu (Tam donanımlı bir hastanede uygulanmalıdır) o 1 amp. (5ml), 50 ml %0.9NaCl içinde 30 dk. IV infüzyon.

• Prazosin: o Taşikardi, el ve ayaklarda soğukluk-solukluk, hipertansiyon,

hipersalivasyon, terleme gibi sempatik bulguların geliştiği olgularda kullanılır.

o Doz: 0,03 mg/kg, NG ile ya da oral (aspirasyon riskine dikkat!) o Klinik olarak iyileşme bulguları el ve ayaklarda soğukluk-solukluğun

düzelmesi ve ısınması, el ve ayaklarda terlemenin kaybolması, periferik venlerin görünür hale gelmesi, hipersalivasyonun azalması veya kaybolmasıdır. Bu bulgular oluşmamışsa ilk dozdan 3 saat sonra ve ardından 6 saatte bir aynı dozda pirazosin tekrar verilir.

o “Đlk doz etkisi” nedeniyle çocuk yatırılmalıdır. Oturması veya ayakta

durması hipotansiyon yapabilir o Pirazosin verildikten sonraki ilk 3 saatte 30 dk.da bir, sonraki 6 saatte 60

dk.da bir ve daha sonra 4 saatte bir kan basıncı, nabız ve solunum sayısı-derinliği izlenmelidir.

• Ağrı için analjezik uygulanabilir (Morfin kullanma).

• Tetanoz profilaksisi yapılmalıdır.

• Hastanın öyküsü, ilk bulguları, yapılan tedaviler, yerel ödemin düzeyi ve izlem verileri kayıt edilir.

• Đlk doz antivenom tedavisi uygulanarak, uygun şartlarda en yakın yataklı tedavi merkezine nakledilmelidir.

• Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi bulunan merkezler ilerleyici yerel veya sistemik bulguları olan çocuk hastalar için en doğru adrestir.

* Sağlık Bakanlığı ile Çocuk Acil Tıp ve Yoğun Bakım Derneği işbirliğiyle sağlık personeline yönelik olarak hazırlanan, “akrep ve yılan sokmalarında ilk yardım” konulu bilgi notundan alınmıştır

44

ABSRACT

There are approximately 1500 scorpion species live on the world. The most

common scorpion species seen in Southeast Anatolia are Androctonus crassicauda

and other such as Leiurus quinquestratus genue. Scorpion stings envenomation is an

important health problem in child age regarding to morbidity and mortality. In this

study we aimed to investigate demographic, clinical, laboratory, management, and

outcome characteristics for pediatric patients with scorpion sting envenomation in

Southeast Anatolia and to describe features in envenomed children with mild-

moderate stings and severe envenomed stings and important risk factor effecting

prognosis were investigated

A total of 248 belong to charts of children with scorpion sting envenomatio

who were admitted Resarch Hospital of Dicle University pediatric department

between 1 January 2000 and 31 December 2009 were investigated retrospectively.

General characteristics of patients (age, gender), epidemiological data (species of

the scorpions, anatomic site of the sting, number of sting, sting time, admission

time) clinical, laboratory findings, treatment methods (initial care, emercency room,

pediatric intensive care unit ), complications, and outcomes were recorded.

This study include 248 child with scorpion sting envenomation (male: 151;

female: 97) . The mean age of cases: 8.4±2.6 years; (age range: 1 –15 years) .One

hundred and sixty five patients(66.5%) were admitted from rural areas. Hand-arm

was the most frequently stung part of the body (53.2 %). Poisoning due to scorpion

sting accured in evening hours in 59.7 % of the cases. The greatest number of stings

occurred in the July –August (58.1 %). Erythema, swelling and local burning and

pain in the stung region were the most frequently seen clinical findings (89.2 %).

Antivenom therapy was used in 203 (81.8 %) case primary or secondary health

center before arrival to our hospital. Antihistamines and steroids were administered

in nearly all patients (81.8 % for both) at the referring centers. Antibioterapi were

administered to all cases in our hospital. Fifty seven case (22.9 %) had signs of

serious envenomation and required admission to the PICU. Severe systemic findings

were observed in 13.7 % of the cases. There was hyperglycemia in 24.8 %, of the

case. Levels of aspartat amino transferase (AST), alanin amino transferase (ALT),

( blood urea nitrogen (BUN), and creatinin were found to be increased in children

45

with severe envenomation. In 0.8% of the patients trombositopenia were observed.

Intravenous hydration, polyvalent scorpion serum were administered to all cases.

Four cases died with severe pulmonary edema. One case died as a result of cardiac

and respiratory arrest

Scorpion sting envenomation requiring urgent treatment in children was

evaluated under the light of literature with regard to epidemiolgical, clinical,

laboratory and prognostic factors, white blood cell count, aspartate

aminotransferase, alanine aminotransferase, and creatine phosphokinase levels were

higher in severely envenomed children compared to levels in those with mild-

moderate stings.

The only significant difference was hospital arrival time that may be useful

in determining the need for PICU admission. We found no clinically useful

demographic or epidemiological data to guide decision making regarding the need

for PICU admission for pediatric victims of scorpion sting in our area. We propose

that only children who develop systemic manifestations should be transferred to the

PICU.

46

ÖZET

Dünyada 1500 kadar akrep türü bulunmaktadır. Güneydoğu Anadolu bölgemizde

sıklıkla Androctonus crassicauda, Leiurus quinquestratus türü akrepler görülmektedir.

Akrep sokması sonrası zehirlenmeler önemli halk sağlığı sorunudur, özellikle çocukluk

çağında sakatlık ve ölümle sonlanabilir. Çalışmamızda, Güneydoğu Anadolu bölgemizde

çocuklarda akrep sokmalarının cinsiyet ve yaş dağılımı, başvuru şikayeti ve klinik

bulguları, laboratuar sonuçları, retrospektif incelenerek; Ağır zehirlenme bulguları olan

olguları tanımlamak, prognoza etkili faktorleri belirlemek amaçlanmaktadır.

Bu çalışmada Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı Hastalıkları

Anabilim Dalı Çocuk Acil Servisi, Büyük Çocuk Servisi ve Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi

kayıtları geriye dönüşlü olarak incelendi. 01 Ocak 2000 - 31 Aralık 2009 tarihleri arasında

248 akrep sokması tanılı hasta dosyası geriye dönüşlü olarak incelendi. Hastaların genel

özellikleri (yaş, cins) epidemiyolojik verileri (yerleşim yeri, başvurdukları mevsim,

sokulma yeri, sokulma zamanı) hastaneye başvuru şikayeti, fizik ve laboratuar bulguları,

tedavi yaklaşımları (ilk yardım, yoğun bakım verileri) komplikasyonlar ve prognozları

değerlendirildi.

248 akrep sokması olgusu çalışmaya alındı (151 erkek, 97 kız). Yaşları 1 ile 15 yıl

(ort. 8.4 ± 2.6 yıl) arasında değişmekteydi. Olguların 165’i (% 66.5) adı geçen illerin

kırsalından, 83 ü (%33.5) kent merkezlerinden başvurmuştu. Olguların en sık 144’ü

(%58.1) Temmuz-Ağustos aylarında, başvurmuştu. Sokulma yeri olarak 104’ü (% 41.9) alt

ekstremite (özellikle ayak parmakları). Olguların 148’i (% 59.7) gece akrep tarafından

sokulmuştu. Olgularımızın acil servisimize başvurmadan önce birinci ve ikinci basamak

sağlık kuruluşlarında yapılan uygulamalar : 248’i (% 100) damar yolu açılıp mayi desteği

sağlanmıştı. 178’i (% 71) tetanoz aşısı yapılmıştı. 203’üne (%81.8) akrep serum yapılmıştı.

203’üne (%81.8) dexametazon yapılmıştı. 203’üne (%81.8) antihistaminik yapılmıştı.

Hastanemizde 248’ine (%100üne) antibiyotik tedavisi başlandı Olguların en sık başvuru

şikayeti; yerel yanma şeklinde ağrı, kızarıklık ve şişlik (% 89.2) idi. 57 olgu (% 22.9) yoğun

bakıma alındı. 22 olguda (% 13.7) ağır sistemik belirtiler gözlendi. AST, ALT, CK, üre,

kreatinin ağır olgularda yüksek bulundu. 2 olguda (%0.8) platelet sayısı düşük bulundu.

Hiperglisemi 62 olguda (% 24,8) tespit edildi. 4 olgu akciğer ödemi. 1 olgu solunum ve

dolaşım yetmezliği ile eksitus oldu.

Çocuklarda acil müdahale gerekitiren akrep sokmasına bağlı zehirlenmeler,

epidemiyolojik, klinik bulguları, laboratuar sonuçları ve prognoza etkili faktorler literatüre

dayalı incelendi.

47

Yoğun bakım ihtiyacı için tek anlamlı parametre hastaneye ulaşım zamanı olarak

tespit edildi. Sistemik bulguları olan olgular Çocuk Yoğun Bakım olan bir merkeze sevk

edilmelidir.

48

KAYNAKLAR

1) Bosnak M, Ece A, Yolbas I, Bosnak V, Kaplan M, Gurkan F. Scorpion sting

envenomation in children in Southeast Turkey. Wilderness Environ Med 2009; 20: 118-

124

2) Possani LD, Merino E, Corona M, Bolivar F, Becerril B. Peptides and genes coding

for scorpion toxins that affect ion-channels. Biochimie 2000;82:861-868.

3) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Prazosin therapy and scorpion envenomation. J Assoc

Physicians India 2000; 48: 1175-1180.

4) Possani LD, Becerril B, Tygat J, Delepierre M. High Affinity scorpion toxins for

studying potassium and sodium channels, ıon channel localization methods and protocols,

2001; 145-165.

5) Demirsoy A. Omurgasızlar, yaşamın temel kuralları. Ankara: Meteksan 1992:734-9.

6) Tygat J, Chandy KG, Garcia ML, Gutman GA, Martin-Eauclarie MF, Walt JJ,

Possani LD. A. Unified nomenclature for short-chain peptides isolated from scorpion

venoms:a-KTx molecular subfamilies, TĐPS-November 1999; 20: 444-447.

7) Đnceoğlu B, Lango J, Wu J, Hawkins P, Southern J, Hammock D. Isolation and

characterization of a noval type of neurotoxic peptide from the venom of the South African

scorpion Parabuthus transvaalicus (Buthidae). Eur J Biochem 2001;268: 5407-5413.

8) Possani LD, Becerril B, Delepierre M, Tygat J. Scorpion toxins specific for Na+ -

channels, Eur J Biochem 1999; 264: 287-300.

9) Possani LD, Merino E, Corona M, Bolivar F, Becerril B. Peptides and genes coding

for scorpion toxins that affect ıon-Channels Biochimie 2000; 82: 861-868.

10) Karataş A, Doğu Akdeniz Bölgesi akrep (scorpiones) faunası, Ege Üniversitesi Fen

Bilimleri Enstitüsü, Doktora Tezi, 2001.

11) Merdivenci A, Medical entomoloji, Đstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Yayınları, No:2811, 1981; 74: 284-289.

12) Altınkurt O ve Altan M. Urfa yöresi akrep (Androctonus crassicauda) zehirinin

deney hayvanlarındaki farmakolojik etkileri ile bu etkilerden bir çoğuna streptomisin’in

antagonistik cevapları Ankara Ecz. Fak. Mec. 1980; 10:41

13) Aytaç G. Mesobuthus gibbosus türü akrep zehirinin sıçanlara etkili minimal lethal

dozunun (MLD50) saptanması, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans

Tezi 1992.

14) Özkan N. Mesobuthus gibbosus türü akrep zehirinin farelere etkili minimal lethal

dozunun (MLD50) saptanması, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans

Tezi, 1992.

49

15) Fernandez-Bouzas A, Morales-Resendiz ML, Llamas-Ibarra F et al. Brain infarcts

due to scorpion stings in children: MRI. Neuroradiology 2000; 42: 118-120.

16) El-Amin EO, Miraj Uldin K. Hematological biochemical findings in scorpion stung

children. Ann. of Saudi Med. 1991; 11: 625-7.

17) Şahin Y. Hayvan Sistematiği, Osmangazi Üniversitesi Yayınları, No: 052, Bilim

Teknik Yayınevi, 2000.

18) Demirsoy A, Yaşamın Temel Kuralları, Omurgasızlar=Đnvertebrata-böcekler

dışında- cilt-II/kısım-I, Meteksan A.Ş. 1998.

19) Crucitti P. The scorpions of anatolia: biogeographical patterns, Biogeographia vol:

20.

20) Xiong Y, Lan Z, Wang M, Liu B, Liu X, Fei H, Xu I, Xia Q, Wang C, Wang D, Chi

C. Molecular characterization of new excitatory ınsect neurotoxin with an analgesic effect

on mice from the scorpion Buthus Martensi karsch, Toxicon 1999; 37: 1165-1180.

21) Ali SA, Stoeva S, Schitz J, Kayed R, Abbasi A, Zaidi Z, Voelter W. Purification

and primary structure of low moleculer mass peptides from scorpion (Buthus sindicus)

venom, Comparative Biochemistry and Physiology part A. 1998; 121: 323-332.

22) Gopalakrishnakone P, Cheah J, Gwee MCE. Black Scorpion (Heterometrus

longimanus) as a laboratory animal maintance of a clony of scorpion for milking of venom

for research, using a restraining device, Laboratory Animals 1995; 29: 456-458.

23) Tsushima RG, Borges A, Backx P. Inactivated state dependence of sodium channel

modulation by b-scorpion toxin Eur. J. Physiol 1999; 437: 661-668.

24) Kozlov S, Lipkin A, Nosyreva E, Blake A, Windass JD, Grishin E. Purification and

cDNA cloning of an ınsectical protein from the venom of the scorpion Orthochirus

scrobiculosus, Toxicon 2000; 38: 361-371.

25) Gilles N, Blanchet C, Shickor I, Zaninetti M, Lotan I, Bertrand D, Gordon D. A

scorpionalfa-like toxin that is active on insect and mammals reveals an unexpected

specificity and distribution of sodium channel subtypes in rat brain neurons, J Neurosciense

1999; 19, 20: 8730-8739.

26) Gordon D, Savarin P, Gurevitz M, Zinn-Jutin S. Functional anatomy of scorpion

toxins affecting sodium channels, J. Toxicol Toxin Reviews 1998; 17, 2: 131-159.

27) Pisciotta M, Coronas FI, Possani LD, Prestipino G. The Androctonus australis

Garzoni scorpion venom contains toxins that selectively affect voltage-dependent K+ -

channels in cerebellum granular cells, Eur Biophys J. 1998; 27: 69-73.

28) Garcia ML, Gao YD, McManus OB, Kaczorowski GJ. Potassium channels:from

scorpion venoms to high-resolition structure, Toxicon 2001; 39: 739-748.

29) Landon C, Sodona P, Cornet B, Bonmatin JM, Kopeyan C, Rochat H, Vovelle F,

Ptak M. Refined solution structure of the anti-mammal and anti-insect LqqIII scorpion toxin

50

comparison with other scorpion toxin proteins: Structure Funtion and Genetics 1997; 28:

360-374.

30) Vetter RS ve Visser PK. Bites and stings of medically important venomous

arthropods, International Journal of Dermatology 1998; vol. 37: 481-496.

31) Kurtoğlu S, Zehirlenmeler, teşhis ve tedavi, Erciyes Üniversitesi Yayınları No:30

Kayseri, 1992

32) De-Matos IM, Talvani A, Rocha OOA, Freire-Maia L, Teixaira NM. Evidence for a

role of mast cells in the lung edema induced by tityus terrulatus venom in rats, Toxicon

2001; 39: 863-867.

33) Gajre G, Dammas AS. Scorpion envenomation in children should all sting be given

anti-venoms annals of Saudi Medicine, 1999; vol 19, 5: 444-446.

34) Reeves JJ. Scorpion Envenomation, Massachusetts Poison control System, Clinical

Toxicology Review, 1998; vol. 20: 6.

35) Paulson E. Bite And Sting Due to Terrestrial And Auquatic Animals in Europe

Canada Communıcable Disease REeports , 2001; 27, 20: ĐSSN 1188-4169.

36) Revelo MP, Bambirra EA, Ferreiera AP, Diniz R, Chavez-Olortegui C. Body

Distribution of Tityus Serrulatus Scorpion Venom in Mice and Effects of Scorpion

Antivenom, Toxicon, 1996; 34: 1119-1125.

37) Osnaya-Romero N, Medina- Hernandez TJ, Flores – Hernandez SS, Leon –Rojas

G. Clinical Semptoms Observed in Children Envenomation by Scorpion Sting, at the

Childrens Hospital from the State of Morelos ,Mexicon Toxicon 2001; 39: 781-785.

38) Clot-Faybesse, Devaux C, Rochat H, Guieu R. In Vivo Neurotoxicity of,

Androctonus australis hector Scorpion Venom Evidence That the Supra-Thoracic Nervous

System is not Implicated in the clinical Manifestations, Toxicon 2000; 39: 1003-1007.

39) Demirsoy A. Omurgasızlar. Yaşamın temel kuralları. Ankara: Meteksan, 1992: 734-

9.

40) el-Amin EO, Elidrissy A, Hamid HS et al. Scorpion sting: a management problem.

Ann Trop Paediatr. 1991;11(2):143-8.

41) Bonnet MS. Toxicology of Androctonus scorpion. British Homoeopathic Journal

July 1997; 86:142-151.

42) Cantor RM, Learning JM. Evaluation and management of pediatric major trauma.

Emerg Clin North Am 1998; 16: 229-57.

43) Biswal N, Charan MV, Betsy M, Mahadevan S. Management of scorpion

envenomation. Pediatr Today 1999; 2: 420-426.

44) Gajre G, Dammas AS. Scorpion envenomation in children: should all stings be

given antivenom? Ann Saudi Med 1999;19: 444-446.

51

45) el-Amin EO. Issues in management of scorpion sting in children. Toxicon. 1992

;30(1):111-5

46) Fernandez-Bouzas A, Morales-Resendiz ML, Llamas-Ibarra F et al. Brain infarcts

due to scorpion stings in children: MRI. Neuroradiology 2000; 42: 118-120.

47) el-Amin EO, Miraj Uldin K. Hematological biochemical findings in scorpion stung

children. Annals of Saudi Medicine. 1991; 11: 625-7.

48) Hamed MI. Treatment of the scorpion envenoming syndrome: 12-years experience

with serotherapy. International Journal of Antimicrobial Agents 2003; 21:170-174

49) Gueron M, Illia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system.

Am J Emerg Med 2000; 18: 708-14.

50) Gueron M, Ilia R and Sofer S. The cardiovascular system after scorpion

envenomation: A review. J.Toxicol. Clin. Toxicol. 1992; 30: 245-58.

51) Da`vila CAM, Da`vila DF, Donis JH, Bellabarba GA, Villarreal V, Barboza JS.

Sympathetic nervous system activation, antivenin administration and cardiovascular

manifestations of scorpion envenomation. Toxicon 2002; 40: 1339-46.

52) Abroug F, Ayari M, Nouira S, Gamra H, Boujdaria R, Elatrous S, et al. Assessment

of left ventricular function in severe scorpion envenomation: combined hemodynamic and

echo-Doppler study. Intensive Care Med 1995; 2: 629–35.

53) Meki AAM, Mohamed ZMM, El-deenc HMM. Significance of assessment of serum

cardiac troponin I and interleukin-8 in scorpion envenomed children. Toxicon 2003; 41:

129-37.

54) Sofer S, Shahak E, Solnim A, Gueron M. Myocardial injury without heart failure

following envenomation by the scorpion L. quinquestriatus in children. Toxicology 1991; 3:

383-5.

55) Bahloul M, Hamida CB, Chtourou K et al: Evidence of myocardial ischaemia in

severe scorpion envenomation Myocardial perfusion scintigraphy study. Intensive Care

Med 2004;30:461 –467.

56) Bahloul M, Bouaziz M, Damak M et al. Value of the plasma protein and

hemoglobin concentration in the diagnosis of pulmonary edema in scorpion sting patients.

Intensive Care Med 2002; 28:1600–1605.

57) Amaral CF, Barbosa AJ, Leite VH, Tafuri WL, De Rezende NA. Scorpion sting-

induced pulmonary oedema: evidence of increased alveolocapillary membrane

permeability. Toxicon 1994; 32: 999-1003.

58) Al-Asmari AK, Al-Saif AA. Scorpion sting syndrome in a general hospital in Saudi

Arabia. Saudi Med J. 2004;25(1):64-70.

59) Abroug F, ElAtrous S, Nouira S et al. Seroterapy in scorpion envenomation: a

randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 906-9.

52

60) Ismail M. The scorpion envenoming syndrome. Toxicon 1995; 33: 825-58.

61) Gwee MCE, Nirthanan S, Khoo H. Autonomic effects of some scorpion venoms

and toxins. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 2002; 29:795–801.

62) Ismail M, Fatani AJY and Dabees T. Experimental treatment protocols for scorpion

envenomation: A review of common therapies and an effect of kalkerin-kinin inhibitors.

Toxicon. 1992: 30: 1257-79.

63) Ben-Abraham R, Eschel G, Winkler E et al. Triage for Leiurus quinquestriatus

scorpion envenomation in children is routine ICU hospitalization necessary? Hum Exp

Toxicol. 2000;19:663-6

64) Ismail M. Serotherapy of the scorpion envenoming syndrome is irrationally

convicted without trial. Toxicon 1993;31:1077-83.

65) Ismail M, Abd-Elsalam MA, al-Ahaidib MS. Androctonus crassicauda (Olivier), a

dangerous and unduly neglected scorpion-I. Pharmacological and clinical studies. Toxicon

1994; 32: 1599-618.

66) Bahloul M, Rekik N, Chabchoub I et al. Neurological complications secondary to

severe scorpion envenomation. Med Sci Monit, 2005; 11(4): 196-202.

67) Bawaskar HS. Management of severe scorpion sting at rural settings: what is the

role of scorpion antivenom? J. Venom. Anim. Toxins Incl. Trop. Dis. 2005;11:3-7.

68) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Utility of Scorpion Antivenin vs Prazosin in the

Management of Severe Mesobuthus tamulus (Indian Red Scorpion) Envenoming at Rural

Setting. JAPI 2007;55: 14-21

69) Gupta V. Prazosin: A Pharmacological Antidote for scorpion envenomation. J Trop

Ped 2006; 52:150-15.

70) Ismail M. The treatment of the scorpion envenoming syndrome: the Saudi

experience with serotherapy. Toxicon 1994;32:1019-26.

71) Biswal N, Bashir RA, Murmu UC, Mathai B, Balachander J, Srinivasan S. Outcome

of scorpion sting envenomation after a protocol guided therapy. Indian J Pediatr

2006;73:577-582.

72) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Prazosin therapy and scorpion envenomation. J Assoc

Physicians India 2000; 48: 1175-80.

73) Koseoglu Z, Koseoglu A. Use of prazosin in the treatment of scorpion

envenomation. Am J Ther. 2006;13(3):285-7.

74) Sofer S and Gueron M. Respiratory failure in children following envenomation by

the scorpion Leiurus quenquestriatus: Hemodynamics and aspects. Toxicon. 1988; 26; 931-

9.

53

75) Ben-Abraham R, Eshel G, Winkler E, Weinbroum AA, Barzilay Z, Paret G. Triage

for Leiurus quinquestriatus scorpion envenomation in children- is routine ICU

hospitalization necessary? Human Exp Toxicol 2000; 19: 663-6.

76) Hamon A, Gilles N, Sautiere P et al. Characterization of scorpion a-like toxin group

using two new toxins from the scorpion Leiurus quinquestriatus hebraeus. Eur. J. Biochem.

2002;269, 3920–3933

77) Abroug F, El Atrous S, Nouira S, et al. Serotherapy in scorpion envenomation: a

randomised controlled trial.Lancet. 1999;354:906–909.

78) Ismail M. The scorpion envenoming syndrome. Toxicon. 1995;33:825–858.

79) de Roodt AR, Garci SI, Salomon OD, et al. Epidemiological and clinical aspects of

scorpionism by Tityus trivittatus in Argentina. Toxicon. 2003;41:971–977. 124

80) Ben-Abraham R, Eshel G, Winkler E, et al. Triage for Leiurus quinquestriatus

scorpion envenomation in children—is routine ICU hospitalization necessary? Human Exp

Toxicol. 2000;19:663–666.

81) Osnaya-Romero N, de Jesus Medina-Herna´ndez T, Flores- Herna´ndez SS, Leo´n-

Rojas G. Clinical symptoms observed in children envenomated by scorpion stings, at the

Children’s Hospital from the State of Morelos, Mexico.Toxicon. 2001;39:781–785.

82) Ismail M, Abd-Elsalam MA, al-Ahaidib MS. Androctonus crassicauda (Olivier), a

dangerous and unduly neglected scorpion. I. Pharmacological and clinical studies. Toxicon.

1994;32:1599–1618.

83) Ismail M, Abd-Elsalam MA. Pharmacokinetics of 125Ilabeled IgG, F(ab’)2 and Fab

fractions of scorpion and snake antivenins: merits and potential for therapeutic use. Toxicon.

1998;36:1523–1528.

84) Radmanesh M. Androctonus crassicauda sting and its clinical study in Iran. J Trop

Med Hyg. 1990;93:323–326.

85) Otero R, Navı´o A, Cespedes FA, et al. Scorpion envenoming in two regions of

Colombia: clinical, epidemiological and therapeutic aspects. Trans R Soc Trop Med Hyg.

2004;98:742–750.

86) Sofer S, Gueron M. Respiratory failure in children following envenomation by the

scorpion Leiurus quinquestriatus: hemodynamic and neurological aspects. Toxicon.

1988;26:931–939.

87) Gueron M, Illia R, Margulia G. Arthropod poisons and the cardiovascular system.

Am J Emerg Med. 2000;18:708–714.

88) Amaral CF, Barbosa AJ, Leite VH, et al. Scorpion sting– induced pulmonary

oedema: evidence of increased alveolocapillary membrane permeability. Toxicon. 1994;32:

999–1003.

54

89) Da Vila CAM, Da Vila DF, Donis JH, et al. Sympathetic nervous system activation,

antivenin administration and cardiovascular manifestations of scorpion envenomation.

Toxicon. 2002;40:1339–1346.

90) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Clinical profile of severe scorpion envenomation in

children at rural setting. Indian Pediatr. 2003;40:1072–1075.

91) Isbister GK, Volschenk ES, Balit CR, Harvey MS. Australian scorpion stings: a

prospective study of definite stings. Toxicon. 2003;41:877–883.

92) Bahloul M, Rekik N, Chabchoub I, et al. Neurological complications secondary to

severe scorpion envenomation. Med Sci Monit. 2005;11:196–202.

93) Toh CH, Dennis M. Disseminated intravascular coagulation: old disease, new

hope. BMJ. 2003;327:974–977.

94) Ozay G, Bosnak M, Ece A, et al. Clinical characteristics of children with snakebite

poisoning and management of complications in the pediatric intensive care unit. Pediatr Int.

2005;47:669–675.

95) Niranjan B, Rani BA, Uday MC, et al. Outcome of scorpion sting envenomation

after a protocol guided therapy. Indian J Pediatr. 2006;73:577–582.

96) Revelo MP, Bambirra EA, Ferreira AP, et al. Body distribution of Tityus serrulatus

scorpion venom in mice and effects of scorpion antivenin. Toxicon. 1996;34:1119–1125.

97) Bawaskar HS, Bawaskar PH. Utility of scorpion antivenin vs prazosin in the

management of severe Mesobuthus tamulus (Indian red scorpion) envenoming at rural

setting. J Assoc Physicians India. 2007;55:14–21.

98) Pardal PP, Castro LC, Jennings E, et al. Epidemiological and clinical aspects of

scorpion envenomation in the region of Santaren, Para, Brasil. Rev Soc Bras Med Trop.

2003;36:349–353.

99) Ozkan O, Adiguzel S, Yakistiran S, et al. Androctonus crassicauda (Olivier 1807)

scorpionism in the Sanliurfa Provinces of Turkey. Acta Parasitol Turcica. 2006;30: 239–

245.

100) Farghly WM, Ali FA. A clinical and neurophysiological study of scorpion

envenomation in Assiut, Upper Egypt. Acta Paediatr. 1999;88:290–294.

101) Freire-Maia L. Peripheral effects of Tityus serrulatus scorpion venom. Toxin

Rev.1995;14:423–435.

102) Ozkan O, Karaer Z. The scorpions in Turkey. Turk Bull Hyg Exp Biol. 2003;60:55–

62.

103) Söker M, Haspolat K. Güneydoğu ve Anadolu bölgesinde çocuklarda akrep

sokması: 64 vakanın değerlendirilmesi. Çocuk Sağ ve Has Dergisi.2000; 43: 43-50.

55

104) Dudin AA, Rambaud- Cousson A, Thalji A, Juabeh H, Abu Libdeh B. Scorpion is

sting in children in the Jerusalem area: A review of 54 cases. An Trop Paediatr1991; 11:

217-23.

105) Altınkaynak S, Ertekin V, Alp H. Türk Pediatri Arflivi 2002 37: 48-54

106) Murthy KR, Hase NK. Scorpion envenoming and the role of insulin. Toxicon 1994;

32: 1041-4.