GUIA Nro.04GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ICTERICIA NEONATAL

(HIPERBILIRRUBINEMIA)

ASPECTOS GENERALES Ictericia Neonatal: Es la coloración amarilla de piel y mucosas por incremento de los niveles de bilirrubina en la sangre. Se hace visible clínicamente cuando alcanza un valor sérico mayor de 4-5mg/100mlHiperbilirrubinemia el término se refiere a una acumulación excesiva de bilirrubina en sangre y el trastorno se caracteriza por ictericia.Ictericia es una decoloración amarillenta de la piel y otros órganosValor limite de laboratorio: 0.00 – 1.00 mg/dlGeneralidades:

- Dos de cada tres neonatos presentan ictericia clínica durante los primeros días de vida; sin embrago más del 50% serán auto limitadas (ictericia fisiológica), lo que no representa ningún problema para el neonato.

- La ictericia neonatal Fisiológica se inicia inmediatamente después del nacimiento y tiene una alta incidencia en los recién nacidos normales (cerca del 90% de neonatos desarrollan elevación de la bilirrubina durante la primera semana de vida).

- Ictericia asociada a Lactancia Materna, la Hiperbilirrubinemia no se considera patológica hasta ser mayor de 15.7mg/dl., siempre que el bebé sea saludable y nacido a término.

- La ictericia fisiológica se presenta a partir del 2 ò 3 día de vida, es transitoria y se incrementa progresivamente. Se produce debido a los siguientes mecanismos: aumento de la carga de la bilirrubina al hepatocito, defecto en la captación hepática de la bilirrubina plasmática, defecto de la conjugación de bilirrubina y aumento de la circulación entero hepática.

Factores de Riesgo: que favorecen los efectos neurotóxicos de la bilirrubina son: - Prematuridad- Enfermedad hemolítica del neonato.- Acidosis, especialmente respiratoria.- Disminución de la albúmina sérica.- Asfixia.- Sustancias que compiten por la unión de la albúmina con la bilirrubina.

Prevención y Promoción:Gestación: Isoinmunización Rh (madre Rh - , recién nacido Rh +); drogas (sulfamidas compiten con la albúmina por unirse a la bilirrubina); y enfermedades infecciosas crónicas. Parto: asfixia perinatal, trauma obstétrico, Prematuridad.Postparto: asfixia perinatal, infecciones, Incompatibilidad de grupo sanguíneo, trauma obstétrico.

VALORACIÓN La Hiperbilirrubinemia es común en el recién nacido y en la mayoría de los casos es relativamente

benigna. Sin embargo puede indicar también un estado patológico -Piel.- pigmentación amarilla que se inicia desde la cabeza y avanza en dirección céfalo- caudal.- Mucosas.-pigmentación que se evalúa en conjuntivas y mucosa oral.- Eliminaciones.-presencia de orina colúrica.

IDENTIFICAR LAS CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA1. Hiperbilirrubinemia por inmadurez o ictericia fisiológica.2. Enfermedad hemolítica por incompatibilidad sanguínea:- Grupo A

- Factor RH - Grupo B - Otros Sub grupos

3. Infecciones:- Infecciones agudas

- Infecciones crónicas4. Hemorragias internas:- Hemorragias superficiales- Hemorragias profundas- Transfusiones5. Causas Metabólicas:- Transitorias- Permanentes6. Causas Obstructivas:- Hepatitis Neonatal- Atresia de vías biliares

CAUSAS DE ICTERICIA SEGÚN EDAD DE PRESENTACION:

DIA PATOLOGIA1ª Hemólisis(destrucción del glóbulo rojo por reacción antígeno- anticuerpo):

*Incompatibilidad de grupo sanguíneo(madre O, recién nacido A-B)*Incompatibilidad RH (madre Rh - , y recién Nacido Rh +)Infección (por hemólisis); infección intrauterina, toxoplasmosis, rubeola, inclusión citomegálica, sífilis, ocasionalmente otras bacterias (Escherichia Coli, Pseudomona, Estafilococo, Klebsiela)

2ª- 3ª Ictericia fisiológica.

Incompatibilidad de grupo sanguíneo (madre O, R.N. A o B), ocasionalmente.Infección, (causada por organismos gran negativos).Policitemia (hematocrito venoso mayor de 65%, por hemólisis)Trauma obstétrico por hemólisis: contusiones en piel, hemorragias encapsulada, hematoma subdural, fracturas, hemorragia hepática subcapsular, etc.)Síndrome de dificultad respiratoria.

4ª – 5ª Lactancia maternaSíndrome de dificultad respiratoria.Hijo de madre diabética.

>= 6ª Lactancia materna.Estenosis pilórica.HipotiroidismoHepatitis neonatal a células gigantesInfeccionesAtresia de vías Biliares.Quiste de colédoco.

Icterograma

Nivel de Ictericia Clínica Nivel de Bilirrubina (mg%)

Ictericia de cara 4 mgHasta la clavícula 6 mgHasta las mamilas 8 mgHasta tórax 10 mgHasta abdomen (ombligo) 12 mgHasta pelvis 14 mgHasta muslos – rodillas 16 mgHasta extremidades 18 mgHasta planta – pies 20 – 22 mg

POBLACIÓN OBJETIVO Niños menores de 15 añosOBJETIVO - Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Hiperbilirrubinemia.

- Brindar cuidados de enfermería óptimo, temprano y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño. - Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Hiperbilirrubinemia.

PERSONA RESPONSABLE Lic en Enfermería.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN RECIEN NACIDOS CON HIPERBILIRRUBINEMIA

DIAGNOSTICO DE ENEFERMERIA

META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES

INTERV. INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE

DEPENDENCIA

INDICADORES DE

SEGUIMIENTO

I.- Coloración amarilla de la piel y

mucosas relacionada al aumento de

bilirrubinas en sangre.

Valoración de la extensión de la ictericia en piel y/o mucosas en el RN

El RN. Se mantendrá hidratado.

El RN no presentara transtornos neurologico

s

1. Evalúe al niño por la coloración amarilla de la piel y mucosas, respuesta al estímulo y reflejos presentes.

2. Tenga preparada una cuna con fototerapia.

3. Tome medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, perímetro abdominal y temperatura.

4. Coloque al niño completamente desnudo bajo la fototerapia.

5. Coloque antifaz en ojos para protección de la retina.

6. Cambie de antifaz diario.

7. Haga cambios de posición cada 2 horas para garantizar la exposición de la luz.

8. Vigile por signos de deshidratación: piel seca, saliva espesa, llanto sin lágrima, fontanelas deprimidas, signo de pliegue.

9. Ofrezca suero oral entre tomas de leche o vigilar el control de goteo parenteral.

Kernicterus

Médico

Pediatra

Laboratorio

IV El Rn mantendrá el nivel de Bilirrubina indirecta bajo de 10 mg%.

El RN no presentará signos de deshidratación.

El RN no presenta complicaciones neurológicas

10. Observe y realice el control seriado de bilirrubina. Evalúe al niño por posibles complicaciones a la exposición de la fototerapia: rash generalizado en piel, deposiciones líquidas verdosas. Evalúe características de la orina: cantidad y color.

11. Evalúe por signos de kernicterus: hipotonía, letárgica, reflejo de succión disminuido, convulsiones, apneas

Alto riesgo de complicación de la infección relacionada con sus efectos generales: meningitis, choque, coagulación intra vascular diseminada, insuficiencia cardiaca congestiva, apnea, ictericia.

El RN no presentara Infección en la sala de recién nacidos.

1. Lleve a cabo una técnica cuidadosa para lavarse las manos. 2. Busque atención médica para detectar la infección (hay que hacer cultivos). 3. Use mascarilla cuando sea necesario entrar a la sala de recién nacidos. 4. Enseñe a los padres y a otras personas que entren a la sala de recién nacidos la técnica adecuada para lavarse las manos y ponerse la bata. 5. Conserve una técnica estéril cuando se practiquen procedimientos que lo exijan. 6. Promueva el aseo general del medio de la sala de recién nacidos.

Shock sépticoParo cardiaco

Médico

Pediatra

Laboratorio

IV Ausencia de Infección y complicaciones en el neonato

Riesgo potencial de infección relacionado con el recambio de sangre cuando la bilirrubina indirecta es mayor de 15% mg, en las primeras 48 horas de vida de 18 mg en la

Se Tomaran las previsiones necesarias para una posible transfusión sanguínea

1. Verifique el reporte de bilirrubina con la clínica del niño.

2. Envíe la solicitud de sangre al banco de sangre.

3. Realice el procedimiento en un cuarto aislado y limpio.

SepsisShock

Médico

Pediatra

LaboratorioBanco

de Sangr

e

IV Bilirrubina indirecta menor de 15 Mg. en niños de 48 horas de vida, Bilirrubina indirecta menor de 18 mg % en las primeras semanas de

primera semana de vida.

4. Mantenga al niño mínimo 4 horas N.P.O.

5. Ayude al médico y asista al niño en el procedimiento de exsanguinotransfusión.

6. Verifique que se realice el procedimiento utilizando técnica de asepsia medico quirúrgica.

7. Mantenga al niño monitorizado durante el procedimiento o control estricto de frecuencia cardiaca.

8. Revise estrictamente la sangre verificando grupo sanguíneo y factor RH del niño con la sangre enviada.

9. Lleve un registro de los recambios de sangre.

10. Haga movimientos suaves y rotativos en la bolsa de sangre para evitar que se separen los componentes sanguíneos.

11. Quite el catéter umbilical después de terminado el procedimiento o hasta que disminuya el control de bilirrubina.

12. Cure del ombligo por turno con alcohol puro al 96% y gasa estéril.

13. Evalúe por signos de onfalitis, enrojecimiento, hipertermia local, secreción purulenta y olor fétido

14. Administre el antibiótico prescrito.

vida.

Hipotermia relacionada con la inestabilidad de los mecanismos de control de temperatura y el estrés de la infección.

Proporcionar las medidas para conservar la temperatura del lactante dentro de límites normales.

1. Tome la temperatura cada hora. 2. Ajuste la temperatura de la incubadora para conservar la temperatura del lactante entre 36 y 37 grados centígrados. 3. Cuando coloque al lactante en una cuna abierta, conserve la temperatura y cúbralo adecuadamente. 4. Informe al médico si hay hipotermia o hipertermia. 5. Vigile la administración de líquidos intravenosos.

Shock CardioénicoParo cardiaco

Médico

Pediatra

IV La temperatura del niño se conserva estable por debajo de 38ªC (Entre 36.5 a 37.5ªC.)

Alteración del estado nutricional relacionada con el proceso infeccioso.

Satisfacer las necesidades nutricionales del lactante para cubrir sus necesidades calóricas

1. Alimente al lactante por sonda (gavage) si está indicado. 2. Inicie la alimentación bucal con fórmula tan pronto como mejore el estado del niño. 3. Cargue al niño para alimentarlo, tan pronto lo justifique su estado. 4. Aumente gradualmente la cantidad de alimento: no fuerce la alimentación; puede haber vómito acompañado de diarrea, que origina deshidratación. 5. Reanuda el programa regular de alimentación basado en la capacidad del lactante para tolerar el alimento.

Desnutrición

Médico

Pediatra

Nutricionista

IV El lactante conserva su estado nutricional.El RN. mantiene el peso adecuado para la edad

Déficit de conocimiento relacionado con la condición del niño.

Los padres estarán orientados sobre el proceso fisiológico de la Hiperbilirrubinemia

1. Oriente a los padres sobre las normas de ingreso a la unidad: lavado de manos, uso del delantal, horas de visitas, etc.

2. Responda a las interrogantes de los padres sobre los problemas y tratamiento que recibe el niño (causa de la ictericia, interrupción de la fototerapia, etc.)

3. Refuerce las interpretaciones médicas

IIH Médico Pediatra

II Los padres del niño manifiestan con sus propias palabras el porqué de los cuidados del niño.

con lenguaje adecuado a los padres del niño y dar retroalimentación para comprobar los conocimientos.

4. Explique a los padres las complicaciones que sufre el niño así como los logros alcanzados por el niño (disminución de bilirrubinas en sangre, suspensión de fototerapia).

5. Estimule el apego con los padres por medio de la estimulación precoz.

6. Explique a la madre que no es conveniente sacar al niño de la fototerapia.

7. Apoye a los padres psicológicamente para que acepten el problema del niño.

8. Capacite a los padres en los cuidados generales del recién nacido.

9. Explicar a los padres la importancia del seguimiento en la consulta externa, fomento de la lactancia materna, completar esquema de vacunación, etc.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN FOTOTERAPIA

Fototerapia: - Uso de terapia de luz para disminuir los niveles de bilirrubina en bebes recién nacidos. - Administración de dosis de luz brillante para elevar el humor y/o normalizar el biorritmo interno del organismo.

DIAGNOSTICO META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES

INTERV. INTERDISCIPLINARIA

GRADO DE

DEPENDENCIA

INDICADORES DE SEGUIMIENTO

1. Alto riesgo de Alteración de la Temperatura Corporal relacionado con el uso de la fototerapia

2. Alto riesgo de déficit del volumen de líquidos relacionado con la fototerapia

3. Procesos familiares alterados relacionados con crisis circunstancial, la hospitalización prolongada del lactante

-El bebe no presentara alteración de la temperatura corporal.

-El bebe se mantendrá hidratado.

-La familia se mantendrá animada y colaborara con el tratamiento de su bebe.

1. Revise el historial materno y del bebe para determinar factores de riesgo de hiperbilirrubinemia (incompatibilidad de Rh o ABO, policitemia, sepsis, estado de prematuro y mala presentación.

2. Observe signos de ictericia

3. Solicitar niveles de bilirrubina a solicitud del médico pediatra

4. Informe los valores de laboratorio al médico pediatra.

5. Aísle al bebe y colóquelo con protección

6. Explique a la familia el procedimiento y cuidado de la fototerapia.

7. Cubra los ojos del bebe, evitando ejercer demasiada presión.

8. Retire la protección ocular cuando apague las luces para el contacto y alimentación materna.

9. Vigile si se produce edema o drenaje y

- Hipotermia

- Hipertermia

-Deshidratación

- Shoch hipovolemico

- Ansiedad y afrontamiento familiar comprometido.

Médico Pediatra

Laboratorio

Psicología

IV- El recién nacido

mantendrá los niveles normales de temperatura corporal (entre 36.5 a 37.5°C)

- El recién nacido mantendrá un optimo equilibrio hidro-electrolítico

- La familia colabora con el tratamiento de su bebe y permanece animada.

color en los ojos.

10. Coloque las luces de la fototerapia encima del bebe a una temperatura adecuada.

11. Compruebe la intensidad de las luces en cada turno.

12. Vigile los signos vitales ( T°, FC, FR, Sat. O2) según sea necesario.

13. De énfasis al control de temperatura corporal en busca de hipertermia o hipotermia

14. Cambie de posición al bebe según protocolo o cada 4 horas

15. Controle los niveles de bilirrubina según indicación medica

16. Evalúe el estado neurológico cada 4 horas

17. Observe signos de deshidratación (depresión de fontanelas, mala turgencia de la piel, pérdida de peso).

18. Realice el BHE y de énfasis al control del volumen urinario

19. Pese diariamente al bebe.

20. Fuerce la ingesta de ocho comidas a

diario.

21. Notifique al médico sobre los efectos secundarios del tratamiento.

22. Instruya y anime a la familia a cerca de la fototerapia y su participación.

23. Oriente y apoye a la familia durante el tiempo que el bebe permanezca hospitalizado.

24. Explique a la familia los procedimientos y cuidados de la fototerapia

25. Registre el tratamiento y la respuesta del paciente.