guía de insulinoterapia

8/18/2019 Guía de Insulinoterapia

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No hay estudios comparativos de unos tratamientos conotros, de ahí la dificultad para recomendar los diferentes tra-tamientos. Algunas sociedades científicas han elaborado con-sensos con recomendaciones sobre objetivos de control, es-calonamiento de los distintos fármacos y adaptación deambos a las características del paciente. Entre ellos existenconcordancias y discrepancias, tratando cada uno de ellos de

Guía de insulinoterapiaE. Gómez Lucasa, V. Romero Rey a, J.M. Álvarez Gutiérreza y J.J. Lozano GarcíabaCentro de Salud de Almansa. Almansa. Albacete. España.bHospital General Universitario de Albacete. Albacete. España.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

ResumenActualmente disponemos de tres consensos de distintas sociedades científicas con recomendacio-

nes para una adecuada insulinización. Según la Sociedad Española de Diabetes (SED), cuando la

HbA1c en el momento del diagnóstico está entre 6,5-8,5% recomienda empezar con metformina más

cambios en el estilo de vida, dejando para un segundo paso el añadir un segundo fármaco o insuli-

na, mientras que si la HbA1c es mayor de 8,5% recomienda comenzar con metformina más insulina.

Según el documento de consenso de la American Diabetes Association (ADA) y de la European

Association for the Study of Diabetes ( EASD) hay tres pasos a seguir en la insulinización: cambios

en estilo de vida más metformina; adición de un segundo fármaco o insulina e iniciar o intensificar

la insulina.

La guía American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology

(AACE/ACE) es la más conservadora a la hora de ir añadiendo tratamientos, y deja la insulina como

última alternativa, recomendando suspender incluso el uso conjunto de sulfonilureas y glinidas

junto con insulina.

Abstract Insulin therapy guide

At the moment we have three different consensus from three different Scientific Societies with

guidelines for insulinization. According to the SED (Spanish Diabetes Society), with HbA1c between

6,5-8,5%, it is recommended to beguin with life style changes + metformine and when not enough

add a second oral drug or insuline. With HbA1c > 8,5% it is recommended to beguin with

metformine + insuline.

According to the ADA (American Diabetes Association) and EASD (European Association for the

Study of Diabetes) consensus, there are three steps to be followed when insulinization: life style

changes, add second oral drug or insuline and beguin with insuline or intensify it.

The AACE/ACE guide (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of

Endocrinology) is the most conservative guide when adding oral drugs, using insuline only when

several oral drugs combinations have failured and avoiding the sulfonylureas or glinidas use with

insuline.

Palabras Clave:- Insulina

- Tratamiento

Keywords:- Insulin

- Treatment

InsulinizaciónLas guías y algoritmos para el tratamiento de la diabetes dis-ponibles en la actualidad se han obtenido de dos fuentes:

1. Estudios clínicos realizados para evaluar la eficacia yseguridad de diferentes tratamientos.

2. Experiencia clínica de expertos.


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GUÍA DE INSULINOTERAPIA

en el momento del diagnóstico o tenga una enfermedadasociada que haga aconsejable evitar hipoglucemias, encuyo caso se recomienda un objetivo control de HbA1c <7,5% (fig. 1).

En general, se admite que, después de 10 años de evolu-ción, el tratamiento con monoterapia suele ser insuficiente, yla mayoría de los pacientes requerirá tratamiento combina-do, en muchos casos con insulina.

Escalonamiento terapéutico

Tras el inicio del tratamiento es necesario valorar una seriede aspectos, como el control metabólico con la determina-ción de HbA1c y con perfiles de glucemia capilar, la toleran-cia a las modificaciones realizadas y la evolución de las com-plicaciones y enfermedades asociadas. Todo ello se hará conuna periodicidad de aproximadamente 3 meses tras la faseaguda de ajuste del tratamiento, y al menos hasta la estabili-zación del cuadro. Una vez conseguidos los objetivos, se re-

visará a todos los pacientes al menos dos veces al año.Primer escalón

Pacientes con HbA1c del 6,5 al 8,5%. La Sociedad Espa-ñola de Diabetes (SED) recomienda desde el inicio asociarmetformina de forma concomitante al cambio de estilo de vida en la mayoría de los pacientes7. En todo caso, no es re-comendable demorar más de tres meses la introducción demetformina si no se ha conseguido el objetivo control. Paraconseguir una buena tolerancia a este fármaco se aconsejauna titulación progresiva de la dosis, comenzando con mediocomprimido de 850-1.000 mg inicialmente cada 24 horaspara pasar a los 4-5 días a medio comprimido de 850-1.000

mg cada 12 y así progresivamente, hasta alcanzar una dosisde 850-1.000 mg cada 12 horas. En caso de contraindicación o intolerancia a la metformina se

proponen las siguientes alternativas:1. Primera alternativa: sulfonilureas. Riesgo importante

de hipoglucemias, aunque este riesgo es distinto según elprincipio activo que se utilice. Utilizar preferentemente gli-clazida de liberación prolongada o glimepirida. Se asocian aun incremento de 1-3 kg de peso9,10.

2. Segunda alternativa: inhibidores de la dipeptidil-pep-tidasa tipo 4(DPP-4). Comportan un mínimo riesgo de hipo-glucemia en monoterapia y no tienen impacto en el peso delpaciente11. Hoy día, las principales limitaciones para su usoson la ausencia de estudios que demuestren su eficacia y se-

guridad a largo plazo y su elevado precio.3. Tercera alternativa: glinidas. La opción en este escalónes la repaglinida12. La nateglinida debe utilizarse en combi-nación13.

4. Cuarta alternativa: tiazolidindionas o glitazonas. Entrelos posibles efectos secundarios destacan el aumento de peso,la aparición de edemas, anemia, fracturas e insuficiencia car-diaca en algunos grupos de pacientes14, lo que ha limitado susindicaciones.

5. Quinta alternativa: inhibidores de las disacaridasas(acarbosa y miglitol). Poseen menos potencia que los citados

adaptar lo más posible las evidencias disponibles y las distin-tas recomendaciones a la situación de su país, y siempre te-niendo en cuenta que la decisión terapéutica definitiva de-penderá en cada momento del médico, quien deberáindividualizar el tratamiento según las características del pa-ciente en cuestión.

La insulina es el más antiguo, más eficaz y con más expe-riencia clínica de los tratamientos hipoglucemiantes disponi-bles. Con ella se puede obtener cualquier descenso de Hba1c,no controlada adecuadamente, hasta conseguir el objetivo de-seable. No tiene dosis máximas: en el tratamiento de la diabe-tes mellitus (DM) tipo 2 pueden requerirse grandes dosis.

Los análogos, tanto los rápidos como los de acción lenta,no han demostrado mayor descenso de HbA1c que las insu-linas antiguas humanas1,2. La terapia con insulina tiene efec-tos beneficiosos en el control de los niveles de triglicéridos ycolesterol HDL3, pero también va asociado a un aumento de2-4 kg de peso debido a la reducción o eliminación de laglucosuria, así como a un mayor riesgo de hipoglucemia quees menos frecuente en el tratamiento de la DM tipo 2 que en

la tipo 1. En estudios clínicos en los que el objetivo de HbA1ca conseguir era inferior al 7% la tasa de hipoglucemias fue deun 1-3% al año4,5 frente al 61% al año con la terapia delDiabetes Control and Complications Trial (DCCT) en la DMtipo 16. Los análogos, tanto de acción larga como corta, re-ducen, no obstante, el riesgo de hipoglucemias5,6.

¿Cómo iniciar la terapia en ladiabetes mellitus 2 e ir avanzando?Estos pacientes sólo requieren hospitalización para iniciar eltratamiento si existe: cetoacidosis, una situación hiperosmolaro muy catabólica o imposibilidad de hidratación oral.

La monoterapia puede ser eficaz al principio, pero la ma- yoría de estos pacientes requerirá con el tiempo terapia com-binada para el correcto control glucémico.

Los autocontroles de la glucemia son un elemento im-portante para el ajuste del tratamiento; sin embargo, la nece-sidad del número de autocontroles necesarios no está claro, y dependerá del tratamiento utilizado. Sólo requerirán deestos autocontroles los tratamientos que pueden ocasionarhipoglucemias, tales como la insulina, las sulfonilureas o lossecretagogos.

Para un buen control se requieren niveles preprandialesde glucemia entre 70 y 130 mg/dl. Si a pesar de un buencontrol preprandial se mantiene elevada la HbA1c, habríaque realizar controles postprandiales medidos a los 90-120

minutos tras las comidas, debiendo alcanzarse niveles de glu-cemia inferiores a 180 mg/dl.

Algoritmo según la SociedadEspañola de DiabetesSe recomienda seguir un control muy estricto en las prime-ras fases del tratamiento de la diabetes (HbA1c < 6,5%),siempre y cuando el paciente no sea mayor de 70 años, pre-sente complicaciones avanzadas micro o macrovasculares


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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

ficativamente el riesgo cardiovascular (STOP-NIDDM)15..6. Sexta alternativa: insulina basal. Reservada en este es-Reservada en este es-

calón para los pacientes que presenten contraindicacionespara la utilización de fármacos orales.

hasta ahora, y aunque en monoterapia no se asocian a hipo-glucemias, su mayor limitación es la intolerancia intestinalque obliga suspender el tratamiento en un elevado porcentajede pacientes. Su mayor beneficio es que parece mejorar signi-

Metformina + insulinoterapia intensiva

Añadir insulinabasal

Triple terapiaoral

Insulina + metformina

Si existe intolerancia ocontraindicación, valorar:1. SU**2. iDPP-4***3. TZD4. Repaglinida5. Inhibidores de las disacaridasas

HbA1c

6,5-8,5% HbA1c

> 8,5%

Hiperglucemiasintomática

Modificaciones del estilo de vida(terapia nutricional y ejercicio)

Metformina + SU** o glinidas iDPP-4 TZD Insulina basal Agonistas del GLP-1

Metformina

No se alcanza el objetivo deHbA

1c* en 3 meses


1c* en 3 meses


1c* en 3 meses

Asintomático

Diabetes mellitus tipo 2


1c* en 3 meses

Fig. 1. Algoritmo 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre el tratamiento farmacológicode la hiperglucemia en la diabetes tipo 2.*Objetivos de HbA1c: menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; < 6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanza-

das, con más de 10 años de evolución; < 7,5%.**Gliclazida o glimepirida.

***Sitagliptina.

4SU: sulfonilureas; GLP1: glucagón-likepeptide 1; iDPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa; TZD: tiazolidindionas.



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que se utilizan frecuentemente en asociación23,24. La indica-ción sería para aquellos pacientes con un buen control de laglucemia prandial y elevación de la glucemia basal, que no secorrige totalmente con la metformina. Los efectos secunda-rios son similares a los de cada fármaco por separado, por loque se mantienen las mismas limitaciones que en monotera-pia.

Insulina basal. La asociación de insulina basal a metforminaes una buena opción terapéutica, con seguridad y eficaciaaprobadas25-27. Indicada preferentemente en aquellos pacien-tes con un buen control prandial, pero con una HbA1c porencima del objetivo.

Inhibidores de las disacaridasas. Su asociación con metfor-mina es segura, ya que no se van a producir hipoglucemias,pero su eficacia es muy limitada, con descensos de la HbA1cque difícilmente superan el 0,5%28 y con una gran intoleran-cia digestiva, por lo que no se recomienda como alternativaa un segundo fármaco en este escalón terapéutico.

Tercer escalón

Combinaciones con insulina. En pacientes tratados con 2fármacos, con mal control metabólico, el siguiente paso tera-péutico es la insulinización. Exceptuando los casos de resis-tencia a la insulinización, no existen “ventajas” para retrasarla introducción de la insulina en el régimen terapéutico trasel fracaso de una terapia combinada doble. El beneficio alargo plazo y la seguridad de una triple terapia oral frentea la insulinización son inciertos.

La mayoría de los pacientes habrán recibido tratamientocon combinaciones de metformina con secretagogos. Eneste caso, se procederá a la asociación de una insulina basal.

Esta pauta puede conseguir un periodo de buen control noexcesivamente prolongado, según los resultados del estudio4T (Treating- To-Target in Type 2 diabetes)29, por lo que lamayoría de los pacientes requerirán una pauta intensificadade insulina en un periodo de unos 3 años, en cuyo caso seaconseja mantener el tratamiento con metformina asociadaa la insulina y suspender el resto del tratamiento antidiabé-tico oral.

Combinaciones sin insulina. Dentro de las distintas y váli-das asociaciones de agentes orales, la asociación de metformina, sulfonilurea y glitazona es la más estudiada y utilizada en lapráctica clínica. Es pues, la más recomendada en la mayoríade los casos de pacientes con DM tipo 2 y mal control con

terapia dual30-32

.En pacientes ancianos33, la asociación de metformina, re-paglinida y glitazona puede ser más segura. En aquellos pa-cientes con limitaciones para el uso de las glitazonas, las al-ternativas más razonables serían metformina más sulfonilureasmás DPP-434 o metformina más repaglinida más DPP-458.

Cuarto escalón En cuanto a la posibilidad de una cuádruple terapia, entra-mos más en el campo de la investigación que en el de lapráctica clínica.

Pacientes con HbA1c superior a 8,5%. En pacientes conclínica importante de hiperglucemia (clínica cardinal y/opérdida de peso) en el momento de manifestarse la enfer-medad, suele ser necesario comenzar el tratamiento coninsulina16 sola o asociada con metformina. Tras el controlinicial y la mejora de la gluco y lipotoxicidad, es probableque desciendan progresivamente las necesidades de insuli-na, y que en algunos casos pueda mantenerse el control confármacos orales, bien en monoterapia o en combinación.En pacientes asintomáticos es recomendable comenzar conmetformina y, según la respuesta, asociar un segundo fár-maco17.

Segundo escalón Será necesario añadir un segundo fármaco en aquellos pa-cientes en los que no se hayan conseguido los objetivos con-trol o en los que tras un periodo de buen control presentenun deterioro por la evolución de su diabetes.

Combinaciones con metformina. Sulfonilureas y glinidas .

La asociación metformina-sulfonilureas es la más estudiada yha demostrado su eficacia y seguridad16,17, aunque existe laduda sobre el incremento de la mortalidad en algún subgru-po, apreciado en el United Kingdom Prospective Diabetes Stu-dy (UKPDS)18, de aquellos pacientes que iniciaban trata-miento con sulfonilureas, y en los que se asociaba en unsegundo escalón metformina.

Los riesgos para el objetivo de control (HbA1c menor de6,5%) son similares a los observados en monoterapia, por loque se mantienen las mismas recomendaciones.

Las glinidas constituyen una buena alternativa a las sul-fonilureas en pacientes con ingestas más irregulares por sucorto periodo de acción, así como en pacientes alérgicos a lassulfamidas o, en el caso de la repaglinida, en pacientes que

presenten insuficiencia renal moderada. Inhibidores de la DPP-4. Presentan ventajas evidentes fren-te a las sulfonilureas y glinidas: el bajo riesgo de hipogluce-mias y su neutralidad en el peso19. Su potencia no parece serinferior a la de las sulfonilureas en cuanto a la reducción dela HbA1c20. Es una buena opción en aquellos pacientes en losque sea inasumible la hipoglucemia.

Agonistas del receptor de GLP-1. Son de administración pa-renteral. Se ha demostrado que mejoran el control glucémi-co, sobre todo la glucemia posprandial, y en parte también laglucemia basal. Enlentecen el vaciamiento gástrico, creandosensación de saciedad, consiguiendo así una reducción de

peso sostenida en un apreciable porcentaje de pacientes21

. También mejoran algunos de los factores de riesgo vascu-lar22. En España se ha comercializado exenatida. Se adminis-tra por vía parenteral 2 veces al día (antes de las principalescomidas), con un intervalo de tiempo entre ellas de al menos6 horas. Se asocia a metformina y/osulfonilureas y a metfor-mina con glitazona, en pacientes con un índice de masa cor-poral (IMC) superior a 30 kg/m2.

Tiazolidindionas. Actúan incrementando la sensibilidad a lainsulina por un mecanismo diferente a la metformina, por lo


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Muchas evidencias sugieren que el tratamiento inicialagresivo, sobre todo con insulina, en pacientes con DM re-cién diagnosticados para normalizar glucemias rápidamente,repercute en una mejor evolución posterior y una menor ne-cesidad de tratamiento36.

Los inhibidores de la DPP-4, las glinidas y los inhibido-res de la alfa-glucosidasa no están incluidos en este protoco-lo, bien por poca experiencia clínica, por elevado precio opor su capacidad de disminuir la glucosa igual o inferior aotros tratamientos.

Algoritmo según el documento deconsenso de la American Diabetes Association de 2009 y de la European Association for the Study of Diabetes

El objetivo es conseguir niveles de HbA1c inferiores al 7% yhacer los cambios necesarios en dosis y tratamientos lo másrápido posible para lograr el objetivo (fig. 2).

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Metformina + estilo de vida

+ insulina basal

Metformina + estilo de vida

+ insulinización intensiva

Nivel 1. Terapias bien validadas

Nivel 2. Terapias menos validadas

Metformina + estilo de vida+ sulfonilurea*

Metformina + estilo de vida+ pioglitazona

Metformina + estilo de vida+ pioglitazona + sulfonilurea

Metformina + estilo de vida+ agonista GLP-1

Al diagnóstico:estilo vida +

metformina**

Metformina + estilo de vida+ insulina basal


Fig. 2. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 según la American DiabetesAssociation/European Association for the Study of Diabetes 2009 .*Otra sulfonilurea diferente a glibenclamida o clorpropamida.

**Pacientes sintomáticos con pérdida de peso o cetonuria deben insulinizarse inicialmente.

Determinar HbA1c cada tres meses, hasta que sea < 7%, posteriormente cada 6 meses.

Adaptada de Belcher G, et al9.



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secretagogos (sulfonilureas o glinidas): no deben usarse deforma sinérgica.

Actualmente no se prefiere la adición de un tercer fárma-co a pesar de un HbA1c inferior al 8%, ya que no es máseficaz y es más costoso que iniciar o intensificar el tratamien-to con insulina63.

La intensificación de la terapia con insulina consiste enadministrar insulina rápida antes de las comidas con eleva-

ción postprandial.

Alternativas menos válidas

Si la hipoglucemia es un problema, por ejemplo en determi-nados trabajos, se puede considerar la adición de exenatida opioglitazona. Rosiglitazona no está recomendada y, de hecho,se ha suspendido su comercialización. También es una op-ción el uso de exenatide si la HbA1c es inferior al 8% y lapérdida de peso es un objetivo importante.

Paso 1

Cambios de estilo de vida y metformina.

Paso 2

Adición de una sulfonilurea o insulina si en 2-3 meses no se haconseguido el objetivo con el primer escalón37. Será el nivel deHbA1c mayor de 8,5% o los síntomas de hiperglucemia losque nos determinarán la elección de la insulina en este segun-do escalón, a pesar de que puede haber respuesta a antidiabé-ticos orales incluso cuando exista clínica de hiperglucemia62.Iniciar tratamiento con insulina basal (acción larga o NPH).

Paso 3

Iniciar o intensificar la insulina (fig. 3). Al iniciar un trata-miento con insulina deberá suspenderse la administración de

Si preprandiales elevadas, añadir otra inyección.Si HbA

1csigue elevada, hacer GC posprandiales y ajustar la IR

hasta objetivo

HbA1c

≥ 7% en 2-3 meses

HbA1c

≥ 7% en 2-3 meses

Si hipoglucemia o GA < 70 mg/dl,reducir dosis nocturna 4 UI

o 10% si dosis > 60 UI

GC ↑ antes comida,añadir insulina rápida

en el desayuno

Continuar la pautaHbA

1c cada tres meses

GC ↑ antes cena,añadir NPH en el

desayuno o IR en lacomida

GC ↑ acostarse,añadir IR en la

cena

Si GB está en rango objetivo, GC antescomida, cena y al acostarse añadir

2.ª inyección4 UI y ajustar 2 UI cada tres días

Empezar con insulina intermedia nocturna o insulina prolongada nocturna, o por la mañana:

10 UI o 0,2 UI/kg

GC diaria: aumentar 2 UI cada tres días hasta GB en rango objetivo (70-130 mg/dl);aumentar 4 UI cada tres días si GB > 180 mg/dl

Sí

No

No

Sí


Fig. 3. Algoritmo de inicio y ajuste del tratamiento insulínico para pacientes con diabetes tipo 2(American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes 2008).

*La cifra de Hba1c > 7% es orientativa, debe individualizarse en función de la edad, la esperanza d vida y la comorbilidad.GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular.

Adaptada de Nathan DM, et al46.



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Doble terapiaSi a los 3 meses con monoterapia no se ha conseguido elobjetivo, se pasa a la doble terapia añadiendo a la metformi-na:

1. Como primera opción el mimético de la incretina GLP1: es eficaz y además conlleva una disminución de peso. Comoprincipales inconvenientes se encuentra el que es un trata-miento inyectado y los efectos adversos gastrointestinales.

2. Como segunda opción se considera el añadir inhibido-res de la DPP-4: es seguro y muy eficaz en el control de laglucemia postprandial.

3. Tercera opción: añadir glinidas.4. Cuarta opción: añadir SU.No es recomendable la combinación de metformina con

glitazonas por el aumento de efectos secundarios.

Triple terapia Añadir glitazonas, glinidas o SU, por este orden, debido alriesgo de hipoglucemias.

Insulinización. Si se inicia, se recomienda suspender SU yglinidas. Si los controles postprandiales son elevados se reco-mienda el uso de análogos rápidos o mezclas prefijadas. Eluso de glitazonas no se recomienda por un aumento de peso,retención de líquidos y aumento del riesgo de ICC. Hay quemantener la metformina al insulinizar.

Desde hace unos meses se admite la asociación de sita-gliptina con insulina (único inhibidor de la DPP-4 con estaindicación actualmente).

Insulina basal. Glargina o detemir por ausencia de pico ymenor riesgo de hipoglucemia.

Iniciar con dosis de 10 unidades por la noche (a la horade acostarse) e ir ajustando cada 3 días hasta el control de

glucemia en ayunas.Glucemias posprandiales no controladas. Premezclas: dos veces al día, requiere un estilo de vida más regular y tienemás riesgo de hipoglucemia; basal + bolos: es más eficaz quelas mezclas fijas y aporta más flexibilidad, pero son 4 pincha-zos al día, se recomienda comenzar con 5 unidades antes dela comida e ir subiendo de 2 en 2 unidades cada 3 días hastaconseguir el control de postprandiales y bomba de insulina:aporta mayor flexibilidad a las comidas, ejercicio, etc.

HbA1c entre 7,6-9%Del mismo modo, con valores de HbA1c entre 7,6-9%, re-comienda iniciar doble terapia para ir avanzando a la triple y

finalmente a la introducción de insulina si se precisa. La for-ma de insulinizar es similar a la del grupo anterior.

HbA1c mayor del 9%Con valores de HbA1c mayores del 9% sólo si hay síntomascardinales se recomienda empezar de entrada con insulinaañadida o no a otros fármacos según el caso, mientras que siel paciente está asintomático a pesar del valor de HbA1c seadmite como primera opción la triple terapia.

Si existe glucotoxicidad sobre la célula beta pancreáticaestá indicada insulina inicial para evitar el efecto deletéreo de

Consideraciones especiales

Si nos encontramos con un paciente con una diabetes muydescontrolada, (glucosa en plasma en ayunas mayor de 250mg/dl, otros controles de glucemias superiores a 300 mg/dl,HbA1c mayor de 10% o clínica de pérdida de peso, poliuria

y polidispsia, el tratamiento de elección es la insulina. Lospacientes con estas características serán diagnosticados comodiabéticos tipo 1 y otros como diabéticos tipo 2 con deficien-cia intensa de insulina. Tras el control inicial de los síntomas y de los niveles de glucosa, se puede iniciar un tratamientocon antidiabéticos orales, e incluso suspender la insulina si elpaciente lo prefiere.

Algoritmo según la American Association of Clinical Endocrinologist/ American College of Endocrinology

Es la única guía que sigue el modelo de la medicina basadaen pruebas. Se puede considerar esta guía como más conservadora a la hora de ir añadiendo tratamientos (fig. 4).

En esta guía se plantean algoritmos variados con múlti-ples opciones de tratamiento cuando fracasa el primer esca-lón terapéutico. Los inhibidores de la DPP-4 se encuentranpreferentemente incluidos en terapia de asociación dual y entriple terapia, con lo que su posición aventaja a las glitazonas y a las SU.

Incluso como primer escalón en el tratamiento de la DMtipo 2, se considera el uso de los inhibidores de la DPP-4,bien en monoterapia cuando la HbA1c está entre 6,5-7,5%,o bien asociado a metformina cuando la HbA1c está entre

7,6-9%, o bien en triple terapia, asociado a metformina y SUcuando la HbA1c es mayor del 9% en pacientes asintomáti-cos y que no estuvieran con tratamiento hipoglucemianteprevio.

En lo que a insulinización se refiere, existe una diferenciaimportante con las guías de la American Diabetes Association(ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD). Este consenso americano asume que los análogos,tanto lentos como rápidos, son más seguros que las insulinashumanas clásicas, y propone siempre el uso de los análogospor poseer un perfil de acción más parecido a la secreciónfisiológica.

Los tipos de insulinización son: a) sólo basal (glargina odetemir), b) mezclas fijas: 2 veces al día, en desayuno y cena,c) basal + bolus en cada comida y d) sólo análogos rápidos.

HbA1c entre 6,5-7,5%

MonoterapiaCon HbA1c entre 6,5-7,5% se considera el inicio de mono-terapia, bien con metformina, o con glitazonas (primera op-ción como alternativa a la metformina), inhibidores de laDPP-4 o inhibidores de la alfa-glucosidasa.


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la glucotoxicidad y lipotoxicidad sobre la capacidad secretorade la célula beta. Una buena opción sería la insulina inicialpara bajar la HbA1c a 7,5% e iniciar entonces doble terapia,con reducción de dosis de insulina, hasta llegar a la elimina-ción de la insulina y mantener la doble o triple terapia.

La hipoglucemia sería el efecto clínico negativo en términosde mortalidad, morbilidad, adherencia al tratamiento y calidadde vida64. Según los ensayos cínicos (ACCORD, ADVANCE y VADT)40-44 un control intensivo de la glucemia se asocia a 3-4 veces más riesgo de hipoglucemia.

*** 2-3 meses

*** 2-3 meses

Met +GLP1 oDPP41 +

TZD2

Glinidina o SU4,7

Insulina ± otros fármacos6

*** 2-3 meses

Insulina ±otros fármacos6

Triple terapia8

Met +

GLP1 o DPP-41 o TZD2

GLP1 o DPP-41 + SU7

TZD2 + SU7

Met +

GLP1 o DPP-41 ± SU7

GLP1 o DPP-41 ± TZD2

TZD2 + SU7

Triple terapia8 *** 2-3 meses

*** 2-3 meses

Met +GLP1 o DPP-41-10 o TZD2

Glinidinas o SU4,5

Doble terapia8

Met +

TZD

Met +

GLP1 o DPP-41

TZD2

Glinidina o SU5

GLP1 o DPP-41

ColesevelamAGI3

Doble terapia8

Met TZD2 DPP-41 AGI3

HbA1c

6,5-7,5%** HbA1c

7,6-9%

Insulina ±otros

fármacos6

Insulina ±

otrosfármacos6

HbA1c

> 9%

Modificación de los estilos de vida

Monoterapia Naive

Síntomas No síntomas

Tratados


Fig. 4. Algoritmo según la American Association of Clinical Endocrinologist/American College ofEndocrinology *Puede no ser apropiado para todos los pacientes. **En pacientes con diabetes y HbA1c < 6,5%, el tratamiento farmacológico puede ser considerado. ***Si no se alcanza el objetivo de HbA1c.1DDP si tanto la glucemia basal como GGP están elevadas o GLP1 si GPP está elevada. 2TZD si existe síndrome metabólico y/o esteatohepatitis no alcohólica. 3Inhibidor de las alfa glucosidasas

si existe una GPP elevada. 4Glinidas si GPP elevada o SU si aumenta la glucemia basal. 5Se recomiendan bajas dosis de secretagogos. 6Secretagogos en dosis discontinuas con multidosis de

insulina o puede usarse paramlintida (no comercializada en España) con insulina prandial. 7Disminuir la dosis de secretagogo 5096 cuando se añaden GLP1 o DPP-4. 8Si HbA1c < 8,5%, la

combinación de tratamientos que pueda producir hipoglucemia debe utilizarse con precaución. 9.Si HbA1c > 8,5, en pacientes con terapia la insulina debería ser considerada. 10GLP1 no está

aprobado en terapia inicial de combinación.

AGI: inhibidor de la alfa glucosidasa; DPP-4: inhibidor de la DPP-4; GLP1: péptido similar al glucagón tipo 1; GPP: glucemia posprandial; HbA1c: hemoglobina glucosilada; Met: metformina; SU:

sulfonilureas; TZD: glitazonas.

Adaptada de https://www.aace.com/publications/guidelines/



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Según el estudio ACCORD, la hipoglucemia se asocióa un exceso de mortalidad tanto en el grupo del tratamien-to intensivo como el convencional43-44. El riesgo es mayoren la edad avanzada, con mayor tiempo de evolución dela DM, comorbilidades y mayor tiempo de tratamiento coninsulina.

La insulina es el fármaco que más riesgo tiene de todosen producir hipoglucemias. Aunque en DM tipo 2 producesólo una tercera parte de las que ocasiona en la DM tipo 145.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía• Importante •• Muy importante

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