Catedra Practica Profesional II – 2016

Lics. Tossutti – Rivadero – Gonzalez - Velazco

Material seleccionado y abreviado a los fines de apoyo bibliográfico para el alumnado de la

Carrera de Enfermería. Fuentes bibliográficas citadas al final.

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Insulinoterapia

La insulinoterapia o terapia insulínica, se refiere al tratamiento de la diabetes por la administración de insulina exógena. La insulina es utilizada médicamente para el control del metabolismo de la glucosa circulante en el plasma sanguíneo como parte del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 dependen de la insulina externa para su supervivencia debido a que la hormona ya no se produce internamente.

Por su parte, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son resistentes a la insulina o tienen relativamente baja producción de insulina, o ambos, de manera que la mayoría de los pacientes con DM tipo 2 no necesitan insulina, aunque se ha demostrado que pero un 30% o más se beneficiarán de la terapia con insulina para controlar la glucosa en la sangre, especialmente cuando otros medicamentos no son capaces de mantener adecuadamente los niveles de glucosa circulante. Estudios sugieren que la insulina es una alternativa segura, efectiva, bien tolerada y aceptada para el tratamiento a largo plazo de la diabetes tipo 2, incluso desde el primer día del diagnóstico.

La insulina es una hormona pequeña, que contiene 51 aminoácidos dispuestos en dos cadenas (llamadas A y B) unidas por puentes disulfuro.

La insulina se debe administrar a los pacientes que presentan esta privación. Clínicamente, la falta de insulina es el trastorno que causa la diabetes mellitus tipo 1.

La insulina es liberada por las células β del páncreas a un ritmo continuo o basal bajo y a una tasa mucho más elevada durante estímulos alimenticios, fundamentalmente glucosa, aunque se reconocen también los estímulos de aminoácidos, otros azúcares como la manosa y la actividad vagal para liberar insulina del páncreas.

El hígado y los riñones son los dos órganos principales que eliminan la insulina de la circulación. El hígado por lo general elimina de la sangre aproximadamente el 60% de la insulina liberada por el páncreas, en virtud de su ubicación al final del flujo de la vena porta. Los riñones eliminan entre 35-40% de la hormona endógena. Sin embargo, en pacientes diabéticos tratados con insulina subcutánea muestran una inversión de esta proporción: hasta un 60% de la insulina exógena es eliminada por vía renal y la eliminación del hígado no suele ser más del 30-40%.2 La vida media de la insulina circulante es de 3-5 minutos.

Fuentes de insulina

Las primeras fuentes de la insulina para uso clínico en seres humanos fueron del páncreas de origen animal (Bovina, porcina). La insulina proveniente de estas fuentes es eficaz en los seres humanos, ya que es casi idéntica a la insulina humana (tres aminoácidos de diferencia en comparación con la insulina bovina, una diferencia de aminoácidos en los porcinos). La pureza ha mejorado constantemente desde

el decenio de 1920, en última instancia, llegando a una pureza del 99% a mediados de los años 1970 gracias a la cromatografía líquida de alta resolución, las reacciones alérgicas menores siguen produciéndose de vez en cuando, reacciones que también se han visto producirse en respuesta a las variedades sintéticas de la insulina. La producción de insulina de origen animal fue generalizada durante décadas, pero el manejo diabético de muy pocos pacientes hoy día se basan en ese tipo de insulina, principalmente porque son pocas las compañías farmacéuticas que las producen en la actualidad.

Las insulinas "humanas" sintéticas se fabrican para uso clínico generalizado utilizando ingeniería genética fundamentado en la técnica de ADN recombinante, los fabricantes afirman que ello reduce la presencia de muchas impurezas. La Humulina® (Humulin®) fue el primero de este tipo de insulina, comercializada en 1982 y producida utilizando modernas técnicas de ingeniería genética en los que el ADN humano se insertaba en una célula huésped. Las células hospedadoras se dejaban crecer y reproducirse normalmente, y debido al ADN humano inserto, producían una versión sintética de la insulina humana. Sin embargo, los preparados clínicos elaborados a partir de tales insulinas se diferencian de la insulina humana endógena en varios aspectos importantes, un ejemplo es la ausencia del péptido C, que en los últimos años ha demostrado tener efectos sistémicos propios.

Según una encuesta que la Federación Internacional de Diabetes realizada en 2002 sobre el acceso y la disponibilidad de insulina en sus países miembros, aproximadamente el 70% de la insulina que se vende actualmente en el mundo es recombinante, es decir, insulina "humana" biosintética.6 La mayoría de insulina utilizada clínicamente hoy se produce de esta manera, aunque la evidencia clínica ha proporcionado pruebas contradictorias acerca de si estas insulinas son menos susceptibles de producir una reacción alérgica. Además, la Federación Internacional de Diabetes ha declarado de manera clara que "no hay pruebas abrumadoras de haber preferencia de una especie de insulina sobre la otra" y que "las insulinas animales [modernas y altamente purificadas] siguen siendo una alternativa perfectamente aceptable". Desde enero de 2006, todas las insulinas distribuidas en los EE.UU. y otros países son "humanos" sintéticos o sus análogos.

Existen varios problemas con la insulina como tratamiento clínico para la diabetes:

El modo de administración

La selección de la dosis "correcta" y el momento correcto de administración

Selección de una preparación de insulina adecuada (por lo general basado en la velocidad de inicio de acción y su duración)

Ajuste de la dosis y el momento para adaptarse a la ingesta, montos, y tipos de alimentos y la imperante necesidad de sincronizar los alimentos con la insulina y de establecer un horario regular de comidas9

Ajuste de la dosis y el momento oportuno para el ejercicio realizado por el paciente

Ajuste de la dosis, el tipo, y el calendario para ajustarse a otras condiciones, por ejemplo, el aumento del estrés por la enfermedad

Variabilidad en la absorción al torrente sanguíneo a través de la administración por vía subcutánea

La dosis no es fisiológica sobre la base de que una inyección subcutánea de insulina se administra por sí solo en vez de la combinación de insulina y péptido C en el cuerpo que debe ser liberado gradualmente y directamente en la vena porta

Es peligroso en caso de error (sobre todo «demasiada» insulina) causando hipoglicemia que es el efecto adverso más frecuente de la terapia insulínica.

Tipos

La insulina suele tener presentaciones que varían en base al tiempo de duración de sus efectos para controlar los aumentos de azúcar en la sangre que pueden ocurrir después de las comidas y durante el resto del día. Así:

Insulinas de acción rápida

Las insulinas de acción rápida son análogos de la insulina, tales como la insulina aspartato,11 glulisina12 o lispro (Humalog®) creados por ADN recombinante. Éstas comienzan a actuar entre 5 y 15 minutos después de su inyección y permanecen activas entre 3 y 4 horas. Los análogos de la insulina no forman grumos en el sitio de inyección y sus efectos son similares a los de la insulina endógena del páncreas en respuesta a la ingesta de alimentos.14

La insulina humana regular o humulin® actúa de manera muy similar a la insulina humana, con un solo pico de concentración máxima, aunque no es un pico simétrico como en el caso de los análogos sintéticos de acción rápida. Ésta insulina comienza su acción a los 30 minutos de la inyección y permanece activa entre 5 y 8 horas.

Insulinas de acción intermedia

En el caso de la insulina NPH, comienza a actuar entre 1 y 3 horas después de su administración y permanece activa entre 14 y 16 horas. En estas variantes, la duración de la acción de la insulina se prolonga añadiendo una proteína básica, la protamina.14 De allí el nombre de NPH: Neutral Protamine Hagedorn (Hagedorn siendo el apellido de su descubridor).

Insulinas de acción prolongada

Las insulinas de acción prolongada comienzan a actuar entre 4 y 6 horas posterior a su administración y permanecen activas hasta más de 32 horas. La insulina glargina y determir son análogos sintéticos de la insulina humana y comienzan a actuar entre 1 y 2 horas después de la inyección y permanecen activas sin picos ni bajones por 24 y 22 horas respectivamente.

Insulinas mezcladas

No se suelen mezclar los análogos de la insulina. Si se mezcla la NPH humana y la insulina regular de acción rápida, ésta comenzará a actuar en los primeros 30 minutos y permanecerá activa entre 16 y 24 horas. Existen varios preparados con diferentes proporciones en las mezclas respectivas, entre ellas, la humulin 50/50 y 70/30, Mextard® 70/30 y Novolin® 70/30.14

Los diferentes tipos de insulina al ser administrados por primera vez en un paciente pueden presentar un efecto adverso llamado insulinoresistencia o síndrome de resistencia a la insulina, esto debido a que las células se han acostumbrado a grandes cantidades de insulina para poder adquirir la glucosa en sangre evitando que la insulina administrada cause efecto en el paciente. Una solución inmediata es el manejo intrahospitalario del tratamiento con insulina por medio de la indicación médica; infundiendo grandes cantidades de insulina de acción rápida vía endovenosa, para sensibilizar el organismo y establecer el requerimiento de insulina inyectable de forma diaria.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS:

La administración de insulina está contraindicada cuando existe hipersensibilidad, aunque los procedimientos de desensibilización pueden estar garantizados en algunos pacientes.

Debe utilizarse con precaución en pacientes con enfermedad renal o hepática o hipotiroidismo.

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS:

Las necesidades de insulina pueden cambiar con el ejercicio, infección, o cuando hay cambio a fuentes animales o a productos más purificados.

Las madres diabéticas que usan insulina pueden amamantar a sus bebés. Sin embargo, se ha visto empíricamente que las mujeres pueden necesitar reducir su dosis de insulina a aproximadamente el 75% de su dosis pre - embarazo.

La diabetes materna se sabe que incrementa el porcentaje de malformaciones y mortalidad perinatal.

Las sulfonilureas pueden producir hipoglucemia e hiperinsulinismo en el recién nacido. Las diabéticas embarazadas deberían ser tratadas con insulina.

VIAS DE ADMINISTRACIÓN:

Subcutánea.

Intramuscular.

Intravenosa: sólo se puede hacer con insulina de acción corta.

TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA:

La insulina se inyecta vía subcutánea en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente se administra en brazos, abdomen, glúteos y piernas. Es importante la rotación de los puntos de inyección, evitando siempre la repetición de los pinchazos en una misma zona. La aguja se pinchará en un ángulo de 90º (perpendicular a la piel).

La insulina se absorbe con mayor rapidez a partir del tejido subcutáneo abdominal que del antebrazo o del muslo. Además, el masaje sobre la zona inyectada aumenta su absorción, así como el ejercicio muscular practicado inmediatamente después. El calor local y la vasodilatación (alcohol) aumentan igualmente la absorción de insulina, mientras que el frío o la vasoconstricción (tabaco) la reducen. Respecto al ejercicio, no pinchar en una zona donde vas a hacer ejercicio.

Una complicación local de las inyecciones repetidas de insulina en una misma zona es la lipohipertrofia: consiste en la aparición de tumores adiposos provocados por el efecto lipogénico de la insulina. No es sólo un problema estético, sino también práctico, porque la absorción de insulina en estas zonas está enlentecida, por lo que resulta

necesario rotar las zonas de aplicación dejenado un espacio de “un dedo” entre inyección e inyección.

PAUTAS DE INSULINIZACIÓN:

Lo que pretendemos es conseguir el máximo control metabólico, reproducir de la manera más exacta posible la secreción endógena pancreática de un individuo normal.

Hay dos tipos de pautas:

Insulinización convencional: 1 ó 2 pinchazos al día. Insulinización no convencional: intensiva, 3 ó más pinchazos al día.

La educación diabetológica es muy importante. La información que hay que dar cuando se pauta insulina a alguien es:

Explicar la técnica de inyección. Hablar de la dieta. Automonitorización: glucemia digital. Explicar que es una hipoglucemia y que hacer para solucionarla. Recomendaciones respecto al ejercicio. Recomendaciones respecto a enfermedades intercurrentes. Herencia y etiología: buscar casos en la familia.

COMPLICACIONES:

HIPOGLUCEMIAS: (Glicemias menores de 60 mg/ dl con o sin síntomas).Pueden deberse a diferentes causas: Dosis excesivas de insulina; Error en la lectura de la insulina; Saltear comidas o colaciones; Prolongación de los horarios de comidas; Actividad Física programada.

LIPODISTROFIA: Lesión de los tejidos en los sitios de aplicación de la insulina debido a las inyecciones reiteradas en dichos lugares.

ALERGIAS: Actualmente es una complicación rara debido a que hoy se obtienen insulinas muy purificadas.

INSULINORESISTENCIA: Requiere alta dosis de insulina diaria para lograr un buen control metabólico.

Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 130 – Agosto 2003 Pág. 19-24

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS Prof. Dr. Victor Villanueva

Estas son de dos tipos: 1) Propias de la enfermedad. Son de naturaleza metabólica, potencialmente

reversibles aunque pueden llevar al óbito. Comprenden la cetoacidosis diabética y el síndrome hiperosmolar no cetósico.

2) No exclusivas, pero que se asocian frecuentemente con la enfermedad, ya sea

por ella misma o como consecuencia del tratamiento. Algunas son metabólicas, y, otras, cursan con lesiones estructurales. Abarcan el síndrome de hipoglucemia (en relación con la medicación antidiabética), la acidosis láctica (instalada en diabéticos con complicaciones crónicas que favorecen su aparición) y los accidentes vasculares encefálicos(desarrollados en pacientes con macroangiopatía diabética previa).

Nos ocuparemos de las dos complicaciones mencionadas en el grupo 1 y de las dos primeras del grupo 2 (hipoglucemia y acidosis láctica).

Cetoacidosis diabética: Etiopatogenia: Este cuadro compromete a diabéticos con severo déficit de insulina (DMID) el cual induce deshidratación intra y extracelular, hipovolemia y acidosis. En oportunidades, con este déficit, y sin precipitantes, comienza la enfermedad con esta alteración aguda. Otras veces, existe omisión del suministro de la hormona o su reemplazo, incorrecto en este tipo de pacientes, por drogas hipoglucemiantes orales. Por último, puede existir un brusco aumento de las necesidades de insulina de modo que la dosis que el enfermo recibe diariamente se vuelve insuficiente y ello sucede en cualquier circunstancia de stress en que actúan hormonas contrainsulares (infecciones, traumatismos, cirugía), uso de algunos medicamentos (tiazidas, furosemida, glucocorticoides, simpaticomiméticos como la efedrina, diazóxido, algunos tuberculostáticos como isoniazida y pirazinamida). El stress y los medicamentos también pueden precipitar la cetosis en diabéticos no insulinodependientes.

Fisiopatología: Veamos primero la interrelación entre dos clases de hormonas con acciones opuestas. La insulina determina disminución de la glucemia a través del estímulo de su captación por las células. Por medio de esta acción promueve la glucógenogénesis (síntesis de glucógeno en el hígado y músculos estriados a través de la glucosa), lipogénesis (combinación de ácidos grasos con glicerina para síntesis de grasas neutras o triglicéridos en el tejido celular subcutáneo y adiposo de las vísceras) y glucólisis (oxidación de la glucosa a ácido pirúvico el cual sigue el ciclo de Krebs o se transforma en ácido láctico). Las hormonas antagonistas, glucagon y adrenalina determinan glucógenolisis (liberación de glucosa a partir del glucógeno) y lipólisis (hidrólisis de los triglicéridos en ácidos grasos libres y

glicerol); los corticoides inducen gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de aminoácidos, glicerol, ácidos láctico o pirúvico); la somatotrofina inhibe la captación celular de glucosa y la glucólisis. Con la carencia de insulina las hormonas antagonistas no son contrabalanceadas y el primer efecto es la hiperglucemia al que sigue la superación del umbral renal para la reabsorción de glucosa con la consiguiente glucosuria. A continuación se produce poliuria por arrastre de agua y electrolitos del fluido tubular. La consecuencia de todo esto es la deshidratación extracelular e hipovolemia. También existe deshidratación del compartimiento intracelular por salida de agua debido a la hiperosmolaridad plasmática causada por la hiperglucemia. Por otra parte, se intensifica la lipólisis que también aumenta la liberación de glicerol que es usado por la gluconeogénesis que incrementa las hiperglucemia y las alteraciones mencionadas. Las proteinas, especialmente las musculares, son hidrolizadas para formar glucosa. Otro hecho importante de la lipólisis es la oferta de ácidos grasos libres al hígado para su

oxidación a cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, beta hidroxibutírico y acetona) que pueden ser utilizados por las células como fuente de energía supliendo la imposibilidad del consumo de glucosa. La cantidad de cuerpos cetónicos producidos supera la capacidad de su oxidación celular y su acumulación en la sangre desencadena acidosis y agravamiento de la hiperosmolaridad. La acidosis cetonémica produce anorexia y vómitos con estimulación respiratoria (taquipnea e hiperpnea) que agravan las pérdidas de agua y electrolitos. La deshidratación celular y acidosis en el sistema nervioso alteran el funcionamuento neuronal pudiendo llegar al coma. Sintomatología: La mayor incidencia en diabéticos tipo I hace que predomine en niños, adolescentes y adultos antes de los 40 años. En un contexto de diabetes I. D. que cursa una intercurrencia o medicación con fármacos hiperglucemiantes, la acidosis comienza con aparición o intensificación si ya las había, de la poliuria y polidipsia. Luego aparece anorexia y estado nauseoso con vómitos. El sensorio se altera apareciendo confusión mental, luego sopor. La piel está seca pero cálida y rosada si no hay shock, o fría, cianótica y con sudoración si existe el shock. La mucosa oral está seca. Los ojos están blandos a la compresión en lugar de elásticos. La respiración es profunda y acelerada (respiración de Kusmaul) y el aire espirado tiene olor a manzanas (aliento cetónico). Hay taquicardia con pulso pequeño y blando con relleno lento de los capilares subungueales. La T. A. está baja. Existe dolor abdominal que unido a los vómitos puede simular un abdomen agudo quirúrgico. La temperatura cutánea puede estar aumentada (por la deshidratación celular o por una infección que ha llevado a este estado), normal o disminuida (por el shock). En caso de hipotermia o normotermia en la piel debe medirse la temperatura bucal o rectal que no sufren tanto la influencia de la microcirculación. El psiquismo puede mostrar un estado confusional, estupor con sopor o

directamente coma. El laboratorio muestra hemoconcentración (hematocrito alto), puede haber leucocitosis neutrófila aunque no exista infección porque la cetosis por si misma modifica los glóbulos blancos. El ionograma muestra hiponatremia debido a las pérdidas y la potasemia pude estar baja por la misma razón o bien normal o alta a pesar de las pérdidas debido a que en la acidosis las células captan hidrogeniones y expulsan potasio al compartimiento vascular. El pH descendido a menos de 7, 35 y el déficit de bases con valores negativos a menos de 2 mEq./ l. en sangre arterial revelan acidosis que se comprueba es metabólica por el descenso del bicarbonato (N: 20 a 25 mEq. / l.) y de la pCO2 (por la polipnea compensadora)

(el valor normal en sangre arterial es de 40 mm. Hg.). Otro índice que indica la naturaleza metabólica de la acidosis es el aumento del intervalo o brecha de aniones (normalmente. En la sangre, la suma de cationes es igual o un poco mayor que la de aniones: (Na + K) – (Cl + CO3H) = 8 a 16 mEq. / l.). El aumento de la diferencia a favor de los cationes se debe al consumo del anión CO3H para neutralizar las valencias ácidas generadas. Por último, la demostración del origen de esta acidosis se logra con la positividad intensa (++++) de cuerpos cetónicos en plasma sanguíneo y orina. Normalmente no existe estos compuestos en los líquidos biológicos. Pueden aparecer, aunque en cantidades pequeñas (+) en los estados que cursan con falta de aporte de glúcidos y obtención de energía a partir de las grasas como el ayuno prolongado o los vómitos.

Síndrome hiperosmolar no cetósico: Este cuadro tiene una etiopatogenia similar a la cetoacidosis y su fisiopatología, en

algunos aspectos, es también semejante a la primera pero difiere en otros. Como afecta pacientes con DMNID (tipo II), existe una secreción residual aunque deficiente de insulina que alcanza a impedir la cetogénesis pero no permite la utilización correcta de la glucosa. Es decir, no existe cetoacidosis, pero si, la hiperglucemia y sus secuelas de deshidratación intra y extracelular. Es de mal pronóstico, con una mortalidad de alrededor del 50 % contra el 5-10 % de la acidosis quizás por aparecer en ancianos con otras patologías concomitantes. Su carácter distintivo, además de comprometer ancianos diabéticos tipo II, es el gran aumento de la glucemia, mayor que en la cetosis sobrepasando frecuentemente los 600 a 800 mg % y la gran hiperosmolaridad extracelular. El stress es también la causa más importante predominando las infecciones. También puede desencadenarse por el uso de los fármacos anteriormente mencionados en párrafos anteriores y debutar la diabetes con esta complicación. Sintomatología: además de la edad de los enfermos, su comienzo es mucho más solapado que en la cetosis, de varios días a algunas semanas. La afectación del sensorio es mucho más frecuente y severa llegando al coma en el 70 – 80 % de los casos. Los signos de la deshidratación e hipovolemia son bien evidentes. No hay sintomatología acidótica. El laboratorio muestra una gran elevación de la glucemia que puede llegar a los 1000 mg. %. Generalmente hay hipernatremia, no hay cetonemia ni cetonuria o son muy leves. El pH puede estar normal o apenas disminuido, el bicarbonato lo mismo. El dato importante para el diagnóstico es la medición de la osmolaridad plasmática. Existe una osmolaridad (o presión osmótica) plasmática total (OPT) que se calcula con la siguiente fórmula: OPT= 2 x (Na + K en mEq/l) + (glucemia en mg% ¸ 18) + (Uremia en mg% ¸ 2,8). El valor normal es de 300 mOsm/l. y en este caso supera los 340 mOsm. Como la urea difunde del plasma al intersticio y a las células, no influye mayormente en la presión osmótica de ellos. El potasio existe en muy baja concentración en el compartimiento extracelular de manera que tampoco influye mucho sobre la osmolaridad. Por lo tanto, se puede simplificar el cálculo de la misma eliminando los valores de la uremia y de la kalemia. El valor así obtenido se llama osmolaridad plasmática efectiva (OPE), su fórmula es la siguiente: OPE = 2 (Na en mEq/l) + (glucemia en mg% ¸ 18). Su valor normal es de 285 mOsm/l. En el coma hiperosmolar la OPE es mayor que 300 mOsm./l.

Acidosis láctica: Se debe a la exagerada producción y deficiente catabolización o excreción del ácido láctico. Veamos las causas y mecanismos que llevan a estas alteraciones. El ácido láctico es un producto de la glucólisis (metabolización de la glucosa) formado por vía indirecta a partir de la reducción del ácido pirúvico que es pricipal metabolito derivado del consumo celular de la glucosa. La mayor parte del ácido pirúvico se utiliza para intervenir en el ciclo de Krebs (oxidación de la glucosa y ácido grasos en las mitocondrias para obtener energía para el funcionamiento celular), otra parte, no catabolizada, es transformada en ácido láctico por medio de su reducción y se acumula porque no puede ser oxidado en forma directa. A su vez este último puede oxidarse para reconstituir el ácido pirúvico y esta es la única vía para su metabolización. El ciclo de Krebs requiere un buen aporte de oxígeno a las células y la acción de la insulina además de un buen funcionamiento hepatocítico (sitio

principal de la transformación del ácido láctico). El riñón oxida este ácido a pirúvico y además excreta directamenre sin metabolizar, otra parte del primero. Toda circunstancia que disminuya el aporte de oxígeno a los tejidos como la insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, anemia y shock inhiben el ciclo de Krebs y producen mayor cantidad de ácido pirúvico a traves de la única vía disponible para obtener energía (glucólisis anaerobia, porque no necesita 02 para producirse) y aumentará la transformación del ácido pirúvico en láctico en lugar de su ingreso al ciclo de Krebs, además, el exceso de ácido láctico así generado, no puede oxidarse para reconstituir ácido pirúvico. La insuficiencia hepática grave anula el órgano principal donde el ácido láctico se reoxida a pirúvico. La insuficiencia renal afecta su transformación y su excreción. La misma cetosis y estado hiperosmolar a través de la hipovolemia y la consecuente hipoxia tisular además de la insuficiencia prerrenal aumentan la lactacidemia. La micro y la macro angiopatía a traves de la isquemia tisular también favorecen la producción del ácido. La diabetes actúa sobre la mayoría de estos mecanismos. Todas estas circunstancias determinan acumulación del ácido láctico en las células que lo expulsan al intersticio y de allí pasan a la sangre determinando la acidosis láctica. Las biguanidas estimulan en forma indirecta la producción del mismo (a través del aumento de la glucólisis anaerobia, especialmente la antiguamente utilizada fenformina que se abandonó y se reemplazó por metformina que es menos tóxica). En presencia de la función renal normal, que además, excreta las biguanidas es excepcional que ellas produzcan acidosis láctica. Sintomatología: La acidosis trata de compensarse por el aparato respiratorio con el aumento de la ventilación pulmonar con taquipnea y/o hiperpnea (sin aliento cetónico). Existe anorexia, náuseas y vómitos. También se verifica depresión del sistema nervioso central con trastornos del sensorio que llevan a la confusión, sopor y por último, al coma. La inhibición de la contractilidad miocárdica y del tono del músculo liso arteriolar determinan insuficiencia cardíaca e hipotensión arterial. El laboratorio, a través de los parámetros que ya nombramos, muestra acidosis metabólica con compensación respiratoria; la negatividad o débil positividad de los cuerpos cetónicos en sangre y orina descartan la cetosis. El aumento de la lactacidemia por encima de 7 mEq/l sienta el diagnóstico (sus valores normales son de 0,8 a 1, 8 mEq/l.). El ácido pirúvico en sangre es de 0 a 0, 11 mEq/l. El cociente ácido láctico ¸ácido pirúvico es de alrededor de 10 en el normal aumentando a más de 20 en la acidosis láctica.

Hipoglucemia: Es un síndrome que se instala cuando la glucemia es menor a 55 mg. %. Este valor es relativo porque se ha visto pacientes con glucemias menores aún, sin manifestaciones y también valores mayores a 55 mg. %. con sintomatología. Nos ocuparemos de la hipoglucemia ocasionada por la medicación antidiabética dejando de lado las causadas por insulinoma u otras neoplasias, la hipoglucemia reactiva, las de causa hormonal no insulínica y otras variedades. Fisiopatología: La glucosa es el combustible preferido por las células para obtener la energía necesaria para su funcionamiento. Como el proceso es contínuo, el aporte de glucosa debe ser asimismo contínuo. El proveedor del combustible es la glucosa sanguínea siendo imprescindible su mantención en valores constantes y de cierta magnitud (mayor que 55 mg. %). La glucemia se mantiene constante gracias al juego de la insulina y las hormonas contrainsulares. Una de las fuentes del azúcar es la alimentación pero como se come solo tres a cuatro veces al día debe existir un mecanismo que mantenga la glucemia en valores constantes en los períodos de ayuno, especialmente el post prandial nocturno. La insulina liberada en el período absortivo (hasta tres a cuatro hs. después de comer) promueve la formación de depósitos de glúcido en forma de glucógeno, especialmente en hígado y músculos estriados. Además, ella favorece la formación de depósitos de grasas (por la síntesis de triglicéridos del tejido adiposo), fuente alternativa de combustible en carencia del glúcido. En el ayuno la glucemia tiende a bajar y comienzan a actuar las hormonas contrainsulares para reestablecer la glucemia a sus valores normales y para estimular la hidrólisis y el consumo de grasas (ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos) como fuente complementaria o alternativa de energía. El sistema nervioso central no utiliza las grasas, solo consume glucosa de manera que en situaciones de carencia será el primero en sufrir las consecuencias mientras los demás se pueden mantener con la oxidación de los ácidos grasos. El glucógeno hepático libera inmediatamente glucosa por acción de la adrenalina y el glucagon. El muscular no es hidrolizado ni libera glucosa a la sangre. Este depósito energético dura 24 a 48 hs. Pasado este lapso, la gluconeogénesis inducida por cortisol y somatotrofina, utilizando glicerol, ácido pirúvico provenientes de la oxidación de las grasas y glucosa y los aminoácidos de las proteinas musculares, todo a nivel hepático, libera glucosa que pasa a la sangre para reestablecer la glucemia a valores normales. La hipoglucemia en el diabético se produce cuando el aporte de glucosa (sanguínea) a las células no compensa su consumo. El transtorno puede ser producido por: a) exceso del consumo de glucosa por la insulina (insulina exógena o estimulantes de su secreción como las sulfonilureas o las meglitinidas) o bien, también cuando existe un ejercicio intenso que consume mayor cantidad

del azúcar. b) Otros mecanismos de la hipoglucemia son la deficiente alimentación o su omisión y la ausencia o la insuficiencia de la glucogenólisis y/o gluconeogénesis (endocrinopatías y hepatopatías). Cuando una insulina exógena de efecto rápido (insulina cristalina o corriente) es utilizada, la hipoglucemia se manifiesta a las 2 a 3 hs. de su inyección subcutánea. Si es una insulina de acción intermedia o prolongada, el fenómeno se manifiesta entre 4 y 8 hs de su administración. Sintomatología: Los órganos más sensibles al déficit de glucosa son los del sistema nervioso central, y dentro de él, la corteza cerebral es la primera en sufrirlo, luego la subcorteza, continua con el tronco cerebral y por último la médula espinal.

El conjunto de la sintomatología recibe el nombre de neuroglupenia. Por otra parte, el sufrimiento córtico subcortical estimula los centros simpáticos del hipotálamo que a su vez excita los nervios simpáticos y la médula suprarrenal. El resultado es la liberación de adrenalina. Esta es la reacción simpática de la hipoglucemia. Las manifestaciones más precoces de neuroglucopenia son la disminución de la función cognitiva, inquietud y alteraciones del humor o la conducta. Luego aparece confusión mental, rigidez o distonías. La somnolencia reemplaza a la inquietud y por último llega el coma. Puede haber convulsiones tónicas o clónicas. La sintomatología simpática consiste en palpitaciones, sudoración fría, sensación de hambre, temblor fino, taquicardia e hipertensión arterial. El signo patognomónico es la hipoglucemia determinada bioquímicamente (sangre capilar o venosa) con valores menores a 50 mg. %. Las drogas bloqueantes adrenérgicas beta pueden suprimir la respuesta simpático adrenal y precipitar o agravar la hipoglucemia.

Diagnóstico diferencial: Desde el punto de vista terapéutico y pronóstico es conveniente diferenciar estos cuadros (algunos necesitan insulina, otros no la necesitan, unos tienen mejor pronóstico y los otros registran alta mortalidad). En base a la glucemia, se los puede clasificar en dos grupos: 1) los que cursan con hiper o normoglucemia. 2) los que lo hacen con hipoglucemia. 1) Complicaciones que cursan con hiperglucemia a) son la cetoacidosis y el síndrome hiperosmolar. b) complicación con normoglucemia o leve hiperglucemia: acidosis láctica. 1) cursan con hiperosmolaridad plasmática y acidosis leve, moderada o intensa, aparecen en el contexto de una enfermedad infecciosa u otra causa de stress. Son de instalación lenta y evolución progresiva, unos días en la cetoacidosis y varios días a una semana en el estado hiperosmolar. En ambos hay deshidratación con piel y mucosas secas, con acidosis marcada y aliento cetónico en la cetosis, y sin signos clínicos de acidosis en el estado hiperosmolar. En la acidosis láctica, la clínica y el laboratorio de una acidosis metabólica el elemento importante es la lactacidemia elevada. 2) La hipoglucemia afecta un paciente que recibe medicación hipogluceniante y se instala bruscamente con estado confusional que puede progresar y llegar al coma acompañado de signos de estimulación simpática. No hay acidosis ni cetosis, los electrolitos están en valores normales, y, el signo patognomónico es la glucemia menor a 50 mg. %.

Tratamiento: Cetoacidosis diabética: Las principales alteraciones fisiopatológicas

determinantes de esta complicación y que se deben suprimir son: la carencia de insulina, la deshidratación, la cetoacidosis y las causas desencadenantes. La carencia de insulina exige el aporte de insulina exógena debiendo elegirse la de acción corta, o sea la insulina cristalina. La vía de administración será la intravenosa en forma contínua. Se diluye 50 u. en 50 ml de solución fisiológica (1 ml. contiene 1 u. de insulina) y se pasa a razón de 0, 1 u. por kg. de peso, o, 6-10 unidades si no fuera posible calcular el peso, esta cifras están calculadas para infundirse por hora regulando el goteo con una bomba de infusión o un microgotero. El control de la efectividad de la posología se efectúa con la glucemia

en sangre capilar con las cintas reactivas cada 60 minutos. La dosis efectiva debe reducir la glucemia alrededor de 35 a 75 mg % por hora. Si no se logra este resultado se dobla la dosis. Cuando el paciente haya superado la deshidratación y la glucemia no sobrepase los 200 mg % se podrá pasar a la vía subcutánea. Al desaparecer la cetosis (controlada con la cetonemia que debe ser negativa) y el paciente se pueda alimentar (sin náuseas ni vómitos) se pasará a una insulina de acción intermedia (NPH o insulina lenta). La deshidratación e hipovolemia se deben a las pérdidas de agua y electrolitos por: orina (principalmente sodio, y menos, potasio y bicarbonato), agua por la respiración y, agua, cloro, sodio y potasio por los vómitos. Se calcula que las pérdidas globales, aproximadamente, son: agua 5.000 a 8.000 ml- Sodio: 500 mEq.- Potasio: 650 mEq.- Cloro: 350 mEq.- Bicarbonato 400 mEq. En las primeras 24 hs. se debe administrar entre 5. 000 a 8.000 ml. de agua y la solución inicial

debe ser la fisiológica de cloruro de sodio (al 0,9 g % y 75 mEq de Cl y de Na por cada frasco de 500 ml) que es ligeramente hipotónica con respecto al plasma sanguíneo del paciente. En caso de hipernatremia (por arriba de 150 mEq/l) se usará la solución al 0,45 % que es más hipotónica aún y corrige más rápido la hiperosmolaridad extracelular y la deshidratación intracelular. La dosis es de 1 litro por hora durante las primeras 4 hs. Luego se puede regular el goteo para admistrar la cantidad que falta para alcanzar los 300 mEq de Na restantes en las 20 hs. subsiguientes. No se debe comenzar la reposición de líquidos con la solución de dextrosa al 5% porque agrava el trastorno en el juego de las presiones osmóticas de las células y la sangre. Cuando la glucemia llega a 200-250 mg. % recién se puede colocar un goteo de la glucosa en lugar de, o en paralelo con, la salina. La cantidad a infundir es de 100 g. de la misma en 24 hs. En caso de shock se recurrirá a expansores plasmáticos (Plasma o albúmina humanos, Dextran, solución de gelatina): 500 cm3 en 15 minutos. Este es un método aproximado de reposición hidro gluco salina. El ajuste fino vendrá por el control de glucosa en sangre capilar cada hora junto con la diuresis, presión arterial, pulso arterial y frecuente observación de la venas yugulares y auscultación pulmonar. Cada 2 hs se determinará el ionograma, estado ácido base, glucemia, hematocrito y cetonemia. En caso de necesidad (shock hipovolémico) se colocará un catéter venoso central para medir la presión y una sonda vesical para diuresis horaria desde el inicio de la terapia. Con esta metodología evitamos la hipoglucemia, insuficiencia cardíaca y el edema cerebral pero sin quedarnos cortos con una reposición lenta que no resuelve la situación. El otro ión que se debe restaurar es el potasio cuyo contenido orgánico total está disminuido aunque la potasemia sea normal (por salida del mismo desde las células al compartimiento vascular cuando hay acidosis) o alta (por oligoanuria). Por otra parte, al corregirse la hiperglucemia y la acidosis el electrolito vuelve al compartimiento intracelular determinando hipokalemia. Se usa la solución de cloruro de potasio molar que posee 1 mEq por ml. Se la debe diluir en las otras soluciones parenterales de manera que no haya más de 30 mEq del mismo por cada frasco de medio litro de las otras. Si al comienzo del tratamiento el paciente estaba hipopotasémico se debe infundir 30 mEq por hora, si estaba normopotasémico, 20 mEq por hora y si había hiperkalemia 10 mEq/ h. En total se debe reponer de 250 a 300 mEq en las primeras 24 hs. La forma de controlar su dosis es, además del ionograma sérico seriado, el ECG (la hipopotasemia muestra aplanamiento de T y aparición de onda U, luego extrasistolia, taquicardia auricular y ventricular y por último fibrilación

ventricular) (la hiperpotasemia se manifiesta por onda T picuda = alta, aguda y simétrica, alargamiento del QRS y del PR, desaparición de P y por último fusión del QRS con T formando una onda sinuosa que se alarga progresivamente hasta llegar a la asistolia eléctrica). La cetoacidosis se corrige con la inhibición de la cetogénesis y el estímulo del consumo de glucosa. Todo ello por medio de la insulina y las soluciones parenterales. En principio, no se debe usar alcalinizantes mientras el pH sanguíneo sea mayor a 7,10 porque la oxidación de los cuerpos cetónicos y su excreción urinaria reducen en forma natural su concentración en sangre, porque una corrección brusca de la acidosis puede derivar en una hipokalemia o una alcalosis de rebote y afectar la curva de disociación de la hemoglobina agravando la hipoxia (la alcalosis disminuye la liberación del O2 por la Hb a nivel tisural). Cuando la acidosis es muy intensa hay depresión del inotropismo miocárdico, del tono de la

fibra muscular lisa vascular y depresión del sistema nervioso. En estas circunstancias y con pH por debajo 7, 10 se utiliza la solución de C03HNa 1/6 molar (165 mEq por litro) y se administra medio a 1 litro de la infusión en 6 hs o hasta que el pH regrese a 7,10 y se suspende. Las causas desencadenantes deben ser investigadas específicamente cuando la semiología y los análisis de rutina no las individualizan (por ejemplo cultivos bacterianos, dosajes de hormonas contrainsulares, enzimas de necrosis miocárdica o pancreática, ECG, ecografías, Rx, etc). Una vez diagnosticadas deben recibir el tratamiento correspondiente. Se preconiza el uso de heparina cálcica a dosis antitrombóticas (10. 000 u. por vía s. c. repartidos en dos dosis). También la prevención de úlcera gastroduodenal o gastritis erosiva con ranitidina (50 mg. I. V. c / 6 hs.). Síndrome hiperosmolar no cetósico. Este cuadro clínico tiene etiopatogenia y fisiopatología semejante a la cetoacidosis solo que sin cetosis, con gran hiperosmolaridad plasmática por mayor pérdida de agua y la deshidratación intracelular es más severa.. El déficit insulínico es menor. Otra característica es la de predominar en ancianos en el que suele haber múltiple patología concomitante. Todos estos factores hacen que el control del tratamiento del paciente deba ser más riguroso para evitar la hiperhidratación, falla ventricular, hipoglucemia, el edema cerebral o el shock. Los objetivos del tratamiento son: combatir la hipovolemia e hiperosmolaridad plasmática con la hidratación, normalizar la glucemia con insulina, corregir los déficit de electrolitos si los hay y suprimir los factores desencadenantes. Las pautas de tratamiento son parecidas a la acidosis diabética, solo que al comienzo de la hidratación i. v. y para reducir la gran presión osmótica sanguínea se utiliza solución hipotónica de cloruro de sodio (al 0,45 %) para lograr 300 m Osm / l. Luego continuar con solución salina fisiológica. El ritmo de hidratación será el mismo que en la complicación anteriormente citada. Con glucemia de 250 mg. % se puede comenzar con aporte i. v. de glucosa. La insulina se dosará a razón de 0, 2 u. por hora y por kg. de peso para lograr una caida de la glucemia de 100 mg. / h. y de la presión osmótica de 10 mOsm / h. Si hay shock administrar expansores plasmáticos con minusioso control de la PVC. Las pautas para el potasio y los factores desencadenantes son las mismas que en la cetosis. Aún con todas estas medidas la mortalidad es alta (alrededor del 50 %).

Acidosis láctica: La supresión de las múltiples causas del exceso de ácido láctico enunciadas es la principal estrategia terapéutica, incluso la misma cetoacidosis diabética que llevó a este estado. Este es el tratamiento etiopatogénico que en algunas circunstancias es suficiente para corregir el trastorno. El tratamiento de la acidosis propiamente dicha, más allá de su causa, y cuando la acidosis es severa (pH < 7, 10 y la cifra del CO3H en sangre es menor que 12 mEq / l.) requiere el uso de alcalinizantes y constituye el tratamiento sintomático. El más utilizado es el bicarbonato de sodio cuya dosis se calcula por medio del déficit de bicarbonato: valor normal del bicarbonato en plasma menos el valor hallado en el paciente multiplicado por 60 (este último es el porcentaje del peso corporal total que ha perdido bicarbonato para neutralizar los H+ generados). De esta cantidad se inyecta los 2/3 en las primeras 24 hs. o hasta llegar a una bicarbonatemia de 12 a 15 mEq/l. Si existe

insuficiencia cardíaca se reemplaza esta sal por el THAM que es un compuesto orgánico aceptador de H+ que no contiene Na. El 1/3 restante se aportan en el 2º día. Hipoglucemia: Desde el punto de vista terapéutico y teniendo en cuenta la intensidad de la signo sintomatología la hipoglucemia se clasifica en tres variedades:

· Hipoglucemia leve: tiene manifestaciones neurovegetativas o autonómicas reaccionales únicamente: ansiedad, sensación de hambre, temblor, palpitaciones, sudoración, taquicardia, hipertensión arterial. El paciente tiene la capacidad de auto tratarse.

· Hipoglucemia moderada: a las manifestaciones simpático-parasimpático se

agrega síntomas de neuroglucopenia que dominan el cuadro: confusión mental, cambios de conducta, disartria, incoordinación motora, visión borrosa y somnolencia. El paciente todavía conserva la capacidad de auto tratarse.

· Hipoglucemia grave: hay severos trastornos neurológicos: coma, convulsiones,

cuadro de delirio agudo. El paciente debe ser atendido por otra persona. Además de la glucemia, un dato diagnóstico de valor es la rápida mejoría del cuadro clínico con la administración de glucosa o sucedáneos. En los dos primeros casos el tratamiento de elección es la ingestión de uno o dos terrones de azúcar (10g.) o un vaso de jugo de naranja azucarado, alguna gaseosa dulce o agua azucarada. En el cuadro grave, si el paciente es atendido por un médico o enfermero, debe recibir 25- 50 g. de glucosa i. v. (hay ampollas de solución glucosada al 25 o 50 %). En caso de actuar un familiar o no poder efectuar la glucosa, se inyectará glucagón por vía i. v. o i. m. (ampollas con 1 mg. de la hormona). A continuación, y para prevenir hipoglucemia tardía se colocara un goteo de solución glucosada al 5 o 10 % con control horario de la glucemia capilar el tiempo necesario para el agotamiento del efecto insulínico (alrededor de 4 hs-6 hs para la insulina regular) (12-18 hs. para las insulinas intermedias: NPH o Lenta).

Fuentes consultadas:

http://med.unne.edu.ar/revista/revista130/com_diabetes.htm

http://unidaddecuidadosintensivoshndac.blogspot.com.ar/2011/11/insulinoterapia.html

Wikipedia. Agosto 2016

Opiniones y recomendaciones. Tratamiento de la diabetes mellitus con insulina.

Actualización año 2007. S.A.D. Costa Gil, G.- Fuente, G - Cagide, A. - Salzberg, S y otros.