guia mexicana de practica clinica de pia 2011

Rev Alergia Mex 2011; 58(1):3-51

ALERGIAwww.elsevier.es

REVISTA

MXICO

Gua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia 2011Dsire Larenas-Linnemann,1 Jos Antonio Ortega-Martell,2 Blanca del Ro-Navarro,3Noel RodrguezPrez,4Alfredo Arias-Cruz,5 Alan Estrada,6 Martn Becerril-ngeles,7 Dino R. Pietropaolo-Cienfuegos,3 Maria de Jess Ambriz-Moreno,4 Carlos Bez-Loyola,1 Enna Cosso-Ochoa,8 Sandra Nora Gonzlez-Daz,5 Emilia Mara Hidalgo-Castro,3 Rosa Elena Huerta-Hernndez,2 Alejandra Macas-Weinmann,5 Joel Oyoqui-Flores,9 Hctor Stone-Aguilar,10 Marisol Belinda Trevio-Salinas,5 Mara del Carmen Zrate-Hernndez51 2 3 4 5

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ServiciodeAsmayAlergia,HospitalMdicaSur.MxicoDF UniversidadautnomadelEstadodeHidalgo.Pachuca,Hidalgo ServiciodeAlergiaeInmunologaClnica,HospitalInfantilDeMxico,Dr.FedericoGmez.Mxico,DF HospitalgeneraldeMatamoros,EscueladeMedicina,UniversidadAutnomadeTamaulipas.Matamoros,Tamaulipas CentroRegionaldeAlergiaeInmunologaClnicadelHospitalUniversitarioDr.JosEleuterioGonzlez,UniversidadAutnomadeNuevoLen.Monterrey, NuevoLen Consultaparticular.PlayadelCarmen,QuintanaRoo. JefedeServiciodeAlergiaeInmunologaClnica,HospitaldeEspecialidadesCentroMdicoNacionalLaRaza,IMSS,MxicoDF.EditorenJefedelaRevista AlergiaMxico Unidaddeasmayalergia,HospitalMdicaSur,MxicoDF Consultaparticular.Uruapan,Michoacn. HospitalSanJosdeHermosillo,EscueladeMedicina,UniversidaddelValledeMxico,CampusHermosillo.Hermosillo,Sonora

PALABRAS CLAVE: Inmunoterapia con alergenos, inmunoterapia subcutnea, inmunoterapia sublingual, pruebas cutneas, alergia diagnstico, rinitis, asma, dermatitis atpica, caros, plenes, anafilaxia, adrenalina, Mxico.

Resumen Antecedentes:Existenvariasguasinternacionalesparalaprcticaclnicadeinmunoterapia,queaplicansoloparcialmenteenMxico.Laprimeraguamexicana deinmunoterapiadatade1998. Objetivo:EstablecerrecomendacionesysugerenciasdirigidasaresidentesdeyespecialistasenAlergiaparalaprcticaclnicadepruebascutneaseinmunoterapia, basadaenevidenciaylaopinindeexpertosmexicanossegnelsistemaGRADE. Mtodo:LaGuafueelaboradaenbasealametodologadeunaguadeprctica clnicaenbaseapreguntasclnicas,adaptadaalascondicionesambientalesyde morbilidadalrgicaenMxico,conlaparticipacindemdicosalerglogosdetodaslasregionesdelpasyfuesometidaavalidacinexterna.Sedesarrollentres etapas:1.Formulacinde24preguntasclnicas.2.Consensosregionalesacerca delasrespuestasentremiembrosdelosColegiosMexicanosdeInmunologaClnicayAlergia(CMICA)ydePediatrasEspecializadosenInmunologayAlergia (COMPEDIA).3.Bsquedadeliteraturaygradacindesucalidadcientficasegn elsistemaGRADE. Resultados:Conbaseenlosconsensosregionales,116artculosylaseguridad,comodidadyelcostoparaelpacienteseformularonrecomendacionesysugerencias clnicas acerca de pruebas cutneas, la inmunoterapia subcutnea y sublingual

Correspondencia.PuentedePiedra150,Torre2,cons.602.Col.TorielloGuerra.Del.TlalpanC.P.14050.MxicoD.F.Correo [email protected]

00025151/$-seefrontmatter2011ColegioMexicanodeInmunologaClnicayAlergia,ACydelaSociedadLatinoamericanadeAlergia,AsmaeInmunologa.PublicadoporElsevierMxico. Todoslosderechosreservados.

Gua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia 2011

(preparacindelpaciente,preparacindelavacunayesquemasdeaplicacin)yel tratamientodeeventualesreaccionesadversas. Conclusiones:Seelaborunaguaclnicaconlametodologacorrespondiente,validadaporCMICAyCOMPEDIA,parasuimplementacinentrelosmdicosalerglogosmexicanos.Existenalgunosaspectosqueameritanserestudiadosparaobtener mayorevidenciacientfica.

KEYWORDS: Allergen immunotherapy, subcutaneous immunotherapy, sublingual immunotherapy, skin testing, allergy diagnosis, rhinitis, asthma, atopic dermatitis, house dust mite, pollens, anaphylaxis, adrenaline, Mexico.

Mexican clinical practice guidelines of immunotherapy 2011 Abstract Background: Several international guidelines on immunotherapy exist, but they only apply partially in Mexico. The Mexican guideline of immunotherapy dates from 1998. Objectives: To establish clinical recommendations and suggestions for Allergy residents and specialists for skin testing and allergen immunotherapy based on evidence and Mexican expert opinion, according to the GRADE system. Methods: The guidelines were developed following the methodology of a guideline for clinical practice starting with the formulation of clinical questions, in the context of Mexican environmental conditions and morbidity, with the participation of allergists from all regions of the country. External validation was obtained. Its development followed three steps: 1. formulation of 24 clinical questions. 2. Search for consensus on the answers among members of the Regional chapters of both Mexican Colleges of Allergists (CMICA and COMPEDIA) during regional meetings. 3. Literature search for articles related to the questions and grading of its quality according to GRADE. Results: Based on the regional consensus, 116 articles and the safety, patient acceptance/ comfort and cost clinical recommendations and suggestions were developed on basic aspects of skin testing, subcutaneous and sublingual immunotherapy (patient preparation, vial preparation and application schedules) and the treatment of eventual adverse reactions. Conclusions: A clinical guideline was developed respecting particular methodology, validated by CMICA and COMPEDIA for its implementation among Mexican allergists. Several aspects deserve further study to improve scientific evidence.

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Rev Alergia Mex, Vol. 58, Nm. 1, 2011

Larenas-Linnemann D. et al.

ClasificacinProfesionales de la salud Categora de GPC Usuarios potenciales Tipo de organizacin desarrolladora Poblacin blanco Fuente de financiamiento/patrocinador Mdicos especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia Tercer nivel de atencin Residentes y especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia Nios y adultos, ambos sexos Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia La implementacin de esta gua contribuir a: disminuir la variabilidad de la prctica clnica en la aplicacin de las pruebas cutneas y la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los procedimientos de pruebas cutneas e inmunoterapia con alergenos; mejorar la atencin de pacientes a quienes se aplican pruebas cutneas e inmunoterapia; mejorar la eficiencia y efectividad de la atencin mdica que puede resultar en Indicadores de resultado: disminucin de la mortalidad y morbilidad de patologas alrgicas; Indicadores de proceso: disminucin de ingresos hospitalarios y atencin en urgencias por asma y mejora en la calidad de vida del paciente alrgico La elaboracin de esta gua se realiz mediante el mtodo GRADE que est fundada en la medicina basada en evidencia y la opinin de expertos. Se aplic una secuencia estandarizada para la bsqueda y gradacin cientfica de la informacin y el desarrollo de las recomendaciones. El equipo de trabajo se integr con mdicos especialistas en inmunologa clnica y alergia de las diferentes regiones de Mxico, con experiencia en la aplicacin de pruebas cutneas e inmunoterapia con extractos alergnicos. Durante el periodo agosto 2008 enero 2010 los integrantes del equipo en los diferentes Captulos nacionales del Colegio formularon 24 preguntas clnicas bajo el esquema paciente-intervencin-comparacin-desenlace (PICO), obtuvieron la opinin de los alerglogos mexicanos colegiados acerca de las preguntas, definieron criterios de bsqueda, seleccin, lmites y fechas de publicacin de los documentos a consultar (guas, meta-anlisis, revisiones sistemticas, ensayos clnicos controlados y estudios primarios) relacionados a pruebas cutneas e inmunoterapia con alergenos, para asignarles posteriormente su nivel de calidad y en base a la EBM y opiniones de alerglogos y expertos, asignar el grado de recomendacin, segn el instrumento GRADE y en el contexto nacional. El nmero de fuentes documentales revisados fueron siete; guas de prctica clnica seleccionadas: cinco; ensayos clnicos controlados aleatorizados: 116. Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de validacin de la gua: validacin por pares clnicos Validacin interna: Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia y Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa y Alergia Validacin externa: Academia Nacional de Medicina Los integrantes del equipo de trabajo que declaran conflicto de inters son: D.Larenas: conferencista MSD, Almirall, AstraZeneca, Apoyo investigacional: Allerquim, ALK-Abell (EEUU y Espaa), Stallergnes. Ninguno de los otros autores declar conflictos de inters. Registro 31 de marzo 2011. Actualizacin a partir del registro, tres aos.

Impacto esperado en salud

Metodologa

Mtodo de validacin

Conflicto de intereses

Registro y actualizacin


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Lista de abreviaturasAAAAI = Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa (American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) ACAAI = Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunologa (American College of Allergy, Asthma and Immunology) ADN = cido desoxirribonucleico ARIA = Rinitis alrgica y su impacto sobre el asma (Allergic rinitis and its impact on asthma) BCG = Bacilo de Calmette y Gurin BVRM = extractos bacterianos de las vas respiratorias mixtos CMICA = Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia COMPEDIA = Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunologa y Alergia EA = Eventos adversos EAACI = European Academy of Allergy, Asthma and Immunology EBM = Medicina basada en evidencia (Evidence Based Medicine) EEUU = Estados Unidos GA 2LEN = Red global europea de alergia y asma (Global Allergy and Asthma European Network) GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation IgG4 = inmunoglobulina G, subclase 4 IL = Interleucina IM = Intramuscular ISS = Secuencia inmunoestimulador (Immuno-stimulating sequence) ITE =Inmunoterapia especfica, esta incluye todas las formas de inmunoterapia con alergenos, sin importar su va de administracin LPS = Lipopolisacrido MPL = Monofosforil lpido A (Monophosphoryl Lipid A) PCID = Prueba cutnea intradrmica PCP = Prueba cutnea por puncin (= PCP, Skin Prick Test) PEF = Flujo pico espiratorio (peak expiratory flow) QoL = Calidad de vida (Quality of Life) RAE = Rinitis Alrgica Estacional RAS = Reaccin adversa sistmica RAL = Reacciones adversas locales RALext = Reacciones adversas locales extensas RQOLQ = Cuestionario de Calidad de Vida en Rinoconjuntivitis (Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire) SC = Subcutnea ITSC= Inmunoterapia subcutnea (subcutaneous immunotherapy) ITSL = Inmunoterapia sublingual (sublingual immunotherapy) SMS = Puntaje de sntomas y medicacin (SymptomMedicationScore) Th2 = Linfocito de la clase T ayudante tipo 2 (T helper = Th) TLR = Receptores tipo Toll (Toll-Like Receptors)

GlosarioAlergeno mayor: en una mezcla de protenas alergnicas de cierto alergeno, aquella(s) protena(s)alacual/lascualesmsde50% delospacientesalrgicosalalergenoen cuestinproduceanticuerposIgEespecficos. Fase de induccin de tolerancia: fasedelainmunoterapia que inicia con las dosis ms bajasdeextractosalergnicostoleradaspor elpaciente,lascualesseincrementanhasta llegaralasdosisdemantenimiento. Fase de mantenimiento:fasedurantelacualse aplicarsiempreladosisdemantenimiento, coneventualesajustessegnlascircunstancias(p.ej.estacindecarosopolinizacin, activacindealergia).EnlaITSCademsse espacianlasaplicacionesduranteestafasea unaadosvecespormes. Dosis programada de mantenimiento: dosisde extractosalergnicosquealaplicarsecada mesprobablementeseaefectivaenreducir sntomasynecesidaddemedicamentos.Se intentar llegar a esta dosis al final de la fasedeinduccindetolerancia. Dosis mxima teraputica: dosis mxima alcanzadadeextractosalergnicos,sincausarreaccionesadversasalrgicaslocaleso sistmicasenelpaciente,peroquereduce sussntomas.Estadosispuedeserladosis programadademantenimiento,peroenpacientesmuysensiblesavecesesmenorque sta. Guas internacionales: guas para la prctica clnica de pruebas cutneas y/o inmunoterapiadesarrolladasypublicadasenotros pases.

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Resumen EjecutivoGua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia 2011Mtodo recomendado para la deteccin de IgE especfica Se recomienda: Demostrar la presencia de IgE especfica mediante pruebas percutneas (prick o puncin). Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes tcnicas no son equivalentes, cada mtodo tiene su propio punto de corte. Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro, varan segn la tcnica usada, las ms recomendables son ImmunoCAP e Immulite. Se sugiere: Especialmente en caros: en el caso de un resultado negativo con la prueba de puncin, considerar que el resultado positivo de una prueba intradrmica podra determinar si se incluir el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clnica sea congruente con este resultado. Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutneas, considerar el resultado positivo de una determinacin de IgE especfica in vitro para determinar cules alergenos se incluirn en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clnica sea congruente con este resultado. En alergia a veneno de himenpteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clnico altamente sugestivo es suficiente para iniciar inmunoterapia. Alergenos a incluir en las pruebas cutneas Se recomienda: Incluir en la prueba cutnea los alergenos relevantes en cada regin. Reducir el nmero de alergenos que se usa en la prueba cutnea, tomando en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta regin. incluir en las pruebas cutneas que se realicen en toda la Repblica Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una combinacin de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado buena correlacin entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilizacin en pacientes mexicanos con patologa alrgica. Se sugiere: Incluir en las pruebas cutneas que se realicen en la Repblica Mexicana a Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la Repblica, en donde se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el lamo (Populus sp). Suspender los medicamentos antes de las pruebas cutneas Se recomienda: Suspender antihistamnicos anti H1 de segunda generacin siete das antes de realizar las pruebas cutneas; los antidepresivos tricclicos y los antiH2, un da antes. No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos. Evitar uso de esteroides tpicos tres semanas previas, en sitios donde se aplicarn las pruebas cutneas. Si se aplican anestsicos locales, no tomar en cuenta el eritema, nicamente la ppula en la interpretacin de los resultados. Se sugiere: Suspender antihistamnicos antiH1 de primera generacin los siete das previos a las pruebas cutneas. Preparacin antes de las pruebas cutneas con alergenos Se recomienda:* Realizar las pruebas cutneas cuando el paciente se encuentre estable, controlado, con sntomas mnimos de su proceso alrgico. Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilizacin o descompensacin del proceso alrgico del paciente como la flujometra. Tener un valor basal de presin arterial. Se sugiere:


Antes de realizar las pruebas cutneas, medir la presin arterial. Cmo registrar el resultado de las pruebas cutneas Se recomienda: Registrar los resultados de las pruebas cutneas midiendo en milmetros el dimetro mayor de la ppula o el dimetro promedio de la ppula: D (mm) + d (mm) /2 (dimetro mayor + dimetro perpendicular a ste, entre 2). Se sugiere: Tambin tomar en cuenta el dimetro del eritema.

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Interpretacin de los resultados de las pruebas cutneas por puncin (PCP, prick). Se recomienda: No usar dispositivos o lancetas que causen una ppula mayor a 3 mm con el control negativo. Considerar como resultado positivo una ppula con un dimetro mayor de 3 mm superior al del dimetro mayor o promedio del control negativo. Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la puncin del control positivo. Recomendaciones para indicar la inmunoterapia Se recomienda utilizar ITSC en: Pacientes con rinitis y rino-conjuntivitis alrgicas provocadas por gatos, plenes de pastos, malezas y rboles y cucarachas, ya que se ha demostrado una disminucin de sntomas nasales, uso de antihistamnicos y mejora en la calidad de vida. Nios de seis a 14 aos de edad con asma persistente leve y en adultos con asma persistente moderada. Reacciones sistmicas por alergia al veneno de abejas y avispas, asociadas a sntomas cardiovasculares y respiratorios, demostrada por la presencia de IgE especfica, mediante pruebas cutneas o estudios in vitro, especialmente en personas con riesgo elevado de sufrir nuevas picaduras (apicultores, residencia en zonas de riesgo).* Se sugiere: Nios asmticos de dos a seis aos de edad, en quienes reduce nuevas sensibilizaciones.** Pacientes con rinitis alrgica con sensibilizacin a caros del polvo casero (evidencia insuficiente). Pacientes con dermatitis atpica sensibilizados a caros del polvo casero (evidencia insuficiente). En ciertos pacientes con urticaria probablemente inducida por un mecanismo IgE-dependiente (opinin consensada).* En este caso el panel de expertos precis hacer una recomendacin a pesar de que la calidad de la evidencia es baja, debido a que los beneficios de la ITSC en estos pacientes son mayores que los probables riesgos. ** Debido a que la ITSL es ms aceptada por los pacientes de esta edad, el grupo de expertos decidi proponer la ITSC slo como sugerencia.

Caractersticas de los pacientes alrgicos en los cuales la ITSC est indicada. Se recomienda indicar ITSC en un paciente alrgico diagnosticado por el especialista, que tiene: Rinitis alrgica y se desea reducir el uso de antihistamnicos orales y oculares. Asma persistente moderada y se quiere disminuir el uso de esteroides inhalados. Concomitantemente rinitis alrgica y asma. Rinitis alrgica estacional moderada a grave cada ao. Rinitis alrgica (tanto nios y adultos), se desea disminuir la probabilidad de desarrollar asma. Se sugiere indicar ITSC en un paciente alrgico que: No tiene buen control de su patologa alrgica con el uso nico de medicamentos. Presenta reacciones adversas a los medicamentos usados para el control de sus sntomas (antialrgicos o anti-inflamatorios). Quiere suspender o reducir el uso de medicamentos. No puede evitar la exposicin a los alergenos ambientales. Contraindicaciones de la ITSC Se recomienda: Est contraindicada en la alergia alimentaria. No usar ITSC en pacientes con cardiopatas no estables u otra patologa sistmica grave que pudiera reducir la supervivencia a un choque anafilctico. Est contraindicada en pacientes con asma grave no controlada. Se sugiere usar ITSC con cautela: En pacientes que usan medicamentos b-bloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Mantener la dosis de ITSC durante el embarazo, y no iniciarla durante el embarazo. Considerar cuidadosamente la relacin riesgo/beneficio de ITSC en cada paciente alrgico con cncer, inmunodeficiencias primarias y secundarias, enfermedades autoinmunes y en adultos mayores (co-morbilidad y uso de b-bloqueadores). A partir de qu edad se puede usar ITSC Se recomienda: Indicar ITSC a partir de los seis aos de edad. No indicar ITSC en menores de dos aos de edad, debido a la falta de evidencia actual. Se sugiere usar ITSC en pacientes: Entre dos a seis aos de edad.** No se considera recomendacin, debido a que la evidencia actual es insuficiente y la va de administracin no es la preferida para nios.

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Cuidados previos a la aplicacin de ITSC Es obligatorio: Tener dos identificadores en el frasco de vacuna del paciente. No aplicar la vacuna si el paciente cursa con asma no controlada o si tuvo una hospitalizacin/atencin en urgencias la semana anterior. Tener firmada la hoja de consentimiento informado. Se recomienda: Tener un valor basal de la presin arterial del paciente antes de la aplicacin de inmunoterapia. Usar un cuestionario estndar para detectar problemas de salud que pueden aumentar el riesgo de anafilaxia por la vacuna (Anexo 3). Tener en observacin al paciente mnimo 30 minutos despus de la aplicacin para detectar reacciones adversas. Aplicar una flujometra al paciente asmtico antes de la inyeccin de la vacuna. Se sugiere: Determinar la dosis de inmunoterapia que se aplica basndose en cinco puntos: Fase de inmunoterapia del paciente (induccin de tolerancia o mantenimiento). Estado de salud del paciente al momento de inyeccin. Tolerancia de la dosis previa. Intervalo desde la aplicacin previa. Estacin del ao con aumento en exposicin a plenes/caros/hongos. Dosis de mantenimiento de inmunoterapia subcutnea Al preparar el frasco de mantenimiento del paciente, se recomienda: Tomar en cuenta que los extractos estandarizados tienen menos fluctuacin de potencia lote a lote, y por tanto son ms seguros para la ITSC. Tomar en cuenta que los extractos se diluyen al combinar varios alergenos en un frasco. En caso de reacciones sistmicas debe reducirse la dosis programada hasta encontrar la dosis mxima teraputica (aquella con mejora clnica, pero sin reacciones adversas sistmicas). Se recomiendan las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC: En caso de usar extractos europeos: Seguir las instrucciones del proveedor para definir la dosis de mantenimiento para el paciente. Se sugieren las siguientes dosis de mantenimiento para ITSC: En caso de usar extractos no estandarizados, importados o mexicanos tomar en cuenta que los extractos importados y acondicionados en Mxico para su venta, generalmente tienen una potencia mayor y por ende el volumen del extracto concentrado que se agrega al frasco de vacuna es menor que con los extractos nacionales. En caso de usar extractos estadounidenses, verla tabla 4.1 con las dosis probablemente efectivas, segn los Parmetros Prcticos estadounidenses de Inmunoterapia. Para la dosis de los caros de polvo casero, tomen nota del comentario en la columna derecha de la tabla. Nmero mximo de alergenos en un solo frasco Se recomienda: No combinar alergenos de baja cantidad de proteasas con alergenos con alta cantidad. Se sugiere: No mezclar ms de cuatro a cinco alergenos en un solo frasco En caso de incluir ms alergenos o hacer combinaciones no recomendadas (extractos con alta y baja cantidad de proteasas): preparar dos frascos y aplicar con jeringas diferentes. Volumen del frasco Se sugiere: los frascos de la fase de induccin de tolerancia tengan un volumen mximo de 3 mL a 4 mL los frascos de la fase de mantenimiento tengan un volumen mximo de 5 mL y una caducidad no mayor a seis meses. Diluyente a usar para preparar la vacuna de ITSC Se sugiere: Usar solucin salina fenolada con albmina humana 0.3% como diluyente, sobre todo para los frascos ms diluidos de la fase de induccin a la tolerancia. (IMPORTANTE: no usar albmina bovina, ya que puede sensibilizar). Tener cuidado especial al iniciar un frasco nuevo, an si su preparacin fue idntica al frasco previo. Descartar los frascos de ITSC de mantenimiento con caducidad hasta seis a ocho meses despus de preparados.


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Esquemas de aplicacin de ITSC Se recomienda: Iniciar con una dosis aproximadamente 10 000 veces ms baja que la dosis de mantenimiento programada. Una duracin de tres a seis meses. Aplicar una a dos veces por semana. Se sugiere: Usar una serie de cuatro diluciones seriadas de 1:10 a partir del frasco con la concentracin de mantenimiento.* Aplicar de cada concentracin cuatro a seis dosis, aumentando el volumen de aplicacin** Un esquema de ajuste de dosis para aplicaciones tardas, frascos nuevos y despus de reacciones adversas sistmicas*** * Ver la tabla 4.3 ** Ver la tabla 5.1 *** Ver la tabla 4.1. Fase de mantenimiento: Cundo suspender la inmunoterapia? Se recomienda: Aplicar la ITSC con plenes por lo menos durante tres aos. Aplicar la ITSC con veneno de himenpteros por lo menos durante cinco aos, si el paciente no ha presentado anafilaxia durante el tratamiento Aplicar la ITSC con veneno de himenpteros sin suspenderla, si durante el periodo de mantenimiento el paciente presenta una reaccin anafilctica por inmunoterapia o por una picadura del insecto responsable. Se sugiere: Aplicar la ITSC con otros alergenos inhalables por lo menos durante tres a cinco aos, considerando que una inmunoterapia con alergenos ms complejos, como los caros, pueda necesitar ms de tres aos para su eficacia (opinin de expertos mexicanos). Determinar la duracin de la inmunoterapia con veneno de himenpteros -especialmente abeja- de manera individual por el mdico tratante y el paciente evaluando el riesgo-beneficio de descontinuarla. Uso de vacunas bacterianas en inmunoterapia especfica con alergenos Se recomienda: Considerar el uso de productos bacterianos en pacientes con enfermedades alrgicas e infecciones recurrentes, para reducir la frecuencia de infecciones. Se sugiere: Considerar el uso de productos bacterianos en conjunto con alergenos en la inmunoterapia, para reducir sus efectos adversos y aumentar su impacto sobre el sistema inmune. Lugar de la aplicacin de la inmunoterapia Es obligatorio: Firmar la carta de consentimiento bajo informacin. Se exija carta de consentimiento firmado ( Anexo 3). Se recomienda: Aplicar la ITSC en el consultorio del mdico tratante, si esto es posible Observar al paciente en el consultorio al menos 30 minutos despus de la inyeccin. Se sugiere: Si por razones logsticas no se puede aplicar la ITSC en consultorio del mdico tratante, aplicarla otra unidad mdica o eventualmente en el domicilio del paciente. En este caso: Se dan indicaciones escritas precisas y claras de: El esquema de aplicacin Reglas de seguridad (no aplicar con fiebre, exacerbacin, ejercicio fsico recin, etc.) Las reacciones adversas que se puedan presentar. Cmo actuar en caso que se presente una de ellas o en caso de emergencias. Indicaciones de la inmunoterapia especfica con alergenos por va sublingual Se recomienda: Considerar la ITSL como alternativa a la ITSC en nios y adultos con rinitis alrgica y/o asma alrgica, en quienes est indicada la inmunoterapia especfica con alergenos (ver captulo 2), con sensibilizacin a plenes y/o caros de polvo de casa, y que: A juicio del mdico especialista tratante, tengan un mayor riesgo de desarrollar reacciones adversas sistmicas por la administracin de ITSC. Han presentado reacciones adversas sistmicas con ITSC. Rechazan el tratamiento con inyecciones pero aceptan la va sublingual.

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Se sugiere: Considerar la indicacin de ITSL en casos selectos de pacientes con alergia a alimentos, dermatitis atpica (con sensibilizacin a aero-alergenos), alergia a ltex o reacciones locales grandes por picadura de himenpteros, en quienes, a juicio del mdico especialista, pudiera conseguirse un beneficio clnicamente significativo, adicional al obtenido slo con los tratamientos convencionales actualmente recomendados. Uso de ITSL en relacin a la edad de los pacientes Se recomienda: Considerar la indicacin de ITSL a partir de los cuatro aos, siempre y cuando el paciente rena los criterios recomendados para su indicacin (ver seccin 6.1). Se sugiere: Considerar la indicacin de ITSL en nios de dos a tres aos de edad con rinitis alrgica y/o asma alrgica, si se renen los criterios recomendados para ITSL (ver seccin 6.1). No indicar ITSL en pacientes con factores de riesgo que puedan complicar reacciones adversas sistmicas (hipertensin arterial de difcil control, enfermedad coronaria, enfermedad cerebro-vascular, arritmias cardiacas) Evaluar si se indica ITSL en pacientes que toman medicamentos que pueden interferir con el tratamiento en caso de anafilaxia (uso de b-bloqueadores). Deber intentar cambiar estos medicamentos no deseables por otros que no interfieren antes del inicio de la ITSL Dosis de ITSL en comparacin con las dosis recomendadas para la ITSC Se sugiere: Usar aplicaciones diarias en ITSL. Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alergeno mayor como dosis de mantenimiento para la ITSL. Para alergenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de ITSL similar a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento. Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/da del alergeno mayor del grupo 5 (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para la ITSL con gramneas. Frecuencia de administracin de la ITSL Se recomienda: Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo, sobre todo en pacientes con rinitis alrgica perenne y/o asma con sensibilizacin a caros de polvo de casa. Se sugiere: Considerar la indicacin de un esquema diario pre-estacional estacional en pacientes con rinitis alrgica estacional, con una fase pre-estacional de al menos ocho semanas. Duracin del tratamiento con ITSL Se recomienda: Administrar la ITSL durante un periodo de por lo menos tres aos. Se sugiere: Prolongar el tratamiento con ITSL hasta completar cuatro aos siempre que sea posible. Lugar recomendado para la administracin de la inmunoterapia especfica con alergenos por va sublingual Se recomienda: Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio. Esperar 30 minutos despus de su administracin para evaluar posibles reacciones adversas. Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio del paciente. Proporcionar informacin precisa sobre los cuidados y precauciones que deber seguir el paciente para la administracin de la ITSL en casa. Tratamiento de EA locales y sistmicos Se recomienda: Considerar una RAS, despus de la aplicacin de ITSC, como grave (es decir inicio de anafilaxia) si se cumplen uno o ambos de los siguientes puntos: Inicia en los primeros minutos despus de la aplicacin (mientras menos tiempo haya transcurrido entre aplicacin y reaccin, mayor su gravedad) Involucra dos o ms aparatos o sistemas. El tratamiento inmediato de una reaccin adversa sistmica grave es epinefrina (ADRENALINA) IM sin diluir. La dosis en adultos es de 0.3 mL a 0.5 mL, en nios se administra 0.01 mL/kg mximo 0.3 mL. Esta dosis puede repetirse cada cinco a 15 minutos, de ser necesario. Reducir la frecuencia y gravedad de EA locales y sistmicos: Pre-medicando con antihistamnico no sedante una a dos horas previas a la administracin ITSC o antihistamnico ms anti-leucotrieno. En lo posible, mantener el paciente en observacin durante 30 minutos despus de la aplicacin de la inmunoterapia.


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Se sugiere: Como tratamiento de segunda lnea para anafilaxia considerar antihistamnicos y/o corticoesteroides sistmicos. Nunca sustituyen a la epinefrina. El tratamiento de una RAL despus de la ITSC son compresas de hielo en el lugar de la aplicacin y/o un antiinflamatorio tpico y/o un antihistamnico tpico o sistmico, segn el caso. En caso de RAS el tratamiento debe de ser enfocado segn la gravedad y el rgano afectado. En caso de sintomatologa nasal exclusiva slo manejo con antihistamnico no sedante. En caso de sintomatologa cutnea exclusiva como prurito, ronchas, urticaria leve slo manejo con antihistamnico no sedante. Si la reaccin inicial es broncoespasmo su tratamiento de eleccin es epinefrina, aunado a broncodilatadores. Se puede considerar agregar un corticoesteroide sistmico. Se sugiere las siguientes acciones para reducir la frecuencia y severidad de EA sistmicos: Reducir la dosis de ITSC, despus de una reaccin adversa sistmica, segn la gravedad de la reaccin (vea tabla 4.1.c) a una dosis previa tolerada o a la decima parte de la dosis. Valorar riesgo/beneficio de la ITSC. Considerar no incrementar o reducir la dosis de inmunoterapia en pacientes muy sensibles en periodos de alta concentracin de alergenos. No administrar inmunoterapia en pacientes sintomticos. Realizar toma de flujometra previo a la administracin de ITSC. Cambiar la va de administracin de ITSC a ITSL, evitando un aumento demasiado rpido durante la fase de induccin de tolerancia para la ITSL.

Preguntas1. Cules son los mtodos para identificar una respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE? 2. Cuntos y cules son los alergenos que deben aplicarse en las pruebas cutneas en Mxico? 3. Cules medicamentos, y cunto tiempo deben suspenderse antes de aplicar las pruebas cutneas? 4. Cmo debe prepararse a un paciente para aplicarle pruebas cutneas? 5. Cmo deben registrarse los resultados de las pruebas cutneas? 6. Cmo se interpretan los resultados de las pruebas cutneas? 7. Cul es la eficacia de la ITSC? 8. Cules son las indicaciones de la ITSC? 9. Cules son las caractersticas de los pacientes alrgicos, en los cuales la ITSC estar indicada? 10. Cules son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias para aumentar su seguridad? 11. A partir de qu edad se podra usar la ITSC? 12. Hasta qu edad es recomendable aplicar ITSC? 13. Cules medidas deben tomarse antes de inyectar la ITSC al paciente? 14. Cules son las dosis de mantenimiento de ITSC de acuerdo a la presentacin de los extractos alergnicos? 15. Cuntos alergenos deben incluirse en un frasco de vacuna? 16. Cul es el volumen total de un frasco de vacuna? 17. Cules diluyentes se usan para preparar un frasco de vacuna? 18. Cunto dura la fase de induccin de tolerancia de ITSC? 19. Cul es el esquema de dosis de la fase de induccin? 20. Cul es la frecuencia de las dosis de mantenimiento? 21. Cunto tiempo dura la fase de mantenimiento? 22. Es recomendable el uso de vacuna bacteriana? 23. Dnde debe aplicarse la vacuna de ITSC? 24. A partir de qu edad se aplica la ITSL? 25. Cul ser la dosis de mantenimiento probablemente eficaz en relacin con la dosis de la ITSC? 26. Con qu frecuencia se aplica la ITSL? 27. Cul es la duracin mnima recomendable para ITSL? 28. Cul es el tratamiento de primera lnea para una reaccin adversa sistmica de la ITE? 29. Cul es el tratamiento para una reaccin adversa local de la ITE? 30. Cules son las caractersticas de los tres frmacos ms usados para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE? 31. Cul es el tratamiento de primera lnea para una reaccin adversa sistmica de la ITE? 32. Cul es el tratamiento para una reaccin adversa local de la ITE? 33. Cules son las caractersticas de los tres frmacos ms usados para el tratamiento de reacciones adversas a la ITE?

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1. IntroduccinEnMxico,laprevalenciaderinitisyasmaalrgicashaaumentadoconsiderablementeenlasltimasdcadas,hastallegarenalgunosestadosde laRepblicaMexicanaanivelescercanosaldiez porcientoparaasmayarribadelquinceporciento pararinitisalrgica.1,2Estatendenciasehapodido documentaranivelmundial,3,4posicionandoalas patologas alrgicas entre las primeras causas de morbilidadconungranimpactoenlasaludpblica.5,6Hastalaactualidadelnicotratamientocausalderinitisyasmaalrgicaseslainmunoterapia especficaconalergenos(ITE),talcomoesreconocido por la Organizacin Mundial de la Salud desdeladcadapasada.7

deresultadocomosonladisminucindelamortalidadymorbilidaddepatologasalrgicasyen indicadores de proceso como son la disminucin deingresoshospitalariosyatencinenurgencias porasmaymejoraenlacalidaddevidadelpacientealrgico.

1.3 DefinicinLa inmunoterapia especfica con alergenos (ITE) estindicadaenpacientesconalergiacomocausa desussntomas.Eselnicotratamientodirigido a la causa de las alergias, que consisten en una respuesta alterada del sistema inmune. La ITE, manejadademaneraptima,tienelapotencialde re-orientar a la respuesta inmunolgica alrgica haciaunarespuestadeproteccin,cambiandola produccin de IgE especfica por una sntesis de IgG4especfica.Ademstieneunefectoinmunorreguladoryenpacientesconrinitisalrgicapuedereducirlaprobabilidaddeunaevolucinhacia asma. El mdico especialista seleccionar cules alergenosincluirenlainmunoterapia.Paraesto necesitaidentificarlosalergenoscausantes,basndose en la historia clnica de cada paciente y la presenciadeinmunoglobulinaE(IgE)especfica. LatcnicaporexcelenciaparadeteccindeIgEespecfica son las pruebas cutneas con alergenos. Portalmotivoambostemas,pruebascutnease inmunoterapiaespecficasconalergenossonelobjetodeestaGua.

1.1 Justificacinltimamenteseaumentadolanecesidaddedisearunaguanacionalparalaprcticaclnicade ITE,debidoaquelaprcticadeITEenMxicovaraenrelacinaotrospases.Comoconsecuencia, loslineamientosestadounidensesyeuropeospara laprcticadeinmunoterapiadeaquenadelante indicadascomolasguasinternacionales-aplican sloparcialmenteenMxico.Ademslosextractos alergnicos que se ocupan para las pruebas cutneasylaITEenMxicosondiferentesalos usadosenotrasregiones.

1.2 ObjetivoEstablecerrecomendacionesysugerenciasparalos aspectosbsicosdelaprcticaclnicadelaspruebascutneasconalergenosydelaITE.Lasrecomendacionesysugerenciastienensufundamento enMedicinaBasadaenEvidenciaylaopininde alerglogos y expertos en el rea, segn el sistema GRADE (por sus siglas en Ingls Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).Laimplementacindeestaguacontribuiradisminuirlavariabilidaddelaprctica clnicaenlaaplicacindelaspruebascutneasy la inmunoterapia con alergenos; estandarizar los procedimientosdepruebascutneaseinmunoterapiaconalergenos;mejorarlaatencindepacientesaquienesseaplicanpruebascutneaseinmunoterapia;mejorarlaeficienciayefectividaddela atencinmdicaquepuederesultarenindicadores

1.4 MetodologaLas primeras guas de atencin clnica se basaban primordialmente en la opinin de un grupo deexpertos.AsseestablecielprimerConsensode Inmunoterapia en Mxico en 1998 por Pedroza y colaboradores.8Apartirdelosaosnoventalasrecomendacionesestablecidasenlasguasinternacionales on asadas n videncia, sando n istema s b e e u u s deletrasA-DdescritoporShekelleycolaboradores,9paraindicarmayor(A)amenor(D)calidadde laevidenciaclnica.Enestemtodolacalidaddela evidencia cientfica (EBM: medicina basada enevidencia)determinadirectamentelafuerzade larecomendacin.Estemtodofueusadoparaestablecerguasclnicasdurantemsdeunadcaday ansigueaplicndosehastalafecha,noobstantesus restricciones.LatercerarevisindelosParmetros


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Tabla 1.1. Evaluacin de ensayos clnicos segn el sistema GRADE: el puntaje depende del diseo del estudio y otros factores que pueden causar un aumento o una reduccin del puntaje de calidad asignado.

Calidad de evidencia Alta (4) Moderada (3) Baja (2) Muy baja (1) Observacional (2) Diseo del estudio Aleatorizado (4) Reduzca puntos de calidad en caso de... Limitaciones del estudio* - 1 Serias - 2 Muy serias Inconsistencia - 1 Seria - 2 Muy seria Parmetros indirectos - 1 Serios - 2 Muy serios Imprecisin** - 1 Seria - 2 Muy seria Sesgo de publicacin - 1 Seria - 2 Muy seria Aumente en caso de... Efecto amplio*** + 1 Amplio + 2 Muy amplio Dosis-respuesta + 1 Evidencia de gradiente Todos los factores que pudieran confundir... + 1 Reducirn un efecto que s se ha demostrado, o + 1 Mostrarn un efecto espurio, cuando los resultados no muestran ningn efecto

* Generacin adecuada de la secuencia, cegamiento de asignacin del tratamiento, cegamiento de pacientes/personal tratante, alto porcentaje de abandono del estudio, interrupcin del estudio antes de lo programado. ** Muestra reducida, eventos raros, amplios intervalos de confidencia. *** Efecto amplio = riesgo relativo < 0.5 o diferencia de ms de una desviacinn estndar; efecto muy amplio = riesgo relativo< 0.2.17 [Adaptada y traducida desde: Brozek JL, Akl EA, Alonso-Coello P, Lang D, Jaeschke R, Williams JW, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations in clinical practice guidelines. Part 1 of 3. An overview of the GRADE approach and grading quality of evidence about interventions. Allergy. 2009 May;64(5):669-77]11

PrcticosdeInmunoterapiadelColegioylaAcademia Americana de Alergia, Asma e Inmunologa(ACAAI,AAAAI),fuebasadaenestemtodo.10 Probablemente el mayor inconveniente de EBM esquealemitirunarecomendacinnosetoman en cuenta factores relacionados con el paciente, comosonconvenienciaparaelpaciente,preferencias y creencias culturales ni otros factores en relacin con el tratamiento como son seguridad, posiblesefectosadversosycostodelmanejo. En2004,ungrupodetrabajoformullaprimerapropuestaparaevaluarelmanejodelospacientes segn un nuevo sistema: GRADE. En el enfoqueGRADEnuevamentesedaciertolugara laopininyelcriteriodelexpertoparalainterpretacin de los datos cientficos en un marco ms amplioculturalyeconmico.11Primeroseevalala calidad de laevidencia cientficacon un sistema transparente y bien estructurado que evolucion apartirdelossistemaspreviosyanguardaalgunosdesuselementos(Tabla 1.1).12Enunsegundo paso, se toman en cuenta otros factores para finalmentellegaradarunarecomendacin(Figura 1.1).Desde2004,elsistemaGRADEhaevolucionadohaciaelmsutilizadoanivelmundialpara la formulacin de recomendaciones de manejo

de pacientes.13 Tambin en la recientemente publicadaactualizacindelasguasinternacionales para el tratamiento de la rinitis alrgica, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma 2010,14seaplic elsistema GRADE.15Anivelnacionallagua del tratamiento del asma del Instituto Mexicano del Seguro Social ya en 2009 aplic el sistema GRADEparallegarasusrecomendacionesdelmanejodelpacienteasmticoenelIMSS.16 Lapresenteguaeselresultadodeunesfuerzo entrealerglogosmexicanosanivelnacional,que inicienseptiembrede2008durantelaReunin Anual del Captulo Noroeste del Colegio MexicanodeInmunologaClnicayAlergia(CMICA)en Hermosillo,Sonora,conlafinalidaddedesarrollar unaguamexicanadepracticaclnicadeinmunoterapa(GMPCIT). El desarrollo de la aqu presentada GMPCIT sellevacaboentresetapas(Figura1.1).Enla primeraetapaseaverigulaopinindetodoslos alerglogos mexicanos acerca de ciertos aspectos primordiales en el rea de pruebas cutneas e inmunoterapia. Para este fin se formularon 33 preguntas clnicas, basndose en una encuesta nacionalrealizadaunosdosaosantes.Entreseptiembre 2008 y febrero 2010 coordinadores de la

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GuavisitaronalosseisCaptulosdeCMICA,para obtener la opinin de los alerglogos colegiados durantesussesionesmensuales,quefueexclusivamentededicadaalaGua.Previaaestasesinel presidentedecadaCaptuloenviunainvitacina losmiembrosconlaspreguntasadiscutirdurante la reunin, para facilitar una adecuada preparacindelosmiembros.Selespidiresponderalas preguntas basndose en lo publicado y adems tomando en cuenta los limitantes y las situacionespeculiaresdelaprcticadealergiaennuestro medio.DurantelasesinelcoordinadordelaGua plante una por una las preguntas clnicas para obtenerlaopinindelosmiembrosdelCaptulo, despusdeunadiscusinentrelosmiembros,sin la intervencin del coordinador. Una vez obtenidaslasrespuestasdelosseiscaptulos,sereuniern todas las opiniones consensadas en un solo documento(Figura 1.1, parte I). La segunda etapa del desarrollo de GMPCIT consisti en la parte de Medicina Basada en Evidencia. Las preguntas fueron divididas en seis secciones y cada seccin fue coordinada por expertos,miembroscolegiadosdeCMICAyCOMPEDIA,quehanmostradoespecialintersenelrea de inmunoterapia y han participado en estudios clnicos con pruebas cutneas y/o inmunoterapia. Cada experto a su vez integr un equipo de colaboradores,quienes(Figura 1.1, parte IIa)realizaronunabsquedadelaliteraturarelacionadacon laspreguntasdesuseccin,usandocomofuentes delabsquedaPubMed, Medline, Embaseyguas internacionales en el rea de pruebas cutneas e inmunoterapia. Las palabras clave usadas fueron Allergen immunotherapy, hyposensitization, desensitization aunadas a las palabras especficas en cada seccin. Se seleccionaron especialmente los artculos de revisin de Cochrane y ensayos clnicoscontrolados.Decercademilartculosencontradosenlabsqueda,untotaldesietefuentes documentales,cincoguasinternacionalesy116artculosdeestudiosprimariosformaronlabasede estaGua.Losequiposdetrabajoasignaronlacalidaddeevidenciacientficaacadaensayoclnico, segnloscriteriosdelsistemaGRADE(Tabla 1.1). Elsiguientepasofueratificarlaevidenciadisponiblequesepudieraencontrarparaobtenerla respuesta correcta a cada pregunta y el nivel de lacalidadcientficadeestaevidencia.Finalmentecadaunodelosseisgruposdetrabajoentreg un captulo para la Gua, conteniendo un breve

Figura 1.1. Flujograma del desarrollo de la Gua Mexicana de Prctica Clnica de Inmunoterapia (GPCMIT).

Elaboracin de preguntas clnicas Captulos Regionales CMICA - Noroeste (Presidente Hector Moreno) - Norte (Presidente Alfredo Arias) - Centro-occidente (Presidente Dr. Sergio Orea) - Centro (Presidente Dr. Rodolfo Celio) - Metropolitano (Presidente Mario Bermejo) - Sureste (Presidente Miguel Medina) I Expertos coordinadores de los equipos Jos Antonio Ortega Martell Blanca del Ro Navarro Dsire Larenas Linnemann Noel Rodrguez Prez Alfredo Arias Cruz Alan Estrada IIa

Consenso de cada Captulo, pregunta por pregunta

Bsqueda de evidencia Respuestas a las preguntas clnicas segn MBE* Gradacin de Calidad de Evidencia y fuerza de recomendacin de cada artculo segn GRADE**

Protocolo de la Gua basado en: 1. Consenso de los Captulos de CMICA 2. Calidad de evidencia 3. Valoracin integral segn GRADE: recomendaciones y sugerencias Depende de: Evidencia cientca + seguridad + preferencia del paciente + costo

IIb

Validacin interna y externa

II

Difusin e Implementacin de Gua de Prctica clnica Mexicana de Inmunoterapia, 2011

* MBE = Medicina Basada en Evidencia ** GRADE = Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation


resumen de la mejor evidencia que respondiera cada pregunta de su seccin y ofreciera las recomendacionesysugerenciascorrespondientes.Para recomendar o sugerir ciertas acciones los investigadoresdeGMPCITsehanbasadoenlaevidencia cientfica,laopinindeconsensodelosalerglogos mexicanosenlaparte1ylosotrosparmetrosdel sistemaGRADE(Figura 1.1, parte IIbyTabla 1.2).

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Tabla 1.2. Factores que determinan la fuerza de la recomendacin en estas Guas (fuerte o dbil) y la asignacin correspondiente de recomendacin o sugerencia.

Calidad de la evidencia Otros aspectos: - Opinin consensada - Seguridad - Costo - Conveniencia para paciente Favorables Con reserva* Muy favorables** Calidad baja a muy baja Favorables Con reserva Fuerza de la recomendacin Recomendacin o sugerencia

Calidad alta a moderada

Fuerte Dbil Fuerte Dbil No opinin

RECOMENDADO Sugerencia RECOMENDADO Sugerencia No opinin

* Por ejemplo: la seguridad del paciente se podra afectar (eventos adversos graves reportados), costo elevado, mtodo de aplicacin poco conveniente. ** Por ejemplo: mejora la seguridad del paciente, puede evitar desenlace fatal, aunque la evidencia cientfica es de calidad sub-ptima

Laterceraetapafueelperiododelasrevisiones. Despus de integrar las seis secciones entregadasporlosequiposexpertosenelprimer borrador,seconvocaunareunindeexpertos enlacualserevisycorrigitodoeldocumento, incluyendolasrecomendacionesysugerencias. En las siguientes semanas las correcciones sugeridas fueron realizadas por los equipos. El borrador final se envi a mltiples alerglogos prominentesdelpasparasurevisin,y-encaso necesario-correccin. No obstante las ms de mil quinientas publicacionesregistradasenPubMed enelreade inmunoterapiaconalergenosyconellolavalidacin de su eficacia y seguridad -confirmada envariosmeta-anlisisCochrane-quenospermiteestablecerrecomendacionesysugerencias, la inmunoterapia con alergenos sigue siendo unacombinacindecienciayarte.Noesdesorprenderqueuntratamientoinmunomodulador, a base de sustancias biolgicas, que ser aplicado a pacientes peditricos y adultos con diferenteniveldegravedaddealergia,patologas alrgicas variadas y con diferente complejidad serprescritobasndoseenreglasbsicas,pero adecuado de manera individual. El criterio del mdicoespecialistaenajustarlainmunoterapia en cada paciente, dictar el xito o fracaso de esteprocedimiento. LaGMPCIT,hasidovalidadainternamente porlosColegiosMexicanosCMICAyCOMPEDIAytienelavalidacinexternademiembros delaAcademiaNacionaldeMedicina.

Dado que el campo de la inmunoterapia se encuentra en continuo desarrollo, la vigencia de estaguaserdetresaos.Sedalabienvenidaa comentariosysugerenciasparatomarencuenta enlaprximaedicindelasGua.

2. Pruebas cutneas con extractos alergnicosCoordina:JosAntonioOrtega-Martell Co-autores:RosaElenaHuerta-Hernndez,Enna Cosso-OchoaPreguntas : 1. Cules son los mtodos para identificar una respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE? 2. Cuntos y cules son los alergenos que deben aplicarse en las pruebas cutneas en Mxico? 3. Cules medicamentos, y cunto tiempo deben suspenderse antes de aplicar las pruebas cutneas? 4. Cmo debe prepararse a un paciente para aplicarle pruebas cutneas? 5. Cmo deben registrarse los resultados de las pruebas cutneas? 6. Cmo se interpretan los resultados de las pruebas cutneas?

2.1 Mtodos para la deteccin de IgE especfica de alergenosLaITEestindicadaenpacientesconalergiacomo causa de sus sntomas y es el nico tratamiento causal. La ITE genera una respuesta especfica,

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mejorandolossntomas,causadasporlosalergenosadministradosenella.Elmdicoespecialista seleccionarculesalergenosincluirenlainmunoterapia.Paraestonecesitaidentificarlosalergenos causantes,basndoseenlahistoriaclnicadecada pacienteylapresenciadeinmunoglobulinaE(IgE) especfica,lacualpuedesermostradaporvarias tcnicas.Acontinuacinserevisarlautilidady elgradoderecomendacindecadaunadeellas. a) Latcnicarecomendadaparaladeteccinde alergia es la prueba cutnea de puncin (PCP). La prueba se realiza aplicando una pequeacantidaddeextractoalergnicoglicerinadosobrelapieldelosantebrazosode laespaldadelpaciente.Medianteunapequeapuncinconunaagujafinaqueatraviesa lagotahastalapartesuperficialdelapielselogralapenetracindepequeascantidadesde extractoalergnicojustodebajodelaepidermis.Siexistenclulascebadassensibilizadas con IgE especfica en el tejido del paciente, la penetracin del alergeno provocar la liberacin de histamina, resultando en una respuestaderonchayeritema.Lalecturade los resultados de las PCP se hace quince o veinteminutosdespus,midiendoelpromediodeltamaodelaronchaydeleritema.Es indispensablequeelclnicoencargadoderealizareinterpretarlasPCP,estadecuadamente informado en relacin a los factores que puedenalterarsusresultados;verlaseccin 2.3.Laspruebaspercutneasdealergiasonla tcnica recomendada para demostrar una sensibilizacinalrgica,debidoaunadecuadoperfildereproducibilidad,tiempoderealizacin,comodidaddelpaciente,seguridady correlacinconretosnasalesybronquiales18,19 (calidaddeevidenciaalta). b) En un paciente con una fuerte sospecha clnica de enfermedad mediada por IgE y PCP negativas,sepuedenaplicarenformacomplementarialasPCID(calidaddeevidenciamuy baja). Cuandosecomparlacapacidaddepredecir unarespuestapositivaaunapruebadeprovocacinnasalconpolendePhleum pratenseentrePCP(pormtododepuncinmltiple) ylaspruebasintradrmicas,lasensibilidady especificidad de PCP fue de 87% y 86%, respectivamente (calidad de evidencia muy

baja),mientrasquelasensibilidaddelasPCID fuede93%;loqueaumenten6%lacapacidadparapredecirunapruebadeprovocacinnasalpositivaenelcasodePCID20.Sin embargo, no se describi si hubo diferencia significativa entre ambas tcnicas. En otro estudio,Gungorycolaboradores,encontraron quelasPCPtuvieronmayorsensibilidadque las PCID (85.3% vs. 79.4%) y especificidad (78.6% vs. 67.9%) para predecir una prueba de provocacin nasal positiva para polen de Ambrosia21 (calidad de evidencia muy baja) (NS).DelRoycolaboradores,encontraronen unestudiocomparativodePCPvs.PCIDpara demostrar sensibilizacin alrgica a Dermatophagoides pt.enpoblacinpeditricamexicanadeseisa15aosdeedadconrinitisy/o asma,quelasensibilidaddePCIDfuemayor que PCP (100% vs. 92.5%, respectivamente) (calidad de evidencia muy baja),22 con diferenciasignificativaentreambastcnicasslo paraloscarosdelpolvodomsticoynopara plenes. Para el diagnstico de hipersensibilidad al venenodehimenpteros,laPCIDyestindicadaencasodeunaPCPnegativa.23,24Eluso deextractosdializados,disponiblesenlosEstadosUnidospuedeaumentarlasensibilidad delaprueba.23Alprobarlosvenenosdevarios insectos,setienequetomarencuentalareactividadcruzadaqueexisteporlapresenciade IgEespecficacontraciertoseptoposdecarbohidrados.24 AssepuedeconcluirquelaPCIDesunrecursodiagnsticoparaladeteccindehipersensibilidad al veneno de himenpteros. Sin embargo,paraaero-alergenosnicamenteen caso de que existiera una fuerte sospecha dealergiaporhistoriaclnicayunaPCPconaeroalergenosnegativa,unaPCIDpodraaumentar lasensibilidaddiagnsticaparaestealergeno. c) ConsiderarlamedicindeIgEsricaespecficaparaalergenos(pruebasin vitro),como unametodologaalternativacuandonosepuedarealizarunPCP,debidoaquesusvaloresde especificidadsonrelativamentebajos.Porlo quesesugierequelosresultadosdelamedicindeIgEsricaespecficaseancuidadosamentevaloradosenfuncindelossntomas delpaciente(2,niveldeevidenciabajo).


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Sehandesarrolladodiversastcnicasin vitro para la medicin de IgE especfica: prueba radio-alergo-inmuno-adsorbente(RAST, radio allergo sorbent test),elensayoporquimioluminiscencia(CLA,chemiluminescent assay)y elensayoconpolmeroacarreadorhidroflico (CAP,capsulated hydrophilic carrier polymer). AlcompararlacapacidadpredictivadeCLA y CAP contra PCP en asma y/o rinoconjuntivitisalrgica(2,calidaddeevidenciabaja) diagnosticadasporhistoriaclnicaenadultos, la sensibilidad encontrada estuvo entre 67% y100%,segnelalergenovalorado;entanto quelaespecificidadvarientre36%y81%, con una concordancia general entre PCP y CLAde76%yentrePCPyCAP,de67%;la concordancia entre ambas pruebas in vitro fuede79%.25Enotroestudiocomparativode PCPvs.IgEespecficaporImmuno-CAPcon 53 aero-alergenos en 250 adultos con rinitis crnica,laconcordanciageneralfuede80.6% entreambaspruebas,locualseconsiderasatisfactorio(1,calidaddeevidenciamuybaja); sinembargo,nosecalcullacorrelacinentredichaspruebas.26 Enunacomparacindeprecisinyexactitud analticadeRASTmodificado,sistemaCAPy mtodoAlastat,paracuantificarIgEespecfica, efectuada en seis laboratorios diferentes, se encontr que slo la tcnica CAP usada endoslaboratoriosdiferentesseacercalos parmetrosidealesesperados-coeficienteestandarizadodeasaycoeficientedevariabilidad-(calidaddeevidenciaalta)yotroestudio concluy que ambas tcnicas, ImmunoCAP e Immulite, tienen validez interna, pero que losresultadosdeambosensayosnosonintercambiables.27 Loantesdescrito,aunadoaldeficientecontrol de calidad en nuestro medio, explican la amplia variabilidad reportada entre las tcnicasdemedicindeIgEespecfica.Los procedimientos ImmunoCAP e Immulite parecentenerlamejorcalidad,peroporla diferenciaentcnicasusresultadosnoson intercambiables.Porendelosresultadosde laIgEespecficadelaspruebasin vitrodeben ser evaluados cuidadosamente y siempreenrelacinconlascondicionesclnicas delospacientes.

d) Se carece de estudios clnicos que midan la respuestaalosretosnasalesobronquialesespecficoscomoparmetrodeeficaciaprimaria delainmunoterapiasubcutneaconalergenos. Laspruebasoretosdeprovocacinespecficas dergano(nasal,bronquial,conjuntivalocutneo)conalergenossehanutilizadocuando existeunadiscrepanciaentrelahistoriaclnica del paciente y las pruebas primarias de confirmacin diagnstica de alergia (PCP, PCID omedicinin vitrodeIgE),paradocumentar uncambioenlafisiologadelrganoexpuesto alalergenosospechoso.(opinindeexpertos). Sinembargo,sehademostradolautilidadde losretosdeprovocacinnasalalergeno-especficosparaidentificarsensibilizacinlocalen pacientesconsospechaclnicadealergiapero conPCPePCIDnegativas.Debidoaladiversidadenlametodologaimplementadaenlosestudios,nosepuedenrealizarrecomendaciones concluyentesalrespecto.28 Mtodo recomendado para la deteccin de IgE especficaSe recomienda - Demostrar la presencia de IgE especfica mediante pruebas percutneas (prick o puncin). - Considerar que los resultados de pruebas in vitro realizados con diferentes tcnicas no son equivalentes, cada mtodo tiene su propio punto de corte. - Considerar que la sensibilidad y validez interna de las pruebas in vitro varan segn la tcnica usada, las ms recomendables son ImmunoCAP e Immulite. Se sugiere - Especialmente en caros: en caso de un resultado negativo con la prueba de puncin, considerar que el resultado positivo de una prueba intradrmica podra determinar si se incluir el alergeno en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clnica sea congruente con este resultado. - Solamente cuando es imposible realizar las pruebas cutneas, considerar el resultado positivo de una determinacin de IgE especfica in vitro para determinar cules alergenos se incluirn en la inmunoterapia, siempre y cuando la historia clnica sea congruente con este resultado. - En alergia a veneno de himenpteros: una PCP negativa y un resultado positivo en las pruebas in vitro aunado a un cuadro clnico altamente sugestivo es suficiente para iniciar inmunoterapia.

2.2 Alergenos a incluir en las pruebas cutneasDe acuerdo con los resultados de la encuesta nacional sobre pruebas cutneas e inmunoterapia, 29,30 (calidad de evidencia baja, segn GRADE), los cinco alergenos a los que ms frecuentemente positivos en la mayora de los ServiciosdeAlergiaencuestadosenlarepblica

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mexicanason:Dermatophagoides pteronyssinus (68%),Dermatophagoides farinae(66%),Fraxinus americana(70%),Cynodon dactylon (80%), Cucaracha(53%mezcladeBlatella germnicay Periplaneta americana)yGato(70%Felis domesticus).Sinembargo,enlosestadosdelNortede nuestropas,elmezquite(Prosopis sp)yellamo (Populus sp) fueron los plenes con mayor alergenicidad.EnlasguasdeACAAIyAAAAI31 sesugierequeseseleccionenlosalergenosrelevantesencadaregindeacuerdoalapresencia deesealergenoenelmedioambiente,lapositividadenlaspruebascutneasysucorrelacin clnica.10Unestudiopaneuropeodepruebascutneas, apoyado por GA 2LEN, (calidad de evidencia alta, segn GRADE), demostr que no esnecesarioincluirunnmeromuygrandede alergenos en las pruebas cutneas.32 Con un paneldesietealergenosseencontrunaprueba cutnea positiva en 35% de los individuos. Agregando ms alergenos este porcentaje slo seaumenthasta37%.33 Alergenos a incluir en las pruebas cutneasSe recomienda - Incluir en la prueba cutnea los alergenos relevantes en cada regin - Reducir el nmero de alergenos que se usa en la prueba cutnea, tomando en cuenta reacciones cruzadas y eliminando alergenos con poca presencia en cierta regin incluir en las pruebas cutneas que se realicen en toda la Repblica Mexicana a Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae o una combinacin de los dos, Cynodon dactylon, cucaracha y gato ya que se ha demostrado buena correlacin entre su presencia en el medio ambiente y la sensibilizacin en pacientes mexicanos con patologa alrgica. Se sugiere - Incluir en las pruebas cutneas que se realicen en la Repblica Mexicana a Fraxinus americana, excepto para los estados del norte de la Repblica, en donde se sugiere incluir mezquite (Prosopis sp) y el lamo (Populus sp).

2.3 Suspensin de medicamentos antes de realizar las pruebas cutneasDeacuerdoconlasrecomendacionesdelasguas conjuntasdeAAAAIyACAAI,yotrosautores,34,35 sobreelefectosupresordeppulayeritemaporantihistamnicos,serecomiendasuspenderclorfenamina,difenhidraminaehidroxizina,porlomenos sietedasantesderealizarlaspruebascutneas, paraevitarinterferenciaconlosresultados(nivel de evidencia III calidad de evidencia muy baja, segnGRADE).31,34,35Lamismarecomendacines para los antihistamnicos de segunda generacin

cetirizina,fexofenadinayloratadina,(niveldeevidencia Ib, calidad de evidencia moderada segn GRADE).36 Paralosantidepresivosconefectoantihistamnico,comoladoxepinayotrosantidepresivostricclicos,larecomendacinessuspenderlos6das antes.37 (calidad de evidencia moderada, segn GRADE).RespectoalosantihistamnicosantiH2 comolaranitidina,serecomiendasuspenderlosun daantes,yaqueelefectosupresoresmenosintenso.38 (calidad de evidencia moderada, segn GRADE) Los antagonistas de leucotrienos como elmontelukastyelzafirlukast,puedencontinuar usndose,yaquenosehaencontradoquesupriman la respuesta inmediata durante las pruebas cutneas. (calidad de evidencia alta39 y moderada,40segnGRADE) Enrelacinalusodeesteroides,debetomarse encuentaeltiempodeuso,eltipodeesteroideusadoylavadeadministracin,yaquedeacuerdoal estudiodeDesRochesetal,41(calidaddeevidencia moderadasegn GRADE),eluso deunciclo corto de prednisona 30 mg por va oral cada 24 horasduranteunasemananoafectaelresultadode las pruebas cutneas; sin embargo el uso de esteroides por va tpica cutnea s puede suprimir hastaportressemanaslareactividaddelapielen las pruebas42 (calidad de evidencia moderada, segnGRADE).Finalmenteenelcasodeanestsicos locales la combinacin de lidocana y prilocana (Emla),noafectlaformacindelappula,aunquesseretrasoinclusiveinhibilaaparicindel eritema.43 (calidad de evidencia moderada, segn GRADE) Elantihistamnicodoxepina,aplicadoenforma tpicaenlapielsuprimelarespuestaahistamina enlaspruebascutneasdurantemenosdecinco horas44(calidaddeevidenciabaja,segnGRADE), perogotasoftlmicasdeolopatadina0.2%durante sietea10das,nosuprimieronlasPCP,45(calidad deevidenciamoderada,segnGRADE). Suspensin medicamentos antes de las pruebas cutneasSe recomienda - Suspender antihistamnicos anti H1 de segunda generacin siete das antes de realizar las pruebas cutneas, as como los antidepresivos tricclicos, los antiH2 un da antes. - No es necesario suspender los antagonistas de leucotrienos. - Evitar uso de esteroides tpicos tres semanas previas, en sitios donde se aplicarn las pruebas cutneas - Si se aplican anestsicos locales no tomar en cuenta el eritema, sino solamente la ppula en la interpretacin de los resultados.


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Se sugiere - Suspender antihistamnicos antiH1 de primera generacin los siete das previos a las pruebas cutneas.

Cmo registrar el resultado de las pruebas cutneasSe recomienda Registrar los resultados de las pruebas cutneas midiendo en milmetros el dimetro mayor de la ppula o el dimetro promedio de la ppula: D (mm) + d (mm) /2 (dimetro mayor + dimetro perpendicular a ste entre 2). Se sugiere Tambin tomar en cuenta el dimetro del eritema.

2.4 Preparacin antes de las pruebas cutneasDeacuerdoconlasguasestadounidensesyotros estudios(calidaddeevidenciamoderada),esobligatorio estabilizar sintomticamente al paciente antes de aplicar las pruebas cutneas, ya que la mayora de los casos reportados de anafilaxia o descompensacingraveocurrenenpacientesque noseencuentranestablesensuenfermedadalrgica, especialmente asma31,46,47Aunque la evidencia no es de certeza, es recomendable practicar unaflujometraenlosasmticosylamedicinde la presin arterial en todos los pacientes que se pueda,parasabersielpacienteseencuentrarealmenteestable.Adems,tenerunvalorbasaldepresinarterialantesdelaspruebascutneaspuede ayudar a compararla con una cifra ms baja en casodepresentarunareaccinanafilcticaduranteelprocedimiento. Preparacin antes de las pruebas cutneas con alergenosSe recomienda* - Realizar las pruebas cutneas cuando el paciente se encuentre estable, controlado, con sntomas mnimos de su proceso alrgico. - Utilizar medidas objetivas para definir el grado de estabilizacin o descompensacin del proceso alrgico del paciente como la flujometra - Tener un valor basal de presin arterial. Se sugiere - Antes de realizar las pruebas cutneas medir la presin arterial.* Para elevar los puntos comentados en este inciso a nivel de recomendacin, se ha dado un peso importante al aspecto de la seguridad y el costo reducido para su cumplimiento, no obstante la baja calidad de su evidencia.

2.6 Cmo interpretar el resultado de una prueba cutnea por puncinEn las pruebas cutneas el resultado del control negativo muestra el tamao de ppula generado por la puncin de una solucin con el diluyente (enpruebascutneasgeneralmenteesglicerinaal 50%). Para considerar un resultado como positivolappularesultantedelapuncindelextracto alergnicodebeserporlomenos3mmsuperioral dimetromayor(D)delappuladelcontrolnegativo(Figura 2.1). Losdispositivosqueproduzcanunappulade 3mmomsenelcontrolnegativo,debenevitarse, ointerpretarseconcautelaparaevitarfalsospositivos.50Debidoaquelosestudios,quedemuestranla eficaciadeITSCoITSL,aplicaroncomocriteriode inclusinundimetrodeppula3mmsuperioral control negativo, se recomienda usar este valor paraconsiderarelresultadodeunapruebapositiva.31,51-54Sinembargocuandoseutilizanextractos muypotentes,comosonlosplenesdeproveedores estadounidenses de 100 000 BAU/mL, 5 mm podraserunvalormsadecuado.Enalgunosestudiossehademostradoqueundimetromayor(D) superiorde5mma6mmcorrelacionamejorcon alergiaclnica.55,56 Elcontrolpositivoconhistaminasirvepara evitarpruebasfalsasnegativasyesdeutilidad encasoquenoseproduzcanppulasporcualquieradelosextractosalergnicos.Unaprueba cutnea se considerar negativa cuando no se produzcan ppulas con un dimetro mayor de 3 mm superior al control negativo con alguno de los extractos alergnicos, pero s con el control positivo. Sin embargo, una prueba no servlidacuandonilosextractosnielcontrol positivo generaron una ppula. La causa ms frecuentedeunapruebafalsamentenegativaes laingestadealgnmedicamentoqueinhibela liberacindehistamina.

2.5 Cmo registrar el resultado de las pruebas cutneasElreporteylaevaluacindelasPCPatravsdecruces (+, ++, +++, ++++) ha sido abandonado porlagranvariabilidadquesehaencontradoentre diferentesrevisoresdelamismaprueba,48(calidad deevidenciabaja).Larecomendacinesmediren milmetros(mm)eldimetromayordelappulay deleritema,oeldimetropromedioobtenidocon lafrmulaD+d/2(dimetromayor+dimetro perpendicularasteentre2).49

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Figura 2.1. Interpretacin del resultado de la prueba cutnea en diferentes escenarios. Slo si el alergeno genera una ppula con dimetro mayor 3 mm superior al control negativo se considera el resultado positivo y se puede concluir que el paciente tiene sensibilidad cutnea a este alergeno.

INTERPRETACION

Control negativo

Alergeno 1

Alergeno 2

Control positivo

Sensibilidad a Alergeno 2 D* = 1 mm D* = 3 mm Alergeno 2 D* = 6 mm D* = 5 mm

Sensibilidad a Alergeno 1 y 2 D = 2 mm Prueba negativa, no sensibilidad cutnea a ningn alergeno probado D = 2 mm Prueba no vlida Falso negativo D* = 7 mm D* = 6 mm D* = 5 mm

D* = 2 mm

D* = 5 mm

Interpretacin de los resultados de las pruebas cutneas por puncin (PCP, prick)Se recomienda - No usar dispositivos o lancetas que causen una ppula mayor a 3 mm con el control negativo - Considerar como resultado positivo una ppula con un dimetro mayor de 3 mm superior al del dimetro mayor o promedio del control negativo - Considerar como falsa negativa una prueba sin respuesta, ni en la puncin del control positivo.

2.7 ConclusionesLas pruebas cutneas son una herramienta til para demostrar la presencia de anticuerpos IgE alergeno-especficosenlasuperficiedelasclulascebadascutneasdeunpacientealrgico.Delas pruebasalalcancedelmdicoparalaprcticadiaria,laspruebascutneasseconsideranelestndar de oro.ElmdicoespecialistaenAlergiadebeconocermuybienlosalergenosdemayorprevalencia

enMxicoeincluirlosdesureageogrficaenlas pruebascutneasqueaplique.Adems,decidirel momentoadecuadopararealizarlas,suspendiendo los medicamentos que puedan causar resultadosfalsosnegativos,tenerladermatitisatpica bajocontrolyevaluarsielpacienteseencuentra en condiciones estables para no aumentar el riesgo de descompensacin durante el procedimiento. Finalmente debe hacer un anlisis interpretativodelresultadodecadapruebaenbaseala historiaclnicadelpacienteylosresultadosdelos controlespositivoynegativo.


3. Indicaciones para la inmunoterapia especfica con alergenos por va subcutnea (ITSC)Coordina:BlancadelRo-Navarro. Co-autores: Dino R. Pietropalo-C, Emilia Mara Hidalgo-Castro,HectorStone-Aguilar

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Preguntas: 1. Cul es la eficacia de la ITSC? 2. Cules son las indicaciones de la ITSC? 3. Cules son las caractersticas de los pacientes alrgicos, en que la ITSC estar indicada? 4. Cules son las contraindicaciones de la ITSC y sugerencias para aumentar su seguridad? 5. A partir de qu edad se podra usar la ITSC? 6. Hasta que edad es recomendable aplicar ITSC?

3.1 Eficacia de la Inmunoterapia con alergenosDesdeladescripcinoriginaldeNoonyFreeman57 enEuropaen1911sobreunanuevaformadeterapiaconalergenosinyectadosenpacientesconrinitisalrgicaestacional(RAE)inducidaporplenes de pastos, hasta el presente la ITE, ha permanecidocomolanicaterapiaetiolgicaparalasenfermedadesalrgicasutilizadaentodoelmundo, debidoalaevidenciadesueficaciaclnicaacumuladahastaelmomento. Unaspectoquehadificultadolaevaluacinde laeficaciaclnicadelaITEeslaaltaheterogeneidaddelosensayosclnicosrealizadosparatalfin, haciendodifcillaextrapolacindelosresultados entodaslassituacionesclnicas. Sehanpublicadovariasguassobreelusode ITE en enfermedades alrgicas respiratorias por grupos de expertos de diferentes organizaciones internacionales.7,32,58-62Estasguassebasanenrevisionesdelabibliografapublicadasobreeluso deITEenrinitisalrgicayasmaalrgicayseenfocanprincipalmenteensueficaciayseguridad. Tambin se han publicado al menos 2 meta-anlisis respecto a ITSC: el primero por Abramson y colaboradores63 en 2003, cuya actualizacin se public en 2010 y que confirma su eficacia en asma alrgica.64 El segundo meta-anlisis de Caldern y colaboradores,65 en2007,documentsueficaciaenRAE.Estemeta-anlisisfueactualizadoen2011deformams completa,perosincambiarsusconclusionesfinales.Ambosmeta-anlisisutilizaronlametodologa Cochrane. Sin embargo, dos revisiones recientes hacennotarlafaltadeuniformidadysobretodoel bajonmerodepacientesincluidosenlamayora de las series que fueron analizadas en estos

meta-anlisis.66,67Porestaraznlosresultadosde estaspublicacionesinicialesdebentomarsecon precaucin. EldocumentopublicadoporlainiciativaARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma) en 2008,68encolaboracinconlaOrganizacinMundialdelaSalud(OMS),lehadadoalaITEelnivel -A,elnivelmsaltodeevidenciadeacuerdoal sistemadegraduacindeevidenciadeShekelley colaboradores.9 Uno de los parmetros que ms influyen en la eficacia de la ITSC en la prctica clnica es la dosisdelosalergenosutilizados.Lainmunoterapiacondosisbajasdealergenoshademostradoser inefectiva (calidad de evidencia alta).69,70 Asimismo,dosisdemasiadoaltasinducenfrecuentementereaccionesadversasgravesqueimposibilitansu mantenimiento, siendo por tanto tambin inefectivas. Se ha podido establecer el rango de dosis ptima efectiva para la mayora de los alergenos mayores responsables de las reacciones alrgicas respiratorias, basados en diversos estudios.51,71-73 (variandodecalidaddeevidenciamuybajaaalta) Sehademostradoeficaciaclnicacondosisquevaranentrecincoa20mcgdelalergenomayor,por inyeccin aplicada en intervalos de cuatro a seis semanas.Sonpocoslosestudiosenquehapodido demostrarseclaramentequeelefectoclnicodela ITSCestotalmentedependientedeladosis:ElextractoestandarizadodepolendePhleum pratense, en preparacin de depsito, aplicado en dosis de dos y 20 mcg de Phl-p-5 en 347 pacientes, mostr reduccin de los sntomas de RAE y del uso demedicamentos,quefuesignificativamentemayorconladosisde20mcg(calidaddeevidencia alta).51Conalergenosestandarizadosdepolende Ambrosa artemisiifolia seobtuvomejorasignificativa con el uso de 7.2 mcg del alergeno mayor Amb-a-1enpacientesadultosconrinoconjuntivitis y/o asma alrgicas72 (calidad de evidencia baja). Al aplicar inmunoterapia especfica con tres dosisdealergenodegato,conteniendo0.6,tresy15 mcgFel-d-1enpacientesconalergiaagato(rinitis conosinasma),sedemostrclaramentequelamejorrespuestafueconladosisde15mcgvalorada mediante reto nasal, IgG4 alergeno-especfica y pruebas cutneas (calidad de evidencia moderada).73Sehacuestionadoqueenesteestudionose usunparmetroclnicocomoelpuntajedesntomasalaexposicin,peropreviamentesehabademostradoqueladosisde15mcgdeFel-d-1reduca

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demanerasignificativaelpuntajedesntomascon laexposicincontroladadelpacienteenuncuarto degatos(calidaddeevidenciaalta).74 Sehademostradoeficaciaclnica(reduccinde escaladesntomasyreduccindelusodemedicamentos)engeneralparalaITSCconextractosde plenesdepastos,abedul,ambrosayparietaria; carodelpolvocasero;yepiteliodegato(calidad de evidencia de los estudios variando de baja a alta). Ver Anexo 1. Enlosltimosaos,losinstrumentosdeevaluacindecalidaddevida,generalesoespecficos deenfermedades,hancobradomayorimportancia comomedidafinaldeeficaciaparadiversasintervencionesteraputicas.Variosestudioshanmostrado una mejora significativa en los ndices de calidaddevidaconelusodeITSCenenfermedades alrgicasrespiratorias:EnelestudioyamencionadodeFrew,51seaplicelCuestionariodeCalidad deVidaparaRinoconjuntivitis(RQoLQ)deJuniper,demostrandounareduccindehasta29%y de32%delpromediodesntomasydelusodemedicamento,respectivamente,enelgrupodemejor respuesta.En154pacientesconrinitisalrgicacon osinasma,tratadosconunextractoestandarizado alergoidedeseistiposdeplenesdepasto,sedemostrunadisminucindesntomasymedicamentosde26.6%(p

guia mexicana de practica clinica de pia 2011

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