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8/17/2019 GuiadeReanimacaoCardiaca.pdf

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Este e-book traz, com detalhes, o atendimento daparada cardiorrespiratória (PCR) no adulto segundo asúltimas diretrizes (2015) da American Heart Association.É recomendado, agora, o uso de cadeias de sobrevi-vência distintas que identifiquem as diferentes vias decuidado dos pacientes que sofrem uma PCR no hospi-tal daqueles acometidos no ambiente extra-hospitalar.O algoritmo de suporte básico de vida no adulto foimodificado de modo a refletir o fato de que os socor-ristas podem acionar o serviço médico de emergênciasem sair do lado da vítima, pelo telefone celular. Asrecomendações foram reforçadas a fim de incenti-var o pronto reconhecimento da ausência de resposta,o acionamento imediato do serviço médico de emer-

gência e o início da reanimação cardiopulmonar (RCP)somente com compressões torácicas, caso o socorristaleigo encontre uma vítima inconsciente e sem respira-ção efetiva. A sequência recomendada para um únicosocorrista treinado foi confirmada: iniciar as compres-sões torácicas antes das ventilações de resgate, parareduzir o tempo para a 1ª compressão (sequência C–A–B, iniciando-se com 30 compressões para, somenteentão, abrir as vias aéreas e aplicar 2 ventilações). Outroaspecto importante é a ênfase permanente na RCP dequalidade: comprimir o tórax com frequência e profun-didades adequadas, permitir o retorno completo dotórax após cada compressão, evitar hiperventilação e

minimizar as interrupções nas compressões torácicas.A velocidade recomendada para as compressões torá-cicas é de 100 a 120/min, enquanto a profundidade dascompressões torácicas deve ser de 5 a 6cm. Durante asmanobras de RCP no paciente com via aérea avançada,recomenda-se uma taxa de ventilação simplificada de 1ventilação a cada 6 segundos (10 por minuto). A vaso-pressina não é mais recomendada como alternativa aepinefrina no tratamento da PCR. A angiografia corona-riana deve ser realizada em caráter de emergência nospacientes com PCR extra-hospitalar e suspeita de etio-logia cardíaca. Todos os pacientes recuperados de PCRsem resposta adequada a comandos verbais devem ser

submetidos a controle direcionado de temperatura, comtemperatura-alvo entre 32 e 36° C, mantida constante-mente por um período mínimo de 24 horas.


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DicaO sucesso na RCP

depende da rapidez com

que se ativa a cadeia de

sobrevida, no ambiente

hospitalar ou fora dele.


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ImportanteAs novas diretrizesrecomendam o uso de

cadeias de sobrevivência

distintas que identi-

fiquem as diferentes

vias de cuida-do dos

pacientes que sofrem uma

PCR no hospital daqueles

acometidos no ambiente

extra-hospitalar, uma vez

que os fatores envolvidosno atendimento desses

pacientes até a admissão

na UTI são muito diferen-

tes para os 2 ambientes.


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DicaA presença de gasping

não caracteriza ven-

tilação espontânea edeve ser interpretada

como ritmo respiratório

indicativo de parada

cardiorrespiratória.


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ImportanteAs novas diretrizes

reforçam a ênfase

permanente na RCP de

qualidade: comprimir o

tórax com frequência e

profundidades adequa-

das, permitir o retorno

completo do tórax após

cada compressão, evitar

hiperventilação e mini-mizar as interrupções nas

compressões torácicas.


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ImportanteQuanto mais precoce

a desfibrilação, me-

lhores os resultados na

sobrevida. Para cada

minuto de retardo do

procedimento, a proba-

bilidade de sobrevida de

uma vítima de PCR em

fibrilação ventricular/

taquicardia ventricular

sem pulso cai de 7 a 10%.


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ImportanteO suporte básico de vida

envolve: A - Avaliar o nível

de consciência (respon-sividade) e a respiração;

B - Cham ar por ajuda,

pedindo o desfibrilador

automátic o; C - Posicionar

a vítima para o resgate;

D - Posicionar-se em relação

à vítima; E - Iniciar a

reanimação cardiopulmonar

(C-A-B); F - Realizar a desfi-

brilação elétrica, se indicada.


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ImportantePor mais avançados

que sejam os recursos

disponíveis para o

atendimento da parada

cardiorrespiratória, o

suporte básico de vida

é fundamental à manu-

tenção da perfusão e das

oxigenações cerebral

e coronariana.


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efeito da droga IV, é necessário administrar de 2 a 2,5 vezes a doseIV (exceto a vasopressina, aplicada na mesma dose). Para melhorar aabsorção da droga, a dose via cânula deve ser seguida de um bolus de 10mL de soro fisiológico 0,9%. No entanto, com a possibilidade douso da via IO para infusão de drogas, a prioridade na intubação foi re-duzida, não sendo incorreto retardá-la no início da PCR para priorizar

outras medidas terapêuticas, como a desfibrilação e a aplicação dasdrogas.

O uso de um vasopressor durante o atendimento da parada é necessá-rio, pois determina melhora do retorno venoso e da perfusão corona-riana. A droga a ser administrada inicialmente em qualquer modalidadede PCR é a epinefrina, na dose de 1mg IV, a cada 3 a 5 minutos. A drogaseguinte é um antiarrítmico, a amiodarona, na dose de 300mg IV embolus, podendo ser repetida mais 1 dose de 150mg. A manutençãoapós retorno de ritmo com pulso é de 1mg/min, por 6 horas, e 0,5mg/min, por mais 18 horas. Em um estudo recente, essa droga se mos-trou superior à lidocaína na FV/TV refratária, em atendimento extra-

-hospitalar, quanto à sobrevida na admissão hospitalar. No entanto, amortalidade intra-hospitalar não foi diferente nos 2 grupos.

A lidocaína pode ser considerada na dose de 1 a 1,5mg/kg de peso dopaciente, na dose máxima de 3mg/kg. Pode-se usar, ainda, o sulfato demagnésio para a reversão da arritmia quando hipomagnesemia é do-cumentada ou na torsades de pointes; sua dose é de 1 a 2g IV em bolus.

Tabela 1 - Antiarrítmicos usados na fbrilação ventricular/taquicardia ven-tricular sem pulso

Drogas Doses de ataque Doses de manutenção

Amiodarona300mg; 2ª dose de150mg

1mg/min/6h e 0,5mg/min por mais 18 horas

Lidocaína1 a 1,5mg/kg; dosemáxima de 3mg/kg

2 a 4mg/min

Sulfato demagnésio*

1 a 2g 1 a 2g/h

* Em caso de hipomagnesemia.

Pergunta

2013 - HSPE-SP (Ba-seada na prova)

1. Na fibrilação ventricular, a pro-

porção entre massagem cardíaca

e ventilação recomendada é de:

a) 30/2

b) 30/1

c) 15/2

d) 05/2

e) 05/1

Resposta no final do e-book


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do miocárdio e a contração muscular efetiva que deveria resultar dessaatividade elétrica. Há várias causas de AESP, o que se discutirá a seguir.

Figura 13 - Ritmo sinusal bradicárdico que progride para ritmo juncional, quandonão associado a pulso central palpável, caracterizando a atividade elétrica sem pulso

O tratamento da AESP nunca deve ser realizado por meio do choque,pois já existe atividade elétrica ventricular organizada potencialmentecapaz de gerar pulso central. O choque poderia desorganizá-la, ge-rando mais um problema durante o atendimento. Como as pás do des-fibrilador não são mais utilizadas após a identificação do ritmo, deve-seaplicar o suporte avançado de vida (RCP, monitor, intubação e acesso

venoso).Atitudes clínicas importantes com relação à AESP são a determinaçãoda sua causa e a aplicação do tratamento específico. São 10 as causasreversíveis, e se pode denominá-las de forma simples para memoriza-ção como 5Hs e 5Ts.

O tratamento das causas da AESP é o fator determinante da reversão doquadro. Caso não se encontre uma dessas causas durante o atendimento,as chances de reversão da PCR se tornam muito reduzidas. A causa prin-cipal e mais frequente de AESP é a hipovolemia, a ser tratada pela ad-ministração de volume IV; o tratamento de cada uma das causas estádescrito na Tabela 2. Vale lembrar que a trombólise do infarto agudo domiocárdio durante a PCR é um procedimento de benefício duvidoso. Noinfarto, a angiografia pós-PCR está relacionada a melhor prognóstico.

Tabela 2 - Causas de atividade elétrica sem pulso: 5Hs e 5Ts

Causas Tratamentos

Hipovolemia Volume

Hipóxia Oxigênio (intubação endotraqueal)

Hipocalemia/hipercalemiaAdministração de KCl/bicarbo-nato de sódio 1mEq/kg

H+ (acidose metabólica) Bicarbonato de sódio 1mEq/kg

Hipotermia Reaquecimento

Tamponamento cardíaco Punção pericárdica (Marfan)

Tromboembolismo pulmonar Volume + reversão da PCR*

Trombose coronariana Volume + reversão da PCR

Pneumotórax hipertensivo Punção torácica de alívio

Tóxicos Antagonista específico

* Trombólise a critério clínico.


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DicaA vasopressina não é

mais recomendada como

alternativa à epinefrina

no tratamento da PCR.

Pergunta

2015 - UFES

2. Com relação ao manejo da pa-

rada cardiorrespiratória (PCR),assinale a alternativa incorreta:

a) quando a monitorização com

desfibrilador manual revela

ritmo de Fibrilação Ventricu-

lar/Taquicardia Ventricular

Sem Pulso (FV/TVSP), a prio-

ridade deve ser a desfibrilação

o mais precoce possível

b) em qualquer ritmo de PCR,

a 1ª droga a ser utilizada

deve ser um vasopressorc) o atraso no início da admi nis-

tração de vasopressores para além

dos primeiros 2 minutos de PCR,

bem como a demora em insta-

lar via área avançada, pode esta r

associado a pior prognóstico

d) a monitorização do dió-

xido de carbono exalado

(>10mmHg) é um indicador da

qualidade de reanimação

e) a atropina não é reco-

mendada em caso de parada

cardíaca em assistolia ou ati-

vidade elétrica sem pulso


Tabela 3 - Atendimento inicial ao paciente com parada cardiorrespiratória

Qualidade da RCP

- Comprimir com força >2 a 2,4pol (5 a 6cm) e rapidez (100 a 120/min) epermitir o retorno total do tórax;

- Minimizar interrupções nas compressões;

- Evitar ventilação excessiva;


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Pergunta

2014 - UFMT

3. Com relação às novas diretrizes

para a reanimação cardiopulmo-nar (RCP), pode-se afirmar que:

a) a sequência de RCP em adul-

tos tem início com a abertura da

via aérea e veri ficação quanto

à presença de respiração nor-

mal, seguida de 2 ventilações

de resgate, acompanhadas de

ciclos de 30 compressões to-

rácicas e 2 ventilações

b) o esterno adulto deve ser com-

primido, no mínimo, por 2cmc) a atropina não é recomen-

dada para uso de rotina no

tratamento da assistolia

d) a vasopressina é superior

à adrenalina e deve ser o va-

sopressor de 1ª escolha


Qualidade da RCP

- Alternar a pessoa que aplica as compressões a cada 2 minutos;

- Se via aérea avançada, manter 1 ventilação a cada 6 segundos (10 porminuto);

- Capnografia quantitativa com forma de onda:· Se PETCO2 (pressão parcial de dióxido de carbono ao final da expira-

ção)


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Qualidade da RCP

- Tensão do tórax por pneumotórax;

- Tamponamento cardíaco;

- Toxinas;

- Trombose pulmonar;

- Trombose coronariana.

O término dos esforços deve ser considerado por meio da análise dediversos fatores (tempo de PCR até o 1º atendimento, prognóstico dopaciente, idade da vítima, doença de base etc.).

Pergunta

2013 - SANTA CASA-BH

4. Analise as seguintes afir-

mativas sobre o atendimentodo paciente em parada car-

diorrespiratória (PCR):

I - No paciente em fibrilação

ventricular que recebe desfibri-

lação e imed iatamente apresenta

ritmo sinusal ao monitor, deve-se

checar o pulso para descartar Ati-

vidade Elétrica Sem Pulso (AESP).

II - Após 4 minutos de reanima-

ção cardiopulmonar (RCP), se

houver uma linha reta no moni-

tor durante a checagem de ritmo,deve-se administrar epinefrina e

reiniciar a RCP de alta qualidade.

III - Ao paciente em PCR que

apresenta taquicardia ven-

tricular polimórfica durante

a checagem de ritmo deve-se

administrar choque sincroni-

zado (cardioversão) com a carga

máxima do aparelho.

IV - Não se recomenda atualmente

o uso da atropina para casos de

PCR em assistolia ou AESP lenta.

A análise permite concluir que:

a) apenas 1 afirmativa está correta

b) apenas 2 afirmati-

vas estão corretas

c) apenas 3 afirmati-

vas estão corretas

d) todas as afirmati-

vas estão corretas



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verbais. Além disso, a hipertermia deve ser evitada a todo custo, assimcomo a hiperventilação.

Embora não haja estudo específico com pacientes no período pós-res-suscitação, a recomendação de controle glicêmico a eles parece razoá-vel, pois são grandes as evidências do seu benefício entre indivíduos

em estado crítico. Falta definir os melhores valores de controle glicê-mico para essa população.

5. Fatores prognósticos

Atualmente, recomenda-se avaliar o prognóstico após 72 horas do tér-mino do controle direcionado de temperatura. Nos pacientes que nãoforam submetidos a esse controle, a avaliação prognóstica deve serrealizada após 72 horas do retorno à circulação espontânea.

Cabe lembrar que nenhum achado clínico ou exame isoladamente pode

prever com 100% de certeza o prognóstico neurológico após a PCR.Assim, uma previsão precisa do desfecho pode ser obtida por meio devárias modalidades de exames realizados em conjunto.

Tabela 4 - Achados clínicos úteis associados a mau prognóstico neurológico

- Ausência de reflexo papilar à luz, 72 horas ou mais após a PCR;

- Presença de estado mioclônico (diferente de mioclonias isoladas) du-rante as primeiras 72 horas após a PCR;

- Ausência de onda cortical do potencial somatossensorial evocado N20,24 a 72 horas após a PCR ou o reaquecimento;

- Presença de acentuada redução da relação cinza–branco em tomogra-fia do cérebro obtida até 2 horas após a PCR;

- Ampla restrição da difusão na ressonância magnética cerebral no pra-zo de 2 a 6 dias após a PCR;

- Ausência persistente de reatividade no eletroencefalograma a estímu-los extremos, 72 horas após a PCR;

- Supressão dos surtos persistentes ou estado intratável de mal epilépti-co no eletroencefalograma após o reaquecimento.

Observação: ausência de movimentos, a postura em extensão ou o

estado mioclônico não devem ser usados isoladamente para prever oresultado.

* Choque, temperatura, desordens metabólicas, sedativos anterioresou bloqueadores neuromusculares e outros fatores clínicos devem serconsiderados com cuidado, pois podem afetar os resultados ou a inter- pretação de alguns exames.

Pergunta

2012 - UFSC

5. No atendimento a uma paciente

vítima de parada cardiorres-piratória (PCR), segundo as

normas do Advanced Cardiovas-

cular Life Support (ACLS®) 2010

[Circulation 2010; 122; S685-

705], é correto afirmar que:

a) o suporte avançado e os cui-

dados pós-PCR integrados

fazem parte da cadeia de so-

brevivência à PCR do adulto

b) a FR da ventilação deve

ser de 10 a 12irpmc) primeiramente desfibri-

lar está indic ado a todos os

casos de PCR presenciada

d) o socorrista deve iniciar o

Air Breathing Circulation (ABC),

isto é, primeiramente venti-

lar ao serem constatadas apneia

e ausência de pulso carotídeo

e) a massagem cardíaca deve

promover uma FC de apro-

ximadamente 100bpm



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Resumo

Quadro-resumo

- As diretrizes atuais recomendam o uso de cadeias de sobrevivência distintas entre os pacientes que sofrem umaPCR no hospital e aqueles acometidos por PCR no ambiente extra-hospitalar.

- A RCP deve ser iniciada imediatamente com as compressões torácicas, em vez de serem abertas as vias aéreas eser iniciada a respiração artificial (sequência C–A–B);

- Todos os socorristas, treinados ou não, devem fornecer as compressões torácicas às vítimas de parada cardíaca;

- A ênfase no fornecimento de compressões torácicas de alta qualidade continua a ser essencial, à frequência de100 a 120 compressões/min;

- Os resgatistas treinados devem fornecer ventilação assistida na relação de 2 ventilações intercaladas com 30compressões torácicas;

- Para os socorristas leigos, a aplicação de ventilações assistidas é dispensável. O serviço de emergência devefornecer apenas instruções de compressões torácicas quando o auxílio for telefônico;

- FV/TV devem ser revertidas com desfibrilação imediata;

- A epinefrina é um vasopressor aplicado em todas as formas de PCR;

- A hipotermia terapêutica reduz a mortalidade entre os sobreviventes de PCR. Nessas novas diretrizes, a tempe-ratura-alvo situa-se entre 32 e 36° C e deve ser mantida constante por um período mínimo de 24 horas.

Respostasdas questões do e-book

1. A

2. C

3. C

4. A

5. A

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