Guías RCP-ACE Guías RCP-ACE AHA 2010AHA 2010

Andrey Rojas P., MDAndrey Rojas P., MDFarmacología Clínica Farmacología Clínica

ContextoContexto

Revisión de Guías 2005Revisión de Guías 2005

Revisión más detallada y actualizada de Revisión más detallada y actualizada de literatura de reanimaciónliteratura de reanimación

356 expertos en reanimación356 expertos en reanimación

29 países29 países

Reuniones, teleconferencias, sesión en líneaReuniones, teleconferencias, sesión en línea

Trabajo de 36 meses antes del Consenso Trabajo de 36 meses antes del Consenso 20102010

TemasTemasMinimización de demora en compresionesMinimización de demora en compresiones

RCP de Calidad:RCP de Calidad:– Calidad de compresiones: frecuencia y profundidad, Calidad de compresiones: frecuencia y profundidad,

permitir excursión torácicapermitir excursión torácica– Evitar ventilación excesivaEvitar ventilación excesiva

Organizar equipos de reanimaciónOrganizar equipos de reanimación

No hay datos suficientes que demuestren que los No hay datos suficientes que demuestren que los medicamentos o los equipos mejoren el resultado a medicamentos o los equipos mejoren el resultado a largo plazolargo plazo

Implementación de las nuevas guíasImplementación de las nuevas guías

Estimular la investigaciónEstimular la investigación

Puntos Claves ContinuosPuntos Claves Continuos

- Reconocimiento temprano de PCR: Reconocimiento temprano de PCR: evaluar respuesta de pte y respiración evaluar respuesta de pte y respiración anormal anormal

- Minimizar interrupciones de compresiones Minimizar interrupciones de compresiones torácicas efectivastorácicas efectivas

- Reducir importancia de revisión del pulso Reducir importancia de revisión del pulso (no > 10 seg)(no > 10 seg)

- Activar sistema de respuestaActivar sistema de respuesta

Cambio de la Secuencia de RCPCambio de la Secuencia de RCP

20102010

20052005

A-B-C

C-A-B

PCR ocurre en adultosDesfibrilación TempranaRetardo de compresiones por ARetardo menor para A< 50% de PCR reciben RCPIndividualizar causa de PCR

SVB en AdultosSVB en Adultos

1.1. Reconocimiento Inmediato de PCR y Reconocimiento Inmediato de PCR y Activación de sistema de respuestaActivación de sistema de respuesta

2.2. RCP de buena calidad temprana enfocada RCP de buena calidad temprana enfocada en Compresiones (RCP solo con las en Compresiones (RCP solo con las

manos)manos)

3.3. Desfibrilación rápidaDesfibrilación rápida

4.4. SVCA EfectivoSVCA Efectivo

5.5. Atención integral Post-PCRAtención integral Post-PCR

SVB en AdultosSVB en Adultos

1.1. Inicio de compresiones (C-A-B)Inicio de compresiones (C-A-B)2.2. Empezar con 30 compresiones y no con 2 Empezar con 30 compresiones y no con 2

ventilacionesventilaciones3.3. Minimizar pausas de compresiones y evitar Minimizar pausas de compresiones y evitar

ventilación excesivaventilación excesiva4.4. Profundidad de compresiones: mínimo 5 cmProfundidad de compresiones: mínimo 5 cm

Mire – Escuche - Sienta

Supervivencia 50%

Compresiones TorácicasCompresiones Torácicas

Ib: Todo paciente en PCR debe recibir RCPIb: Todo paciente en PCR debe recibir RCP

IIa: Frecuencia de 100 x min, profundidad IIa: Frecuencia de 100 x min, profundidad mínima de 5 cmmínima de 5 cm

IIb: Compresión:Ventilación 30 : 2IIb: Compresión:Ventilación 30 : 2

Respiración: Respiración: – Durante 1 segundo Durante 1 segundo – Elevación visible del tóraxElevación visible del tórax

Comprima Fuerte – Comprima Rápido

SVCASVCA- Requiere un buen SVBRequiere un buen SVB- Desfibrilación rápida en TV sin pulso/FVDesfibrilación rápida en TV sin pulso/FV- Atención Post-PCRAtención Post-PCR- Manejo A:Manejo A: Uso de capnografía cuantitativa para Uso de capnografía cuantitativa para

confirmación y seguimiento de IOT, calidad de RCP confirmación y seguimiento de IOT, calidad de RCP y detección de ROSCy detección de ROSC

- Alternativa a IOT: dispositivos supraglóticosAlternativa a IOT: dispositivos supraglóticos- No se recomienda el uso rutinario de presión No se recomienda el uso rutinario de presión

cricoideacricoidea- Las maniobras avanzadas no deben retardar la RCP Las maniobras avanzadas no deben retardar la RCP

de calidadde calidad

Objetivos de SVCAObjetivos de SVCA

Prevención PCR Tratar PCR Mejoría de Desenlaces Post-PCR

Manejo de la vía aéreaSoporte ventilatorioTratamiento de arritmias

SVB para aumentar la probabilidad de ROSC con farmacoterapiaManejo avanzado de vía aéreaMonitoreo fisiológico

SupervivenciaDesenlaces neurológicos

SVCA – Manejo de Arritmias SVCA – Manejo de Arritmias sintomáticassintomáticas

- Adenosina: considerar para el Dx y Tto de Adenosina: considerar para el Dx y Tto de Taquicardia de complejo ancho Taquicardia de complejo ancho indiferenciada estable si el ritmo es regular y indiferenciada estable si el ritmo es regular y el QRS es monomórficoel QRS es monomórfico

- Bradicardia sintomática o inestable: infusión Bradicardia sintomática o inestable: infusión i.v. de cronotrópicos vs. Marcapaso si no hay i.v. de cronotrópicos vs. Marcapaso si no hay rta a atropinarta a atropina

- No se recomienda el uso rutinario de No se recomienda el uso rutinario de Atropina en AESP/asistoliaAtropina en AESP/asistolia

Causas Tratables de PCRCausas Tratables de PCR

H T

HipoxiaHipovolemiaHidrogenión (Acidosis)Hipo – HiperkalemiaHipotermia

ToxinasTaponamiento cardiacoNeumotórax a TensiónTrombosis pulmonarTrombosis coronaria

Estabilización de Pte con SCAEstabilización de Pte con SCA

- Contar con sistemas de manejo para Contar con sistemas de manejo para pacientes con IMCESTpacientes con IMCEST

- Tomar ECG pre-hospitalarioTomar ECG pre-hospitalario- Traslado a hospitales con capacidad de Traslado a hospitales con capacidad de

técnicas de reperfusióntécnicas de reperfusión- Notificar caso a entidad receptora con Notificar caso a entidad receptora con

experiencia en manejo de IMCESTexperiencia en manejo de IMCEST

Técnicas y Equipos de RCPTécnicas y Equipos de RCP

Pretenden mejorar la perfusión en la reanimación Pretenden mejorar la perfusión en la reanimación del PCR t mejorar la supervivenciadel PCR t mejorar la supervivencia

- ITD:ITD: equipo de umbral de impedancia: mejoró equipo de umbral de impedancia: mejoró la supervivencia a corto plazo en adultos con la supervivencia a corto plazo en adultos con PCR extra-hospitalario. No mejoró PCR extra-hospitalario. No mejoró supervivencia al egreso ni la supervivencia supervivencia al egreso ni la supervivencia neurológicamente intactaneurológicamente intacta

- RCP con banda de distribución de carga: no RCP con banda de distribución de carga: no mejoró la supervivencia a 4 hrs y empeoró el mejoró la supervivencia a 4 hrs y empeoró el desenlace neurológico en ptes con PCR extra-desenlace neurológico en ptes con PCR extra-hospitalariohospitalario

Técnicas y Equipos de RCPTécnicas y Equipos de RCP

Terapias EléctricasTerapias Eléctricas

Es crucial introducir DEA a la Cadena de Es crucial introducir DEA a la Cadena de Supervivencia en lugares públicosSupervivencia en lugares públicos

PACIENTE

Activación de Sistema de Emergencias

Inicio de RCP Uso de un DEA

Terapias EléctricasTerapias Eléctricas

La RCP pre-desfibrilación mejora los desenlaces en PCR?

-2 ECA: RCP pre-DEA no mejoró el desenlace- si hay > 2 rescatistas se debe hacer RCP pre-DEA

- En caso de FV continuar con protocolo de 1 descarga- Reducción de interrupción de Compresiones

-Ultima década: Ondas bifásicas más efectivas que ondas monofásicas en cardioversión y DEA : No comparación

directa-Considerar el uso de niveles altos de energía si las

primeras descargas no resuelven la arritmia

Terapias EléctricasTerapias Eléctricas

- En caso de FA se recomienda una dosis inicial de E bifásica de 120-200 J

-Si no hay respuesta, escalonar la dosis de E-En otras TSV la dosis inicial es de 50-100 J- En caso de Paro Cardiaco Asistólico no se

recomienda en general el marcapaso transcutáneo

-Es razonable iniciar el marcapaso en Bradiarritmias si no hay respuesta con Atropina o

demás cronotrópicos

Hipotermia terapéuticaHipotermia terapéutica

Mejora la supervivencia al egreso en Mejora la supervivencia al egreso en adultos comatosos que alcanzan ROSC adultos comatosos que alcanzan ROSC luego de PCR extra o intra-hospitalario, en luego de PCR extra o intra-hospitalario, en especial si el ritmo fue FV (IIb, C)especial si el ritmo fue FV (IIb, C)

Estabilización de Pte con ACVEstabilización de Pte con ACV

- Notificación a entidad receptora con Notificación a entidad receptora con experiencia en manejo de ACVexperiencia en manejo de ACV

- Clase I: Traslado de paciente a centro de Clase I: Traslado de paciente a centro de atención de ACVatención de ACV

- Clase I: La unidad de manejo de ACV debe Clase I: La unidad de manejo de ACV debe ser multidisciplinariaser multidisciplinaria

- Ampliación de ventana de tiempo de Ampliación de ventana de tiempo de administración de rtPA IV (debe ser temprano)administración de rtPA IV (debe ser temprano)

Objetivos Atención Post-PCRObjetivos Atención Post-PCR

- Optimizar la función CP y la perfusión post-Optimizar la función CP y la perfusión post-ROSCROSC

- Traslado a un centro de atención apropiadoTraslado a un centro de atención apropiado- Identificación e intervención de SCAIdentificación e intervención de SCA- Control de °T para optimizar la recuperación Control de °T para optimizar la recuperación

neurológicaneurológica- Anticipar-Tratar-Prevenir disfunción multi-Anticipar-Tratar-Prevenir disfunción multi-

orgánicaorgánica

Farmacoterapia en FV/TV sin pulsoFarmacoterapia en FV/TV sin pulso

• Busca mejorar el flujo coronario y cerebral Busca mejorar el flujo coronario y cerebral durante la RCP y alcanzar ROSCdurante la RCP y alcanzar ROSC

• Uso de Vasopresor si hay persistencia de Uso de Vasopresor si hay persistencia de FV/TV después por lo menos de 1 descarga y FV/TV después por lo menos de 1 descarga y un periodo de RCP de 2 minutos (IIb-A)un periodo de RCP de 2 minutos (IIb-A)

• Efecto pico IV o IO en bolo durante RCP 1-2 Efecto pico IV o IO en bolo durante RCP 1-2 minutosminutos

• El vasopresor optimiza el impacto potencial de El vasopresor optimiza el impacto potencial de la descargala descarga

Farmacoterapia en FV/TV sin pulsoFarmacoterapia en FV/TV sin pulso• Si la FV/TV es refractaria a vasopresor, usar Si la FV/TV es refractaria a vasopresor, usar

Amiodarona (IIb, A).Amiodarona (IIb, A).• Amiodarona: agente antiarrítmico de 1ª elección Amiodarona: agente antiarrítmico de 1ª elección

en PCR por su mejoría de la tasa de ROSC e en PCR por su mejoría de la tasa de ROSC e ingreso al hospital.ingreso al hospital.

• Si no se dispone de Amiodarona, considere Si no se dispone de Amiodarona, considere Lidocaina (IIb, B) Lidocaina (IIb, B)

• Sulfato de Mg: Torsión de puntas con intervalo Sulfato de Mg: Torsión de puntas con intervalo QT largo (IIb, B) QT largo (IIb, B)

• Tratamiento de Hipotensión, HipoxiaTratamiento de Hipotensión, Hipoxia

Farmacoterapia en AESP/AsistoliaFarmacoterapia en AESP/Asistolia• Si el ritmo no es desfibrilable, reinicie RCP Si el ritmo no es desfibrilable, reinicie RCP

inmediatamente y siga 2’ antes de revisar inmediatamente y siga 2’ antes de revisar ritmoritmo

• Si no hay pulso o hay asistolia, continue Si no hay pulso o hay asistolia, continue RCPRCP

• La evidencia disponible sugiere que es La evidencia disponible sugiere que es improbable que el uso rutinario de improbable que el uso rutinario de atropina en AESP/Asistolia tenga un atropina en AESP/Asistolia tenga un beneficio terapéutico (IIb, B)beneficio terapéutico (IIb, B)

Acceso IV o IOAcceso IV o IODebe obtenerse sin interrumpir compresionesDebe obtenerse sin interrumpir compresiones

Su objetivo principal es la administración de Su objetivo principal es la administración de medicamentosmedicamentos

Debe obtenerse un acceso parenteral rápido pero Debe obtenerse un acceso parenteral rápido pero no hay evidencia del tiempo ni su utilidad como no hay evidencia del tiempo ni su utilidad como predictor de supervivenciapredictor de supervivencia

Administrar medicamentos en bolo seguido de un Administrar medicamentos en bolo seguido de un bolo de 20 mL de LEV y puede elevarse la bolo de 20 mL de LEV y puede elevarse la extremidadextremidad

IO solo si no es factible IVIO solo si no es factible IV

Acceso Intra-arterialAcceso Intra-arterial

Personal entrenado, a menos que haya CI IIb, Personal entrenado, a menos que haya CI IIb, C)C)

Mayores concentraciones pico del fármaco y Mayores concentraciones pico del fármaco y menor tiempo de concentración máxima vs. menor tiempo de concentración máxima vs. catéter i.v. catéter i.v.

Permite monitorizar mejor al pacientePermite monitorizar mejor al paciente

Contraindicación relativa de terapia fibrinolítica Contraindicación relativa de terapia fibrinolítica en pacientes con SCAen pacientes con SCA

Administración intra-traqueal (IT)Administración intra-traqueal (IT)Absorción IT: Lidocaína, epinefrina, atropina, Absorción IT: Lidocaína, epinefrina, atropina, naloxona y vasopresina. naloxona y vasopresina.

[ ]pl menores que vía IV[ ]pl menores que vía IV

Estudio animal reciente: Epinefrina IT puede Estudio animal reciente: Epinefrina IT puede ocasionar vasodilatación llevando a ocasionar vasodilatación llevando a hipotensión. hipotensión.

Se prefieren otras vías con una mejor Se prefieren otras vías con una mejor predicción de disponibilidad del fármaco y del predicción de disponibilidad del fármaco y del efecto farmacológicoefecto farmacológico

Rescate: Epinefrina, vasopresina, lidocaína – Rescate: Epinefrina, vasopresina, lidocaína – Dosis 2-2½ veces diluida en 5 a 10 mL de agua Dosis 2-2½ veces diluida en 5 a 10 mL de agua

Fármacos para ritmos de PCRFármacos para ritmos de PCR

• Incremento de tasas de ROSCIncremento de tasas de ROSC• Incremento de tasas de ingreso hospitalarioIncremento de tasas de ingreso hospitalario• NO incremento de supervivencia a largo plazo NO incremento de supervivencia a largo plazo

con un buen desenlace neurológicocon un buen desenlace neurológico

Objetivo primarioFacilitar la restauración y mantenimiento de un

ritmo espontáneo de perfusión

EpinefrinaEpinefrina

EpinefrinaEpinefrinaBeneficios: Aumenta presión de perfusión Beneficios: Aumenta presión de perfusión coronaria y cerebral en la RCPcoronaria y cerebral en la RCP

Sus efectos Beta pueden aumentar el Trabajo Sus efectos Beta pueden aumentar el Trabajo miocárdico y reducir la perfusión miocárdico y reducir la perfusión subendocárdicasubendocárdica

No ECA que comparen Epi Vs. PlaceboNo ECA que comparen Epi Vs. Placebo

Meta-análisis: no beneficio de usar dosis altas Meta-análisis: no beneficio de usar dosis altas vs. dosis estándarvs. dosis estándar

Dosis: IV/IO 1 mg c/3-5min (IIb, A). Dosis Dosis: IV/IO 1 mg c/3-5min (IIb, A). Dosis mayores para condiciones específicasmayores para condiciones específicas

VasopresinaVasopresina

3 ECA y un meta-análisis no mostraron 3 ECA y un meta-análisis no mostraron diferencia en los desenlaces (ROSC, diferencia en los desenlaces (ROSC, supervivencia al egreso o desenlace supervivencia al egreso o desenlace neurológico) entre vasopresina (40U) y neurológico) entre vasopresina (40U) y epinefrina (1 mg). Tampoco en combinación.epinefrina (1 mg). Tampoco en combinación.

Puede intercambiarse con epinefrinaPuede intercambiarse con epinefrina

AmiodaronaAmiodarona

IIb, B:FV/TV sin pulso que no responde a IIb, B:FV/TV sin pulso que no responde a desfibrilación, RCP y vasopresor. desfibrilación, RCP y vasopresor.

ECA: Dosis: 300 mg o 5 mg/kg. Mejor vs. ECA: Dosis: 300 mg o 5 mg/kg. Mejor vs. Placebo o Lidocaina en ingreso hospitalPlacebo o Lidocaina en ingreso hospital

Mayor incidencia de hipotensión (polisorbato Mayor incidencia de hipotensión (polisorbato 80 y bencil alcohol) y bradicardia80 y bencil alcohol) y bradicardia

Do inicial: 300 mg IV/IO – luego 1 dosis de Do inicial: 300 mg IV/IO – luego 1 dosis de 150 mg IV/IO 150 mg IV/IO

LidocainaLidocaina

No hay suficiente evidencia para No hay suficiente evidencia para recomendar su uso en TV/FV refractariarecomendar su uso en TV/FV refractaria

No ha demostrado eficacia a corto o largo No ha demostrado eficacia a corto o largo plazo en PCRplazo en PCR

IIb, B: usar si no se dispone de amiodaronaIIb, B: usar si no se dispone de amiodarona

Do: 1-1,5 mg/kg IV. Si persiste FV/TV sin Do: 1-1,5 mg/kg IV. Si persiste FV/TV sin pulso repetir dosis a 0,5-0,75 mg/kg 5-10 pulso repetir dosis a 0,5-0,75 mg/kg 5-10 min despuésmin después

Sulfato de MgSulfato de Mg

Estudios observacionales: Facilita la Estudios observacionales: Facilita la terminación de torsión de puntasterminación de torsión de puntas

IIb, C: Si la FV/TV sin pulso en PCR se IIb, C: Si la FV/TV sin pulso en PCR se asocia con Torsión de Puntas, puede asocia con Torsión de Puntas, puede administrar bolo IV/IO de 1 a 2 g diluido en administrar bolo IV/IO de 1 a 2 g diluido en DAD 5%DAD 5%

No usar de rutina en PCRNo usar de rutina en PCR

GraciasGracias