GUIDE TO GOOD GUIDE TO GOOD PRESCRIBINGPRESCRIBING

Drs PRIHWANTO BUDI Apt SpFRSDrs PRIHWANTO BUDI Apt SpFRS

INSTALASI FARMASIINSTALASI FARMASI

RSUD dr SOEBANDI JEMBERRSUD dr SOEBANDI JEMBER

MEDICATION ERRORMEDICATION ERROR

• Kesalahan penggunaan obat dibawah pengawasan tenaga kesehatan profesional yang membahayakan kesehatan pasien

• Dapat terjadi pada semua tahap pengobatan: prescribing, dispensing, administering, patient compliance

• Bisa dicegah

POTENSI MEDICATION ERRORPOTENSI MEDICATION ERROR TAHAP PENGOBATANTAHAP PENGOBATAN LEGAL LEGAL

DOKTER

PRESCRIBING

FARMASIS

DISPENSING

PERAWAT

ADMINISTERING

Px

KLASIFIKASI MEDICATION ERRORKLASIFIKASI MEDICATION ERROR

• PRESCRIBING ERROR, salah peresepan

• OMISSION ERROR, td sesuai jadwal

• WRONG-TIME ERROR, interval td tepat

• UNAUTHORIZED DRUG ERROR, td ditulis/dterima o/ yg kompeten

• IMPROPER DOSE ERROR, dosis td tepat

• WRONG DOSAGE FORM ERROR, bentuk sediaan td sesuai

KLASIFIKASI MEDICATION ERRORKLASIFIKASI MEDICATION ERROR

• WRONG DRUG PREPARATION ERROR, salah preparasi

• WRONG ADMINISTRATION TECNIQUE, salah cara pemberian

• DETERIORATED DRUG ERROR, obat rusak / ED

• MONITORING ERROR, penggunaan obat td termonitor

• COMPLIANCE ERROR, penggunaan obat o/ Px td tepat / Px tidak patuh

PRESCRIBING ERRORPRESCRIBING ERROR

• 56,1% dari total kejadian medication error• Dampak serius, kematian – kecacatan –

kerugian im/material Px / tenaga kesehatan/RS• Terjadi akibat resep tidak memenuhi

persyaratan : Clear, Correct , dan Complete• Bisa dicegah dengan kolaborasi yang baik antar

tenaga kesehatan (farmasis, dokter, nurse)

Tahapan Terapi Obat

ANAMNESIS

DIAGNOSIS

PROGNOSIS

RENCANA TERAPI

RESEP

Laboratorium Rotgent

KeluhanGejala

Profilak, Simtomatik, Kausal

Farmakokinetik,Farmakodinamik,Farmakoterapi

Penyakit,Obat, Pasien,

RESEPRESEP• Instruksi / permintaan tertulis dari seorang

dokter ( drg, drh ) kepada apoteker untuk menyediakan dan menyerahkan obat ke pasien sesuai perUU yang berlaku.

• Media Komunikasi : Hubungan profesional antara dokter dan apoteker

• Bersifat Universal, harus bisa dibaca dan dilayani oleh farmasis dimanapun.

Hindari penulisan formula atau singkatan yangTidak lazim atau hanya diketahui secara terbatasEx: krim malam, pct, a.s, dll

BAHASA RESEPBAHASA RESEP

• Sedapat mungkin gunakan Bahasa Latin– Statis, tidak berkembang lagi, tidak muncul

kosakata baru– Bahasa internasional dalam profesi

kedokteran dan kefarmasian– Tidak menimbulkan dualisme tentang bahan

atau zat

• Hindari penggunaan bahasa lokal

GOOD PRESCRIBINGGOOD PRESCRIBING

RESEP PENUHI PERSYARATAN 3C

CLEAR, CORRECT, COMPLETE

• HINDARI SALAH INTERPRETASI

• HINDARI SALAH PEMBERIAN

• HINDARI SALAH PENGGUNAAN

• KECEPATAN PELAYANAN

CLEARCLEAR

• Jelas - Dapat terbaca secara betul dan sempurna

- Besar tulisan standar (tidak terlalu kecil / besar), ukuran kertas 10-12 x 15-18 cm

• Terbaca - Tinta tak terhapus - Koreksi dengan mencoret yg salah

dan tuliskan yang benar, paraf• Tidak menimbulkan salah interpretasi

Contoh resep tidak ‘Clear’

Obat dg Tulisan Latin MiripObat dg Tulisan Latin MiripNama Obat - Ket Nama Obat - KetACITRAL - Antasida

ARTRILOX - Meloksikam

BATRAFEN - Anti fungi

CALDINCEFUROXIME

CLAS

CLONIDIN

COMBIFLEX

CORSADRYL

EFEXIN

ESINOL

ETHICOL

FLAVIN - Suplemen

ACIFAR - Antiviral

ARTRIOX - Glukosamin com

BACLOFEN - Relaksan otot

CALCIDIN

CEFTIZOXIME

CLIAD

CLINIDAN

COMBIPLEX

CORSAGYL

EPATIN

ESTRIOL

ETHIDOL

FLATIN - Tinidazol

Obat dg Tulisan Latin MiripObat dg Tulisan Latin MiripNama Obat - Ket Nama Obat - KetFOLAC

HEPASIL

IMULAN - Imunostimulator

LAPIMOX - AmoxicillinLASIX - Furosemide

LICOKLIN

MYONEP

MOVIX

MOLADEX

NORFLOX - Norfloxacin

PROZA

FOLAS

HEPTAMIL

IMURAN - Anti inflamasi

LAPIMUC - Ambroxol

LOSEC - Omeprazole

LICOKLOR

MYCAP

MOCIX

MOLAPECT

NORFLEX - Muscle Relaxant

PROZAC

Obat dg Tulisan Latin MiripObat dg Tulisan Latin MiripNama Obat - Ket Nama Obat - KetPROCARDIN

RENATOR

RULID

SENDICOL

SOLANS

TETRIN

THYAMIN

ULTILOX

ZOMETA

DLL - DLL

PROCARDIO

RESTOR

ROLAC

SENSICOL

SOLASIC

TETRIS

THYRAMIN

VITALEX

VOMETA

COMPLETE COMPLETE

KELENGKAPAN RESEP

(SK Menkes RI No. 26/Menkes/Per/1981):• NAMA, ALAMAT (TELPON) PENULIS RESEP, NOMOR

IJIN PRAKTEK • TANGGAL PENULISAN• R/, NAMA OBAT, DOSIS, JUMLAH• INSTRUKSI• NAMA, ALAMAT, UMUR PASIEN• TANDA TANGAN / PARAF PENULIS RESEP• TANDA SERU DAN PARAF UNTUK R/ YANG > DM

COMPLETE COMPLETE

KELENGKAPAN RESEP WHO:• INSCRIPTIO

- Nama, alamat, telepon dokter, SIP, hari praktek, tanggal penulisan resep, tanda R/

• PRAESCRIPTIO- Nama obat, bentuk sediaan, dosis dan jumlah

• SIGNATURA- Aturan pakai (S), nama pasien (Pro ...), Identifikasi Px: nama, alamat, umur, berat badan

• SUBCRIPTIO- Tanda tangan atau paraf dokter

Name and address of the Name and address of the prescriberprescriber

• With telephone if posssible

• Usually pre-printed on the form

• If the pharmacist has any questions about the prescription (s)he can easily contact the prescriber

u/ konfirmasi, ketepatan dan kecepatan pelayanan farmasiHindari blangko resep kosongan atau saling pinjam blangko resep

DateDate• Validity of a praescription has no time limit

• Usually, pharmacists do not give out drugs on prescriptions older than three to six months

u/ hindari penggunaan obat yang tidak sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa (Up Date)u/ hindari penyalahgunaan resep terutama dengan iterasi atau resep diambil sebagian (narkotika, psikotropika)

Name of the drugName of the drug• R/ (not Rx) is derived from Recipe (take), after

this you should write the name of the drug and the strength

• It is strongly recommended to use the generic name, however if there is a particular reason to prescribe a special brand, the trade name can be added

Farmasi Klinik :’menghormati pilihan pasien’ sesuaikan dg kemampuan ekonomi, kepastian obatDikonsumsi penuh satu kirKecuali dimaksudkan sbg subsidi silang

Strength of the drugStrength of the drug• The strength of drugs indicates how many

milligrams each tablet, suppositoria, or milliliter of fluid should contain.

• Internationally accepted abbreviations should be used, try to avoid decimals and where necessary write words in full to avoid misunderstanding.Perlunya pedoman / kesepakatan utk panduan

penggunaan obat scr rasionalHindari pemalsuan / penggantian tulisan resep oleh petugas atau pasienGunakan tinta yg tdk mudah dihapus

Actual Death Case

• ‘Vincrisrine 2.0 mg’ 20 mg patient died

• Infant dose ‘Digoxin 0.017 mg’ 0.17 mg OD

• ‘Synthroid .1 mg’ 1 mg OD

• ‘Cyclophosphamide 4 g/m2 days 1-4’ Total dose 4 day period 26.08 g instead 6.52 g died of cardiotoxicity

Dosage form, total amount, and Dosage form, total amount, and information for the package labelinformation for the package label

• Only use standard abbreviations that will be known to the pharmacist

• S stands for Signa (write), all informations following should be copied onto the label of the package (how much of drug is to be taken, how often, and any specific instructions and warning).- don,t use ‘as before’ or ‘as directed’- ‘as recuired’ maximum/minimum dose interval should be indicated- some instructions for the pharmacist are written here, but of course are not copied onto the label

Singkatan Resep StandarSingkatan Resep Standar

• S.d.c,f signa da cum formula

Tandai sesuai nama obat yang tertulis• Nedet n.d.t / ne detur

belum di berikan• Gutaur guttae auricurales tetes telinga• Gut nas guttae nesales tetes hidung• Gutt.Ophth guttae ophthalmiciae tetes mata

Singkatan Resep StandarSingkatan Resep Standar

• Sup supositoria• Tab vag tablet vaginal • Iter iterati;diulangi • S.n.s Si necesse sit;jika perlu

S.u.n signa usus notus;tahu pakai;• S.u.c signa usus cognitus;tahu pakai • P.r.n pro renatera;jika perlu • Cit.o Cito;segera• Col.Or Collutio oris;kumur-kumur

Singkatan Resep StandarSingkatan Resep Standar

• Lit.or litus oris;tutul mulut• S.m signa mane;tandai pagi• S.v signa vespere;tandai sore• S.n signa nocte;tandai malam• A.c ante coenam;sebelum makan• P.c post coenam;setelah makan• Ad adde;tambahkan• Haust haustus;sekali minum• Ungt unguentum;salep• Cr cream;krim

Actual Case

• ‘OD’ ( once a day ) ear drops eye drops ‘OD’ ( right eye)

• ‘MS’ (Morphine Sulfate) Magnesium Sulfate

• ‘HCT’ (Hydrocortisone) Hct (Hematocrit) / ‘HCTZ’ (Hydrochlorthiazide)

• ‘HS’ (Half Strength) ‘HS’ (Homni Sora / Hour of Sleep)

CORRECTCORRECT• Penulisan resep mengikuti kaidah yang berlaku

universal:- Urutan obat berdasarkan prioritas terapi- Urutan penulisan per R/ sesuai kaidah (nama

obat, bentuk sediaan, dosis, jumlah)- Intruksi untuk peracikan dituliskan secara benar

(ex: racikan ‘dtd’ )- Intruksi untuk pelabelan dituliskan secara benar

(ex: ac, pc, 2x1 / 1-0-1)• Penulisan resep khusus narkotika, psikotropika dan obat

dengan dosis sama / diatas dosis maksimal mengikuti kaidah yang berlaku.

REKOMENDASI URUTAN REKOMENDASI URUTAN PENULISAN OBAT DALAM RESEPPENULISAN OBAT DALAM RESEP

• REMEDIA CARDINALE

Menyembuhkan penyebab terjadinya penyakit• REMEDIA ADJUVANTIA

Membantu kesembuhan, obat simtomatik / mengobati gejala

• REMEDIA CORRIGENSIA

Memperbaiki kerja obat yang diberikan• REMEDIA CONSTITUEN

Pelarut / vehiculum

CORRECTCORRECT

• Resep tidak incompatibel (ex: cream + unguentum, suspensi + emulsi, puyer tablet salut enterik atau sediaan khusus)

• Sediaan ada di pasaran (lihat ISO / IIMS)• Pemilihan obat, bentuk sediaan, dan

pengaturan dosis regimen; memenuhi kriteria rasionalitas penggunaan obat dan tidak potensial menimbulkan Drug Related Problem (DRP)

Patient 27

• Boy, 14 years, acute conjunctivitis,

R/ tetracycline 0,5% eye drops, first 3 days every hour 1 drop, then 2 drops every six hours, give 10 ml.

R/ Pasien 27

Conjunctivitis max Tx 7 hari

3 hari pertama: 3 X 24 drops = 72 drops

4 hari berikut : 4 X 8 drops = 32 drops

Total kebutuhan Max =104 drops

1 drop setara dg 0,05 ml, shg

Total kebutuhan max 5,2 ml R/ 5 ml

PENGGUNAAN OBATPENGGUNAAN OBAT

• OBAT AKAN MENDATANGKAN MANFAAT HANYA JIKA DIGUNAKAN SECARA BENAR

• PEMBERIAN INFORMASI OBAT MENINGKATKAN KEPATUHAN DAN MENGURANGI KEMUNGKINAN KESALAHAN PENGGUNAAN OBAT, MERUPAKAN TANGGUNG JAWAB BERSAMA DOKTER – APOTEKER, DAPAT DIBERIKAN SECARA LISAN MAUPUN TERTULIS.

Informasi Obat Minimal

1. Effects of the drug2. Side Effects3. Instructions4. Warnings5. Future Consultations6. Everything clear?

Ask the patient : everything is understood, repeat the most important informations, anymore question

RASIONAL PENGGUNAANRASIONAL PENGGUNAAN

PENUHI KRITERIA ‘4 TEPAT 1 WASPADA’- TEPAT OBAT EARMU- TEPAT INDIKASI SESUAI DIAGNOSA- TEPAT PASIEN SESUAI KONDISI PX- TEPAT REGIMEN DOSIS PEMBERIAN

TAKARAN, RUTE, SAAT, INTERVAL, LAMA TX

- WASPADA ESO & INTERAKSI OBAT

Some Notes on Rational Some Notes on Rational Prescribing of DrugsPrescribing of Drugs

• Is the drug really necessary?

• What does it cost?

• Generic or proprietary names?

• Prescribing drugs for Children?

• Dispensing of drugs and advice for the patiens?

TEPAT OBATTEPAT OBAT

• EFEKTIF : TELAH UJI KLINIK ‘DOUBLE BLIND RANDOMIZED CONTROL TRIAL’

• AMAN : ESO RINGAN/ BISA DIMENEJEMEN• TERSEDIA : ADA DIPASARAN LOKAL• MUTU : INDUSTRI BONAFID - CPOB –

ORIGINAL PRODUCT• MURAH : PRIORITAS YG MURAH BILA

EFEKTIFITASNYA SAMA

Is the drug really necessary?Is the drug really necessary?

• Does the patient need any drug at all?• Is the drug being given to relieve symptoms, to treat the

underlying condition or to make the patient feel that something is being done?

• Is the drug the cheapest drug of that type? If not, could a cheaper drug adequatly do the same job?

• What side effects may the patient suffer from?• Do the possible benefits to the patient outweigh the

possible risks of the drug?• How does the drug interact with the other drugs the

patient is receiving? • What does the patient need to know / understand about

drug?

TEPAT DOSISTEPAT DOSIS

• DOSIS BERPERAN PENTING DALAM PEMBERIAN TERAPI YANG RASIONAL, KELEBIHAN DAN KEKURANGAN DOSIS AKAN MERUGIKAN PASIEN.

• SIMAK : DOSIS LAZIM, DOSIS TERAPI DAN DOSIS MAKSIMAL MASING-MASING OBAT

• REGIMENTASI DOSIS SANGAT MEMPENGARUHI KEPATUHAN PASIEN

DRUG RELATED PROBLEMDRUG RELATED PROBLEM

SEGALA PERMASALAHAN BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT IRRASIONAL:

• SALAH PEMILIHAN OBAT• TIDAK MENDAPAT OBAT UNTUK

INDIKASINYA• MENDAPAT OBAT TANPA INDIKASI• DUPLIKASI & INTERAKSI OBAT• DOSIS SUBTERAPETIK / OVER DOSIS• ADR / ESO • GAGAL MENDAPAT OBAT

FAKTOR PENYEBAB PENGGUNAAN FAKTOR PENYEBAB PENGGUNAAN OBAT YANG TIDAK RASIONALOBAT YANG TIDAK RASIONAL

1. KURANGNYA PENGETAHUAN FARMAKOTERAPI

2. KURANG MENDAPAT INFORMASI OBAT YANG BENAR

3. Dx TIDAK PASTI SHOT GUN Thx

4. JARANG MENGIKUTI KURSUS PENYEGAR

5. TIDAK ADANYA PEDOMAN PENGOBATAN PD UNIT2 PELAYANAN

FAKTOR PENYEBAB PENGGUNAAN FAKTOR PENYEBAB PENGGUNAAN OBAT YANG TIDAK RASIONALOBAT YANG TIDAK RASIONAL

6. TEKANAN DARI PENDERITA

7. TEKANAN DARI INDUSTRI FARMASI

8. SISTEM YAN-KES YANG KURANG MERATA

9. PENGAWASAN PEMASUKAN OBAT YANG KURANG KETAT (DULU)

DAMPAK PENGOBATAN YANG TIDAK DAMPAK PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONAL THD MUTU PELAYANAN & BIAYA RASIONAL THD MUTU PELAYANAN & BIAYA

PENGOBATANPENGOBATAN

SEMBUH, TAPI MEMERLUKAN WAKTU

PERAWATAN YANG LEBIH LAMA

TIDAK SEMBUH, KEMATIAN

WAKTU PERAWATAN LEBIH LAMA

BIAYA PENGOBATAN MENINGKAT

OBAT TANPA INDIKASI YANG JELAS & KEADAAN YG TIDAK PERLU

MENAMBAH BEBAN PENDERITA

BENTUK PENGOBATAN YANG BENTUK PENGOBATAN YANG TIDAK RASIONALTIDAK RASIONAL

PANAS-BATUK-PILEK-MATA BERAIR SEFALEKSINANAK TAK MAU MAKAN SIPROHEPTADIN ORGABOLIN

TIDAK TEPAT INDIKASITIDAK TEPAT INDIKASI

TIDAK TEPAT OBATTIDAK TEPAT OBATURETRITIS GO TETRASIKLIN (TDK EFEKTIF)PENDERITA ISK DI WAMENA (OBAT TDK TERSEDIA)PENDERITA TDK MAMPU TRADE NAME

(MAHAL)

TIDAK TEPAT DOSIS REGIMENTIDAK TEPAT DOSIS REGIMENANAK 7 TAHUN – BB 45 KG AMPI 3 DD 250 MGAMPI DIBERIKAN P.C.KETOKONAZOL DIBERIKAN A.C.KAPTOPRIL DIBERIKAN P.C.KAPTOPRIL HANYA DIBERIKAN 1X / HARIMUNTAH TERUS METRONIDAZOL ORALASIKLOVIR 3 DDPYELONEFRITIS HANYA DITERAPI 5 HARI

TIDAK TEPAT PENDERITATIDAK TEPAT PENDERITA

HEPATITIS + FEBRIS PARASETAMOLANAK 4 TAHUN DIBERI : - TETRASIKLIN

- KUINOLONIBU HAMIL DIBERI : - TETRASIKLIN

- NSAIDPENDERITA BPH DIBERI : - BUSCOPAN

- LIBRAXHIPERTENSI + ASMA BLOCKER

WASPADA TERHADAP ESOWASPADA TERHADAP ESOSEMUA OBAT RACUN TAK ADA OBAT TANPA EFEK SAMPING

– CTM NGANTUK HATI2 UNTUK SOPIR– KLORAMFENIKOL GANGGUAN MATURASI

ERITROSIT HATI2 ANEMIA– KORTIKOSTEROID :

• OSTEOPOROSIS HATI2 MENOPAUZE

• IRITASI LAMBUNG GASTRITIS• GLUKOSA DARAH HATI2 DM

WASPADA TERHADAP ESOWASPADA TERHADAP ESOTERFENADIN

ASTEMIZOL ARITMOGENIK HATI2 LORATADIN ARITMIA

PROPRANOLOL SESAK HATI2 PDRT ASMA BR

KETOKONAZOL HEPATOTOKSIK HATI2

USILA

ETHAMBUTOL NEURITIS OPTICA HATI2 ANAK

WASPADA INTERAKSI OBATWASPADA INTERAKSI OBAT

Waspada terhadap kemungkinan

terjadinya:

• Toksisitas

• Underdose / Penurunan Potensi Obat

• Akumulasi ESO

Akibat interaksi obat-obat dan obat-makanan

1 + 1 = …….. ?1 + 1 = …….. ?

INTERAKSI OBAT

= 0 … ANTAGONIS KOMPETITIF

< 1 … ANTAGONIS PARSIAL

= 2 … ADDITIF/SUMASI

> 2 … SINERGIS/POTENSIASI

= 4 … IDIOSINKRASI

REKOMENDASI FARMASISREKOMENDASI FARMASIS

• Penuhi ketentuan ‘3 C’ dalam penulisan resep guna ketepatan dan kecepatan layanan farmasi

• Gunakan bahasa, teknis penulisan resep dan singkatan standar, yg diketahui oleh farmasis dimanapun

• Urutkan penulisan resep obat sesuai prioritas terapi

• Tidak merubah bentuk sediaan untuk menghindari inkompatibilitas

• Penuhi ketentuan persyaratan penulisan resep khusus narkotika dan psikotropika

Soal Latihan Penulisan ResepSoal Latihan Penulisan Resep

semogabermanfaat

Patien 29

• Boy. 5 years

• Pneumonia with greenish sputum, your P-drug is amoxicillin syrup

Patient 30

• Woman 70 years, Moderate congestive cardiac failure, For several years on digoxin 0,25 mg 1 tablet daily.

• She phones to ask for a repeat prescription. As you have not seen her for some time you ask her to call. During the visit she complains of slight nausea and loss of appetite.No vomiting or diarrhoea. You suspect side effects of digoxin, and call her cardiologist, as she has an appointment with him next week, and he is very busy, he advises you to halve the dose until then.

Patient 31

• Woman,22 years, new patient, migraine with increasingly frequent vomiting.

• Paracetamol no longer effective during attacks. You explain to her that paracetamol does not work because she vomits the drug before it is absorbed. You prescribe paracetamol plus anti emetic suppository, metoclopramide, which she should take first, and wait 20-30 minutes before she taking paracetamol.

Patient 32

• Man, 53 years, terminal stage of pancreatic cancer, confined to bed at home. You visit him once a week.

• Today his wife calls and ask you to come earlier because he is in considerable pain, You go immediately. He is slept badly over the weekend and regular painkiller are not working.

• Together you decide to try morhine for a week, making sure not to underdose him. You start with 10 mg every six hours, with 20 mg at night. He also has NIDDM, so you refill for his tolbutamide

REFERENSIREFERENSI

• Massow and R Korte, Guidelines to Rational Drug Use, Macmillan Education, London, 1997

• WHO, Guide to Good Prescribing, Geneva, 1994• Joenoes, Nannizar Zaman, Ars Prescribendi Resep

yang Rasional, Unair Press, Surabaya, 2004• Lestari, Cristina Sri et all, Seni Menulis Resep, PT

Perca, Jakarta, 2004• Tim PPOSR Dinkes Prop Jawa Timur, Panduan

PPOSR, Surabaya, 1999. • Cohen MR, Medication Error, American Pharmaceutical

Assc, Washington DC, 1999.• MIMS, ISO