gundymai klysti ų ą ų - ihot.lt · gundymai klysti um moto ......

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma: nozologija ar “šiukšliųdėžė”

Vilnius 2010 03 26

Gundymai klysti

um

Moto

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma‐ didelių ląstelių, kuriųbranduolys tolygus ar didesnis už makrofago branduolį ar daugiau nei dvigubai didesnis už limfocitą , navikas, augantis difuziškai

(WHO, 2008)

DLBCL

1. Godumas: DLBCL gimimas

E.Jaffe, 2009

Limfomų klasifikacinės schemos

Amerikos patologijos registro 1934Robb‐ Smith 1938Gall‐Mallory 1942Jackson and Parker 1939, 1947Rappoport 1956, 1966BNLI 1973Kiel/Lennert 1974/1967Lukes/Kollins 1974Dorfman 1974WHO (Mathe ir kt.) 1976Working formulation 1982REAL 1994WHO projektas 1997WHO 2001WHO‐2 2008

Rapoport’o klasifikacija (1966)

Nodulinė Difuzinė

Limfocitinė, gerai diferencijuota (limfocitinė limfosarkoma)Limfocitinė, blogai diferencijuota (limfoblastinėlimfosarkoma)

Mišrių ląstelių (limfocitinė‐histiocitinė)Histiocitinė (retikulosarkoma)NediferencijuotaHodgkin’o liga

Kiel klasifikacija (1974) modifikuota

B LIMFOMOSŽemo piktybiškumo

Limfocitinė‐ CLL, PLL, HCLLimfoplazmacitinė/‐citoidinė (LP imunocitoma)PlazmacitinėCentroblastinė/centrocitinė (folikulinė;difuzinė)Centrocitinė

Didelio piktybiškumo

CentroblastinėImunoblastinėBurkitt’o limfomaDidelių ląstelių anaplastinėLimfoblastinė

RetosT LIMFOMOS

Žemo piktybiškumoLimfocitinė‐ CLL, PLLSmulkių cerebriforminių ląstelių (mycosis fungoides, Sezary s.)Limfoepitelioidinė (Lennert’o)Angioimunoblastinė (AILD)T zonosPleomorfinė, smulkių ląstelių(HTLV +/‐)

Didelio piktybiškumoPleomorfinė, vidutinių ir didelių ląstelių (HTLV +/‐)ImunoblastinėDidelių ląstelių anaplastinėLimfoblastinė

Retos

Workingformulation

(1982)

ŽEMO PIKTYBIŠKUMOSmulkių limfocitų (suderinama su CLL; plazmacitoidinė)Folikulinė, mažų skeltų ląstelių (difuzinės zonos; sklerozė)Folikulinė, mišri smulkių skeltų ir stambių ląstelių (difuzinės zonos;

sklerozė)TARPINIO PIKTYBIŠKUMO

Folikulinė, didelių ląstelių (difuzinės zonos; sklerozė)Difuzinė, smulkių skeltų ląstelių (sklerozė)

Difuzinė, mišri smulkių ir didelių ląstelių(sklerozė; epitelioidinių ląsteliųkomponentas)

Difuzinė, didelių ląstelių (skeltų; neskeltų; sklerozė)DIDELIO PIKTYBIŠKUMO

Didelių ląstelių, imunoblastinė (plazmacitoidinė; šviesių ląstelių; polimorfinė; epitelioidiniųląstelių komponentas)

Limfoblastinė (susivijusių; nesusivijusių branduolių)Smulkių neskeltų ląstelių (Burkitt’o; folikulinės zonos)

RETOSKompozitinėMycosis fungoidesHistiocitinėEkstramedulinė plazmocitomaNeklasifikuojamaKitos

PSO klasifikacija (2001)B LIMFOMOS

B pirmtakųB pirmtakų limfoblastinė leukemija /limfoma

Periferinių B limfocitųB ląstelių lėtinė limfoleukemija (CLL) / smulkių limfocitų

limfomaProlimfocitinė leukemija (PCL) Limfoplazmacitinė limfomaBlužnies kraštinės zonos B ląstelių limfoma(+/‐ vilioziniais

limfocitais)Plaukuotų ląstelių leukemija (HCL) Plazmacitoma / plazminių ląstelių mielomaEkstranodalinėMALT tipo kraštinės zonos B ląstelių

limfomaNodalinė kraštinės zonos B ląstelių limfoma (+/‐

monocitoidinės B ląstelės);

Folikulinė limfoma Mantijos ląstelių limfoma

Difuzinė didelių B ląsteliųlimfomaTarpuplaučio didelių ląsteliųPirminė eksudato limfomaIntravaskulinė didelių ląsteliųBurkitt’o limfoma/ Burkitt’o ląstelių leukemijaNežinomo pikytybinio potencialo B limfoproliferacijos

Limfomatoidinė granuliomatozėPost transplantacinis limfoproliferacinis sutrikimas, polimorfinis

DLBCL, NOS T/Hr LBCL

Pirminė CNS LBCL

DLBCL, legtype

EBV+ DLBCL, elderly

DLBCL, asoc. Chronic

inflammation

B lymphoma, unclassifiableDLBCL‐BL

ALK+ LBCL

IntravascularLBCL

Plasmablasticlymphoma

PM LBCLLyG LBCL in HHV8+ Castleman

PEL

B lymphoma, unclassifiable DLBCL‐HL

30.6

22.1

Ne Hodgkino limfoma 2004‐2006 (BLP) 2. Puikybė: ABC ir GCB

Nature. 2000 Feb 3;403(6769):503‐11.

Patients with germinal centre B‐like DLBCL had a significantly better overall survival than those with activated B‐like DLBCL. The molecular classification of tumours on the basis of gene expression can thus identify previously undetected and clinically significant subtypes of cancer.

Nature. 2000 Feb 3;403(6769):503‐11.

ASH 2009622 Prediction of Survival in Diffuse Large B‐Cell Lymphoma Based On the Expression of Two Genes: Integration of Tumor and Microenvironment Contributions

Ash A Alizadeh, MD, PhD1, Andrew J Gentles, PhD2*, Alvaro J. Alencar, MD3 et al.

2 naviko (LMO2) ir mikroaplinkos (TNFRSF9) analizė yra pakankama nuspėti DLBCL pacientų, gydytų R‐CHOP išgyvenamumą (OS).

3. Pavydas: ABC ir GCB (Hans ir Co) Confirmation of the molecular classification of diffuse large B‐cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray.

Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, Gascoyne RD, Delabie J, Ott G, Müller‐Hermelink HK, Campo E, Braziel RM, Jaffe ES, Pan Z, Farinha P, Smith LM, Falini B, Banham AH, Rosenwald A, Staudt LM, Connors JM, Armitage JO, Chan WC. Blood. 2004 Jan 1;103(1):275‐82. Epub 2003 Sep 22.

Choi WW, Weisenburger DD, Greiner TC, Piris MA, Banham AH, Delabie J, Braziel RM, Geng H, Iqbal J, Lenz G, Vose JM, Hans CP, Fu K, Smith LM, Li M, Liu Z, Gascoyne RD, Rosenwald A, Ott G,Rimsza LM, Campo E, Jaffe ES, Jaye DL, Staudt LM, Chan WC. A new immunostain algorithm classifies diffuse large B‐cell lymphoma into molecular subtypes with high accuracy. Clin Cancer Res. 2009 Sep 1;15(17):5494‐502. Epub 2009 Aug 25.

152 Atvejai DLBCL, 142 cDNA mikrogardelės (75 GCB, 41 ABC, 26 3 tipas). IH: CD10, bcl‐6,MUM1, FOXP1, cyclin D2, and bcl‐2. Bcl‐6 (P < .001) ir CD10 (P = .019) ekspresija: geresnis išgyvenamumas (OS), MUM1 (P = .009) ar cyclinD2 (P < .001) blogesnis išgyvenamumas (OS). Bcl‐2 and cyclin D2 neigiami prognostiniai faktoriai ne‐GCB grupėje. Multivariatinė analizė: IPI(3‐5) ir ne ‐GCB fenotipas‐ nepriklausomi blogos prognozės faktoriai(P < .0001).

IH gali būti naudojama GCB ir ne‐ GCB DLBCL variantų nustatymui ir nuspėti išgyvenamumąpanašiai kaip cDNA mikrogardelės.

Copyright ©2004 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.

Hans, C. P. et al. Blood 2004;103:275-282

Figure 2. Results of immunoperoxidase staining



Figure 1. Decision tree for immunoperoxidase TMA classification of DLBCL



Figure 4. OS curves showing concordant and discordant results of TMA and cDNA classification

36 DLBCL TMA IH tirti 8 laboratorijose: CD20, CD5, bcl‐2, bcl‐6, CD10, HLA‐DR, MUM1, and MIB‐1 pagal vietinius protokolus. 2 tyrimo etapai: dažymo kokybės ir vertinimo svyravimo.

Skirtingos laboratorijos parodė netikėtai įvairius IH rezultatus ir labai blogąvertinimo atkartojamumą (visi markeriai). Nei viena laboratorija neparodė gerųrezultatų. Geriausias sutarimas: CD20, HLA‐DR ir CD10. Blogas sutarimas: bcl‐6 and Ki‐67. Kokybės optimizavimas ir vertinimo kriterijų suvienodinimas pagerino rezultatus.

Pusiau kiekybinis IH vertinimas DLBCL subklasifikavimui įmanomas ir atkartojamas, tačiau skirtingų IH žymenų vertinimo diskordantiškumas sąlygoja literatūroje minimas skirtingas biožymenų įtakas DLBCL išgyvenamumui. Tam reikalinga proceso harmonizacija ir centralizuotas sutarimas.

Copyrigh t © A m erican Socie ty o f C lin ical O ncolog y

de Jong, D. et al. J Clin Oncol; 25:805‐812 2007

Fig 1. Percent agreement (A) and generalized {kappa} statistic (B) and the 95% bootstrap percentile CIs from the first round (denoted by r1 in the labels and [‐ ‐ ‐ ‐] in the figure) and the second round (denoted by r2 in the labels and [‐‐‐‐] in the

figure)

Clin Cancer Res. 2009 Sep 1;15(17):5494‐502. Epub 2009 Aug 25.

Our new algorithm is significantly more accurate than the Hans' algorithm and will facilitate risk stratification of DLBCL patients and future DLBCL research using archival materials.

Naudota: 84 atvejai (CHOP) de NOVO DLBCL (47 GCB, 37 ABC) su IH: GCET1, CD10, BCL6, MUM1, FOXP1, BCL2, MTA3, and Cyclin D2. Validuota su R‐CHOP 63 DLBCL.

The new algorithm and the Hans' algorithm.

Choi W W et al. Clin Cancer Res 2009;15:5494-5502

©2009 by American Association for Cancer Research

Konkordantiškumas su GEP 93% (plg. Hans 86%)

Survival analysis of the validation set.

Choi W W et al. Clin Cancer Res 2009;15:5494-5502

©2009 by American Association for Cancer Research

Konvencinė histologija

Imunoblastinė DLBCL ~ ABC?

Anaplastinė DLBCL ~ ABC?

CNS DLBCL ~ ABC?

Testis DLBCL ~ ABC?

Esktranodalinė DLBCL ~ ABC?

Transformuota (maža dalis iš FL) ~ ABC?

EBV+ DLBCL ~ ABC?

414 DLBCL iš 2 klinikinių tyrimų. IH subklasifikavimas: CD10, BCL6 ir Mum1. HLA‐DR, ekspresija, CD23+ FDC tinklų buvimas bei Ig monotipija‐ nuo IPI nepriklausomi išgyvenamumo pozityvūs faktoriai (OS). Imunoblastinė išvaizda‐blogas prognostinis žymuo (EFS). ABC plg. su IPI neturėjo įtakos.

Copyright ©2009 Ferrata Storti Foundation

Bernd, H.‐W. et al. Haematologica 2009;94:1569‐1580

Figure 1. Univariate analysis for event‐free survival (EFS) and overall survival (OS) HLA‐DR‐positive vs. HLA‐DR‐negative cases (positive = 1‐100% stained tumor cells, negative = 0%) 4. Persivalgymas: atskalūnai (EBV

ir amžius)

Naudodami TNM rado 8 iš 258 DLBCL EBV+ DLBCL. Amžiaus mediana 65m.Jautriausias diagnostikos metodas: EBER in situ hibridizacija. Nėra histologinių ar IH patikimų požymių. Dėl to pacientams >50m. Europoje tikslinga atlikti EBER.

Hum Pathol. 2010 Mar;41(3):352‐7. Epub 2009 Nov 13.

B08‐16708

67m. Moteris. Didelis silpnumas, limfadenopatija.

B08‐16708: DIFUZINĖ DIDELIŲ LĄSTELIŲ LIMFOMA (EBV+ limfoproliferacinis su amžium susijęs procesas, polimorfinis variantas): plitimas limfmazgyje. Imunofenotipas aktyvuotas (ne folikulo centro): Bcl2+ 100%; p53+ 40%; Mum1+; Bcl6/CD10‐; Ki67 prolif. aktyvumas ~80%.

B08‐16369: NEPAKANKAMAI KOKYBIŠKA/DEFORMUOTA MEDŽIAGA: Limfoproliferacinio proceso, tikėtina difuzinės dideliųB ląstelių limfomos (EBV+ su amžium susijusio limfoproliferacinio proceso, pleomorfinio varianto) plitimas 20% kaulų čiulpų. Fokalinė II‐IV° retikulinė‐kolageninė fibrozė.

B04‐14328: Blogai diferencijuota plokščialąstelinė karcinoma G3 (g. Kaklelis, biopsija).

B08‐16708

CD30

Ki67

B08‐16708

LCA

CD20

CD79a

EBER

5. Kerštas: transformeriai

CLL‐ DLBCL (Richterio s.): cHL ar DLBCL (ABC)

B MzL‐ B MzL (turtinga blastais?)‐ DLBCL (ABC)

FL‐ DLBCL (GCB > ABC)

LPL‐ DLBCL

Diskordantiškos DLBCL

1. Čiulpuose (ar recidyve): žemo histologinio laipsnio NHL ar atvirkščiai: CLL, MzL, kita.

2. Pirminis navikas: DLBCL.

3. Galimybės:1. 2 klonai (2 ligos);

2. 1 klonas (transformacija).

4. Diagnostinė klaida:1. Čiulpuose “mažėja” ląstelių kalibras.

2. Kita (MCL blastoidinis variantas).

B10‐768354m. vyras K.V. Gydytas dėl DLBCL. 2005 11 mėn.

Istorija: Hematurija. 2006 01 hematurija ir svorio kritimas. Pilvo CT rastas navikas dešinio inksto projekcijoje 8x7x6 cm. Biopsija. III B stadija (padidinti tarpuplaučio, kepenų ir blužnies vartų, paraaortiniai l/m, LDH‐237 U/L). Pradėtas gydymas (kaip Burkitt panašus). Gauta dalinė remisija, naviko redukcija 80%, todel atlikta autologine PKKLT (2006.07.04). 2010.02 pakartota CT‐ Ryški limfadenopatija dešinėje pažastyje.

B10‐7683: B žemo histologinio laipsnio limfomos, tikėtina B folikulinės limfomos (I°) (turtingos makrofagais ir T limfocitais) plitimas limfmazgyje su fibroze/skleroze. Imunofenotipas: CD20+; Bcl6/CD10(+); IgM/IgD(‐); CD23/CD21(‐); CyclinD1(‐); CD43(‐); Bcl2+/‐. Ki67 prolif. aktyvumas apie 20%.

B06‐3305: Reaktyvūs pokyčiai kaulų čiulpuose, ryški limfoidinė kaulų čiulpų hiperplazija. PASTABA: Masyvūs peritrabekuliniai limfoidiniai kaulų čiulpų infiltratai būdingi limfomos plitimui, tačiau akivaizdžių B limfocitų piktybiškumo požymiųnekonstatuota. IH: Ki67+ iki 1%, T limfocitai CD3+, CD5+, CD43+; B limfocitai CD20+. CyclinD1‐, CD23‐.

B06‐1877 (Retroperitoninis navikas): DLBCL CD 20+, Bcl2+ 90%, Bcl6+ 30 %, CD10 (‐), Mum 1+ 50 % . Ki‐67 ~80 %.

B06‐1877: biopsija

Ki67

Bcl2

B06‐3305: BM

Ki67

CD3CD20

B10‐7683: limfmazgis

B10‐7683: limfmazgis

Bcl6CD10

Ig kappa

B10‐7683

KOMENTARAS: Turint galvoje naviką prezentavus 2006 kaip difuzinę didelių B ląstelių limfoma (su "blastoidine" ar "Burkitt like" išvaizda), tikėtina, kad pacientas serga B folikuline limfoma su transformacija į difuzinę didelių B ląstelių limfomą, kuri po terapijos kupiūruota, o išliko žemo histologinio laipsnio komponentas, tikėtina, plitęs ir čiulpuose. Dėl masyvios T/makrofagų populiacijos bei ypatingo panašumo su marginalinės zonos limfoma, vertinimas itin sudėtingas.

B10‐7683, B06‐1877:

IgH kloninis. Identiški klonai (HOTC: M.Stoškus ir Co)

6. Tingumas: 2‐3 smūgiai

©2010 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

B‐cell Lymphomas With Concurrent IGH‐BCL2 and MYC Rearrangements Are Aggressive Neoplasms With Clinical and Pathologic Features Distinct From Burkitt Lymphoma and Diffuse Large B‐cell Lymphoma.Snuderl, Matija; Kolman, Olga; Chen, Yi‐Bin; Hsu, Jessie; Ackerman, Adam; Cin, Paola; Ferry, Judith; Harris, Nancy; Hasserjian, Robert; Zukerberg, Lawrence; Abramson, Jeremy; Hochberg, Ephraim; Lee, Hang; Lee, Alfred; MD, PhD; Toomey, Christiana; Sohani, Aliyah

American Journal of Surgical Pathology. 34(3):327‐340, March 2010.DOI: 10.1097/PAS.0b013e3181cd3aeb

FIGURE 1. Kaplan‐Meier overall survival distributions for double‐hit lymphoma, Burkitt lymphoma, and IPI‐matched diffuse large B‐cell lymphoma patients, Black circles denote patients who were alive at the time of last follow‐up. BL indicates Burkitt lymphoma; DHL, double‐hit lymphoma; DLBCL, diffuse large B‐cell lymphoma.

DLBCL) su MYC aberacijomis gali būti kliniko‐patologiniu vienetu su agresyvia eiga. 333 DLBCL atvejai FISH: 220/333 (66%) atvejų buvo sėkmingi. 9/220 (4%) atvejai rodėMYC pažaidą. Nebuvo rasta šių navikųhistologinių ar IH specifinių požymių. Vidutinis išgyvenamumas: 9 mėn. (pacientai be MYC 80mėn. ).

B10‐760435m. Vyras M.R. Konsultacija: paravertebraliniųmasių biopsijos blokas. Klinika: 2 mėn. neurologinė simptomatika , ūmi apatinių galūnių parezė, operuotas. Kaulų čiulpuose‐ ūmi limfoblastinė leukemija (!).

B10‐7604

CD10

Ki67 100%

Bcl6

IGH(green)/BCL2(orange), fusion translokacija t(14;18)(32;21): NĖRA

IgH(green)/MYC(orange) CEP8(aqua), fusion translokacija t(14;8)(32;24): YRA

B10‐7604:B Burkitto limfoma: plitimas riebaliniame audinyje. Imunofenotipas: CD20+; Ki67 proliferacinis aktyvumas 100%, CD10+; Mum1+ 60%; BCL6+; BCL2(‐).

D.Ūsaitė, V.Gasilionis (VPC)

“Double/triple hit” limfomos

• Dauguma priklauso kategorijai: “B ląstelių limfoma, neklasifikuojama, su tarpiniais DLBCL ir Burkitto limfomos požymiais”

• Dauguma GCB

• “Blastinė” ir “mėlyna” išvaizda: negausi citoplazma

• Didelis proliferacinis aktyvumas (>60%? >95%?)• C‐myc, Bcl2, Bcl6, p53 onkogeninių įvykių persiklojimas

Tomita N, Tokunaka M, Nakamura N, Takeuchi K et al. Clinicopathological features of lymphoma/leukemia patients carrying both BCL2 and MYC translocations.Haematologica. 2009 Jul;94(7):935‐43. Epub 2009 Jun 16.

B10‐637943m. Vyras Ž.J. Ascite – leukocitozė, atipinės limfoidinės ląstelės, pilvo

limfadenopatija, židiniai kepenyse, segmentiniai storžarnės ir plonžarnės sienelių sustorėjimai. Riestinėje žarnoje ~27cm nuo išangės stebimi uždegiminiai pokyčiai, storos įraudusios raukšlės, su paviršine opa, tačiau pati gleivinėminkšta, elastinga, kartotinės biopsijos.

B04‐28871: Klin. Opaligė. Biopsija: lėtinis aktyvus (++) pylorus gastritas. H.pylori (‐).

B10‐3175: Klin. Krono liga? Biopsija: storosios žarnos opa. Uždegiminės žarnyno ligos požymių ir navikinio augimo nėra.

B10‐6203: Storosios žarnos gleivinėje marginalinės zonos B‐ląsteliųlimfoma (MALT limfoma). IH: CD20+ 100%, Ki‐67+ ~5%, CD3/CD5/ Cyclin D1/CD10/Bcl6 (‐).

B10‐6834: Grybelinis (Candida) aktyvus ezofagitas.

B10‐6203: colon biopsija: B MzL (MALToma)

B10‐6379: BM

CD20CD10

IGH(green)/BCL2(orange), fusion translokacija t(14;18)(32;21): YRA

IgH(green)/MYC(orange) CEP8(aqua), fusion translokacija t(14;8)(32;24): YRA

B10‐6379: trepanobiopsija: didelio histologinio laipsnio B ląstelių limfoma su IgH/MYC ir IgH/Bcl‐2 translokacija ("double‐hit" lymphoma): plitimas kaulųčiulpuose iki 30%. IH: CD20/Pax5+ 100%, Bcl2+, Bcl6+, MUM1+ 20%, CD10‐/+.B MzL transformacija į LBCL su tarpiniais DLBCL ir Burkitto limfomos požymiais?


B10‐6177

32m. Vyras K.L. Pritaikomoji limfiniųmazgų konglomerato storos adatos biopsija. Klinika: AIDS. Kairioje pažastyje 10cm limfiniųmazgų konglomeratas. Citologija: limfoma.

B10‐6177: Reaktyvūs kaulų čiulpų pokyčiai.

B10‐6177

CD10

Ki67 100%

Bcl6

B10‐6177

Didelių B ląstelių limfoma (su tarpiniais Burkitto ir difuzinės didelių B ląstelių limfomos požymiais): galima "double hit" limfoma (g.b. su imunodeficitu (AIDS) asocijuota (kliniškai): plitimas nenustatytame audinyje. Imunofenotipas: CD20+ 100%; CD10+ 90%; BCL2(‐); Bcl6+ 80%; MUM1 + 20%, CD43+ 90%, Ki67 proliferacinis aktyvumas 100%.

FISH: IgH/MYC+; IgH/Bcl2(‐); Bcl6: atliekama.

B09‐32303Moteris O.T.

Sąmonė sutrikusi. 2009 liepą (hospitalizuota 11.11) atsirado galvos svaigimas, bendras silpnumas. Per 4 mėnesius svorio neteikimas 10 kg. 2009 10 23 atlikta l/m biopsija iš kairės kirkšninės srities, nustatyta agresyvi neoplazija, greičiausiai difuzinė didelių B ląstelių limfoma. CT: limfoma išplitusi abibus diafragmos, parenchiminiuose organuose. Hospitalizavus: inkstų funkcijos nepakankamumas, sepsis, kvėpavimo sutrikimai (Deš. plaučio diskinė atelektazė. Židinys kairio plaučio apatinėje dalyje ir limfadenopatija). Likvore‐ neuroleukemija (?): limfoidinės ląstelės 17/3 mkL ( ~ 2 kartus didesnės už limfocitą: apvaliais branduoliais su išryškėjusiais branduolėliais). Agranuliozitozė po prefazės (endoliumbaliai citostatikai), krešumo sutrikimas, dauginis organų nepakankamumas. DOD.

B09‐32303: konsultacinė limfmazgio biopsija.

B09‐32306: trepanobiopsija.

B09‐32366: Skrandžio išopėjimas ir ūmus kraujavimas. Biopsija. Bcl2 Ki67 95%

Mum1

B10‐3203

IGH(green)/BCL2(orange), fusion translokacija t(14;18)(32;21): YRA

IgH(green)/MYC(orange) CEP8(aqua), fusion translokacija t(14;8)(32;24): NĖRA


B09‐32303B09‐32303: Difuzinė didelių B ląstelių limfoma (ne folikulo centro IH (ABC)(su tam tikrais Burkitto limfomos histologiniais požymiais): plitimas limfmazgyje ir ekstranodaliai. Imunofenotipas: CD20+ 100%; CD10/Bcl6/TdT(‐); Mum1+ 90%; Bcl2+ 80%; IgM+; Ig kappa+; Ki67 proliferacinis aktyvumas ~95% (labai didelis); CD43(‐). Būtina klinikinė koreliacija (leukemija? neuro‐pažeidimas?) ir FISH tyrimas dėl "double hit" limfomos galimybės (IgH/MYC ir Bcl2).

B09‐32366: DLBCL(su dideliu proliferaciniu aktyvumu), 60% kaulųčiulpų. Imunofenotipas (ne folikulo centro IH (ABC)): BCL2+, MUM1+, BCL6/CD10‐. Fokalinė I° retikulinė fibrozė navike.

B09‐32306: Difuzinė didelių B ląstelių limfoma: minimalus plitimas pylorus‐dugno gleivinės lamina propria. Išopėjimas.

FISH (B09‐32306): IgH/Bcl2+; IgH/MYC(‐)

“Double/triple hit” DLBCL: atrankos taktika

• “Po pirmo R‐CHOP kliniškai paprastai tampa aišku, kada reikia įtarti...”

• Siūloma WHO kategorija “neklasifikuojama LBCL su Burkitto ir DLBCL požymiais”

• “Blastinė” ir “mėlyna” ir “monotoniška” išvaizda: negausi citoplazma

• IH “Burkitt like” ar “GCB like”

• Didelis Ki67 (>60%; vokiečiai >95% tik suaugusiems)

• C‐myc, Bcl2, Bcl6, p53 onkogeninių įvykių persiklojimas

• Čiulpų įtraukimas

• CNS įtraukimas

• Išplitusi ekstranodalinė liga?

7. Ištvirkimas: paribinės situacijos

Moto: “Nėra “minimal deviation” ar “... TUMP” navikų, yra tik tokie patologai...”

Nežinomas šaltinis

“Grey zone” limfomos WHO 2008:–B ląstelių limfoma, neklasifikuojama, su tarpiniais DLBCL ir Burkitto limfomos požymiais–B ląstelių limfoma, neklasifikuojama, su tarpiniais DLBCL ir cHL požymiais

B09‐6424: cHL?

• 55m. M.

• 2008 m. Lapkritis: atsirado nedidelis dusulys, kosulys, subfebrilitetas iki 38°C, progresavo silpnumas. Įtarta pneumonija, gydyta, pakartojus plaučių krūtinės ląstos nuotrauką išryškėjo tarpuplaučio navikas. Realizuoti du eskaluoto BEACOPP chemoterapijos kursai, kurie komplikuodavosi sunkia infekcija, todėl toliau skirti bazinio BEACOPP kursai, realizuoti 6. Atlikta kontrolinė KT (tarpuplaučio masės liko gan nemažos).

• B09‐6424 trepanobiopsija: reaktyvūs pokyčiai.

• Išsiųsta i Lenkiją PET‐CT.

• B09‐2372: Klasikinė Hodgkino limfoma (NS) : IH: Navikas (gigantinės ląstelės): CD79a+ 90%, PAX5+90%, CD30+ 100%, MUM1+95%, EMA+ 5%,

Ki67 + >90% , LCA‐, CD20‐, CD3‐, CD15‐, ALK1‐, EBV‐, CD10‐, CyclinD1‐, CD23‐, bcl6‐.

B09‐2372

cHL like

PM LBCL like

B09‐2372

CD30

CD79a

Ki67

Pax‐5

B09‐6424: siūloma diagnozė

B ląstelių limfoma, neklasifikuojama, su tarpiniais PM LBCL ir cHL požymiais

8. ...

Blužnies mikronodulinė T/H turtinga LBCL

CD30+ mikroviliozinė DLBCL

Epitelioidiniais histiocitais turtinga DLBCL

Pirminė CD5+ DLBCL

ABC ir GCB kaip atskiros nozologijos ir/ar terapijos kryptys?

Blood, 11 June 2009, Vol. 113, No. 24, pp. 6069‐6076.Prepublished online as a Blood First Edition Paper on April 20, 2009; DOI 10.1182/blood‐2009‐01‐199679.

These results suggest bortezomib enhances the activity of chemotherapy in ABC but not GCB DLBCL, and provide a rational therapeutic approach based on genetically distinct DLBCL subtypes.


Dunleavy, K. et al. Blood 2009;113:6069-6076

Figure 2 Overall survival in patients with DLBCLHemato‐tendencijos 2010

• DLBCL “skils” į 2 biologinius‐nozologinius vienetus: ABC ir GCB (prognozė)

• Mikro‐aplinkos bei šeimininko imunoatsako (Th limfocitai, citotoksiniai limfocitai, makrofagai (LAM), etc.) bei jų genetinio profilio prognostinė įtaka LPL

• Periferinė T limfoma: tolesnis molekulinis stratifikavimas

• Naujos taikininės terapijos ir modalumai, nukreipti tiek į naviką, tiek į jo mikro‐aplinką

• Molekulinių tyrimų orientacija į parafiną

• Citologijos (FNA) mirtis diagnostinėje hematopatologijoje• LT: tolesnė IH, FISH, molekulinių tyrimų plėtra

• Diferencinė diagnostika: EBV? Reaktyvūs imitatoriai? BlastoidinėMCL? FL?

Septynios? Post Scriptum

... Pagal VI amžiuje popiežiaus Grigaliaus I išdėstytąkoncepcijąmirtinomis nuodėmėmis laikomas godumas, puikybė, apsivalgymas, pavydas, kerštas, gašlumas, tingumas. Nuo šiol katalikų Bažnyčia mirtinomis nuodėmėmis laiko genetinįmanipuliavimą, abejotinos moralės eksperimentus su žmonėmis, narkotikų vartojimą, aplinkos teršimą, socialinę nelygybę, per didelįturtingumą ir veiksmus, dėl kurių daugėja vargšų. Vatikanas mirtinomis nuodėmėmis taip pat laiko abortą, seksualinę prievartą ir pedofiliją...

„L`Osservatore Romano“

Šaltiniai (kai kurie):1. Choi WW, Weisenburger DD, Greiner TC et al. A new immunostain algorithm classifies diffuse large B‐cell lymphoma into

molecular subtypes with high accuracy. Clin Cancer Res. 2009 Sep 1;15(17):5494‐502. Epub 2009 Aug 25.

2. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC et al. Confirmation of the molecular classification of diffuse large B‐cell lymphoma by immunohistochemistry using a tissue microarray. Blood. 2004 Jan 1;103(1):275‐82. Epub 2003 Sep 22.

3. Chung R, Lai R, Wei P et al. Concordant but not discordant bone marrow involvement in diffuse large B‐cell lymphoma predicts a poor clinical outcome independent of the International Prognostic Index. Blood. 2007 Aug 15;110(4):1278‐82. Epub 2007 May 2.

4. Kremer M, Spitzer M, Mandl‐Weber S et al. Discordant bone marrow involvement in diffuse large B‐cell lymphoma: comparative molecular analysis reveals a heterogeneous group of disorders.

4. de Jong D, Rosenwald A, Chhanabhai M et al, Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium.

5. Immunohistochemical prognostic markers in diffuse large B‐cell lymphoma: validation of tissue microarray as a prerequisite for broad clinical applications‐‐a study from the Lunenburg Lymphoma Biomarker Consortium. J Clin Oncol. 2007 Mar 1;25(7):805‐12.

6. Hoeller S, Tzankov A, Pileri SA et al. Epstein‐Barr virus‐positive diffuse large B‐cell lymphoma in elderly patients is rare in Western populations. Hum Pathol. 2010 Mar;41(3):352‐7. Epub 2009 Nov 13.

7. Gurbuxani S, Anastasi J, Hyjek E et al. Diffuse large B‐cell lymphoma‐‐more than a diffuse collection of large B cells: an entity in search of a meaningful classification.Arch Pathol Lab Med. 2009 Jul;133(7):1121‐34.

8. Obermann EC, Csato M, Dirnhofer S, Tzankov A. Aberrations of the MYC gene in unselected cases of diffuse large B‐cell lymphoma are rare and unpredictable by morphological or immunohistochemical assessment. J Clin Pathol. 2009 Aug;62(8):754‐6.

9. Snuderl M, Kolman OK, Chen YB et al. B‐cell lymphomas with concurrent IGH‐BCL2 and MYC rearrangements are aggressive neoplasms with clinical and pathologic features distinct from Burkitt lymphoma and diffuse large B‐cell lymphoma. Am J Surg Pathol. 2010 Mar;34(3):327‐40.

10. Tomita N, Tokunaka M, Nakamura N et al. Clinicopathological features of lymphoma/leukemia patients carrying both BCL2 and MYC translocations. Haematologica. 2009 Jul;94(7):935‐43. Epub 2009 Jun 16.

11. Bernd HW, Ziepert M, Thorns C et al. Loss of HLA‐DR expression and immunoblastic morphology predict adverse outcome in diffuse large B‐cell lymphoma ‐ analyses of cases from two prospective randomized clinical trials. Haematologica. 2009 Nov;94(11):1569‐80.

12. WHO 2008.

A.Smilgevičiūtė ir “Skylė” “Užupio himnas”Tu tik prisiglaudi ir grindinys pakyla,Kad Angelas turėtų, kur nutūpti...Apsikabinęs šunį, pagalvę ir tylą‐Tu ištirpsti vėjuotą naktį lyg žvaigždė ant delno...

Ir tik ant stogo Sargas laiko dangų, Kad niekas jo gelmėj neužgesintų‐Susirenka sapnų pakrantėm vėlės‐Ir baltos snaigės nuo blakstienų krinta.Ir tik ant stogo Sargas laiko širdį,Kad niekas jos gelmėj neužgesintų‐Susirenka sapnų pakrantėm vėlės‐Ir baltos snaigės nuo blakstienų krinta.

Tu tik prisikeli ir laikrodis nustoja‐Vidurnakčio gelmėj save skaičiuoti...Tu tik atsiveri ir viesulas užpusto‐Ir garvežį, ir traukinį ir stotį.

Difuzinė didelių B ląstelių limfoma: nozologija ar “šiukšliųdėžė”

Vilnius 2010 03 26

Gundymai klysti

gundymai klysti ų ą ų - ihot.lt · gundymai klysti um moto ......

Documents