gyógyszerészi gondozás -gyógyszerész szemével · awerness program (chap), 2008) – diabetes...

Gyógyszerészi gondozás- gyógyszerész szemével -

Dr. Hankó Balázs

Semmelweis EgyetemEgyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet

2017. október 9.

GyGyóógyszergyszeréészet nemzetkszet nemzetköözi fejlzi fejlőőddéésese

1.

2.

4.

3.

3.

5.

4.

gyógyszergyártás

gyógyszerkészítés

Kórházi

gyógysze

rész

et

Közforgalmú

gyógyszerészet

gyógyszerelosztásgyógyszerelosztásklinikai gyógyszerészet

expediálás

betegtájékoztatásexpediálás

gyógyszerészi gondozás

Forrás: R.W. Holland, C.M. Nimmo. Transitions, part 1: Beyond pharmaceutical care. AJHSP: 56:1758-1764.

1860 1870

1952

1952

1990

1960

1960

Tartalom

1. Gyógyszerészi gondozásról általában

2. Gyógyszerészi gondozás hazai eredmények

3. Nemzetközi tapasztalatok

1.1. Miért van szükség a gyógyszerészi gondozásra- primer prevenció -

Rizikó tényezők Összes DALY %

magas vérnyomás 12,8

dohányzás 12,3

alkoholfogyasztás 10,1

magas koleszterinszint 8,7

túlsúly 7,8

elégtelen zöldség/gyümölcs

fogyasztás

4,4

fizikai inaktivitás 3,5

Összesen 59,6

A 7 leggyakoribb rizikó faktor hozzájárulása a DALY-hoz, WHO Európa, 2000 (DALY: Disabilty adjusted life years, funkcióvesztéssel súlyozott életévek)

1.2. Miért van szükség a gyógyszerészi gondozásraNövekvő OTC felhasználás

• Veszélyek– Nem adekvát alkalmazás - túladagolás

• Ír példa -2002 (túladagolások 40%-a OTC-re vezethető vissza)1

• 3,1 millió12-25 év közötti DXM túladagoló (USA-2006)2

– Interakciók• USA felmérések szerint az interakciók közel 50%-áért OTC a felelős3

– Egészségügyi műveltség hiánya• Nem tudja értelmezni a szedést4

0

50000

100000

150000

200000

250000

2005 2006 2007

Európa

gyógyszerfelhasználás

OTC felhasználás

Európai gyógyszerfelhasználás tendenciája (kivéve kórházi felhasználás) forrás: AESGP

Millió Euro

év

1. M. Wazaify, S. Kennedy, C. M. Hughes, J. C. McElnay. Prevalence of over-the-counter drug-related overdoses at Accident and Emergency departments in Northern Ireland – a retrospective

evaluation Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics; 2005 30:39-44 2. National Survey on Drug Use and Health. Misuse of Over-the-Counter Cough and Cold Medications among Persons

Aged 12 to 25. www.oas.samhsa.gov/2k8/cough/cough.htm (elérve: 2009. január 4.) 3. Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication Labels.

http://www.iom.edu/Object.File/Master/47/271/Davis.pdf (elérve: 2009. január 4.) 4. D. M. Qato, G. C. Alexander, R. M. Conti, M. Johnson, P et al. Use of Prescription and Over-the-counter

Medications and Dietary Supplements Among Older Adults in the United States. JAMA. 2008;300(24):2867-2878.

1.3. Gyógyszerelési problémák és az egészségügyi műveltség-

• Az egészségügyi műveletség az egyén egészségügyi állapotának legerősebb prediktora1

• Írott gyógyszerszedési tájékoztatók megértése

– 46,3%-a betegeknek legalább 1 instrukciót félreértett

• alacsony eü. műveltségűek: 62,7%

– 51,8%-a dózis hiba • teás-kávéskanál

– 28,2%-a frekvencia hiba• Naponta 1 tabletta 7 napig vs naponta

kétszer 1 tabletta 7 napig

– Alacsony eü. műveltség, több szedett gyógyszer független prediktora a félreértéseknek

1. www.askme3.org 2. Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication Labels.

http://www.iom.edu/Object.File/Master/47/271/Davis.pdf 3. H.J.M. Beijer et al.

1.4. Miért van szükség a gyógyszerészi gondozásraKrónikus betegségek diagnosztizálatlansága

• Három európai városban (Abruzzo (Olaszo.),Belgium; Dél-nyugat London) résztvevők 24,4%-ának haladta meg a vérnyomása a 140/90 értéket1, – a betegek 56%-a nem tudott róla

• Nem diagnosztizált cukorbetegek arány 50% körüli2

– Hazánkban a diabeteszesek prevalenciája 7-8%

1. J.-M. Ekoé, Paul Zimmet, David Robert Rhys Williams. The Epidemiology of Diabetes Mellitus: An International Perspective. John Wiley and Sons, 2001. ISBN 047197448X, 9780471974482.

2. S. Costanzoa, A. D. Castelnuovoa, F. Zitoa et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in healthy unrelated male–female pairs of European regions: the dietary habit

profile in European communities with different risk of myocardial infarction – the impact of migration as a model of gene–environment interaction project. Journal of Hypertension 2008, 26:2303–

2311.

1.5. Miért van szükség a gyógyszerészi gondozásragyógyszerelési problémák

• Az orvosok 72%-a nem veszi figyelembe a gyógyszerrendelésnél a költségeket (USA)1

• Gyógyszerelés veszteségei2,3

– 1995 – USA – 76 milliárd $– 2001 – USA – 177 milliárd $– 1995 – 1 $ támogatásra, 0,9 $ veszteség– 2001 – 1 $ támogatásra, 1,6 $ veszteség

• Gyógyszerelési problémákra visszavezethető halálozás2,3

– 1995 – USA – 144 ezer haláleset– 2001 – USA – 218 ezer haláleset

1.Kom LM et al. Improving physicians’ knowledge of the costs of common medications and willingness to consider costs when prescribing. Journal of General

Medicine. January 2003.

2. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality. Archives of Internal Medicines. 1995.

3. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: Updating the Cost of illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association. 2001.

• Pharmaggedon1

– Non-adherencia• Évente 194.500 beteg hal meg az EU-ban ennek következtében

• Évente 1,25 milliárd € veszteség

– UK felmérés szerint• Gyógyszerveszteség a teljes gyógyszerköltségek 2,3%-a

– Portugál felmérés szerint• Egy expediált gyógyszerre eső veszteség 4,44 €, melynek 60,1%-a

támogatott összegből van

1. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve:

http://www.pgeu.org/Portals/6/documents/2008/Publications/08.05.13E%20Targeting%20adherence.pdf 2008. május 18.)

1.5.1. Miért van szükség a gyógyszerészi gondozásragyógyszerelési problémák

1.6. gyógyszerészi gondozás- terminológia USA -

• „a gyógyszeres terápiával kapcsolatos felelősségteljes tevékenység azzal a céllal, hogy meghatározott eredményeket érjünk el a beteg életminőségének javítása érdekében.” (Hepler & Strand, Am J Hosp Pharm. 1990)

• „betegközpontú és eredményorientált tevékenység, melyben a gyógyszerész a beteggel és kezelésében résztvevő egészségügyi szakemberekkel együttműködésben egészségpromóciót, betegségmegelőzést végez, valamint nyomonköveti, elemzi, indikálja, módosítja a gyógyszerhasználatot, ezáltal biztosítva a biztonságos és eredményes terápiát. A gyógyszerészi gondozás célja, hogy javítsa a beteg egészséggel kapcsolatos életminőségét, jó klinikai eredményeket érjen el, reális költségek között.” (American PharmacistAssociation)

– gyógyszeres terápia menedzsment

1.6.1. gyógyszerészi gondozás- terminológia nemzetközi szervezetek -

• FIP– „A beteg gyógyszereléssel kapcsolatos

felelősségteljes tevékenység azzal a céllal, hogy javítsa, vagy fenntartsa a beteg életminőségét, olyan együttműködésben mely megelőzi, felismeri, megoldja, a gyógyszereléssel, egészséggel kapcsolatos problémákat. Folyamatos minőségbiztosítási

tevékenység a gyógyszerhasználat javítása érdekében.”

• PCNE– Gyógyszerelési problémákra fókuszáló

megközelítés

1.6.2. gyógyszerészi gondozás- terminológia nemzetközi szervezetek -

• EuroPharm Forum – WHO– „A gyógyszerészi gondozás célja

a hatásos, biztonságos és költség- hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, együttműködésének növelése, életminőségénekjavítása, minőségileg kontrollált körülmények között.”

Tartalom




2.1. Gyógyszerészi gondozás hazánkban- hazai modellkísérletek -

• Gyógyszerészi Diabetes Prevenció programja (2005.11.14.-) – 800 gyógyszertár– 2006-ban 100 ezer vércukorszint-mérés, 23 ezer dokumentált és feldolgozott gyógyszerész-beteg találkozás– A programban résztvevők 19%-át irányították referáló levéllel orvosukhoz a gyógyszerészek.– az új gyógyszerészi tevékenységet az orvosok kedvezően fogadták.

• PIPACH study (2006-)– gyógyszerészi gondozási szolgáltatást igénybe vevő csoportban a betegek vérnyomásértékei szignifikánsan

javultak. – gyógyszerészek tevékenységének hatására a betegelégedettség is nőtt.

• Az öngyógyítás-öngyógyszerelés (2007-)– fejfájás

• betegek 90% meghatározott gyógyszert kért fájdalma csillapítására• konzultációt követően - szakmai indokok miatt - a betegek felének nem a kért készítmény expediálása• beteg 25%-ának orvoshoz irányítása

– napégés • a betegek fele a szakmai irányelv alapján az eredetileg kért készítménytől eltérőt kapott • betegek 10%-át kellett orvoshoz irányítani.

2.2. Gyógyszerészi gondozás hazánkban

- Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság –

www.gyogygond.hu

2.3. Jogszabályi keretek

• Gyftv.1§ (3) A gyógyszertár egészségügyi szolgáltatást végző egészségügyi

intézmény. Gyógyszertár közforgalmú, intézeti, fiók- és kézigyógyszertári formában működhet.

1§ (4) A gyógyszertár egészségügyi feladata a lakosság gyógykezeléséhez kapcsolódó gyógyszerek, tápszerek, gyógyászati segédeszközök és a gyógyszertárban forgalmazható egyéb termékek

– helyes alkalmazásra vonatkozó teljes körű tájékoztatással történő kiszolgáltatása;

– az e termékekkel kapcsolatos, a betegségek megelőzését szolgáló;

– a betegekkel történő együttműködést megvalósító felvilágosító, tanácsadó szolgáltatás;

– a helyes és eredményes gyógyszeres terápia elősegítése, követése;

– valamint a prevencióban, népegészségügyi programokban való részvétel.

• gyógyszerészi gondozás:

– „a gyógyszerész által önként vállalt, felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja együttműködésben az orvossal a hatásos, biztonságos és költséghatékony gyógyszeres terápia elősegítésén túl, a beteg egészségtudatos életvitele kialakításának elősegítése, megfelelő gyógyszerhasználatának szakmai segítése, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között” (Forrás: 2006. évi XCVIII. tv. 3§ y pont)

2.3.1. Gyógyszerészi gondozás törvényi

definíció

2.3.2. Gyógyszerészi gondozáshoz kapcsolódó szabályozási elemek I.

• Részletes szabályozás 41/2007 EüM rendelet– Az általános gyógyszerészi gondozási szolgáltatásokat minden közforgalmú gyógyszertárban,

minden protokoll szerint történő gyógyszerkiadásánál, gyógyszerész-beteg találkozásnál kell majd biztosítani:

• öngyógyítás-öngyógyszerelés,• vényköteles gyógyszerek expediálása területén nyújtott gyógyszerelési problémák felmérését,

megelőzését, megoldását támogató szakmai tevékenységek (pl.: mikor kell gyógyszerész)• generikus helyettesítésben való gyógyszerészi részvétel, • a beteg-együttműködés javítását célzó szolgáltatások köre is megjelenik.

– A specifikus gyógyszerészi gondozás, • a betegség-specifikus gyógyszerészi gondozás, mely a népegészségügyi programhoz kapcsolódóan

az adott betegség és kockázati tényezői korai felismerésére, a betegség késői komplikációinak vagy visszatérésének megelőzésére, a betegek egyensúlyi állapotának fenntartására irányul és – a beteg kezelőorvosával együttműködésben – magában foglalja a kockázati tényezők felmérését és a beteg szükség szerinti orvoshoz irányítását, valamint a beteg oktatását és együttműködõ készségének kialakítását, továbbá a beteg gyógyszerhasználatának irányítását.

• meghatározott protokollok szerint kell végezni, illetve ennek végzéséhez személyi feltételként jelenik meg a megfelelő – gondozási tevékenység végezésére felkészítő - továbbképzés sikeres elvégzése.

Alapszintű, általános


Emelt szintű, specifikus


2.3.3. Gyógyszerészi gondozáshoz kapcsolódó szabályozási elemek II.

• Részletes szabályozás 41/2007 EüM rendelet– Gyógyszerészi gondozási tevékenység az officinában akkor végezhető ha az

legalább 25 nm, különben tanácsadó helyiség kell

– a gyógyszerészi gondozás gyógyszertárhoz kötött, az adott gyógyszertárban munkavégzésre irányuló jogviszonyban álló gyógyszerész által végezhető tevékenységként került definiálásra.

– gyógyszertár működtetője és személyi jogos gyógyszerésze egyaránt garanciát (felelősséget) vállal a gyógyszertárban végzett gyógyszerészi gondozás személyi és tárgyi feltételeinek folyamatos meglétéért.

– A gondozási tevékenység szakmai tartalma a jogi keretek nyújtotta lehetőségeken belül meghatározásra került

– A gondozás szakmai protokollok alapján, minőségbiztosított feltételek között végezhető.

2.4. Kidolgozott programok

• Alapszintű programok– Kérdezze meg gyógyszerészét

program– Expediálási irányelvek

• Öngyógyítás (pl.: fejfájás), orlistat)

– Egészségneveléshez kapcsolódó• Stop Só program

• Betegségspecifikus programok– Metabolikus szindróma

gyógyszerészi gondozási program

– Bőrgyógyszati gyógyszerészi gondozási program

– Krónikus légúti betegségek gyógyszerészi gondozási program

2.4.1. Szakmai irányelv

• Minőségbiztosított, jogszabályigyógyszerbiztonság feltételek érvényesülése

• alapvető betegbiztonsági kérdések tisztása

• alapvető gyógyszerbiztonsági kérdések tisztása

• a betegek megfelelő tájékoztatást kapjanak

• a betegek megfelelő tanácsot kapjanak az életvitelükre

• a beteg együttműködés javítása

2.4.2. Szervezeti hatékonyság fejlesztése az egészségügyi ellátórendszerben – Egységes külső felülvizsgálati rendszer kialakítása a járó- és fekvőbeteg szakellátásban, valamint a

gyógyszertári ellátásban (TÁMOP 6.2.5/A)

Tartalom




3.1. gyógyszerészi gondozás- nemzetközi bizonyítékok -

• Számtalan program folyik, de kevesebb az EBM kritériumoknak való megfelelés

• 2004-2007 közötti irodalmi áttekintés*– Kardiovaszkuláris betegségek (13 vizsgálat)

• Lipidszintek szignifikánsan csökkentek és alacsonyabbak voltak, a program végét követő 1 év után is. (The Canadian SCRIP plus trial)

• Nőtt a betegeknek felírt antikoaguláns, lipidcsökkentő, dohányzás leszoktató terápia (The Canadian Pharmacist Intervention in Risk Reduction (PIRR))

• Munkahelyhez kapcsolódó program csökkentette a vérnyomást, lipidértékeket (John et al, 2006)

• Háziorvosi elégedettség a gyógyszerészi gondozási programmal (Cardiovascular Health Awerness Program (CHAP), 2008)

– Diabetes (11 vizsgálat)• 1%-os HbA1c csökkenés (Machado et al, 2007; Krass et al, 2007)

• Gyógyszertári rizikó felmérés, vércukormérés, orvosi referálás hatékonysága az eü. rendszerben Diabetes program 16%-os új diagnózis arány, 42% terápia módosítás. (Snellaet al 2006; Krass et al 2007)

* The contribution of community pharmacy to improving the public’s health. Literature review and update. Claire Anderson

3.1. gyógyszerészi gondozás- nemzetközi bizonyítékok -

• 2004-2007 közötti irodalmi áttekintés*– Hypertonia (13 vizsgálatot áttekintő tanulmány)

• Szignifikáns szisztolés vérnyomáscsökkenés (Machado et al, 2007)

– Elhízás (6 tanulmány)• 3 intervenciós vizsgálat, 2 esetben testsúlycsökkenés

– 216 beteg (USA, Llyod et al, 2007)» Átlagosan 3,6 kg fogyás (26 hét alatt)» Csökkenő CVD rizikó

– 1370 beteg (Svájc, Botomino et al, 2007)» Átlagosan 0,6-1,9 kg fogyás 3 hónap alatt

– Egyéb• STD• Sürgősségi fogamzságtlás• Osteoporosis• Védőoltások

* The contribution of community pharmacy to improving the public’s health. Literature review and update. Claire Anderson

• Svédország1

– Idős emberek gyógyszerterápiás nyomonkövetése/menedzsmentje• Átlagos gyógyszerszám csökkenés (12,4 – 10,7)• Beteg által fizetett évi költségek 160€-val csökkentek évente

• Dánia2

– Idősek gyógyszerelésének nyomonkövetése évi 60 milllió € megtakarítást eredményez

• Ausztria3

– Gyógyszerelési Biztonsági Öv program (Medication Safety Belt)• E-health program• Pilot vizsgálatban 2007-ben 71 ggyógyszertár

– 8700 betegregisztráció, 77.500 gyógyszer, 145.000 expediálás– 20.500 problémás helyzet (5300 adherencia probléma, 12.000 interakció, 3000 duplagyógyszerelés)

• Franciaország3

– Közös gyógyszerelési adatlap (Dossier Pharmaceutique)

1. Jonsson J, Renberg-Lindholm E, Ohlen K, Hjertsen E. Drug utilization reviews by a pharmacist of elderly people living at home - an open trial in two

Primary Health Care Centres in Sweden. Presented at the World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. September 2007. Beijing

2 Brug medicinen bedre - Perspektiver I klinisk farmaci (better use of medicines - perspectives in

clinical pharmacy). Danish Medicines Agency.

3. 2004PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve:


3.1. gyógyszerészi gondozás - nemzetközi bizonyítékok -

3.1. gyógyszerészi gondozás - nemzetközi bizonyítékok -

PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve:


3.2. Franciaország

• Dossier Pharmaceutique– Cél:

• folyamatos és biztonságos gyógyszerkiadás biztosítása

– rendszer felépítés• IT háttér

– adatok nem a gytárban, hanem kpi.– gyors elemzés

• Szakmai felkészítés– Képzések biztosítása

• Betegbelegyezés kérése (86% elf.)

– Tájékoztató kampány

3.2.Franciaország

9000 közforgalmú

gyógyszertárban

elérhető (40%)

• 4 millió francia

rendelkezik DP-vel

• naponta 15 ezer új

igény

• 150 ezer DP

konzultáció naponta

3.3. Egyesült Királyság - nemzetközi bizonyítékok -

• Alapszolgáltatások– Expediálás, ismételt expediálás, e-recept

– Gyógyszerhulladék begyűjtés

– Egészségpromóció

– Öngyógyítás, öngyógyszerelés

– Betegirányítás

• Emelt szolgáltatások– Gyógyszerterápiás

nyomonkövetés/menedzsment és receptkiváltási intervenció

• Kiemelt szolgáltatások– Betegség specifikus gyógyszerészi gondozás

– Szűrés

– Adherencia támogatás

– Egyéb (Otthonápolási, Glutén mentes étel biztosítása, tűcsere)

Összegzés

• Gyógyszerészi gondozásról általában

• Gyógyszerészi gondozás hazai eredmények

• Nemzetközi tapasztalatok

Mit is gondolunk a betegegyüttműködésről

• A csoport– Határozzák meg betegegyüttműködés hiányának legfontosabb

„érzékelhető” elemeit

• B csoport– Milyen faktorok befolyásolhatják a beteg-együttműködést

• C csoport– Lehet-e és ha igen milyen finanszírozási modellt bevezetni ami hatással

van a betegegyüttműködésre

• D csoport– Határozza meg, hogy milyen intervenciókkal segíthetnek a

gyógyszerészek a betegegyüttműködés javításában

Beteg-együttműködés aktuális kérdései

Dr. Hankó Balázs

Semmelweis EgyetemEgyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet

Gyógyszerészi gondozás

2017. Október 9.

Vázlat

1. Betegegyüttműködés definíciós háttere és jelentőssége

2. Betegegyüttműködést befolyásoló tényezők

3. Hogyan prediktálható a betegegyüttműködés

4. Hogyan javítható az együttműködőkészség

1.1. Definíciós háttér I.

• Compliance, adherencia, perzisztencia – Van-e különbség– Többféle megközelítés– Mennyiség – idő

• Compliance– Annak mértéke, hogy a beteg milyen mértékben követi az eü. szakemberek

terápiás utasításait. (WHO)– A beteg és az egészségügyi személyzet együttműködése a betegség

ismérveinek felállításában és a terápiában. (Klinikai gyógyszerészet jegyzet)

• Adherencia– az egyén egészségügyi szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő

viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén.

• Perzisztencia– A beteg folyamatos gyógyszerszedési képessége.

1.1. Definíciós háttér II.

• Laikus hipotézis– a beteg saját meggyőződése szerint teljes mértékben

betartja a terápiás ajánlásokat, azonban az általa feltételezettek, tájékozatlanság, ismerethiány miatt a gyakorlata nem egyezik az előírtakkal

• Szándékos – nem szándékos non-adherencia– Szándékos

• Mellékhatás, dozírozás, ár stb.

– Nem szándékos• Elfelejti bevenni

1.1. Definíciós háttér III.• Holisztikus megközelítésben mi minden tartozhat ide

– Nem váltja ki a felírt készítményt• Első alkalommal

• Későbbi alkalmakor

– Nem íratja újra fel a készítményt

– Dózis kihagyás, eltérés

– Nem megfelelő időzítés

– Másnak felírt gyógyszert alkalmaz

– Gyógyszert olyan étellel, itallal vesz be ami interakcióban áll

– Lejárt készítmény bevétele

– Nem megfelelő minőségű készítmény alkalmazása

– Nem megfelelően tárolt készítményt alkalmaz

– Nem megfelelő technika a gyógyszerbevétel során

Forrás:www.adultmeducation.com

Concordance modelCompliance modell Adherencia/concordancia modell

1.2. Több mint definíciós különbség!

Annak mértéke, hogy a beteg milyen

mértékben követi az eü. szakemberek

terápiás utasításait. (WHO)

Az egyén egészségügyi szakemberrel

egyeztetett ajánlásoknak megfelelő

viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az

életmódváltozás területén

Szükséges kompetenciák:

-Szakmai ismeretek-Beteg preferenciák

ismerete-Kommunikációs

képességek

1.2. Több mint definíciós különbség!- Szükséges szakmai kompetenciák -

1.2. Új definíció a beteg-együttműködés területén

• Adherencia:

– „Az adherencia az egyén egészségügyi

szakemberrel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő

viselkedése a gyógyszerszedés, diéta, és az

életmódváltozás területén.” (WHO-2003, Adherence to long term therapies)

1.3. Non-adherencia jelentőssége I.

• A krónikus betegek kb. 50%-a nem előírás szerűen alkalmazza a gyógyszereket

– Eltérő adatok

– Függ betegségtől, de a mérési módszertől is

* Di Matteo 1948-1998 között végzett vizsgálatok (513db) Forrás: Hankó Balázs. Betegegyüttműködés aktuális kérdései I. Gyógyszerészet 50. 619–623. 2006.

*

1.3. Non-adherencia jelentőssége II.

Felírt gyógyszer

Kiváltott Bevett Folyamatosan Szedett*

Kardiovaszkuláris gyógyszerek szedése az USA-ban 2002

*A folyamatosan terápián lévő betegek 22%-a kisebb dózist alkalmaz

Forrás: Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006

1.3. Non-adherencia jelentőssége III.

Forrás: 1. Case Management Adherence Guidelines. Version 2.0. 2006; 2. http://www.pgeu.org/Default.aspx?tabid=1076

USA halálozás okok éves becslés,CDC 2002; McCarthy 19981

A: Szívbetegségek

B: Daganatok

C: Stroke

D: Gyógysz. Nonadherencia*

E: Légúti betegségek

F: Balesetek

G: Diabetes

H: Influenza/tüdőgyulladás

I: Alzheimer kór

J: Nephropathia

K: Szepszis

* Becslés (125 000/év)PGEU jelentés szerint évente az EU-ban 194500 beteg hal meg2

1.3. Non-adherencia jelentőssége IV.

• Több, mint 10%-a kórházi beutalásoknak (Vermiere et al, USA, 2001)

• A megelőzhető DRP-k 20%-ának hátterében (Gurwitz et al, USA, 2003)

• 100 milliárd dollár évente (Vermiere et al, USA, 2001)

• 125 milliárd Euro veszteség évente (PGEU, 2008)

*

* Michael C. Sokol et al. Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Med Care 2005;43: 521–530)

Vázlat





Társadalmi-gazdasági tényezők

Terápiától függő

tényezők

Betegtől függő

tényezők

Beteg egészségi állapota

Egészségügyi ellátástól, ellátó személyzettől

függő tényezők

2.1. Betegtől függő tényezők I.

• Fizikai tényezők

– Látási nehézség

– Hallási nehézség

– Kognitív zavarok

– Mozgáskoordinációs problémák

– Nyelési nehézségek

2.1. Betegtől függő tényezők II.

• Pszichés, viselkedés tényezők– Betegség ismeret (rizikó)

– Gyógyszeres terápia szükségességének ismerete

– Terápiával kapcsolatos elvárások, remények

– Terápia folytatásával kapcsolatos képesség, biztonság

– Motiváció

– Félelem a mellékhatásoktól

– Félelem a hozzászokástól

– Betegség mint stigma

– Egészségügyi ellátással kapcsolatos frusztráció

– Stressz, idegesség, harag

– Abúzus

2.1.1.Látási nehézségek

• El tudja-e elolvasni a betegtájékoztatót, utasításokat?

• Meg tudja-e különböztetni a gyógyszeres dobozokat, tablettákat?

* OSZMK. Népegészségügyi jelentés 2008.

*

2.1.2. Hallási nehézségek

• Hallja-e amit mondunk a gyógyszertárban?

• Hogyan biztosítható a diszkréció?


2.1.3. Mozgáskoordinációs zavarok

• Eljut-e a gyógyszertárba, hogy gyógyszereit kiváltsa?

• Remegő kezekkel be tudja-e adni a gyógyszert?


2.2. Terápiától függő tényezők

• Terápia komplexitása– Napi adagok száma

– Szedett gyógyszerek száma

• Gyógyszeradagolási technikák nehézsége

• Terápia időtartama

• Terápiás váltások gyakorisága

• A terápia azonnali hatásának elmaradása

• Aktuális, potenciális mellékhatások

• Stigmával járó gyógyszerek szedése

• Terápia össze egyeztethetetlensége az életmóddal

• Jelentős viselkedésváltozás szükséges

2.3. Szociális, gazdasági tényezők

• Alacsony egészségügyi műveltég

• Családi, szociális támogatás hiánya

• Változó lakáskörülmények, hajléktalan

• Nagyfokú elfoglaltság

• Egészségügyi rendszerhez való nehéz hozzáférés

• Biztosítás hiánya

• Kulturális különbségek

• Időskori gyógyszerabúzus

• Egészségügyi műveltség

– olyan tudás és kompetencia megszerzése, amely az adott állapot menedzselését, és ezen keresztül egy jobb minőségű élet élését teszi lehetővé*

2.3.1. Alacsony egészségügyi műveltség

*A Páciensek Európai Fóruma (European Patients Forum - EPF) Konferenciája (2008. április 8-9 Brüsszel)**OSZMK.

Népegészségügyi jelentés 2008.

**

„Mutassa be, hogy hány darab tablettát kell egy nap bevennie!”

Két tablettát kell szájon át bevenni naponta kétszer


Egészségügyi műveltség és gyógyszerszedési instrukciók megértése- 395 beteg az USA 3

államában

* Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,

Megértés

Bemutatás

Hel

yes

* Terry C. Davis, Ruth Parker. To Err Really is Human: Misunderstanding Medication,


Alacsony csekély kielégítő

Beteg egészségügyi műveltség

2.4. Egészségügyi rendszertől függő tényezők

• Eü. szakember-beteg kapcsolat• Eü. szakember kommunikációs képessége• A beteg és az eü. szakember betegség megközelítésében lévő

különbség• Pozitív megerősítés hiánya az eü. szakember részéről• A rendszer hiányosságai a betegoktatás és nyomonkövetés terén• Betegegyüttműködés területén lévő hiányos ismeretek• Jó színvonalú betegtájékoztatók • Betegbiztosítás és gyógyszerelés kapcsolata• Magas gyógyszerköltségek• Hozzáférési akadályok• Hosszú várólista• Folyamatos ellátás hiánya

2.5. Beteg egészségi állapotától függő tényezők

• Krónikus betegségek

• Tünetmentes betegségek

• Tünetek súlyossága

• Depresszió

• Pszichotikus betegségek

• Mentális visszamaradotság

2.5.1. Depresszió

• Depressziós krónikus betegek együttműködő készsége szignifikánsan rosszabb (Krueger et al, 2005)

*


*

Vázlat





3.1. Egy gyors lista, hogy kikre és mikre kell kiemelten figyelni…

• Alacsony egészségügyi műveltségűek

• Hajléktalanok

• Depressziósok

• Pszichés betegségben szenvedőek

• Valamilyen abúzúsban szenvedőek

• Kognitív zavarokban szenvedők

• Feledékenyek

• Ideges betegek

• Nem ismeri a betegségét

• Nem hisz a terápiában

• Nem hisz a gyógyszerek hatékonyságában

• Komplex gyógyszerelésűek

• Gyógyszerszedésben megfáradtak/elege van belőle

• Kellemetlen gyógyszer-adagolási rend

• Magas gyógyszerköltségek

• Hozzáférési nehézségek

• Terápiás nyomonkövetés hiánya

• Nem jelent meg a kontrollon

Forrás: www.adultmeducation.com; Krueger et al, 2005; Osterberg and Blaschkle 2005

3.2. Adherencia menedzsment programÚj terápia kezdés

Eü. műveltség

Gyógyszerismeret

Változási hajlandóság

Szociális támogatás

vagy

Folyamatos terápia

Módosított Morisky teszt

Tájékozottság

Jó nem jó

Motiváció

Magas Alacsony

Felmérés folyamata

T+M-

III.

A~

T-M+

II.

A~

T+M+

IV.

A

T-M-

I.

A

T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsonyT-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magasT+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsonyT+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó

Intervenció tervezése

3.2.5. Módosított Morisky teszt

Vázlat





4.1.1. Betegtől függő tényezők- látási nehézség -

• A gyógyszertárba érkező 50 év körüli női beteg látása erősen csökkent. Kérdésre elmondja, hogy mindennapos gyógyszerszedésében nincs segítsége. Vérnyomása az elmúlt időszakban meghaladta a 145/90 értéket, ezért az eddig szedett amlodipin mellé még egy új készítményt is írtak fel.

• Recepten szereplő gyógyszerek:– Ramipiril Prevent 5 mg tabl. (1x1)– Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. (1x1)

• Mit mond a betegnek, hogyan tudná biztosítani azt, hogy a gyógyszerbevétel biztonságos legyen?


• Recepten szereplő gyógyszerek:– Ramipiril Prevent 5 mg tabl.

• 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felületű, mindkét oldalon felezővonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér.

– Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. • Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élű, egyik oldalán felezővonallal

ellátott tabletta.


• Recepten szereplő gyógyszerek:– Ramipiril Prevent 5 mg tabl.

• 5 mg tabletta: halvány piros, oblong, lapos felületű, mindkét oldalon felezővonallal ellátott tabletta, egyik oldalán a "5/HMP", másik oldalán "5 és Hoechst logo" jelzést tartalmaz. Törési felülete fehér vagy csaknem fehér.

– Amlodipin ratiopharm 10 mg tabl. • Tabletta: fehér, kerek, enyhén bikonvex, metszett élű, egyik oldalán felezővonallal

ellátott tabletta.

• De akár lehetne így is helyettesíteni– Ramace 5 mg kapszula

• Rózsaszín/fehér, nem átlátszó kemény zselatin kapszulába töltött fehér vagy csaknem fehér por. A kapszula mindkét felén fekete színű "93" és "7211" jelölés látható.

• De ez is lehet megoldás– Norvasc 10 mg tabl.

• Fehér, nyolcszögletű, lapos tabletta, egyik oldalán "PFIZER", másik oldalán "AML-5 ill. AML-10" jelzéssel ellátva. Törési felülete fehér.

4.1.1. Betegtől függő tényezők- nyelési nehézség -

• A szomszédos rendelőből felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi időben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetőség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek?

4.1.1. Betegtől függő tényezők- nyelési nehézség -

• A szomszédos rendelőből felhívja a neurológus szakorvos, hogy egy 55 év körüli betegének eddig az epilepsziájára lamotrigine hatóanyagú antiepileptikumot (Lamictal 50 mg tabl.) írt fel. Azonban a betegnek az utóbbi időben nyelési nehézségei vannak. Van-e valamilyen olyan lehetőség amivel ezt a hatóanyagot könyebben be lehet vennie a betegnek?

• Lehetőség van diszpergáló tabletták alkalmazására, pl.:– Lamotrigin Orion 50 mg diszpergálódó tabl.

• A tabletta feloldható kevés vízben, elrágható, vagy lenyelhető egészben is megfelelő mennyiségű vízzel.

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégiaBetegtől függő tényezők

Probléma Megoldási javaslat

Vakság

Látási problémák

Siketség

Csökkent hallás

Mozgási problémák

Nyelési nehézségek

4.1.1. Problémára fókuszáló stratégiaBetegtől függő tényezők


Vakság Szóbeli üzenetek pontossága; hangos könyv; braille

írás; eltérő nagyságú-alakú gyógyszertartók; tabletta

alakok gyakorlása; előre dozírozott gyógyszerek

Látási problémák Nagy betűjű írott anyag, honlapok; kontrasztos

anyagok; színkódok

alkalmazása a gyógyszereknél;

Siketség Lassú szájról olvasható beszéd; írószerek

bevonása; írott tájékoztatók; piktogrammok

Csökkent hallás Csendes környezet; jobban halló fül; lsd előbb.

Mozgási problémák Gyógyszerkiszállítás; egyszerűen nyitható

gyógyszerek; előreosztás;

Nyelési nehézségek Gyógyszerforma választás, milyen gyógyszert lehet

étellel, itallal keverve bevenni

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégiaTerápiától függő tényezők


Komplex gyógyszerelés

A terápia azonnali hasznának

hiánya

Krónikus terápia

Kellemetlen mellékhatások

Terápiával kapcsolatos

meggyőződés

4.1.2. Problémára fókuszáló stratégiaTerápiától függő tényezők


Komplex gyógyszerelés Szükségtelen gyógyszerek meghatározása, elhagyása;

frekvenciacsökkentés, készítményen belüli

kombinációk; mellékhatásra ható gyógyszerek

azonosítása, emlékeztető stratégia; gyógyszerek listája

A terápia azonnali hasznának hiánya Mi várható a gyógyszertől tájékoztatás;

Krónikus terápia Dozírozás egyszerűsítse; emlékeztető stratégia, napi

tevékenységhez kötött gyógyszerszedés; családtagok

bevonása a támogatásba

Kellemetlen mellékhatások Kockázat-haszon bemutatása; mellékhatás kezelési

lehetőségei; kevesebb mh-al rendelkező készítmény

alkalmazása

Terápiával kapcsolatos

meggyőződés

Betegpreferenciák felmérése; terápia céljainak közös

meghatározása;

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégia- szociális gazdasági tényezők -

• Gyógyszertárában a beteg az alábbi gyógyszereket szeretné kiváltani:– Diaprel Mr 30 mg tabl. 1x2– Ednyt 10 mg tabl. 1x1– Atoris 20 mg tabl.1x1– Quamatel 20 mg filmtabl. 2x1– Stimuloton 50 mg filmtabl. 1x1– Furosemid 40 mg tabl. 1x1 – Kaldyum 600 mg ret. kapszula 2x1– Plavix 75 mg filmtabl. 1x1 tabl– Movalis 15 mg tabl 1x1 tabl.

• A beteg arra panaszkodik, hogy nem tudja kiváltani a gyógyszereit, túl költségesek.

• Milyen megoldásokat ajánl fel?

4.1.3. Problémára fókuszáló stratégiaSzociális gazdasági tényezők


Alacsony szintű egészségügyi

műveltség

Legegyszerűbb kifejezések használata;

piktogramok használata; visszakérdezéses

technika, családtagok bevonása

Szociális támogatás hiánya Családtagok bevonása; Betegegyesülethez

való irányítás,

Nagyfokú elfoglaltság Gyógyszerszedés napi ritmushoz illesztése;

emlékeztető technika

Magas gyógyszerköltségek Generikus program; Közgyógyellátás

kezdeményezése;

Kulturális különbségek A kulturális hatások gyógyszerszedést

csökkentő okainak vizsgálata.

4.1.4. Problémára fókuszáló stratégiaEgészségügyi rendszertől függő tényezők


Eü. szakember-beteg

kapcsolat

Pozitív, támogató, bizalmi kapcsolat

kialakítása;

betegbevonás a döntésekbe,

betegtájékozottság, változási hajlandóság

mérése;

akadályok feltérképezése;

Gyógyszerbevétel napi tevékenységhez

kötése;

Eü. szakember

kommunikációja

Kommunikációs stratégia! (lsd. külön előadás!)

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégiaBeteg egészségi állapotától függő tényezők


Tünetmentes betegség

A terápia azonnali hasznának

hiánya

Depresszió

Pszichés problémák

4.1.5. Problémára fókuszáló stratégiaBeteg egészségi állapotától függő tényezők


Tünetmentes betegség A betegség progressziójával kapcsolatos

tájékoztatás; milyen preventív lépések lehetnek, mik

a következményei a kezelés elmaradásának

A terápia azonnali hasznának hiánya Haszon-kockázat bemutatás

Depresszió Nyílt párbeszéd a betegségről; betegség kémiai

hátterének megbeszélése; gyógyítható betegség,

kezelés várható időtartama; gyakoribb

mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor

múlnak el;

Pszichés problémák Betegség kezelésének ismertetése, emlékeztetők;

mellékhatások ismertetése, mit kell tenni, mikor

múlnak el; család-támogatók informálása; dózis-

titrálás;

WHO 2003

Komplex stratégia szükséges!

4.2. Komplex adherencia javító stratégia

Új terápia kezdés

Eü. műveltség

Gyógyszerismeret

Változási hajlandóság

Szociális támogatás

vagy

Folyamatos terápia

Módosított Morisky teszt

Tájékozottság

Jó nem jó

Motiváció

Magas Alacsony

Felmérés folyamata

T+M-

III.

A~

T-M+

II.

A~

T+M+

IV.

A

T-M-

I.

A

T-M- Tájékozottság nem jó; Motiváció alacsonyT-M+ Tájékozottság nem jó; Motiváció magasT+M- Tájékozottság jó; Motiváció alacsonyT+M+ Tájékozottság jó; Motiváció jó

Intervenció tervezése

4.3. Motivációs interjú

• A motivációs interjú egy beteg-orientált tanácsadás, azzal céllal, hogy elérje a beteg magatartásának változását, azáltal hogy segíti a betegeket az ellentmondások feltárásában és megoldásában.

• Segít a betegnek abban, hogy– megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések

kapcsolhatók a problémához– megértse azt, hogy milyen gondolatok, érzések gátolják a

problémamegoldást– szembenézve ezekkel segítse az új viselkedésmodell

kialakítását

4.4. A változás transzteoretikus modellje

cselekvés

fenntartás

Cselekvés

elıkészítése

visszaesés

Elhatározás

Elhatározás elıtti állapot

végállapot

4.5. Záró példa

• 43 éves betegünknek három tizenéves gyermeke van néhány hónappal ezelőtt állapították meg, hogy magasvérnyomása mellett a koleszterinszintje is emelkedett. Azóta a mért értékek nem nagyon csökkentek. Gyógyszerelése metoprolol zok 50 mg napi 1, és simvastatin 20 mg napi 1. A gyógyszertárban kb. 2 hónapja volt, és kérdésünkre elmondja, hogy nem járt más gyógyszertárban, és 2 hónapja 1-1 doboz gyógyszert váltott ki. A beszélgetésből az is kiderül, hogy igazán nem érzi magát betegnek, és nem gondolja, hogy gyógyszereit szednie kellene.

• Mit tehetünk annak érdekében, hogy a beteg a kitűzött anyagcsere célértékeket elérje?

Vázlat





Köszönöm a figyelmet!

gyógyszerészi gondozás -gyógyszerész szemével · awerness program (chap), 2008) – diabetes...

Documents