h a r t f a l e n een klinische diagnose. epidemiologie prevalentie en incidentie neemt nog steeds...
TRANSCRIPT
H A R T F A L E N
een Klinische diagnose
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
. Prevalentie en incidentie neemt nog steeds Prevalentie en incidentie neemt nog steeds toetoe
. 1 –2% heeft hartfalen. 1 –2% heeft hartfalen
. 5 – 10 /1000 nieuwe gevallen per jaar. 5 – 10 /1000 nieuwe gevallen per jaar
. 55 – 64j 1% . 65 – 74j 3%. 55 – 64j 1% . 65 – 74j 3%
. 75 – 84j 7% . > 85j 10%. 75 – 84j 7% . > 85j 10% Rotterdam ergo onderzoekRotterdam ergo onderzoek
PROGNOSE PROGNOSE VERWACHTINGVERWACHTING
• 70% in leven na 1 jaar70% in leven na 1 jaar
• 35% in leven na 5 jaar35% in leven na 5 jaar
• forse toename hartfalen patientenforse toename hartfalen patienten
--betere overleving myocardinfarctbetere overleving myocardinfarct
-betere behandeling hartfalen -betere behandeling hartfalen
DefinitieDefinitie
• Hartfalen is een klinisch syndroom dat Hartfalen is een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door tekortschieten van de gekenmerkt wordt door tekortschieten van de pompwerking van het hart, leidend tot een pompwerking van het hart, leidend tot een complex van klachten en verschijnselen.complex van klachten en verschijnselen.
• NYHA I geen klachtenNYHA I geen klachten
• NYHA II klachten tijdens forse inspanningNYHA II klachten tijdens forse inspanning
• NYHA III klachten tijdens matige inspanningNYHA III klachten tijdens matige inspanning
• NYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanningNYHA IV klachten tijdens rust of lichte inspanning
EchocardiografieEchocardiografie
OorzakenOorzaken
• verhoogde belastingverhoogde belasting• - drukbelasting- drukbelasting• ventrikel hypertrofie & dilatatieventrikel hypertrofie & dilatatie• - volumebelasting- volumebelasting
• instroombelemmeringinstroombelemmering• -mitralis/tricuspidalisstenose-mitralis/tricuspidalisstenose• -onvoldoende vulling-onvoldoende vulling• minder input = minder outputminder input = minder output
• hartspierafwijkingenhartspierafwijkingen• -intrinsieke spierafw.-intrinsieke spierafw.• -CMP-CMP• - beschadigde spierweefsel- beschadigde spierweefsel
• hartritmestoornissenhartritmestoornissen
Oorzaken van hartfalenOorzaken van hartfalen (kliniek) (kliniek)
• Coronairlijden -myocardinfarct /ischemie Coronairlijden -myocardinfarct /ischemie • HypertensieHypertensie• Cardiomyopathie Cardiomyopathie • myocarditis myocarditis • KleplijdenKleplijden• Tachy/bradycardieTachy/bradycardie• High output failureHigh output failure• PericardaandoeningenPericardaandoeningen• Toxische stoffenToxische stoffen• Primair rechtszijdige hartfalenPrimair rechtszijdige hartfalen• Hormonale stoornissenHormonale stoornissen
Diastolisch / Systolisch hartfalenDiastolisch / Systolisch hartfalen
Diastolisch hartfalen
- toename weerstand bij vulling
- afname elasticiteit ventrikelwand
- hoge druk
- toename druk atria
- stuwing
Systolisch hartfalen
- lagere contractiekracht
- lager slagvolume
- meer diastolisch eindvulling
vereist voor zelfde output
- afname ejectiefractie
- verdere dysfunctie zorgt voor
oplopende druk
- uiteidelijk decompensatie:
Frank-Starling curve
Veranderingen a/h hart FRANK-STARLING Veranderingen a/h hart FRANK-STARLING curvecurve
slagvolume normaal
hartfalen
EDVBoven bepaalde volume/druk geen toename slagvolume. Patient
“kachelt in”
Diastolisch / Systolisch Diastolisch / Systolisch hartfalen hartfalen ( kliniek ) ( kliniek )
gestoorde vulling van het hart
- ischemie (vroeg stadium)
- hypertensie
- CMP (hypertrofische)
- tachycardie
- laag circulerend volume
- enzovoorts
gestoordegestoorde contractiliteitcontractiliteit
- ischemie (laat stadium)- ischemie (laat stadium)
- myocardinfarct- myocardinfarct
- CMP (dilaterend)- CMP (dilaterend)
- - enzovoortsenzovoorts
DiagnostiekDiagnostiek
• AnamneseAnamnese- dyspnoe al dan niet bij - dyspnoe al dan niet bij
inspanninginspanning
- moeheid/verminderde insp. - moeheid/verminderde insp. tolerantietolerantie
- nachtelijke klachten- nachtelijke klachten
- toename gewicht- toename gewicht
- hartkloppingen- hartkloppingen
- voorgeschiedenis- voorgeschiedenis
- familieanamnese- familieanamnese
• LichaamlijkonderzoekLichaamlijkonderzoek-- vaak geen afwijkingenvaak geen afwijkingen
-- bloeddrukbloeddruk
-- soufflesouffle
• LinksfalenLinksfalen RechtsfalenRechtsfalen
- crepitaties - crepitaties - CVD - CVD
- harttonen - harttonen - lever - lever vergrootvergroot
- ictus cordis - ictus cordis - oedemen - oedemen
- orthopnoe - orthopnoe - cyanose - cyanose
bij liggenbij liggen
Traditionele diagnostische criteria van Traditionele diagnostische criteria van hartfalenhartfalen
Grote criteria Kleine criteria Groot of kleinGrote criteria Kleine criteria Groot of kleinnachtelijke dyspnoe enkeloedeem gewichtsverliesnachtelijke dyspnoe enkeloedeem gewichtsverliesorthopnoe nachtelijke onpro- > 4,5 kg in 5 dgnorthopnoe nachtelijke onpro- > 4,5 kg in 5 dgnvochtige rhonchi ductive hoest als reactie opvochtige rhonchi ductive hoest als reactie oplongoedeem dyspnoe d’effort behandelinglongoedeem dyspnoe d’effort behandelingcardiomegalie hepatomegaliecardiomegalie hepatomegalieIII of IV harttoon pleura effusieIII of IV harttoon pleura effusieverhoogde CVD hartfreq > 120/minverhoogde CVD hartfreq > 120/minhepatojugulairehepatojugulaire refluxreflux
2 grote of 1 grote en 2 kleine criteria2 grote of 1 grote en 2 kleine criteria Mckee e.a 1971Mckee e.a 1971
Specieel onderzoekSpecieel onderzoek
• ECG• x-thorax• Lab onderzoek ( NT-proBNP of BNP )• Echo-doppler onderzoek• Inspanningstesten• Radionuclide ventriculografie• MRI• enz
NT-pro BNP (pmol/l)NT-pro BNP (pmol/l)
Leeftijd Mannen Vrouwen< 50 jaar < 11 < 1755 – 65 jaar < 25 < 35> 65 jaar < 35 < 45
Geen hartfalen Hartfalen waarschijnlijkNormale NT-pro BNP < 50 jaar > 53 pmol/l
50 – 75 jaar > 106 pmol/l> 75 jaar > 212 pmol/l
Omrekenfactor NT pro BNPPmol/l x 8.457= pg/ml Pg/ml x 0.118 = pmol/l
NT-pro BNP (pmol/l)NT-pro BNP (pmol/l)
Algoritme voor de diagnostiekAlgoritme voor de diagnostiek
verdenking hartfalen obv voorgeschiedenis, klachten en symptomen
ECG, X-thorax en BNP indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk
een of meer onderzoeken abnormaal
echo-doppler evt nucleaire angio of MRI indien NORMAAL, hartfalen onwaarschijnlijk
onderzoek abnormaal
stel oorzaak, mate, type en verergerende factoren vd cardiale dysfunctie vast additioneel onderzoek indien nodig, bv hartcath kies behandeling
Activatie van Activatie van CompensatiemechanismenCompensatiemechanismen
ventrikelfunctieventrikelfunctie
hartminuutvolumehartminuutvolume
stimulatie ventrikelstimulatie ventrikel
stimulatie sympatisch hypertrofiestimulatie sympatisch hypertrofie
RAAS zenuwstelsel & dilatatieRAAS zenuwstelsel & dilatatie
preloadpreload
A II afterloadA II afterload
Aldosteron
CompensatiemechanismenCompensatiemechanismen
Hemodynamisch - natriumretentie bloedvolume - vochtretentie
Neurohumoraal - sympatisch zenuwstelsel > noradrenaline - RAAS - ANP / BNP
Hemodynamisch
Effecten van neurohumorale activatieEffecten van neurohumorale activatie
ADH Angiotensine IIADH Angiotensine II- coronaire en perifere - aldosteronafgifte- coronaire en perifere - aldosteronafgifte
vasoconstrictie - coronair en periferevasoconstrictie - coronair en perifere- waterretentie vasoconstrictie- waterretentie vasoconstrictie - water en zoutretentie- water en zoutretentie
Aldosteron Aldosteron - - ADH-afgifte, dorstADH-afgifte, dorst
- water en zoutretentie - potentiering van- water en zoutretentie - potentiering van- hypokaliemie catecholamine-effecten- hypokaliemie catecholamine-effecten- ( aritmogeen ) - ( cardiotoxiciteit )- ( aritmogeen ) - ( cardiotoxiciteit )
Werkingsmechanismen farmaca bij Werkingsmechanismen farmaca bij hartfalenhartfalen
contractiliteitcontractiliteit
pompfunctie inotropicapompfunctie inotropica
nabelasting sympathicus betablokkersnabelasting sympathicus betablokkers
perifere vasoconstrictie vaatverwijdersperifere vasoconstrictie vaatverwijders
RAAS-activiteit ACE-remmersRAAS-activiteit ACE-remmers
AII-antagosistAII-antagosist
Na+ en vochtretentieNa+ en vochtretentie
plasmavolume diuretica
Werkingsmechanismen en effecten van Werkingsmechanismen en effecten van hartfalenmedicatiehartfalenmedicatie
Geneesmiddel neurohumoraal hemodynamischdiuretica neveneffect: renine veneuze ontlasting v/h hart
ACE-remmers angiotensine/aldosteron vnl arteriele en gering veneuze dilatatie
AII-antagonisten AII-receptorblokker idem
spironolacton aldosteronreceptor blokker veneuze ontlasting v/h hart
betablokkers afname sympathische act verlaging hartfrequentie
hydralazine vrijwel alleen arteriele daletatie
nitraten vrijwel alleen veneuze dilatatie
digoxine vagale tonus sympath activ geringe verbetering pompfunctie
dobutamine stimulatie beta en alfa -1 lage dosis: art vasodilatatie
receptoren hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie
dopamine activatie beta & dopaminerge lage dosis: perifere art en renale
receptoren vasodilatatie en natriuretisch
hoge dosis: pompfunctie hartfrequentie
fosfodiesteraseremmers. perifeer art vasodilatatie verbeterde pompfunc
BetablokkersBetablokkers
- afname sterfte 35%afname sterfte 35%
- OnderbehandelingOnderbehandeling
- Start als hartfreq > 60/min RR > 100mmHgStart als hartfreq > 60/min RR > 100mmHg
- gunstig effect op ischemie, plotse hartdood, gunstig effect op ischemie, plotse hartdood, progressie hartfalen en krachtige onderdrukker op AII.progressie hartfalen en krachtige onderdrukker op AII.
- instabiele patienten dienen uitgesloten te wordeninstabiele patienten dienen uitgesloten te worden
- > 75 jaar ook effectief en veilig * > 75 jaar ook effectief en veilig * CarvedilolCarvedilol, , MetoprololMetoprolol, , BisoprololBisoprolol en en NebivololNebivolol
* Seniors studie ( betablokkers bij ouderen met hartfalen )
ACE - remmersACE - remmers
- vermindering van zowel mortaliteit als mobiditeit, ook bij asymptomatisch linkerventrikel dysfunctie
- dosis optitreren, zo hoog mogelijk doseren ( bloeddruk, nierfunctie, bijwerkingen )
- bij chronisch hartfalen in combinatie met een diuretica ( hoog ACE-remmer – laag diuretica )
- geen voorkeur voor bepaalde ACE-remmer
- AII-antagonist of combinatie van hydralazine & isosorbidedinitraat als alternatief
AII - receptorantagonistenAII - receptorantagonisten
- goede bijwerkings profiel
- alternatief voor ACE-remmers
- standaard therapie bij hartfalen?
- voorkeur therapie
Candesartan ( CHARM-studie )
Valsartan ( ValHeFT-studie )
AldosteronantagonistenAldosteronantagonisten
- toevoeging spironolacton in lage dosering
aan diuretica, ACE-remmer en digoxine
geeft sterfte reductie en verbeterd de
functionaliteit ( RALES-onderzoek )
- contraindicatie bij kreat >220umol/l en
K+ >5,0mmol/l- Epleneron ( selectievere aldosteronantagonist )
DigoxineDigoxine
- zwak positief inotroop- negatief chronotroop, onderdrukking v/d
perifere sympathische activiteit- smalle therapeutische breedte, veel bijwerkingen- Verhoogde kans plotse dood- Standaard bij hartfalen met boezemfibrilleren - bij persisterende klachten als toevoeging op
gebruikelijke therapie
Overige geneesmiddelenOverige geneesmiddelen
- diuretica- diuretica
- nitraten- nitraten
- antitrombotische therapie- antitrombotische therapie
Hartfalen poliHartfalen poli
DEAL studieDEAL studie- Hartfalen poli versus routine-- Hartfalen poli versus routine-
zorgzorg
- primair eindpunt: dood of HF-- primair eindpunt: dood of HF-hosphosp
-240 pt NYHA III/IV , EF <45%240 pt NYHA III/IV , EF <45%
of diastolisch HFof diastolisch HF
- gem 72 jaar, 71% man, EF 31%- gem 72 jaar, 71% man, EF 31%
Resultaat
24
2412
13
Routine-zorg HF - poli
dood
HF-hosp
ConclusieConclusie- klinische diagnose - aantal hartfalen patienten neemt toe- zeer slechte prognose - complexe pathofysiologie- hartfalen met behoud van normale LV syst. functie / verminderde LV syst.functie - eerstelijnzorg kan hartfalen uitsluiten- betablokkers, ACE-remmers, diuretica en AII-antagonisten als standaard therapie ( NYHA III & IV )- > 75 jaar betablokkers ook effectief- onderbehandeld- intensieve begeleiding verbeterd de prognose
en leefkwaliteit ( hartfalen-poli )