Haimatulehdusdiagnostiikka kliinikon näkökulmasta

Esko Kemppainen,Ylilääkäri

Vatsaelinkirurgian klinikkaHYKS-sairaanhoitoalue

Akuutin haimatulehduksen insidenssi

• kovin vaihteleva maailmanlaajuisesti– 6.5 – 79 tapausta/ 100 000 as./v

• Suomessa hyvin korkea:– 104/100 000/v

• syy ?– 2000 luvulla laskussa ?

Yleistä• taudilla ei ole diagnostista ”golden standardia”

– kuvantamistutkimukset aliarvioivat lievien haimatulehdusten määrän

– entsyymitutkimukset eivät ole tarkkoja• diagnoosiin pääseminen kliinikolle tärkeä

– turha laparotomia nostaa mortaliteetin 50%iin• taudin oireet vaihtelevia oireettomasta aina

fulminanttiin (ad. nopea menehtyminen)

AP diagnostiikan päämäärät

• diagnostiikka/erotusdiagnostiikka• vaikeusasteen määritys• etiologia

• “kultainen standardi” puuttuu• kliininen kuva• muiden syiden poissulku• haimaentsyymien määritys• kuvantamistutkimukset

– TT/MRI– UÄ

Haimatulehduksen diagnostiikka

Diagnostiikan ongelmat

• epätyypillinen taudinkuva– vaikea haimatulehdus on salakavala

• amylaasiarvot eivät nouse jopa 19 %:lla potilaista

• kuolemaan johtava haimatulehdus diagnosoidaan yli 1/3:lla vasta obduktiossa ???

Oireet ja löydökset• vyömäinen ylävatsakipu, säteilee

50%:ssa selkään• pahoinvointi, oksentelu• dehydraatio, anuria, shokki• takykardia, hengitysvaikeus, sekavuus• Grey Turner’in oire, Cullenin oire• vatsakipu puutuu 10 %:lla

Amylaasi• perusmarkkeri• matalahko sensitiivisyys (52-95%) ja

spesifisyys (86-98%)– jopa 19%:lla norm. arvot tulovaiheessa– korkeat arvot spesifejä (>1000 IU/L)

• ei korreloi vaikeusasteeseen• ei auta seurannassa• hyperlipidemia virhelähde

Isoamylaasi

• mittaa haiman erittämän amylaasifraktion– normaalisti 40 % kokonaisamylaasista

• koholla jkv kauemmin pankreatiitissa kuin kokonaisamylaasi

• tarkkuus parempi kuin amylaasilla, huonompi kuin lipaasilla

• on käytössä HUS:ssa

Trypsinogeeni-2 liuskakoe: ActimPancreatitisR

• tulos 5 minutissa ilman laboratioriolaitteistoja

• sensitiivisyys 91 - 96 %• spesifisyys n. 90%• poissulkee pankreatiitin luotettavasti

– erityisesti vaikean pankreatiitin• positiivisen tuloksen ennustearvo

huonohko (60%)

Trypsinogeeni-2 testiliuska

• preliminääriversio evaluoitu– Hedstöm et al., Lancet 1996– Kemppainen et al.,NEJM 1997

• kaupallinen versio (actimPancreatitis)– Kylänpää-Bäck et al., BrJSurg 2000– Kylänpää-Bäck et al., Hepatogastroenterolgy,

2002; 49(46):1130-4.

Uudempia tutkimuksia• Effectivity of qualitative urinary trypsinogen-2 measurement in the diagnosis

of acute pancreatitis: a randomized, clinical study. Aysan E et al. Acta Chirurgica Belgica. 108(6):696-8, 2008

• Early diagnosis and prediction of severity in acute pancreatitis using the urine trypsinogen-2 dipstick test: a prospective study. Kamer E et al. World Journal of Gastroe. 13(46):6208-12, 2007

• Use of the urinary trypsinogen-2 dip stick test in early diagnosis of pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Sankaralingam S et al. Surgical Endoscopy. 21(8):1312-5, 2007

• Clinical value of rapid urine trypsinogen-2 test strip, urinary trypsinogen activation peptide, and serum and urinary activation peptide of carboxypeptidase B in acute pancreatitis. Saez J et al. World Journal of Gastroe. 11(46):7261-5, 2005

• Rapid urinary trypsinogen-2 test strip in the diagnosis of acute pancreatitis. Chen YT et al. Pancreas. 30(3):243-7, 2005

Vaikeusaste= komplikaatioiden/kuoleman riski• primaarin proteolyyttisen vaurion laajuus• potilaan ikä• lisäsairaudet• geneettiset tekijät• inflammaatiovasteen voimakkuus• etiologisen tekijän voimakkuus• nekroosien infektion kehittyminen• hoiton taso

Vaikeusasteen määrityksen merkitys

• Hoitoresurssien kohdentaminen• Kohderyhmä varhaisvaiheen hoidoille

– ERCP– lexipafant/muut anti-inflammatoriset hoidot– enteraalinen nutriitio– antibiootit

• potilaan seuranta• tutkimustyö

Kliininen oireisto

• kliininen tutkimus tulovaiheessa epäherkkä– vain kolmasosa vaikeista tunnistetaan

• melko spesifi• luotettavuus paranee nopeasti ad.

48 h

Laboratoriotutkimukset

• yli 50 eri markkeria tutkittu• CRP• TAP (trypsinogen activation peptide)• prokalsitoniini• IL-6• trypsinogeeni-2• trypsin-2-alfa1-antitrypsiini• PMN-elastaasi

Monimuuttujasysteemit

• Ranson• Glasgow• APACHE II• muut• monimutkaisuus rajoittaa kl. käyttöä• “kerta-arvio”

”Vaikeusastetikku”

Lempinen M et al Clin Chem 2001 47:12, 2103–2107

Hedström J et al., BMJ 1996; 313(7053), 333-337

TT

• paras yksittäinen menetelmä• haimakudoksen “lataaminen”• peripankreaattiset muutokset

natiivi-TT• haimakudoksen turvotus• peripankreaattiset muutokset

– rasvaödema: meso, munuaiskapselit– ascites, muut nestekertymät– suoliparalyysi, pleuraneste

Yhteenveto• diagnostiikka

– kliininen kuva/erotusdiagnostiikka– amylaasi/lipaasi yli 3 x viitearvo– amylaasi/lipaasi yli viitearvon tai trypsinogeeni-2

liuskakoe +• TT tai UÄ

– TT• vaikeusaste

– kliininen tutkimus– CRP– TT

Akuutin pankreatiitin etiologia 1• sappikivet• alkoholi• hyperparatyreoosi• hyperlipidemia

• postoperatiivinen AP• post ERCP• hereditaarinen• traumaattinen• tuumorien aiheuttama

Etiologia 2• ventrikkelivolvulus• liikkuva perna ja sen torsio• afferent loop obstruktio BII:n jälkeen• kongenitaalinen ventrikkeliduplikaatio• koledokkuskysta• pancreas divisum• santorinicele• kystinen fibroosi• vieras esine obstruktio• periampullaarinen duodenaalidivertikkeli• penetroiva duodenaaliulkus• anorexia nervosa, ”refeeding pancreatitis”

Etiologia 3• ileal bypass• Crohnin tauti• vaskuliitit• autoimmuuni• munuaisten vajaatoiminta• akuutti hemolyysi • porfyria• von Gierken tauti• Wilsonin tauti• Behcetin tauti• Wernerin sdr• alfa-1–antitrypsiiinin puutos• sirppisoluanemia• ITP

Etiologia 4• low flow states• in long-distance runners• raskaus• allerginen pankreatiitti• hereditaarinen angioödeema• eosinofiilinen pankreatiitti• sarkoidoosi ja muut granuloomat• eräät bakteerit• eräät virukset, rokotteet • eräät parasiitit• käärmeen puremat, skorpionin pistot• eräät lääkkeet• IDIOPAATTINEN

Alko vs. sappietiologia

Andersen JM et al Clinical Chemistry 47:2 231–236 (2001)

Räty S, Sand J, Nordback I; British Journal of Surgery 2007; 94: 64–69

Leikkauksen jälkeinen haimatulehdus

Post-ERCP haimatulehdus

Sankaralingam S et al. Surgical Endoscopy. 21(8):1312-5, 2007

Trypsinogeenit ja haimatulehdus

• professori Stenmanin tutkimusryhmä on vaikuttanut merkittävällä tavalla haimatulehdusdiagnostiikkaan

• tietämys lisääntynyt merkittävästi• diagnostiikan parantuminen• kliinikon työn helpottuminen

• KIITOKSET !