halaman 1 dari 30

Halaman 1 dari 301

PERJANJIAN KERJA SAMAANTARA

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA MEDANDENGAN

KLINIK PRATAMA ANANDATENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA BAGI PESERTABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : /PKS/1214Nomor :

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian, dibuat danditandatangani di Medan, pada hari Rabu tanggal tiga puluh satu Bulan

Desembertahun dua ribu empat belas, oleh dan antara :

I. dr. Mariamah. M.Kes, selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Medanyang berkedudukan dan berkantor di Jalan Karya No. 135 Medan, dalam hal ini

bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi BPJSKesehatan Nomor : 0012/Peg-04/0114 tanggal 01 Januari 2014, karenanya sah

bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Direksi BPJS Kesehatan,selanjutnya disebut “ PIHAK PERTAMA”;

II. Drs. H. Ngasiken Pinem, selaku Pemilik Klinik Pratama Ananda berdasarkanSurat Ijin Usaha Sarana Pelayanan Kesehatan Swasta Nomor 440-2722 yang

berkedudukan dan beralamat usaha di Jalan T. Amir Hamzah KM. 24, Kel. JatiMakmur, Kec. Binjai Utara, Kota Madya Binjai, dalam hal ini bertindak untuk

danatas nama Klinik Pratama Ananda, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untukmenandatangani Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di

bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar

peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalammemenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang

yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah;Halaman 2 dari 30

22. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkatBPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan

program Jaminan Kesehatan;3. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat

6(enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

4. Kartu Peserta adalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta dananggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam memperoleh

pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;5. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas

pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upayapelayanan kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupunrehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau

Masyarakat;6. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan peroranganyang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat

inap;7. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) adalah pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan pada Faskes tingkat pertamauntuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan

kesehatan lainnya;8. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) adalah pelayanan kesehatan perorangan

yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada Klinik Pratama denganperawatan, untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan,

dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana peserta dan/atau anggotakeluarganya dirawat inap paling singkat 1 (satu) hari;

9. Formulir Pengajuan Klaim yang selanjutnya disebut FPK adalah formulir baku

yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA yang wajib diisi oleh PIHAK KEDUA

dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan klaim/tagihan atasbiaya pelayanan kesehatan;

10. Tindakan Medis adalah tindakan yang bersifat operatif maupun non operatif yang

dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;11. Pelayanan Obat adalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan medis bagi

Peserta baik pelayanan obat Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan RawatInap Tingkat Pertama (RITP);

12. Kapitasi adalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada Faskes tingkat

pertama berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar pada PIHAK KEDUA;13. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka

olehBPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan

jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlahpelayanan kesehatan yang diberikan;

14. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatankepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan;15. Asosiasi Faskes adalah kumpulan asosiasi dan perhimpunan yang akan

melakukan negosiasi tarif kapitasi bagi FKTP (Puskesmas, Praktik PeroranganDokter/Dokter Gigi, Klinik Pratama dan RS Kelas D Pratama) yang terdiri dari

Halaman 3 dari 303

Asosiasi Dinas Kesehatan (ADINKES), Asosiasi Klinik Indonesia (ASKLIN) dan

Perhimpunan Klinik dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Indonesia (PKFI);

16. Pelayanan non kapitasi adalah pelayanan yang diberikan kepada peserta dantercakup dalam benefit yang berhak diterima oleh peserta BPJS Kesehatan dan

dibayarkan sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan;17. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan bagi penderita penyakit kronis

dengankondisi stabil dan masih membutuhkan pengobatan maupun asuhan

keperawatan dalam jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes TingkatPertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis/sub-spesialis yang

merawat;18. Home Visit adalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta untukpemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi peserta dan

keluarga;19. Kontak pertama (First Contact) adalah fungsi Faskes tingkat pertama

sebagaitempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalahkesehatan dan peserta mempercayakan pemenuhan kebutuhan medis

spesialistiknya berdasarkan rekomendasi dari FKTP;20. Kontinuitas pelayanan (Continuity) adalah hubungan Faskes tingkat pertama

dengan peserta yang berlangsung secara terus menerus sehingga penangananpenyakit dapat berjalan optimal serta monitoring/control kesehatan oleh FKTP

peserta berkelanjutan;21. Komprehensif (Comprehensiveness) adalah fungsi Faskes tingkat pertamamemberikan pelayanan secara komprehensif mencakup promotif, preventif,

kuratif dan rehabilitative sesuai dengan kebutuhan peserta untuk mengurangiangka morbiditas;

22. Koordinasi (sebagai Care Manager) adalah fungsi Faskes tingkat pertama yang

berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkanpelayanan sesuai kebutuhannya;

23. Rate kunjungan adalah indikator rate yang berguna untuk memantau tingkatutilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

24. Rasio rujukan adalah indikator rasio utilisasi yang membandingkan jumlahpeserta yang dirujuk dengan jumlah peserta yang berkunjung ke FKTP;

PASAL 2MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanankesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam

Perjanjianini.

PASAL 3RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Halaman 4 dari 304

(1) Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama berupa pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non spesialistik(primer) meliputi pelayanan rawat jalan dan rawat inap;

(2) Uraian Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Pesertasebagaimana tercantum dalam Lampiran I Perjanjian ini;

PASAL 4HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian

ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masingsebagaimana diuraikan sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMAa. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan

PIHAK KEDUA;b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana

prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepadapeserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan

peserta) yang dianggap perlu atas seijin peserta oleh PIHAK PERTAMAsesuai dengan Lampiran III;

c. Menerima laporan pelayanan bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlahkunjungan Peserta, jumlah rujukan dan diagnosis sesuai dengan Lampiran IVuntuk Laporan Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dan Lampiran

V untuk Laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP);d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;

e. Mengakhiri Perjanjian (tidak melanjutkan kerjasama) apabila PIHAK KEDUA

tidak lulus tahap evaluasi dan penilaian atas kesiapan dalam memberikanpelayanan kesehatan bagi Peserta sesuai ketentuan perundang-undangan;

2. Kewajiban PIHAK PERTAMAa. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data Peserta

secara berkala setiap bulan;b. Membayar biaya berdasarkan tarif kapitasi dan/atau tarif non kapitasi ataspelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta;

c. Membayar biaya kapitasi kepada PIHAK KEDUA paling lambat tanggal 15(lima belas) bulan berjalan;

d. Membayar biaya atas pelayanan kesehatan non kapitasi yang diberikan olehPIHAK KEDUA kepada Peserta, sesuai tagihan yang diajukan berdasarkan

ketentuan dan prosedur yang telah disepakati PARA PIHAK;e. Menyediakan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)

pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;f. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada Faskes yang masih

melaksanakan pelaporan secara manual;Halaman 5 dari 30

5g. Memberikan daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk oleh

PIHAK PERTAMA;h. Memberikan informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA.3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data pesertasecara berkala setiap bulan;

b. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA berdasarkan tarif kapitasidan/atau tarif non kapitasi atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada

peserta;c. Mendapatkan aplikasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (P-Care)

pelayanan pasien pada Faskes tingkat pertama dan user manualnya;d. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup, pembayaran, prosedur

pelayanan kesehatan dan mekanisme kerja sama dari PIHAK PERTAMA;e. Memperoleh format pencatatan pelaporan;

f. Memperoleh daftar Faskes rujukan dalam wilayah kerja yang ditunjuk ataubekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. Kewajiban PIHAK KEDUAa. Melakukan fungsi gate keeper sebagai kontak pertama (first contact),

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi (sebagai caremanager);

b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuaiPanduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia

(SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan dan Panduan PraktikKlinik (PPK) bagi dokter gigi dari Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI);c. Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta selain peserta terdaftardalam kondisi kegawatdaruratan medis atau peserta berada diluar wilayah

FKTP tempat peserta terdaftar;d. Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana

prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepadapeserta (termasuk melihat rekam medis untuk kepentingan kesehatan

peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA;e. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMAyang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta dan rujukan sertapelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta dengan format terlampir;

f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta mendapatpersetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA apabila PIHAK KEDUA tidak

dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu praktik yangdisepakati;

g. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadiperubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

Halaman 6 dari 306

h. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadiperubahan ketersediaan dokter dan dokter gigi yang mempengaruhi kapasitas

layanan dan apabila PIHAK KEDUA tidak memberitahukannya sehinggaterjadi kelebihan ataupun kekurangan pembayaran kapitasi maka akan

dikompensasikan pada bulan berikutnya;i. Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data;j. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepadapeserta melalui aplikasi Faskes tingkat pertama (P-Care) yang diberikan

PIHAK PERTAMA;k. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan kesehatan yang

dilaksanakan PIHAK PERTAMA;l. Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan;

n. Menyampaikan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan jejaring pelayanankesehatan;PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATAN

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalampelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian

ini.PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN(1) Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak

tanggal 1Januari 2015 dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2015;

(2) Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,

PARA PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak

memperpanjang Perjanjian ini.(3) Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini PIHAKPERTAMA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK KEDUA atas :

a. fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;b. penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian;

c. kepatuhan dan komitmen terhadap Perjanjian.PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIANPENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Halaman 7 dari 307

(1) PIHAK PERTAMA akan melakukan penilaian penyelenggaraan pelayanankesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara berkala melalui

UtilizationReview.

(2) Hasil penilaian penyelenggaraan pelayanan kesehatan sebagaimana ayat (1)Pasal ini akan disampaikan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dengan

disertai rekomendasi (apabila diperlukan).(3) Dalam rangka melakukan monitoring dan evaluasi, PIHAK PERTAMA

secaralangsung dan/atau dengan akademisi, profesi, dinas kesehatan, berhak untuk

melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yangdilakukan oleh PIHAK KEDUA.

(4) Evaluasi yang dilakukan meliputi indikator kualitas mutu (QI-9) antara lain : rate

kunjungan dan rasio rujukan, fungsi /kinerja gatekeeper yang diperoleh dari hasil

walk trough audit dan utilisasi review, angka rujukan penyakit yang termasukdalam kompetensi level 4A serta absensi laporan (ketepatan dan keakuratan

data) yang dikirim ke BPJS Kesehatan;PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN(1) Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian, PIHAK

PERTAMAsecara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak untuk melakukan

pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukanoleh PIHAK KEDUA;

(2) Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, ditemukanpenyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA, makaPIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis sebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(3) Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali sebagaimana

dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini dan tidak ada tanggapan atau perbaikan dariPIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA berhak mengakhiri Perjanjian ini;

PASAL 9SANKSI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA terbukti secara nyata melakukan hal-hal sebagaiberikut:

a. tidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;b. tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta sesuai

dengan haknya;c. memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau

d. melanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian iniHalaman 8 dari 30

8maka PIHAK PERTAMA berhak menegur PIHAK KEDUA secara tertulis;

(2) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini akandisampaikan PIHAK PERTAMA pada PIHAK KEDUA sebanyak maksimal 3

(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat peringatan/tegurantertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja;

(3) PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali Perjanjian ini apabila ternyatadikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan dari PIHAK KEDUA

setelah PIHAK PERTAMA melakukan teguran sebanyak maksimal 3 (tiga) kalisebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal ini;

(4) Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang denganmelakukan kegiatan moral hazard atau fraud seperti membuat klaim fiktif yangdibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim Pemeriksa Internal maupun Eksternal

sehingga terbukti merugikan pihak lainnya, maka pihak yang menyalahgunakanwewenang tersebut berkewajiban untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan

pihak yang dirugikan dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak;(5) Pengakhiran Perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada ayat

(4)Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan sebagaimana

tertuang pada pasal 7 Perjanjian ini dan tidak membebaskan PARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-masing yang masih ada kepada pihak

lainnya;

(6) Dalam hal PIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada PIHAK

KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakati dalam Perjanjian ini PIHAK

KEDUA berhak menegur PIHAK PERTAMA secara tertulis;(7) Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Pasal ini akan

disampaikan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sebanyak maksimal 3

(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat teguran minimal 7 (tujuh)

hari kerja;(8) Dalam hal teguran PIHAK KEDUA yang dimaksud pada ayat (7) Pasal ini

tidakditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan pengaduan kepada

Menteri Kesehatan.(9) Dalam hal keterlambatan pembayaran kapitasi oleh PIHAK PERTAMA

sebagaimana diatur dalam Pasal 5 ayat (1), maka PIHAK PERTAMA membayar

ganti rugi kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yangharus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan;

PASAL 10PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya Jangka

Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:a. Dalam hal PIHAK KEDUA pindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak

disepakati oleh PIHAK PERTAMA;b. Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau lebihketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak memenuhi atau

tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah menerima suratHalaman 9 dari 30

9peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggangwaktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari

kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (3) dan Pasal 9 ayat (3)Perjanjian ini. Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat

pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;c. Ijin operasional / ijin praktek PIHAK KEDUA dicabut oleh Pemerintah atau

asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijinusaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang bersangkutan oleh

Pemerintah atau asosiasi profesi;d. Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi olehperusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal disahkannya

pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut oleh MenteriKehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e. Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan pailit oleh

Pengadilan;f. Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi. Pengakhiran

berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan telah dinyatakan dilikuidasi secara sah menurut ketentuan dan prosedur hukum yang berlaku;g. PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena kehendaknya

sendiri.(2) Dalam hal PIHAK KEDUA bermaksud untuk mengakhiri Perjanjian ini

secarasepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PIHAK KEDUA wajib

memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenaimaksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan sebelumnya.

(3) PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunyaketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, sejauh yangmensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau penetapan Hakim/Pengadilan

terlebih dahulu untuk membatalkan/ mengakhiri suatu Perjanjian.(4) Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang

telahtimbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan kewajibannya

tersebut.PASAL 11

MALPRAKTEKDalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis maupun paramedis yang berkerja

pada institusi PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya,

yaitu :a. Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa,interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak

sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruantransfuse, dan kesalahan lainnya;

Halaman 10 dari 3010

b. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan

menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang baik;sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,

psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidakbertanggungjawab atas akibat dari tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

PASAL 12KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure)

adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan, ataukekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan Pihak yang mengalaminyatidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannyadalam Perjanjian ini. Force Majeure tersebut meliputi banjir, wabah, perang

(yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru-hara,pemogokkan umum, kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yangberpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang terhalang untuk

melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh Pihak lainnya. Pihak yangterkena Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeuretersebut kepada Pihak yang lain secara tertulis paling lambat 14 (empat belas)hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan

olehsurat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya

peristiwa Force Majeure tersebut. Pihak yang terkena Force Majeure wajibmengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibannyasebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah peristiwa Force Majeure

berakhir.(3) Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi

atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangkawaktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk

meninjaukembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai akibatterjadinya peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab pihak

yang lain.PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN(1) Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan Perjanjian

iniakan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat

untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.Halaman 11 dari 30

11(3) Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih

kediamanhukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan

Negeri

BinjaiPASAL 14

PEMBERITAHUAN(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan perlu dilakukan olehsalah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam pelaksanaan Perjanjian ini, harusdilakukan secara tertulis dan disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau

faksimili dialamatkan kepada:PIHAK PERTAMA: BPJS Kesehatan

Cabang Utama MedanJalan Karya No. 135

Kel Karang BarombakKec Medan BaratUp. : 061 6613317

Faksimili : 061 6612108PIHAK KEDUA: Klinik Pratama Ananda

Jalan T. Amir Hamzah KM. 24Kel. Jati MakmurKec. Binjai Utara

Up. : 061-8826470Faksimili : -

Hari Pelayanan : Senin Sd MingguJam Pelayanan : 09.00-21.00 WIB

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh PARAPIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

(2) Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah diterima pada

hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan pada buku ekspedisiatau buku tanda terima pengiriman, apabila pengiriman dilakukan melalui posatau ekspedisi maka dianggap diterima sejak ditandatanganinya tanda terima

atau maksimal 5 (lima) hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkanpengiriman melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telahditerima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan konfirmasi

faksimile pada pengiriman faksimili.Halaman 12 dari 30

12PASAL 15

LAIN-LAIN(1) Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupunseluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan

tertulis.(2) Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah,tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan hukum atau keputusanyang berlaku, maka PARA PIHAK dengan ini setuju dan menyatakan bahwakeabsahan, dapat berlakunya, dan dapat dilaksanakannya ketentuan lainnya

dalam Perjanjian ini tidak akan terpengaruh olehnya.(3) Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatuPerjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen) yang

ditandatangani oleh PARA PIHAK dan menjadi bagian yang tidak terpisahkandari Perjanjian ini.

(4) Batasan Tanggung JawabPIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan

pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA kepada Peserta dan terhadapkerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada PIHAK KEDUA

yang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan olehPIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung jawab profesinya seperti,

termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan dalam melakukan pemeriksaandan pengobatan, kesalahan dalam memberikan indikasi medis atau kesalahan

dalam memberikan tindakan medis.(5) Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian iniadalah menurut hukum Republik Indonesia.

(6) KesatuanSetiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini,

merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing

samabunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum

yangsama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMAKEPALA BPJS KESEHATANCABANG UTAMA MEDAN

PIHAK KEDUAKLINIK PRATAMA ANANDA


dr. Mariamah, M.Kes Drs. H. Ngasiken PinemHalaman 14 dari 30

14Lampiran I Perjanjian

Nomor :Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDURPELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUPA. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Jenis pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskeslanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat

pertama;b. pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan kesehatan

perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, skrining kesehatan;c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi;e. upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi;

f. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;g. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai, termasuk pil dan

kondom untuk pelayanan Keluarga Berencana;h. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama

(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, lajuendap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan,pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana (benzidin test, mikroskopik

cacing), gula darah sewaktu, Kolestrol dan Asam Urat;i. pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di Faskes

tingkat pertama;j. pelayanan rujuk balik dari Faskes lanjutan;

Pelaksanaan Prolanis dan home visit.2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahanmedis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratoriumtingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan

Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesiayang berlaku.

3.Halaman 15 dari 30

15Pelayanan gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran pesertauntuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes

lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkatpertama

b. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. premedikasi

d. kegawatdaruratan oro-dentale. pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)f. pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g. obat pasca ekstraksih. tumpatan komposit/GIC

i. skellingj. pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes tingkat pertama

sesuai Panduan Praktik Klinik (PPK) dari PDGI yang berlakuB. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Jenis pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskeslanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat

pertamab. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medisc. perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d. tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedise. persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

f. pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatang. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa perawatan

h. pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis non

spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat dan bahanmedis habis pakai serta pemeriksaan penunjang diagnostik laboratoriumtingkat pertama yang dilakukan di Faskes tingkat pertama sesuai dengan

Panduan Praktik Klinik (PPK) dari Standar Kompetensi Dokter Indonesiayang berlaku.


II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK PERTAMA(proses administrasi);

b. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;c. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayanan

penunjang/pemberian tindakan/obat;d. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan

pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan olehmasing-masing Faskes;

e. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telahdilakukan;

f. Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;g. Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan

pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan atau dokterumum;

h. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan dokter ternyata peserta memerlukanpemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-spesialis sesuai denganindikasi medis, maka Faskes tingkat pertama akan memberikan suratrujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan PIHAK

PERTAMA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;i. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi

pelayanan Faskes tingkat pertama.2. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a. Peserta datang ke Faskes tingkat pertama yang memiliki fasilitas rawatinap;

b. Faskes dapat melayani peserta yang terdaftar maupun peserta yang dirujukdari Faskes tingkat pertama lain;

c. Peserta menunjukkan kartu peserta;d. Faskes melakukan pengecekan keabsahan kartu peserta;

e. Faskes melakukan pemeriksaan, perawatan, pemberian tindakan, obat danBMHP;

f. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayananpada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh

masing-masing Faskes;g. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah

dilakukan;h.


Peserta dapat dirujuk ke Faskes rujukan tingkat lanjutan bila berdasarkanindikasi medis diperlukan.


dr. Mariamah, M.KesPIHAK KEDUA

KLINIK PRATAMA ANANDADrs. H. Ngasiken PinemLampiran II PerjanjianHalaman 18 dari 30

18Nomor :Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARANPELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)- Dibayarkan berdasarkan Kapitasi sudah perjiwa perbulan sudah

termasuk pajak;NO

NAMA KLINIK /BALAIPENGOBATAN ALAMAT

TARIF(Rp 8000)

1KLINIK PRATAMA

ANANDAJalan T. Amir Hamzah KM. 24, Kel. Jati

Makmur, Kec. Binjai Utara, Kota Madya Binjaia.Dokter umum 2 orang

b.Dokter gigi 1 (Jejaring)

c.Bidan 1 / Perawat 1 orangd. Apoteker/ Pelayanan Obat (Jejaring)

e. Laboratorium Sederhana(Jejaring dengan Lab)

- Tarif non kapitasi pada RJTPNo Pemeriksaan Tarif Keterangan

1 Pelayanan Rujuk Balik- Pemeriksaan GDS

………..…………….Sesuai indikasi medis- Pemeriksaan GDP

………..……………. 1 bulan 1 kali- Pemeriksaan GDPP

………..……………. 1 bulan 1 kali2 Pelayanan Skrining

Kesehatan- Pemeriksaan IVA

………..…………….- Pemeriksaan

papsmear ………..…………….- Pemeriksaan GDS,

GDP dan GDPP………..…………….

- Terapi KrioRp. 150.000,-

(serratus lima puluhribu rupiah)

Untuk kasus IVA Positif3 Jasa Kebidanan,Neonatal dan KB

- Paket ANCRp. 200.000,- (duaratus ribu rupiah)

- diberikan dalam bentuk paket palingsedikit 4 (empat) kali pemeriksaan- jenis pemeriksaan sesuai dengan

ketentuan yang berlakuHalaman 19 dari 30

19- Pemeriksaan PNC Rp. 25.000,- (dua

puluh lima riburupiah)/kunjungan

- diberikan dalam kurun waktukunjungan dengan ketentuan 2 (dua)

kali kunjungan ibu nifas dan neonatuspertama dan kedua (KF1-KN1 danKF2-KN2), 1 (satu) kali kunjungan

neonatus ketiga (KN3), serta 1 (satu)kali kunjungan ibu nifas ketiga (KF3).

- Pemasangan ataupencabutan

IUD/implantRp. 100.000 (seratus

ribu rupiah)-

- Pelayanan suntik KB Rp. 15.000,- (limabelas ribu rupiah)- Per kali suntik

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacupada peraturan perundangan yang berlaku.

b. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)- Dibayarkan berdasarkan Tarif Non Kapitasi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp)1 Paket Rawat Inap per hari

-NoJenis PelayananTarif (Rp)

1Paket Persalinan pervaginam normal 600.0002

Penanganan perdarahan paska keguguran,persalinan pervaginam dengan tindakan

emergensi dasar750.000

3Pelayanan tindakan paska persalinan (mis.placenta manual) Puskesmas PONED 175.000

4Pelayanan pra rujukan pada komplikasikebidanan dan neonatal 125.000

5Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.0006Pelayanan KB MOP/Vasektomi 350.000

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas mengacupada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARANA. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Biaya pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) dibayar dengankapitasi, yaitu berdasarkan jumlah peserta terdaftar di PIHAK KEDUA.

2. Ketentuan mutasi tambah kurang pesertaHalaman 20 dari 30

20a. Peserta lama yang melakukan pergantian Faskes tingkat pertama

- Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari Faskes tingkatpertama ke Faskes tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan,

maka perhitungan kapitasi pada Faskes tingkat pertama yang baruakan dihitung pada bulan berikutnya.

- Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidak dapatlangsung mendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang

baru sampai dengan bulan berjalan selesai. Peserta berhakmendapatkan pelayanan di Faskes tingkat pertama yang baru pada

bulan berikutnya.b. Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan,dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang masukpada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi pada bulanberjalan tersebut akan dibayarkan dengan menambahkan pada

pembayaran kapitasi pada bulan berikutnya.3. Pembayaran kapitasi kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan setiap bulanselambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) sesuai dengan ketentuan yang

berlaku.4. Biaya pelayanan kesehatan yang dibayar dengan tarif non kapitasi diajukan

secara kolektif oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dengan

kelengkapan administrasi umum sebagai berikut:a. Klaim maternal dan neonatal

1. Form Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 2 (dua)2. Kwitansi Asli Bermaterai cukup rangkap 2 (dua)

3. Rekapitulasi pelayanan (Format terlampir)meliputi:- nama penderita;

- nomor Kartu BPJS Kesehatan/identitas;- alamat dan nomor telp pasien;

- tanggal pelayanan;- diagnosa penyakit/GPA (Gravida, Partus, Abortus);

- besaran tarif paket;- jumlah tagihan

-4. Berkas pendukung sesuai kebutuhan seperti:


- salinan identitas peserta BPJS Kesehatan dan KTP Suami Istri;- Partograf (persalinan) dan salinan lembar pelayanan pada bukuKIA/kartu ibu/keterangan pelayanan lain sesuai pelayanan yang

diberikan untuk pemeriksaan kehamilan, pelayanan nifas,termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan.

- Foto copy Surat Keterangan Lahir (persalinan)- Lembar Bukti Pelayanan yang ditandatangani oleh pasien,

tenaga medis dan pimpinan Faskes TK I- Foto Copy Kartu Keluarga atau Akte Nikah dari Catatan Sipil.

b. Pelayanan Prothese Gigi/ gigi palsuDiberikan sesuai indikasi medis selama 2 (dua) tahun sekali terhadap

gigi yang sama dan sesuai ketentuan BPJS Kesehatan. Untukpelayanan Prothese gigi/gigi palsu peserta wajib melakukan legalisasi

ke Kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk mendapatkan SuratJaminan Pelayanan.

1. Pengajuan klaim dengan menyampaikan kelengkapan administrasisebagai berikut:

i. a. Form Pengajuan Klaim (FPK) rangkap 2 (dua)b. Kwitansi asli bermaterai cukup rangkap 2 (dua)c. Rekapitulasi pelayanan sesuai format terlampir

d. Berkas pendukung :- Fotokopi kartu identitas yang ditetapkan oleh PIHAK

PERTAMA- Resep atau Surat rekomendasi dari dokter gigi bahwa

membutuhkan pemasangan gigi palsu- Surat Keterangan atau Lembar Bukti Pelayanan yangditandatangani oleh pasien, dokter gigi dan Faskes TK I

- Lembar Legalisasi dari BPJS KesehatanB. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1. Pengajuan klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) diajukan kepadaKantor Cabang/Kantor wilayah/Kantor Layanan Operasional

Kabupaten/Kota PIHAK PERTAMA yang dilakukan oleh Faskes tingkatpertama secara kolektif setiap bulan atas pelayanan yang sudah diberikan

kepada peserta pada bulan sebelumnya dengan menyampaikankelengkapan administrasi sebagai berikut :

a) Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.b) FPK rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan- Nama penderita;

- Nomor Identitas BPJS Kesehatan;- Alamat dan nomor telepon pasien;

- Diagnosa penyakit;- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;


- Jumlah hari rawat;- Jumlah darah per kantong (jika diperlukan)

- Besaran tarif paket;- Jumlah tagihan paket Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) (besaran

tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);- Jumlah seluruh tagihan

d) Berkas pendukung masing-masing pasien- Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK PERTAMA;

- Surat perintah rawat inap dari Dokter;- Lembar permohonan darah (untuk penagihan klaim pelayanan darah)

- Partograf yang ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan yangmenolong persalinan (untuk penagihan klaim persalinan)

- Surat keterangan lahir (untuk penagihan klaim persalinan)- Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota

keluargaC. Pembayaran pelayanan non kapitasi termasuk persalinan dan pelayanan

kebidanan lainnya kepada PIHAK KEDUA dilaksanakan selambat-lambatnya15 hari kerja setelah berkas diterima lengkap;

D. Kadaluarsa klaim kolektif yang diajukan PIHAK KEDUA kepada PIHAKPERTAMA adalah 2 (dua) tahun terhitung sejak pelayanan diberikan;

E. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadap Pesertasepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih tercakup dalam ruang

lingkup Perjanjian ini;F. Pembayaran untuk jejaring Faskes tingkat pertama sudah termasuk dalam

pembayaran yang diterima oleh PIHAK KEDUA;

G. Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring Faskestingkat pertama disepakati antara PIHAK KEDUA dengan Jejaringnya (apotik,

laboratorium, bidan, perawat atau jejaring lainnya).H. Pembayaran dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui

nomorrekening bank, sebagai berikut :

Atas nama : DRS. NGASIKEN PINEMRekening Bank : MANDIRI KCP BINJAI

Nomor Rekening : 106-00-1069721-0No. NPWP : 05.865.075.5-119.000

NPWP Atas Nama : PINEM NGASIKENPIHAK PERTAMA

KEPALA BPJS KESEHATANCABANG UTAMA MEDAN



dr. Mariamah, M.Kes Drs. H. Ngasiken PinemLampiran III Perjanjian

Nomor :Nomor :

F O R M U L I R P E R N Y A T A A N P E S E R T ASaya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………

……Tempat/Tanggal Lahir :

…………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………

……NIK :

…………………………………………………………………………………………

Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………………

……Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS

Kesehatan,dengan ini menyatakan:

“kesediaan atas data medis (rekam medis) diri saya untuk dipergunakan oleh Dokter /

Rumah Sakit / BPJS Kesehatan sesuai kepentingannya”…………………., ……………………20…..

Yang Membuat Pernyataan( …………………………………………….)

PesertaHalaman 24 dari 30

24PIHAK PERTAMA



KLINIK PRATAMA ANANDADrs. H. Ngasiken PinemLampiran IV Perjanjian

Nomor :Nomor :

LAPORAN PELAYANANRAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)

BULAN ......... TAHUN ......Nama Faskes :

Alamat :N

O TANGGALNO

KARTUPESERTA

NAMA PESERTA DIAGNOSA

DIRUJUK TANDATANGANPASIEN

RUMAHSAKIT POLI

Total Peserta yang berkunjung = ..........Total Peserta yang dirujuk = ...........




KLINIK PRATAMA ANANDADrs. H. Ngasiken PinemLampiran V Perjanjian

Nomor :Nomor :

LAPORAN PELAYANANRAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

BULAN ......... TAHUN ......Nama Faskes :

Alamat :N

O TANGGAL NO KARTUPESERTA NAMA PESERTA DIAGNOSA LOS

DIRUJU

KTANDA

TANGANPASIEN

Total Peserta yang berkunjung = ..........Total Peserta yang dirujuk = ...........

PIHAK PERTAMA




dr. Mariamah, M.Kes Drs. H. Ngasiken PinemKOMITMEN FASKES PRIMER BPJS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : DRS. H. NGASIKEN PINEM

Nama Faskes : KLINIK PRATAMA ANANDAAlamat : Jalan T. Amir Hamzah KM. 24

Kel. Jati Makmur Kec. Binjai UtaraNo Telp : 061-8826470Berkomitmen bahwa :

1. Mematuhi ketentuan BPJS Kesehatan yang berlaku yakni pelayananberjenjang sesuai indikasi medis.

2. Bersedia ikut serta memberikan informasi dan pelayan kepada pesertatentang pelayanan promotif, preventif dan kuratif.

3. Bersedia mengikuti system pencatanan pelaporan dan mengirimkan LaporanKunjungan dan Rujukan Paling lambat tanggal 3 (tiga) setiap bulannya.

4. Menekan angka rujukan dengan Ratio Rujukan maksimal 10% (sepuluhpersen)

5. Siap menyediakan sarana komputer permanen, printer dan jaringan internetditempat praktek perorangan/ klinik/Balai Pengobatan/ Puskesmas/ Faskes

TK I BPJS Kesehatan.6. Siap melaksanakan Aplikasi P- Care secara rutin terhitung mulai tanggal 01

Januari 2015, dan apabila tidak siap melaksanakan aplikasi P- Care makasaya bersedia tidak menjadi Faskes BPJS Kesehatan.

Demikian komitmen ini saya perbuat untuk dipergunakan sebaiknya.Medan, 31 Desember 2014


Yang membuat Komitmen,DRS. H. NGASIKEN PINEM

Format Rekapitulasi Pelayanan Persalinan dan Kebidanan LainnyaREKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN

KEBIDANANBULAN ......... TAHUN ......

Nama Faskes :Alamat :

NO TANGGALPELAYANAN

NAMAPENDERITA

NOMORIDENTITAS ALAMAT NO TELP GPA DIAGNOSA TARIF

TOTAL BIAYA PELAYANAN

Total Peserta yang berkunjung = ..........Total Peserta yang bersalin = ...........

Medan, 2014Dokter Penanggung Jawab


.....................................Format Rekapitulasi Pelayanan Prothese Gigi/ Gigi Palsu

REKAPITULASI PELAYANAN PROTHESE GIGI/ GIGI PALSUBULAN ......... TAHUN ......


NO

TANGGALPELAYANAN

NAMAPENDERITA

NOMORIDENTITAS ALAMAT NO TELP

BAGIANRAHANG/

1-8DIAGNOSA TARIF

TOTAL BIAYA PELAYANAN

Medan, 2014Dokter Penanggung Jawab


.....................................Format Rekapitulasi Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama

REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT PERTAMABULAN ......... TAHUN ......


NO

NAMAPENDERITANO

KARTUALAMA

TNO

TELP DIAGNOSA TINDAKAN

TANNGAL MASUKTANGG

ALKELUAR

JLHHARI

RAWATBESAR

ANTARIF

JLH

TAGIHAN

TOTAL BIAYA PELAYANAN Medan, 2014Dokter Penanggung JawabHalaman 30 dari 3030.....................................

30 dari 30

38 dari 48 item

halaman 1 dari 30

Documents