Helicobacter pylori 감염

중앙대학교 의과대학 내과 김 재 규

1983년 W arren과 M arshall에 의해 위장에서cam pylobacter와 유사한 세균이 발견된 이후

1) 이 균주에 대한 생화학적, 미생물학적 연구가 진행되었으며, Goodwin 등2)에 의해

Helicobacer pylori로 명명되었다. 이 균이 발견되면서 대부분의 만성위염이 H. pylori에 의

해 생긴다는 것이 밝혀졌으며, H. pylori균을 치료할 시 소화성 궤양의 재발률이 현저히 감

소함이 알려졌다.또한 최근에는 H. pylori가 위선암과 위 림프종의 중요원인이 된다고 주

장되고 있다.

H. pylori는 전세계의 반수 이상이 감염되어 세계적으로 가장 많이 그리고 가장 널리 분포

하고 있는 균이다. H. pylori가 발견된 후 15년이 지난 지금까지 많은 국제적 혹은 국가간의

consensus m eeting이 이루어졌고 또한 수많은 논문이 발표되었으나 전파경로,병리기전,치

료대상 및 공중보건의 측면에서의 치료에 관한 문제 등 여전히 많은 부분이 미해결로 남아

있다. 본 고찰에서는 국제적으로 발표된 consensus m eeting의 결론을 포함하여 비교적 널

리 인정된 소견에 대해서 기술하고자 한다.

1.세균학적 특성

H. pylori는 갈매기 모양의 만곡형 그람음성 세균으로 크기는 2-7 x 0.4-1.2m 정도이다.미

호기성(m icroaerophilic)으로 최적 산소분압은 2-8% 이고 10% CO2조건하에서 배양할 수 있

다. 10% 소혈청(bovine serum )이 첨가된 M ueller-Hinton 한천 배지에 접종하여 37oC와

10% CO2 배양기에서 3-5일 정도 배양하면 작은 집락을 관찰할 수 있으며 vancom ycin,

am photericin B, nalidixic acid, polym ixin, trim ethoprim에 내성균이기 때문에 이들 항균제를

첨가하여 선택배지를 만들어 사용할 수 있다3). H. pylori의 특징적 성상은 강력한 운동성과

urease, catalase, phospholipase A2, -glutam yltranspeptidase 등의 효소 생산능이다. Urease

를 사용하여 urea를 분해하여 암모니아를 생성하며, catalase 와 phopholipase A2는 세포막

지질성분을 대사 시키며 아울러 lecithin을 lysolecithin으로 전환시켜서 세포막 기능을 파괴한

다고 한다.유전체(genom )의 크기는 1674-1736 kb이며 특정 유전자의 핵산서열이 균주간에

3-5% 다를 뿐만 아니라(m icrodiversity) 유전체상의 유전자의 배열 순서도 균주 마다 다르다

고 한다(m acrodiversity)3). H. pylori는 점액층이나 위점막 상피세포 표면 또는 위점막 소와

(pit)에 존재하며 기저막 이하로 침윤하지 않는다.

2.역학

1)감염경로

H. pylori는 사람의 고유한 위점막에서만 서식하는 것으로 알려저 있으며,사람 외에 원숭

이4) 와 m ouse 등에서 감염이 가능한 것으로 알려져 있으나 동물에서 사람으로의 감염은

용이하지 않은 것으로 알려져 있다. H. pylori의 감염경로는 아직 완전히 밝혀지지 않았으나

H. pylori를 먹고 난 후 위염을 유발하는 것이 사람에게서 입증되어5)사람에서 사람으로 감

염되는 것으로 여겨지고 있다.

(1)구강간 전파(oral? oraltransm ission)

H. pylori는 위액에 섞여 식도나 구강까지 이동할 수 있으며 실제로 barrett식도에서 발견

된 경우도 있다.구강내에서 H. pylori의 배양은 대부분 실패하였으나,타액이나 치석에서는

중합효소연쇄반응을 이용한 결과 H. pyloriDNA 가 검출되었다6,7).또한 치석과 위내에 감

염된 H. pylori의 종을 분석한 결과 같은 종으로 판명되어 구강이 H. pylori의 감염원으로 작

용할 것이라는 가능성을 제시하였다. H. pylori는 위액에서 동정이 되었고 구토와 역류는

영유아기에서 흔하기 때문에 영유아기의 감염은 이러한 구토 물질에 의하여 일어날 수 있

다.이외에 부적절한 소독으로 인한 내시경을 통한 H. pylori의 감염이 보고되어 있어서 이

들 기구의 소독에 대한 중요성이 증가되고 있다.

(2)대변-구강 전파(fecal- oraltransm ission)

대변에서 H. pylori가 중합효소 연쇄반응으로 검출되었으나 죽은 균인지 살아있는 균인지는

구별할 수가 없다. 대변에서 H. pylori의 검출은 일부에서 보고되었으나8-10), 이와는 다른

보고도 있어서 아직 확실하지는 않다.그러나 역학조사에서 A형 간염의 유병률과 H. pylori

의 유병률이 연관이 있다는 보고가 있고,익히지 않은 야채와 어패류를 먹는 사람에게서 감

염율이 높다11)는 사실은 대변-구강 전파의 가능성을 시사한다.

(3)벡터

최근에 집파리가 H. pylori감염의 벡터로 작용한다는 보고12)가 있어 주목을 받고 있다.

집파리를 H. pylori군체에 노출시킨 후 일정한 시간 후에 집파리의 체부 및 장에서 균이 분

리되었다는 것이다.

2) H. pylori의 감염빈도

H. pylori는 전세계적으로 50% 이상이 감염되어 있고 이들 대부분이 일생 중 초기에 감염되

는 것으로 여겨진다. H. pylori는 한번 감염되면 수년 또는 일생동안 감염이 지속되고 저절

로 치유되는 일은 거의 없다. H. pylori의 감염율은 지역과 민족에 따라 차이가 있으며 사회

경제적 수준에 반비례 하는 것으로 되어 있다13-15). H. pylori의 감염의 유병율은 대부분의

연구에서 나이가 많을수록 증가한다. H. pylori의 감염은 개발도상국에 많으며 10세까지 약

50% 가 감염되어 영유아기에 감염률이 높은 반면 선진국에서는 영유아기에는 적으나 나이가

많을수록 유병율이 점차 증가한다(Fig. 1).이와 같이 나이가 많아질수록 H. pylori유병률이

증가되는 것은 감염에 대한 위험성이 지속적으로 있는 것을 의미한다고 볼 수 있다.그러나

또 한편으로는 감염이 주로 영유아기에 일어나며 성인이 되어서는 감염이 거의 없는 것으로

도 해석할 수 있다. 즉 선진국의 고령층이 영유아기 였던 20세기초에 사회 경제적 여건이

이 좋지 않았으며 이 당시에는 H. pylori의 유병율이 높고 점차 사회 경제적 여건과 환경이

개선 되면서 감염율이 줄어 들었다는 것이다.

H. pylori감염은 사회경제적 환경과 밀접한 관계가 있으며 사회경제적 수준과 유병율은

반비례관계에 있는 것으로 되어있다.그리고 인구밀집,빈곤한 가정,오염된 상수공급,대가

족,수용소나 고아원 등의 폐쇄집단 등이 중요한 위험인자로 알려져 있다.

한국인에서의 H.pylori감염율은 54.3-57.8% 로 보고되고 있으며 성별간에 차이가 없는 것

으로 되어 있다.그리고 나이가 증가함에 따라 유병율이 증가하며 20대에 58.7-66.7% 로 급

격히 증가하는양상을 보여 40대 59.1-79.6% , 50대 54.3-71.9% 70세 이상 62.2-64..1% 의 유

병율을 보인다16,17).그러나 연구 결과의 상호 차이가 있어서 정확한 유병율을 알기 위해

서는 전국적인 규모의 조사연구가 필요할 것으로 여겨지며 현재 대한 H.pylori연구회 주도

로 진행 중에 있다.

3)관련된 위장관 질환

(1)만성 활동성 위염

만성 활동성 위염을 가지고 있는 환자에서 H. pylori의 감염율은 70-92% 로 보고되고 있다.

H. pylori에 감염된 모든 환자는 위점막에 염증세포가 침윤하는 위염의 소견을 보이며 주로

만성 염증세포의 침윤을 볼 수 있고 또한 활동성 염증세포인 중성구의 침윤을 볼 수 있다.

H. pylori가 위염을 일으킨다는 것은 M arshall등18)이 H. pylori균을 직접 먹어 Koch의 법

칙을 증명하고 항균제를 복용하여 제균함으로 위염이 치료되는 것을 증명하였다.

(2)소화성 궤양

소화성 궤양에서 H. pylori의 감염율이 높고 제균요법 후에 재발이 현저히 감소하는 것으로

보아 H. pylori가 소화성 궤양 발생에 있어서 중요한 원인으로 역할을 하리라는 것19)은 잘

알려져 있으나 어떻게 궤양을 일으키는 지 그 기전은 확실히 알려져 있지 않다. 위궤양과

H. pylori의 연관성은 십이지장 궤양보다 떨어지는 것으로 보고되고 있다.각국의 소화성 궤

양 환자에서 H.pylori감염율은 Table 1.과 같다.

(3)위암

H.pylori는 위선암과 위 M ALT 림프종의 발생과 연관이 있는 것으로 알려져 있다.보고자에

따라 차이가 있으나 일반적으로 정상대조군에 비해 위선암 환자에서 감염률이 높게 나타나

며 H. pylori에 감염된 환자에서 위암이 발생할 상대적 위험도(odds ratio)는 2.2-6.0까지 보

고되고 있다.또한 H. pylori양성율과 위암 발생까지의 기간은 6년에서 14년으로 알려져 있

다20-22).위암 환자에서 H. pylori감염율은 Table 2.와 같다.아직까지 종양의 종류,조직

학적 분류,해부학적인 위치와 H. pylori와의 연관성에는 논란이 있으나 모든 종류의 위선암

과 H. pylori과의 사이에는 연관성이 있으며 분문부 위암과는 연관이 없는 것으로 주장 되고

있다.그러나 중국에서 H. pylori감염율은 높으나 위암의 발생율이 높은 지역과 낮은 지역

이 있고,아프리카에서는 H. pylori감염율은 높으나 위암의 발생이 적은 사실 등은 이에 반

하는 사실로 아직 잘 설명이 되지 않고 있다.

3.병태생리

H. pylori가 사람의 위장관에 감염되어 어떠한 기전으로 위염을 위시한 여러 상부위장관 질

환들을 일으키는 지에 관해서는 현재까지 확실하게 알려진 바가 없다.더군다나 H. pylori는

비침습성(non-invasive)세균이라는 사실에 대부분의 학자들이 동의하고 있으므로 위점막 표

면에 머물러 있으면서 어떠한 기전으로 위점막에 고도의 염증반응을 일으키는 지에 대해서

는 많은 부분이 의문점으로 남아 있으며 이를 설명하기 위한 무수히 많은 가설들이 제시되

고 있다. H. pylori단하나의 균주가 상기에서 기술한 다양한 질환의 유발할 수 있다는 사실

은 H. pylori균주의 다양성이 있을 것으로 추측되며 또한 H. pylori에 반응하는 숙주 인자도

매우 다양할 것으로 여겨진다. 성별,흡연, 식생활,유전성, 산분비 능, Lewis 혈액형 등의

숙주와 환경인자가 H. pylori감염에 영향을 끼칠 것으로 여겨지나 이들에 기초하여 임상적

치료방침의 변경을 고려해야 하는 증거는 없다.그리고 H. pylori의 virulence factor로 여겨

지는 많은 독성인자가 제시되었으나 이들 또한 치료 방침의 결정에 확실한 유용성을 제시하

지는 못하고 있다.현재까지 H. pylori의 병인을 설명하기 위한 다양한 방면의 시도들이 크

게 세균학적 요소(bacterial factors)와 숙주요소(host factors)의 상호작용에 맞추어 진행되어

왔으나 아직도 해결해야 할 숙제로 남아 있다.

1)Urease

H. pylori의 특성 중의 하나는 매우 강한 urease 활성도를 갖고 있는 점이다. H. pylori는

이 urease로 urea를 분해하여 암모니아를 생성해 냄으로서 산도가 매우 높은 위장 속에서

생존해 나갈 수 있다. 한편 암모니아는 쥐의 위점막에 알코올이나 염산보다 더 큰 손상을

준다는 보고가 있으며 국내에서도 암모니아가 알코올 보다 더 백서의 위점막에 손상을 주었

다는 보고가 있다23). 이러한 사실들은 H. pylori의 urease에 의하여 생성되는 암모니아가

위점막 손상 기전에 관여할 가능성을 암시해 준다고 할 수 있다.

2)Adhesion

H. pylori의 상피세포에 부착(adhesion)은 병리기전에 중요하며 상피세포의 cytokine의 생성

을 촉진시킨다. H. pylori는 위상피세포에 특이적으로 부착하며 낯은 pH에서 부착이 더 잘되

는 것으로 되어 있다.또한 세포내로 포합되지 않는다24). H. pylori는 위상피 세포에 부착

하기 위해서 적어도 5개의 adhesins을 사용하나 이들의 역할은 아직은 불분명하다. .

3) Vacolating cytotoxin(Vac A)과 Cytotoxin associated gene A(Cag A)

현재까지 알려진 H. pylori의 주요 병독인자 중에는 vacuolating cytotoxin과 128kD의

cytotoxin associated gene A(Cag A)단백질 두가지가 가장 주목을 받아 왔다. Leunk 등25)

은 Helicobacter pylori의 배양 여과액에서 HeLa 세포주, CHO 세포주 등에 vacuolation을

일으키는 물질을 발견하고 세포 독소(cytotoxin)이라 하였으며 분자량은 87 kD이라 보고하

였다. VacA 유전자는 모든 박테리아에서 존재하나 표현은 균주에 따라서 다르고 서구의 경

우 분리 균주의 약 50-60% 가 이 독소를 생산한다고 알려져 있다.십이지장 궤양 환자에서

분리한 세균에서는 60% 이상이 세포독소를 생산하는 데 반해 위염에서는 30% 에서 세포독

소를 생산하여 이것이 발병인자로 작용한다는 주장이 대두되었다26). 또한 세포독소 생산

균주와 비생산 균주사이에는 vac A 유전자 염기서열에 차이로 인해 세포독소의 분비가 결

정된다고 하였다27). VacA gene에 대한 분석에 의하면 유전학적 m osaicism이 존재하며 특

정 유전자형(s1/m 1)이 세포독소 및 cagA 단백의 표현과 관련이 있다고 보고되었다29).

Vacuolating cytotoxin 발견에 이어 이와 관련이 있는 cytotoxin associated gene A(cagA)라

는 유전자가 클로닝되었으며 H. pylori가 이 유전자의 산물인 Cag A 단백질을 생산한다는

것이 확인되었다29,30). 서구의 경우 분리된 H. pylori의 60-70% 가 cagA gene 양성이며,

십이지장 궤양 환자로부터 분리된 H. pylori는 대조군에 비하여 높은 빈도로 cag A 유전자

양성이며 이에 대한 단백을 발현한다는 연구가 있는 반면 둘사이에 연관성이 유의하지 않다

는 반론도 있다 26,29,31).세포독소 생산 균주가 있는 환자나 anti-cag A 항체를 보유하고

있는 환자의 경우 그렇지 않은 환자에 비해 위점막에 호중구의 침윤 정도 및 상피세포의 손

상 정도가 심하다는 보고도 있다26). Cytotoxin과 cagA 단백을 분비하는 H. pylori를 제 1형,

분비하지 못하는 H. pylori를 제 2형으로 나누었을 때 주로 제 1형이 소화성 궤양등의 주요

상부위장관 질환과 연관이 있다는 주장도 있다.또한 병독인자를 갖고있는 H. pylori가 그렇

지 않은 H. pylori보다 더 많은 양의 IL-8을 분비케한다는 연구가 최근에 발표되었다31).그

러나 이러한 병독인자가 결여되어 있는 H. pylori의 변이균주에 의한 IL-8의 생성능은 차이

가 없다는 보고도 있어서31,32), H. pylori의 병독인자의 존재유무와 위상피세포로 부터의

IL-8의 생성을 유도하는 능력에 있어서의 차이점에 대하여는 논쟁의 여지가 많다고 할 수

있다.최근에는 cagA 유전자와 인접해서 cytokine 의 유도와 관계있는 두가지 유전자가 규

명되어 각각 picA(perm its induction of cytokines)와 picB 유전자라고 호칭하며 IL-8의 생산

에 관여하는 것으로 알려져 있다33).

이상의 연구보고들은 대부분 H. pylori의 감염율이 비교적 낮은 서구의 연구 결과이며 성

인의 80% 이상이 감염되어 있는 우리나라에서의 연구결과는 서구의 것과 상당히 다르게 보

고되고 있다.현재까지 cag A는 국내에서 분리된 H. pylori의 40-97.3% 에서 발현되는 것으

로 다양하게 보고되었으나34-41),전체적으로 서구의 발현율 보다는 높아서 약 80-90% 에서

발현되는 것으로 여겨진다. 각각의 질환과 cag A와의 연관성을 살펴보면 대부분의 보고에

서 위궤양, 십이지장 궤양, 만성위염 환자에서 양성률의 차이가 없었다36-38). Vacuolating

cytotoxin도 분리 균주의 85% 이상에서 양성이며 위궤양,십이지장 궤양,만성위염 환자에서

양성률의 차이가 없었다는 보고가 있었다38).위암과 cag A와의 관계를 살펴보면 대조군에

비해 유의성이 있다는 보고가 일부 있으나39) 대부분의 보고는 대조군에 비해 유의성이 없

었다33,35,,40,41). Vacuolating cytotoxin에 대한 연구 결과는 미약하긴 하나 대조군과 비교

하여 위암 환자에서 차이가 없다는 보고가 있었다42). H. pylori에 감염된 환자의 혈청을

이용하여 H. pylori의 CagA 와 VacA 단백질에 대한 항체를 im m unoblot법으로 조사한 국내

의 연구 결과에 의하면 CagA 단백질에 대한 항체는 H. pylori에 감염된 환자의 87.1% 에서

양성이며 위궤양, 십이지장 궤양 및 비궤양성 소화불량 환자에서 각각 100% , 83.3% 및

82.1% 로 차이가 없었다.또한 VacA 단백질에 대한 혈청항체는 각군 모두 50% 에서 양성이

었다43).따라서 일부 반론이 있긴 하나 우리나라에서 cagA와 vacA는 각 질환에 따른 유의

한 병독인자가 아닐 가능성이 많을 것으로 판단된다.

4) Cytokines

Cytokine은 림프구와 대식세포등의 면역세포 및 인체내 여러 장기의 상피세포 등으로부터

분비되어 우리 몸안의 면역 반응에 관여하는 단백질이다.사람의 위장관 상피세포는 세균이

나 독소와 같은 외부 침입원에 대한 물리적 장벽으로서의 역할이나 영양소,전해질의 흡수

및 분비와 같은 전통적인 역할 뿐만아니라,세균감염에 대하여 여러 cytokines을 발현함으로

서 위장관 점막에서의 염증반응을 촉발하고 지속시킴으로서 세균감염에 대한 인체의 면역반

응에 관여한다는 여러 보고가 있다. H. pylori에 감염된 위조직에서도 IL-8, TNF-, IL-6 등의

cytokine 이 in vivo 혹은 in vitro 에서 생성됨이 보고되었다44,45).국내에서도 H. pylori에

감염시킨 위상피세포주 SNU-5로 부터 IL-8뿐만 아니라 IL-1, IL-1와 같은 cytokine의 m RNA

가 감염초기부터 발현되기 시작하여 수시간 지속되었고, G M -CSF, TNF-, M CP-1 등의 친염

증성 cytokine들은 감염 후반부에 발현됨이 보고되었다46-48).

5)활성 산소에 의한 손상

H. pylori 감염에 의한 위 점막 손상기전의 하나로 활성산소가 관심을 끌고 있으며, H.

pylori에 의한 위암 발생기전의 하나로 주장되고 있다. H. pylori가 위점막세포에서 집락을

형성하여 위염을 일으킬 때 다량의 호중구의 침윤을 관찰할 수 있다. H. pylori는 호중구로

인한 만성 활동성 위염을 일으키지만 위점막에서 돌연변이를 일으킬 수 있는 것은 활성산소

에 의한 것으로 주장되고 있다.즉 염증 반응으로 생성된 free radical이 강력한 돌연 변이성

물질로 작용하여 DNA에 손상을 초래하여 재생능력을 둔화시켜 돌연변이가 생길 수 있다는

것이다.

6)위산분비와 H.pylori

위의 전정부에 주로 상주하는 H. pylori가 어떤 기전으로 십이지장 궤양의 발생과 재발에

관여하는 지에 대해서는 아직 명확하게 알려진 바가 없다.이를 설명하기 위한 것이 “H.

pylori 감염이 가스트린(gastrin) 분비를 증가시키고 위산 분비가 늘어나면 십이지장으로의

산의 유입량이 커저서 궤양을 재발시킬 것” 이라는 가설이다. 여러 연구에 의하면 H.

pylori감염시 공복시나 식사 후의 가스트린 농도가 비 감염자 보다 증가하며 H. pylori박멸

시 정상화 되는 것으로 알려져 있으며 국내에서도 같은 보고가 있다49).

H. pylori감염시의 고가스트린 혈증에 관하여는 다음 3가지 가설이 있다.첫째, H. pylori가

갖고 있는 강력한 urease에 의하여 암모니아가 생성되면 위전정부의 pH 가 상승하고 위 내

강내의 산에 의하여 정상적으로 일어나는 가스트린 분비의 억제 기전이 차단당하여 가스트

린 분비가 증가될 것이라는 가설이다.그러나 위속에 urea 를 넣고 암모니아 생성을 촉진하

여도 가스트린 농도가 증가하지 않을 뿐더러 urease 억제제를 넣어 주어도 가스트린 농도

가 떨어지지 않는다는 점으로 보아 이 가설은 희박하다.둘째, H. pylori감염의 급성기에는

저산증이 오는데 이에 대한 보상 기전으로 가스트린 분비가 증가할 것이라는 가설이다.그

러나 H. pylori의 만성적인 감염시 위산을 분비하는 parietal세포에 어떠한 영향이 초래되

는 지에 대하여는 별로 알려진 바가 없다.셋째,정상인에서는 위전정부에 위치하는 D 세포

로부터 분비되는 som atostatin에 의하여 가스트린 분비가 억제되는데 som atostatin의 결핍에

의하여 고가스트린 혈증이 초래될 것이라는 가설이다. H. pylori에 감염된 사람의 위점막

조직에서는 som atostatin이 감소되어 있음이 알려져 있고 H. pylori를 박멸할 경우 감소되어

있는 위전정부의 som atostatin의 m RNA가 정상으로 회복된다는 사실들은 이 가설을 뒷받침

하고 있다.

7) H. pylori감염과 세포고사(apoptosis)

수많은 세포로 이루어진 생물체가 건강을 유지하려면 개체안에서 새로운 세포가 만들어 지

는 일과 세포의 파괴가 균형을 이루어야 한다.특히 세포의 자진 소멸은 세포의 숫자가 과

다하지 않도록 하고 병든 세포를 제거하는데 있어서 매우 중요한데 이를 세포 고사

(apoptosis 혹은 program m ed celldeath)라고 부른다. H. pylori에 감염된 위점막 조직에서

위상피세포의 세포고사가 증가된 사실이 보고된 바 있으며 쥐의 위장에 H. pylori의

lipopolysaccharide를 투여한 결과 위상피세포의 세포고사를 유발한다는 연구 결과가 발표된

바 있다. 또한 H. pylori 에 감염된 사람의 위점막조직에서의 8-hydroxydeoxyguanosine,

iNOS(inducible nitric oxide)그리고 세포고사의 정도를 조사 해 본 결과 감염된 사람에서 이

와 같은 지표들이 대조군에 비하여 상승되어 있으며 H. pylori를 박멸함에 따라 감소함을

보고한 연구도 있다.그러나 이러한 관찰들은 세포고사가 제대로 일어나지 않으면 암이 발

생한다.” 는 일반적인 믿음에 상충되는 것이라고 할 수 있다.이러한 상충되는 점을 설명

하기 위하여 H. pylori가 위상피세포의 세포고사를 촉진하나 이에 대한 보상기전으로 세포

의 증식이 가속화되어 암으로의 진행을 유도할 것이라는 주장도 있다.

8) Alcohol dehydrogenase(ADH)

H. pylori는 ADH 를 보유하고 있으며 세균 배양시 에탄올을 첨가하면 acetaldehyde가 생

성된다고 보고되었다50). 감염된 H. pylori 가 위점막에 흡수된 에탄올을 분해하여

acetaldehyde 를 생성하면 이는 위점막조직에 손상을 주는 독성 물질로 작용할 수 있을 것

이다.

4.진단

H. pylori의 진단법에는 여러 종류가 있으며 이를 선택하는데는 검사의 편리성,각 검사의

특이도와 민감도 그리고 침습성의 유무 등을 고려하여 결정하는 것이 좋다. H. pylori감염

진단법은 내시경 실시 유무에 따라 침습적 방법과 비침습적 방법으로 구분한다.

1)비침습적 방법

비 침습적인 방법으로는 혈청학적 검사와 13C 또는 14C-요소호기검사(urea breath test)가

있다.

(1)혈청항체검사

생검조직을 이용하지 않고 H. pylori를 진단하는 방법 중 가장 간단한 방법이다. H. pylori

가 감염되면 항체가 형성되는데 혈청 중에 있는 항체가를 보체결합법,응집반응법, 효소면

역 측정법(ELISA), im m unoblotting법 등을 이용하여 측정할 수 있다.흔히 쓰이는 방법은 효

소면역 측정법인데 IgG, IgM , IgA 를 측정할 수 있는데 진단적 가치가 가장 높은 방법은

IgG 항체가를 측정하는 방법이다.국내에서 흔히 쓰이는 방법으로는 H. pylori세포외막 항

원을 이용하는 GAP 검사가 있는데 성인의 경우 민감도는 72-100% , 특이도는 8.8-53% 로

정확성이 떨어지지만 소아의 경우 94.9% 와 94.2% 의 민감도와 특이도를 보인다.혈액 채취

에 의해 간단히 시행할 수 있고 민감도가 높아 역학적 조사나 대중 선별검사(screening) 및

소아에서 특히 도움이 된다.그러나 특이도가 낮아 그 결과를 양성으로 믿고 박멸요법을 시

행하기에는 정확성에 의문이 있으며 박멸 후에도 4 - 6개월 까지 음성으로 전환되지 않기에

박멸 여부를 확인하는 검사로는 한계가 있다. 최근에는 전혈을 이용하는 검사법과 검사 즉

시 결과를 알 수 있는 검사법도 개발되어 임상에 이용되고 있다.

(2)요소호기검사

6시간 금식한 후 투여한 13C 또는 14C-urea가 H. pylori 에 존재하는 urease에 의해

2NH4+ + HCO3-로 되고 이것이 다시 분해 되어 2NH3 + H2O+CO2 가 된다.이때 생성된

탄산가스는 소화관에서 흡수되어 폐를 통하여 호기로 배출되는데,요소호기 검사는 이러한

원리에 기초하여 호기 속의 표식 탄소를 측정하여 urease를 가진 세균이 있다는 것을 증명

하는 방법이다. 위조직을 얻지 않고도 가능하고, H. pylori가 미만성의 분포를 보이지 않는

경우에도 조직 검체의 오류를 피할 수 있으며 특히 치료 후 박멸여부를 확인하는 검사로 널

리 사용되고 있다.그러나 진단을 하기 위해서는 최소한 100,000 개 이상의 균이 있어야 하

고 소량의 균이 있는 경우에는 위음성으로 나오는 경우가 있다. 14C-요소 호기 검사는 방사

선 동위원소 이기에 피검자의 방사선 피폭이 문제점으로 지적되고 있으며 13C-요소 호기

검사는 방사선 동위원소는 아니나 시료 채취에 30분 내지 60분이 소요되고 이를 분석하는

데 고가의 질량분광계측기(m ass spectrom eter)가 필요하다. 최근 우리나라에서도 요소호기

검사의 시행이 가능하게 되었다.

2)침습적 방법

(1)배양 검사

균을 배양하는 것은 감염증의 필수적 진단법이다. H. pylori의 배양은 위점막을 생검하여

분리용 배지에 도말하여 미호기조건에서 고습도를 유지하면서 배양한다.대략 72시간이 경

과하면 colony가 형성된다. H. pylori의 배양은 어렵고 배양조건이 까다로워 배양되는 경우

에 확실히 감염되었다고 할 수 있으나 특이도가 낮아 배양되지 않았다고 하여 감염이 없다

고 할 수 없다.균을 배양하여 확인하는 것이 균증을 진단하는 가장 정확한 방법이긴 하나

배양검사 시행과정이 복잡하고 결과를 얻기까지 7일이상이 소요되는 등의 문제점이 있어

항생제 감수성 검사가 특별히 필요한 환자 이외에는 배양검사를 꼭 시행할 필요는 없다.

(2)조직학적 진단

위내시경 검사시 점막조직을 채취하여 조직내 균증을 진단하는 방법으로 다음과 같은 여러

가지 방법이 있다. H. pylori를 조직학적으로 진단하기 위해서는 생검위치가 중요하며 위전

정부,위체부에서 각각 2개이상의 생검을 하는 것을 권유하고 있다.일반적으로 최적의 장

소로는 전정부 소만의 근위부,대만의 원위부 및 중체부 대만으로 알려져 있다51).

ㄱ.Hem atoxylin-Eosin 염색법(H-E 염색법)

호염기성 균체를 관찰할 수 있으나 균체가 많지 않은 경우에 관찰이 불가능한 단점이 있으

며 H.pylori를 잘 볼 수 있는 방법은 아니다.

ㄴ.G iem sa 염색법

H. pylori를 잘 관찰할 수 있고 비교적 염색 방법이 쉬워 이용하기에 편리하다는 이점이 있

으나 염색하는데 시간이 많이 걸리는 단점이 있다.

ㄷ.W arthin-Starry 은염색법

위점막에 있는 나선균을 검사하는 가장 고전적인 방법으로 현재에도 진단에 사용되고 있으

나 시간과 비용이 많이 들고,적절한 결과를 얻기 위해서는 많은 경험이 필요하여 현실적

으로 널리 사용하기에는 어려운 단점이 있다.

ㄹ.G enta 염색법

한 슬라이드에서 위점막의 형태와 염증세포 침윤을 관찰할 수 있는 장점이 있다.

ㅁ.그 외 염색법

G ram 염색법, Acridine orange 염색법 등이 이용되고 있다. Touch print 후 gram 염색은

검체를 슬라이드에 굴린 후 gram 염색한 다음 현미경으로 H. pylori를 찾는 방법인데 편리

함과 비용이 적게드는 장점이 있으나 검사자의 성의가 중요하다.이 외에도 H. pylori에 대

한 m onoclonal antibody를 이용한 면역염색으로 위점막조직에서 H. pylori를 관찰할 수 있

다.

(3)요소분해효소 활성도 검사 (rapid urease test)

생검조직을 채취하여 H. pylori가 가지고 있는 urease가 조직 절편에서 암모니아를 생성하

는 것을 이용한 진단법이다. 가장 흔히 사용되는 것은 CLO test(Delta W est, W estern

Ausralia)인데 요소와 pH 지표인 phenol red 및 세균증식 억제제가 들어있다.요소분해효소

에 의해 요소가 암모니아로 되어 pH 6.0 이상이 되면 노랗던 phenol red가 빨갛게 변하게

되며,조직을 넣고 24시간 까지 빨갛게 변하면 양성으로 판정한다.검사의 특이도와 예민도

가 비교적 높아서 정확한 검사법으로 여겨지고 있다. 이외에 검사시간을 수분내로 단축할

수 있는 ultrarapid urease 검사법도 있다.

3)분자 생물학적 검사

H. pylori의 DNA에 대한 probe 와 16S-rRNA에 대한 probe를 이용한 PCR로 H. pylori가

있다는 것을 진단할 수 있다.아주 미량의 세균을 진단하는데 도움이 되고 DNA finger print

로 같은 종의 균이라는 것을 확인하는데도 이용되고 있다.그러나 음성이 있을 수 있고 검

사법이 비싸고 어렵다는 것 때문에 임상에서 일반적인 진단법으로 이용되지는 않는다.

4)위내시경시 phenolred 분무

0.5M urea를 포함하는 phenol red액을 내시경 검사시 위점막에 분무하는 방법으로 H.

pylori의 urease에 의해 생성되는 암모니아에 의해 황색이 적색으로 변하는 것을 관찰하는

것이다.위 내 산도에 따라서 위음성 또는 위양성이 나올 수 있어 위산분비를 억제하는 H2

-길항제를 검사 전에 투여하여 위내 산도를 적절히 조절하는 것이 필요하다.

5) H. pylori감염 진단에 있어서 고려할 점

각 질환에서 H. pylori감염률이 보고자 마다 다르고 각 박멸요법에 의한 박멸률의 보고도

다양한 이유는 진단 방법의 차이, 각 방법의 시행에 있어서 생기는 차이에 기인한 것으로

여겨진다. 즉 침습적 방법의 경우 조직을 채취한 부위와 개수에 따라 달라질 수 있고 H.

pylori진단 양성의 기준을 무엇으로 하였는 지에 따라서 양성율의 차이가 있를 것이다. H.

pylori의 분포는 비연속적이고 장상피화생으로 진행한 부위에서는 H. pylori가 적어지며,

proton pum p inhibitor, bism uth ,항생제 등은 일시적으로 H. pylori를 억제할 수 있어 위음

성으로 나오는 경우가 있다.또한 일반적으로 대부분의 질환에서 전정부 대만부에서 조직을

얻어 H. pylori검사를 시행하는 경향이 있지만 장상피화생이 동반하기 쉬운 위궤양에서는

전정부 보다는 체부에서 검사하는 것이 더 예민할 수 있으며 감염여부가 중요한 경우는 전

정정부와 체부에서 모두 시행하는 것이 바람직하다.그리고 침습적인 방법으로 음성으로 나

오더라도 출혈,천공 등의 합병증이 동반된 위궤양이나 십이지장 궤양에서는 혈청학적 검사

를 시행하여 H.pylori의 박멸요법 시행여부를 결정하는 것이 바람직하다.

H. pylori의 진단을 위한 검사는 환자 상태와 검사 목적에 따라서 적절한 검사법을 선택할

수 있으며 각 종 검사마다 예민도와 특이도가 틀리다(Table 3).우리나라에서는 피검자의 연

령에 따라서 위점막의 위축정도가 다르고 장상피화생이 많아 위점막내에 H. pylori의 분포가

균등하지 않다.생검시 위전정부와 체부의 두개 이상을 생검하는 것이 균을 진단하는데 정

확성을 높일 수 있고 한가지 검사법보다 여러 검사법을 조합하는 것이 바람직하다.

5.치료

1)대상

그동안 H. pylori의 치료 적응증은 많은 논란이 되어 왔으며 다양한 의견을 수렴하여

consensus를 정립하고자 국제적인 consensus conference가 열렸다. 1994년 미국 NIH

consensus conference가 처음 열렸으며, 1996년에는 유럽 국가 학자들이 모여 결성한

European Helicobacter pyloristudy Group( EHPSG)에서 M aastricht consensus를 만들었고,

1997년 2월에 미국에서 Am erican Digestive Health Foundation 주최로 Digestive Health

Initiative(DHI) Update Conference가 열렸다. 1997년 8월에는 아시아 태평양 국가 학자들이

모여 수립된 의견을 제시하였다.국내에서도 1998년 2월에 합의 도출을 위한 모임이 대한

H.pylori연구회 주도로 개최되었다.

1994년 NIH consensus52)에서는 H. pylori박멸이 궤양의 재발을 방지하고 궤양 치유를 촉

진하는 것이 인정이 되어 소화성궤양에서 H. pylori가 발견되는 경우 활동성,비활동성에 관

계없이 균의 박멸을 1차 치료로 권유하였다.그러나 기능성 소화불량에서 균 박멸을 하여야

하는 가는 결정을 못한 상태로 추시가 필요하며, 비궤양성 환자에서 일률적인 균 박멸은 적

응이 되지 않는다고 하였다. 당시의 논의의 초점은 누구를 치료할 것인가(W ho do you

treat?)하는 점이었으나 최근의 관심은 누구에게 진단을 위한 검사를 실시할 것인가(who do

you test?)에 초점이 모아지고 있다.

European H. pylori Study Group(EHPSG)은 M aastrichtt consensus report53)에서 H. pylori

감염치료 대상 환자를 "강력히 추천되는 (strongly recom m ended),타당한(advisable) 및 불

확실한(uncertain)"의 3단계 군으로 나누어 H. pylori감염때 치료해야 하는 질환을 단계별로

명시하였다(Table 4).소화성 궤양,출혈성 궤양, low-grade M ALT lym phom a,심한 위염 및

조기위암 절제후에는 균 박멸을 강력히 추천하였으며,위식도역류에 장기간 PPI치료를 시

행하는 경우,소화성 궤양 수술후,기능성 소화불량,위암의 가족력,비스테로이드성 항염증

제 치료시 및 환자가 원하는 경우는 균 박멸이 타당 하다고 하였다.한편 위암의 예방,무

증상 환자 및 장관외 질환에서는 불확실하다고 하였다.심한 위염 및 조기위암 절제후의 경

우 증거 자료가 불충분하였음에도 불구하고 제균 치료를 강력히 추천한다고 하였고, 제균

치료가 타당하다고 피력한 적응증도 아직 논쟁이 되고 있는 경우를 많이 포함하고 있어 그

대로 수용하기에는 문제가 있다고 생각된다. Dyspepsia 환자의 경우는 45세 미만의

dyspepsia를 호소하는 환자가 체중감소,빈혈,연하곤란,종괴촉진,흡수장애 등의 경고증상

(alarm sym ptom s)이 없으면 H. pylori를 검사하여 치료하도록 하며 경고증상이 있거나 45세

이상의 환자는 소화기 전문의에게 의뢰하여 내시경 등의 검사를 의뢰하도록 권유하였다.

Digestive Health Initiative(DHI)SM 54) consensus report에서는 모든 소화성 궤양, low-grade

M ALT lym phom a 및 조기위암 절제후에는 균 박멸을 추천하였다. 그러나 기능성 소화불량

의 경우는 치료효과가 확실히 규명되지 않았으므로 일반적인 치료 적응증에 해당되지 않으

며,제균 치료가 필요하다고 판단되는 경우에 한하여 case-by-case로 결정되어야 한다고 하

였다.무증상인 사람에게 H. pylori검사를 시행해서는 안된다고 합의를 보았다. Dyspepsia

의 경우는 호소하는 모든 환자에서 일률적으로 H. pylori를 검사하는 것은 추전하지 않으며

50세 미만의 dyspepsia 환자에서 위궤양의 가능성이 있을 경우 H. pylori검사를 권유하였

다.그리고 50세 이상의 원인을 모르는 dyspepsia 환자 혹은 체중감소,출혈,빈혈,연하곤

란 등의 경고증상이 있는 경우에는 소화기 전문의의 검사를 권유하였다. DHI보고에서는

H. pylori의 진단 검사를 시행할 때에는 치료한다는 가정하에서 검사하여야 하며 치료를 계

획하지 않는다면 차라리 진단검사를 시행하지 말 것을 권유하였다.

Asia Pacific consensus report55) 에서는 모든 소화성 궤양, low-grade M ALT lym phom a

및 조기위암 절제후의 경우에는 균 박멸을 권장하였으며,비스테로이드성 항염증제 투여전

통상적인 H. pylori검사 및 치료는 권장되지 않는다고 하였다.비스테로이성 항염증제를 장

기간 투여받고 있는 환자가 dyspepsia가 있을 때에 dyspepsia에 대한 적절한 검사 시행 후

다른 원인이 없는 경우 H. pylori치료를 권장하였다. 그리고 dyspepsia환자에서 dyspepsia

에 대한 적절한 검사 시행 후 환자에게 제균 치료에 관한 효과 및 위험을 설명하였다면 H.

pylori 치료를 시행할수 있다고 하였으며, 위암의 가족력이 있는 사람에서 H. pylori 감염

screening은 권장되지 않는다고 하였다.

국내의 합의 결과를 보면 타당한 치료대상은 H. pylori감염된 반흔을 포함한 모든 소화성

궤양, low-grade M ALT lym phom a 및 조기위암 내시경적 절제후 환자들이라 하였으며,내시

경검사상 위염이나 십이지장염이 발견되어도 H. pylori치료대상은 되지 않는다고 하였다.

장기간 비스테로이드성 항염증제를 복용해야 하는 환자나 역류성 식도질환으로 장기간 PPI

유지요법을 해야 하는 환자의 경우 제균 효과가 명확히 입증되지 않았으며,국내에서의 연

구결과도 없으므로 H. pylori의 치료여부를 결론 내리기 어렵다고 하였다. H. pylori에 감염

된 환자의 배우자나 자녀에 대하여 치료한 연구결과가 없고,이들에 대한 치료효과를 입증

하는 명백한 근거가 없는 한 치료대상이 될 수 없다고 하였다.위암의 예방 목적이나 가족

력이 있는 경우를 치료대상으로 포함시키기 위해서는 H. pylori박멸이 위암의 발생을 감소

시킨다는 연구결과가 필요하여 치료대상으로 포함시키기에는 더 많은 연구가 필요하다고 하

였다.그러나 위암의 가족력이 있으면서 환자가 치료를 강력히 원하는 경우에는 치료할 수

밖에 없다는데도 합의하였다.소화성 궤양 없이 H. pylori치료를 원하는 사람은 치료 효과

에 비해 위험이 높다는 것을 설명하여 치료대상에서 제외한다고 합의하였다. Dyspepsia 의

경우는 연령이나 증상 및 징후로 위암의 고 위험군이 아니라고 판단된 경우 내시경 검사 없

이 경험적인 치료를 2-4주 정도 시행하여 볼수 있으나,호전이 없거나 증상이 재발한 경우

에는 위 내시경 검사나 위장 조영술 등의 진단적 검사를 반드시 시행할 것을 권장하였다

(Fig. 2).그리고 모든 H.pylori감염 양성 dyspepsia 환자에서 H. pylori감염을 치료해야 할

필요는 없으며,증상과 연관성이 의심되는 일부 dyspepsia 환자 군에 대해서는 치료 효과와

의 상관관계에 대해서 추후 연구가 필요하다고 하였다. 또한 H. pylori 감염이 확진된

dyspepsia 환자가 H.pylori감염 치료를 원하는 경우에는 치료의 효용성과 부작용을 충분히

설명함에도 불구하고 완강히 치료를 요구하는 경우에는 치료를 고려하기로 하였다.

2)치료약제

(1) Bism uth 제재

Colloidal bism uth subcitrate(CBS), bism uth subsalycilate(BSS; peptobism ol), bism uth

subnitrate, bism uth subgallate 등의 제제가 있다. CBS는 오래전부터 소화성 궤양의 치료에

이용되어 왔으며 H. pylori치료에 가장 먼저 이용되기 시작했다. Bism uth는 H. pylori의 cell

wall을 파괴시킴으로서 항 H. pylori효과를 나타낸다.또한 H. pylori의 상피세포로의 부착을

저해하고 urease의 작용을 저해한다.박멸 효과가 2시간 정도만 지속되기 때문에 자주 복용

을 해야한다. CBS 이외의 제형도 유사한 치료효과를 보이는 것으로 되어 있으나 CBS는

40% 의 박멸률을 보이는 반면 BSS는 10% 의 박멸률을 보인다는 보고도 있다56).하루 권장

복용량이 너무 많고 변비나 흑색변 등의 부작용이 많이 발생하지만 이 약제에 대한 내성획

득이 거의 없고 다른 항생제에 대한 내성의 획득도 억제하는 효과가 있어 여전히 박멸요법

에 중요한 역할을 하는 약제 중의 하나이다.

(2) M etronidazole/tinidazole

M etronidazole(M TZ)의 반감기는 8-12시간이며 낮은 pH에서 안정하고 위액과 타액으로 분비

된다. M TZ의 H. pylori에 대한 치료 기전은 확실하게 규명되지는 않았으나 DNA 나선형 결

합구조의 파괴와 연관이 있는 것으로 생각되고 있다. M TZ 치료의 가장 큰 문제는 내성균주

의 출현률이다.내성은 nitroreductase의 변형으로 유발된다고 생각되며 아직도 항생제 내성

에 대한 통일된 기준이 없는 실정이다. M TZ의 사용이 별로 없는 서구의 경우는 70% 가 감

수성을 보이는 반면 사용 빈도가 많은 개발도상국이 경우는 80% 이상이 내성균으로 보고되

고 있다.향후 내성 균주에 대한 광범위한 국내연구의 필요성이 절실하다고 판단된다.흔한

부작용은 금속성 미각,오심,상복부 불쾌감 등이 있다.

(3) Am oxicillin(AM O)

AM O은 가장 흔하게 사용되는 반합성 페니실린 제제이다. Am picillin 과 달리 AM O은 경구

요법을 하더라도 위액이나 점막으로 분비된다.비교적 산에 강하지만 pH 7에서 가장 효과

적인 항균효과가 있는 것으로 밝혀졌다. H. pylori는 실험실 내에서나 생체내 모두 AM O에

감수성을 보인다. 그럼에도 불구하고 약제 단독으로 사용하는 경우 H. pylori의 박멸률이

20% 로 현저히 낮게 나타난다. 2g이상 투여해도 박멸률에 차이를 보이지는 않는다.그러나

om eprazole 과 같이 투여하면 위액내 농도가 증가되고 박멸률이 두드러지게 증가한다. 아

직까지 AM O에 대한 H. pylori의 내성획득이 보고되지 않아 계속적으로 사용되고 있다.부작

용은 설사와 알레르기이다.

(4) Clarythrom ycin(CLA)

M acrolide계 항생제로서 실험실 내에서는 우수한 항 H. pylori효과를 가지지만 위액 내에

서는 다양한 분포와 살균력이 보고되고 있다. CLA은 위강내로 active secretion이 일어나 높

은 농도로 존재한다.또한 pH 7.4에서 높은 지방 친화성을 보여 조직 내에 높은 농도로 존

재하게 된다.단일 약제로는 최상의 박멸효과를 보여 40-60% 의 박멸률이 보고되고 있다57).

M TZ 와 마찬가지로 내성균이 문제가 되며 초기에는 내성균이 많지 않았으나 현재는 내성

균주가 증가 추세에 있는 것으로 보고되고 있다.부작용은 금속성 미각과 입맛의 변화이다.

(5) Tetracycline(TET)

위산에 안정적이며 낮은 pH에서도 안정화 되어 있고 활성화되어 있다. H. pylori는 실험실

내에서 TET에 감도가 높으나 단독요법으로는 박멸되지 않으며 아직까지 내성 균주는 보고

되지 않았다. Bism uth 와 TET을 같이 투여하면 서로 결합하여 흡수가 지연되는데 H. pylori

치료에서는 오히려 이런 결합이 흡수를 지연시킴으로써 위강내에 존재하는 H. pylori의 치료

에 도움이 된다.

(6) Azithrom ycin

새로운 m acrolide계 항생제의 하나이며 산에서도 안정하다.실험실 내에서 H. pylori에 우

수한 감수성을 보인다.내성 균주가 문제되어 단일 요법은 부적절하며 다른 항생제와 병합

하면 박멸효과가 증가된다.

(7) Ranitidine Bism uth

Ranitidine bism uth citrate(RBC)는 bism uth citrate와 ranitidine이 결합된 합성물이다. 물에

높은 용해성을 보이며 항 펩신 작용을 가지고 있고 H. pylori에 대한 박멸 효과를 높인다.

단일 약제로 사용하면 H. pylori를 억제하는 효과를 보이며 20% 의 박멸률을 보인다. CLA과

같이 사용하면 72-80% 로 박멸효과가 증대된다.

(8) Proton pum p inhibitor(PPI)

PPI가 생체내에서 위산의 분비억제를 통해서만 H. pylori박멸에 기여하는 지,혹은 이 약

물자체가 직접 살균 작용을 나타내는 지는 아직 불확실한 상태이다. 중성 pH에서

am oxicillin, clarythrom ycin의 M IC는 감소하지만 m etronidazole, tetracycline의 M IC 는 pH 에

영향을 받지 않는다. PPI는 또한 clarythrom ycin과 m etronidazole의 생물학적 이용도를 증가

시키는 것으로 알려져 있는데 PPI와 clarythrom ycin을 같이 사용하면 두 악물의 반감기가

모두 증가하고 위장점막과 위 점액내의 clarythrom ycin의 농도가 증가한다.또한 PPI는 위

액의 점도를 떨어뜨리고 위배출시간을 연장시켜 항생제의 점막아래의 이동을 증가시키고,

항생제의 위장 내 체류시간을 증가시킨다.한가지 특기할 것은 장기간 PPI를 사용하는 경우

오히려 H.pylori의 증식영역이 전정부에서 체부로 확대 이동할 수 있으며 체부의 위염이 악

화될 수 있다는 것이다58).

3)이제요법

여러가지의 2제요법이 시도되었으나 만족할 만한 결과를 얻지는 못하였다. Bism uth에

am oxcillin과 같은 1가지 항생제를 추가하는 요법은 결과가 33-70% 로 다양하여 효과적인 치

료법이 되지 못한다. PPI-am oxicillin 요법은 초기에는 80-90% 의 박멸률을 보고한 결과가 있

었으나 추시에서 동일한 효과를 보이지 않았으며, 34.9% 의 박멸률을 보고한 연구 결과도

있어 효과적인 치료법은 아닌 것으로 판명되었다. PPI-clarithrom ycin 이제요법은 최근 FDA

의 공인을 받았으며 Logan 등59)의 결과에 의하면 om eprazole(40m g/d) + Clarithrom ycin

(500m g tid) 2주 사용 후 om epazole을 추가로 2주 사용하면 박멸률이 83% 라고 하였다.이

외에 최근 FDA 에서 공인 받은 이제요법으로 RBC-clarithrom ycin 요법이 있다.이 요법은

다기관 무작위 이중맹검 대조군 연구에서 RBC(400m g bid, 4주)-clarithrom ycin(500m g tid, 2

주)를 사용하면 박멸률이 82% 라고 보고되었다60).

4)삼제 병합 요법

일반적으로 단일제제로는 박멸효과가 약 20-30% 로 낮고 이제 병합요법 또한 박멸률이 낮

고 실패시 높은 내성률이 발견되며 사용되는 약제의 종류와 그 투여기간이 다양한 현실에서

가장 일반적으로 추천되는 방법으로는 bism uth를 중심으로한 3제요법과 PPI를 중심으로한

3제요법이다.

즉 bism uth-m etronidazole-tetracycline(BM T)방법과 PPI-clarithrom ycin-am oxicilline 혹은

m etronidazole(OAC or OAM ) 요법이 추천되고 있다. 그 이유는 이들 삼제병합요법으로

80-90% 의 박멸률을 얻을 수 있고 1 주요법으로도 그 박멸률이 유지되며 m etronidazole의

내성률이 높은 현실에서도 박멸률이 높게 유지되는 점을 들 수 있다.과거 bism uth 삼제병

합요법에서 tetracycline 대신 am oxicilline이 사용될 수 있다 하였으나 am oxicilline 보다는

tetracycline 이 포함된 삼제요법의 박멸률이 약간 더 높다는 보고가 많았고 특히 1주 단기

요법에서 이러한 차이가 더 크다고 알려져 있다61).

Bism uth를 중심으로한 3제 요법은 아직 까지도 매우 효과적이며 가장 저렴한 방법이다.또

한 m etronidazole 내성균 에서도 높은 박멸률을 보인다. 그러나 약의 개수가 많고 약제의

부작용이 많아 순응도가 떨어지는 것이 단점이다. 순응도가 60% 이하로 떨어지면 박멸률이

96% 에서 69% 로 떨어진다는 보고가 있다62).부작용은 약 30% 정도 발생한다고 보고되었는

데 설사,두통,어지러움,구역,감각이상 등이 있다.

PPI를 중심으로한 3제요법으로는 여러가지가 있다. Om eprazole-m etronidazole-am oxicilline

요법은 비교적 연구결과가 많은 편이며 약제의 용량과 기간에 다른 차이는 있으나 대개

79-90% 의 박멸률을 보인다63). Om eprazole(20m g, bid)-clarithrom ycin(250m g bid)-

m etronidazole(500m g, bid)를 사용한 2 주 요법은 88-93% 의 박멸율을 보인다고 보고되었다.

이 제제 요법은 1주 요법으로도 효과가 있어서 O m eprazole(20m g,

bid)-clarithrom ycin(250m g bid)-m etronidazole(400m g, bid) 1주 요법의 경우 95% 의 박멸율을

보인다는 보고가 있다64). 또한 Om eprazole(20m g, bid)-clarithrom ycin (500m g

bid)-am oxicilline (1000m g, bid) 1주 요법의 경우도 96% 의 박멸률을 보인다고 보고 되었다

64).이 요법의 경우는 clarithrom ycin의 용량을 250m g 으로 줄이면 박멸율이 84% 로 떨어진

다는 보고가 있어서 clarithrom ycin의 용량에 의존하는 양상을 보인다.또한 기간의 경우에도

10일 치료의 경우 88% , 14일 치료의 경우 100% 의 박멸률을 보인다는 보고가 있어 치료기

간도 중요한 의존인자가 되는 것으로 여겨진다65). Lansoprazole도 om eprazole과 같은 효과

를 보이는 것으로 되어 있으며 1주 요법의 경우 lansoprazole(30m g

bid)-clarithrom ycin(250m g bid)- am oxicilline(1g bid) 89.7% , lansoprazole(30m g

bid)-clarithrom ycin(250m g bid)-m etronidazole(400m g bid) 90.4% , lansoprazole(30m g

bid)-m etronidazole(400m g bid)-am oxicilline (1g bid) 72.5% 의 박멸율을 보인다는 보고가 있

다66).

국내의 보고에서도 BM T 2주 요법의 경우 66-88% 의 박멸률이 보고되었으며,

PPI-clarithrom ycin 2제요법은 62-74% 로 보고되었다. O AC/O AM 2주요법은 88-92% 로 높은

박멸률을 보이고 있다.그리고 OAC/O AM 1주 요법도 84% 정도의 박멸율을 보고하고 있다.

그러나 국내의 보고는 치료 결과의 판정에 있어서 기간과 방법의 통일성이 결여되어 있고

최근의 보고에서는 O AC 요법의 효과가 70% 내외로 보고되기도 하여서 잘 계획된 연구가

필요할 것으로 판단된다.

5)사제요법

H. pylori의 치료에 있어서 위산분비 억제제의 역할은 항생제의 항균효과를 높인다는 것이

인정되고 있으며 특히 PPI가 광범위하게 많이 사용되고 있다. 기존의 bism uth 삼제요법에

PPI를 첨가한 4제요법은 박멸률이 높고 m etronidazole 혹은 clarithrom ycin의 약제내성을 극

복할 수 있으며 일반적인 병합요법에 실패한 경우에도 약 95% 이상의 박멸률을 보인다하여

최근 각광 받고 있다. O m eprazole(20m g bid)-CBS(120m g qid)- tetracycline(500m g

qid)-m etronidazole(500m g tid) 1주 요법의 경우 98% 의 박멸률을 보인다는 보고가 있다67).

6)치료의 실제

H. pylori에 대한 박멸요법은 아직 표준화되어 있지 않으며 아직도 새로운 방법들이 계속시

도되고 있다.표준화되지 못하는 이유는 H. pylori가 위장점액 밑에 존재하기에 항생제가 점

액층을 통과하거나 위점막을 통해 분비되어야 하는 문제가 있고 낮은 pH 에서 분해되지 않

고 높은 살균력을 나타내는 항생제가 많지 않기 때문이다.또한 치료방법에 대한 각기 다른

견해차는 어떤 약물들을 어떠한 조합으로 얼마의 기간 만큼 써야 하며 치료 후의 검사를 얼

마나 뒤에 해야 하는 지에 대한 완성된 검증이 없기 때문이다.

이상적인 멸균요법은 박멸률이 per-protocol 분석에는 90% 이상, intention-to-treat 분석상

80% 이상이 되어야 한다.그리고 가능하면 1주 단기요법이어야 하고 내성 발현율이 30% 이

하이며 약의 부작용이 5% 미만이어야 한다. 이러한 조건을 만족하는 약제의 조합은 크게

bism uth (BIS) 제제를 근간으로 하는 3제요법, PPI를 근간으로하는 3제요법, ranitidine

bism uth citrate (RBC)를 근간으로하는 3제요법, BIS를 근간으로하는 3제요법에 PPI를 추가

하는 4제요법 등이 있다.이 중 국내에서 가장 많이 사용되고 있는 것은 PPI포함 삼제요법

이다.국내에서 분리된 H. pylori가 m etronidazole에 대해 내성률이 높음을 감안하면 PPI +

clarithrom ycin + am oxicillin 조합의 일주일 투여가 가장 적합하다고 생각된다. 이 조합은

90% 이상의 치료율을 보이면서 복용이 간편하고 부작용이 적은 것으로 알려져 있다 .그외

에 권장되는 조합은 PPI + clarithrom ycin + m etronidazole, RBC + clarithrom ycin +

am oxicillin 및 RBC + clarithrom ycin + m etronidazole이다. Clarithrom ycin을 사용할 수 없는

경우 PPI + am oxicillin + m etronidazole이 적합하다.이러한 삼제요법의 치료에 실패한 경우

PPI + bism uth + m etronidazole + tetracycline의 사제요법으로 일주일 동안 투여하는 것이

적절한 것으로 보인다.국내의 합의에서도 PPI를 근간으로하는 3제요법을 1차치료로 제시하

였으며(Table 5),첫단계 치료가 실패한 경우 PPI +BIS + M ET + tetracycline의 4제요법의

1주 투여가 적합하다고 하였다(Table 6).

7)치료효과 판정

결과 판정은 치료 종료 후 최소 4주가 경과한 후에 실시하여야 하고 이 기간 중 특히 PPI

나 다른 위산 억제제의 복용은 검사의 예민도를 떨어뜨리므로 피하는 것이 좋다.요소호기

검사가 가능한 경우는 이 검사의 높은 예민도와 특이도를 감안할 때 이 검사만으로 치료효

과의 판정이 가능하지만 그 외의 경우에는 내시경 검사를 시행하여 rapid urease test,배양

검사,조직검사 중 2가지 이상의 검사를 위의 전정부,체부에서 최소한 최소한 각각 2군데

이상에서 실시하여 모든 검사가 음성일 때 박멸되었다고 진단하는 것을 원칙으로 한다.

국내에서의 합의 결과는 제균치료 후 모든 환자를 추적 검사할 필요는 없으며 모든 위궤

양,합병증이 동반된 십이지장궤양,조기 위암의 내시경적 절제술을 받은 환자, M ALT 림프

종 환자와 증상이 지속되거나 재발된 십이지장궤양의 경우에 내시경을 이용한 추적 검사가

필요하다고 하였다. 추적 검사는 치료 후 최소한 4주 후에 내시경을 이용하여 위 전정부,

체부 및 유문부에서 생검하여 요소분해효소 검사와 조직학적검사(G iem sa 염색법 혹은 은염

색법)를 시행하여야 한다고 하였다.

8)항생제 내성

박멸요법에 사용되는 약제중 내성이 문제가 되는 것은 m etronidazole과 clarithrom ycin이 있

다. M etronidazole과 clarithrom ycin에 대한 내성 발생은 H. pylori를 박멸하지 못했을 때 주

로 발생하는 것이기에,박멸요법을 선택함에 있어 사용하고자 하는 항생제에 과거 노출된적

이 있는지 또는 그 지역에서의 내성률을 감안해야 한다. 또한 시험관에서는 H. pylori에

대하여 높은 감수성을 보이더라도 실제 환자에게 투여하여 보면 그렇지 못한 경우가 많아서

in vivo와 in vitro 감수성의 차이가 있다는 것을 염두에 두어야 한다. M etronidazole 내성 균

주의 경우에 치료 효과가 감소하여 bism uth 3제요법의 경우 박멸률이 30-60% 로 감소한다는

보고가 있다. 반면에 m etronidazole 내성 균주가 20-40% 인 지역에서는 bism uth 3제요법의

효과가 감소하지 않는다는 보고가 있어서 m etronidazole 내성 균주에 대한 적절한 치료법을

찾는 노력이 진행되었다. 최근에는 m etronidazole 와 clarythrom yycin을 포함한 약제는

m etronidazole 내성 균주에 대해서도 유효한 효과가 있음이 밝혀졌다63). M etronidazole에

내성에 대한 국내의 보고를 보면 아직 연구 결과가 미흡한 상태이나 87.5% 68)와 65% 69)로

나타나 그 내성율이 높을 것으로 추측이 된다. Clarithrom ycin이 새로운 약이기는 하나 최근

에는 clarithrom ycin에 대한 내성이 전세계적으로 2-12% 로 보고되고 있으며 내성이 있는 경

우 clarithrom ycin 포함 약제를 쓰면 박멸률이 0-25% 로 낮은 것으로 되어 있다.

Clarithrom ycin 을 포함한 치료약제를 사용하여 치료에 실패할 경우 clarithrom ycin 내성균주

가 증가하여 치료에 실패한다는 보고가 있어서, clarithrom ycin의 무분별한 사용은 지속적인

clarithrom ycin 내성 균주의 상승을 가져올 것으로 예상된다. Clarithrom ycin 포함 약제를 사

용한 적이 있는 환자는 clarithrom ycin 포함하지 않는 약제를 사용하여야 한다.

9)재치료

치료 직후 H. pylori가 발견되지 않는다고 해서 세균의 감염이 박멸되었다고 할 수는 없

다.새균의 감염이 치유되었다고 생각되는 환자에서 경과 관찰을 하면 억제되었다가 재발하

는 경우가 있다.치료에 실패한 경우 가장 먼저 확인할 것이 환자의 순응도다. G raham 등

70)에 의하면 치료에 있어서 60% 이상의 순응도를 보인 경우는 90% 이상의 박멸률을 보인

반면,순응도가 이보다 낮은 경우는 70% 내외의 낮은 박멸률을 보여 순응도가 치료에 중요

하다 하였다.일반적으로 재치료의 약제 선택은 처음 치료시 사용하였던 약물은 피하고 다

른 약제를 사용하는 것을 추천한다. Clarithrom ycin을 포함한 처방의 경우는 치료실패시

clarithrom ycin에 대한 내성 획득의 가능성이 높아지므로 재치료시에는 clarithrom ycin을 포함

하지 않는 병합요법을 사용하는 것이 추천되며 앞에서 언급한 기존의 bism uth 삼제요법에

PPI를 첨가한 4제요법이 추천되고 있다.

10)재발

재발은 재감염(reinfection)과 재활성화(recrudescence)를 구분해서 생각해야 한다.일반적으

로 연간 재감염률은 선진국이 개발국에 비해 낮은 것으로 생각되고 있으며 연간 약 1-4%

내외로 보고되고 있다71).개발도상국에서 재감염률은 사회경제적 요인이 중요하게 작용하

기 때문에 대가족,전반적인 위생환경이 낮은 경우이거나 인구집중이 흔한 경우는 재감염율

이 매년 50% 까지 증가될 수 있다.우리나라에서의 재감염율은 아직 보고가 적다는 제약은

있으나 성인에서 2.6-20% 72,73)정도로 보고되고 있다.재활성화는 균이 박멸되지 않고 남아

있다가 다시 활성화 되는 것으로 1개월 이내에 재감염되는 것은 재활성화일 가능성이 많다.

6.예방

H. pylori의 예방을 위해 선택할 수 있는 방법은 크게 박멸요법,공중교육과 공중위생,백신

개발의 3가지가 있다.첫번째 완전한 박멸요법은 현실적으로 어려울 것으로 보인다.그 이

유는 인류의 감염률이 너무 높고,박멸요법의 부작용 발생률이 또한 높으며 실패에 동반되

는 내성의 발생이 문제가 되기 때문이다.두번째 공중교육이 효과적으로 이루어지기 위해서

는 H. pylori감염경로에 대한 정확한 지식이 필요하나 아직 명확하게 밝혀진 바가 없으며

다만 구강대 구강,항문대 구강으로 전파되리라는 추측만 있다. 따라서 공중교육과 공중위

생으로 전염이 예방되리라 단정할 수 는 없다.결국 세번째 방법인 백신 개발이 가장 설득

력이 있어 보인다. 현재 활발히 연구되고 있은 백신은 구강면역요법을 이용하는 것이다.

구강 면역요법이란 H. pylori가 위점막 점액과 위상피에 존재하기에 H. pylori항원과 함께

면역 반응을 증강하는 보강제(adjuvant)를 먹여 위점액의 IgA 를 증가시킨다면 H. pylori의

감염이 예방된다는 것이다. 1990년 Pallen과 Clayton74)은 백신의 항원으로 urease의 가능

성을 제시하였다. Chen75)은 인체의 H. pylori와 비슷한 H. felis 초음파 항원(sonicate)을

면역 보강제인cholera toxin(CT) 과 함께 마우스에게 구강면역시킨 다음 다시 H. felis를 구

강으로 넣었을 때 96% 에서 예방 효과가 있음을 보고하였다. 또한 M ichetti 등76)은

recom binant H. pyloriurease로 면역된 마우스에서 H. felis의 감염이 예방됨을 보고하였다.

초기의 연구들은 H. felis를 이용한 것이 주를 이루었으나 H. pylori감염 모델이 개발되면서

이를 이용한 연구가 진행되었으며 역시 urease가 감염을 막는 보고가 있었다77-79). 또한

Doidge 등80)은 이미 H. felis에 감염된 마우스에게 H. felis 초음파 항원과 CT를 함께 구강

면역시켰을 때 3개월 이후에 모든 마우스에서 H. felis가 박멸되었고 또한 이러한 박멸이 국

소 IgA 항체가와 비례한다고 보고하였다.이러한 결과는 특이한 H. pylori항원을 이용하여

면역을 up-regulation 시키면 만성 감염의 제거가 가능함을 시사한다.그 외 H.pylori의 다른

항원을 사용하여 효과적임을 보고한 연구도 있으며 이 중에는 catalase와 H. pylori의 heat

shock protein A(GroES hom ologue)이 있다. 그리고 최근에는 마우스 모델에 이어 인체와

구조가 더 비슷한 영장류 모델이나 고양이 모델이 시도되고 있다.그러나 이러한 여러 가

능성에도 불구하고 아직 사람에게 사용할 수 있는 안전하고 효과적인 백신의 개발은 아직

연구 중에 있으며 recom binant urease와 면역증강제인 LT를 같이 투여한 보고가 있으나 만

족할 만한 결과를 얻지는 못하였다.

참고문헌

W arren JR, M arshallB: Unidendified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic

gastrtis.Lancet 1:1273,1983.

G oodwin CS, Am strong JA, Chilvers T, et al.: Cam pylobacter pyloris and Cam pylobacter

m ustele to Helicobacter gen.nov. as Helicobacter pylori com b.nov. and Helicobacter

m ustele com b.nov.respectively.IntJ Syst Bacteriol39:397,1989

이광호: Helicobacter pylori감염의 세균학적 특성.대한의사협회지 40:1154,1997

Reed KD, Berridge BR: Cam pylobacter-like organism s in the gastric m ucosa of the

rhesus m onkeys,M acasa nem estrins.J Clin M icrobiol26: 1725, 1988

M orris A, Nicholson G: Ingestion of Cam pylobacter pyloridis causes gastritis and raised

fasting gastric pH.Am J Gastroenterol82:192, 1987

Ferguson DA Jr, LiC, PatelNR, et al.: Isolation of H. pylorifrom saliva. J Clin M icrobiol

31:2802,1993

Nguyen AM , Engatrand L, G enta RM , et al.: Detection of H. pylori in dental plaque by

reverse transcription polym erase chain reaction.J Clin M icrobiol 31: 783,1993

Thom ason JE, Gibson GR, Darboe M K, et al.: Isolation fo Helicobacter pylorifrom hum an

feces.Lancet340:1194,1992

Kelly SM , Farm ery SM , G ibson Gr: Isolation of Helicobacter pylori from feces of patients

with dyspepsia in the United Kingdom .Gastroenterology 107:1671,1994

10) Shim ada T, Ogura K, O ta S, et al.: Identification of Helicobacter pylori in gastric

specim en,gastric juice, saliva, and feces ofJapanese patients. Lancet343:1636,1994.

11) Hopkins RJ, VialPA, Ferreccio, et al.: Seroprevalence of Helicobacter ptloriinfection

in Chile:vegetables m ay serve as one route transm ission. J InfectDis 168:222,1993

12) Grubel P, Hoffm an JS, Chong FK, et al. : Vector potential of house flies(M usca

dom estica) for Helicobacter pylori. J Clin M icrobiol35:1300, 1997

13) G raham DY, M alaty HM , Evans DG , et al.: Epidim iology of Helicobacter pylori in an

asym ptom atic population in the United States: effect of age, race and socioeconom ic

status. Gastroenterology 100:1495-1501,1991.

14) W ebberley M J, W ebberley JM , Newell DG , et al.: Seroepidem iology of Helicobacter

pyloriinfection in vegans and m eat-eaters.Epidem iolInfect 108:457,1992

15) M alaty HM , Evans DG, Evans DJ Jr, et al.: Helicobacter pylori in Hispabnics:

Com parison with blacks and white of sim ilar age and socioeconom ic class.

G astroenterology 103:813,1992

16)최종영,방춘상,양영상 등:한국인에서의 Helicobacter pylori감염의 유병율.대한 내과

학회지 47(suppl.1): 6,1995

17) 김현수,이홍우,유효민 등:혈창학적 검사에 따른 한국인에서의 Helicobacter pylori감

염 역학조사.대한 소화기학회지 30(suppl.1):15,1997

18) M arshallBJ, Am strong JA, M cGechie DB, et al.: Attem pt to fullfillKoch’s postulates

for pyloric Cam pylobacter. M ed J Aust142:436,1991.

19) G raham DY, Lew GM , Klein PD, et al.: Effect of treatm ent of Helicobacter pylori

infection on the long-term recurrence of gastric and duodenal ulcer. A random ized

controlled study. Ann Intern M ed 116:708, 1992

Form an D, Newell DG, Fullerton F: Association between infection with Helicobacter pylori

and risk of gastric cancer: evidence from a prospective investigation. Br M ed J 332:

1302,1991

Parsonnet J, Friedm an GD, Vandersteen DP, et al.: Helicobacter pylori infection and the

risk of gastric carcinom a. N EnglJ M ed 325:1127,1991

Nom ura A, Stem m erm an G N, Chyou PH, et al.: Helicobacter pylori infection am ong

Japanese Am ericalns living in Hawaii.N EnglJ M ed 325: 1132, 1991

노임환,양미라,김정택 등:암모니아로 인한 위점막 손상의 연구- H. pylori의 위장질환 발

생기전과 관련하여.대한소화기학회지 27(suppl2):18, 1995

Corthesy-Theulaz I, Porta N, Pringault E, et al.: Adhesion of Helicobacter pylori to

polarized T84 hum an intestinal cell m onolayers in is pH dependant. Infect Im m un

64:3827,1996

Leunk RD:Production ofa cytoxin by Helicobacter pylori. Rev InfectDis 13:S686,1990

Figura N, Guglielm ettiP, RossoliniA, et al.: Cytotoxin production by Cam pylobacter pylori

strains isolated from patients with peptic ulcers and from patients with chronic gastrits

only.J Clin M icrobiol27:225,1989

Cover TL, Tum m uru M KR, Cao P, et al.: Divergence of genetic sequence for the

vacuolating cytotoxin am ong Helicobacter pyloristrains.J BiolChem 269:1056,1994

Atherton JC, Cao P, Peek RM Jr, et al.: M osaicism in vacuolating cytoxin alleles of

Helicobacter pylori. Association ofspecific vacA types with cytotoxin production and peptic

ulceration.BiolChem 270: 1771, 1995

Covacci A, Cinsini S, Bungnoli M , et al.: M olecular characterization of the 128 kDa

im m unodom inant antigen of H. pyloriassociated with cytotoxicity and duodenalulcer.Proc

NatlAcad SciUSA 90:5791, 1993

Tum m uru M K, Cover YL, Blaser M J: Cloning and expression of a high m olecular m ass

m ajor antigen of Helicobacter pyloriL evidence of linkage to cytotoxin production. Infect

Im m un 61:1799,1993

Sharm a S, Tum m uru M KR, M iller GG, et al.: Interleukin-8 response of gastric epithelial

celllines to Helicobacter pyloristim ulation in vitro.InfectIm m un 63:1681, 1995

Huang J, O'Toole PW , Doig P, Trust TJ: Stim ulation of interleukin-8 production in

epithelialcelllines by Helicobacter pylori. Infect Im m un 63:1732,1995.

Tum m uru M KR, Sharm a S , Blaser M J: Helicobacter pylori pic B, a hom ologous of the

Bordetella pertusis toxin secretion protein, is required for induction of IL-8 in gastric

epithelialcells. M olM icrobiol18:867,1995.

34) 김학양, 서유미, 김용범 등: 한국인의 위암발생원인자로서 Helicobacter pylori CagA의

역할.대한소화기 내시경학회지 16(5): S85,1996

35)김상우,정우철,고승현 등:한국인 위암환자에서 H.pylori의 양성율과 cagA, vacA의 검

출율.대한내과학회지 51(suppl1): 9,1996.

36)김재규,박중원,장세경 등:한국인에서 cagA 유전자 발현율과 상부위장관 질환과의 관

계.대한소화기학회지 28(suppl. 2);116,1996.

37)정현채,김정목,이주영 등:Helicobacter pylori의 병리인자와 상부위장관 질환과의 관계:

cagA 또는 cytotoxin 표현균주로 감염시킨 인체 위상피세포에서의 cytokine 유전자의 발현

양상.대한내과학회지 47(suppl1); 7,1995.

38)김재규,도재혁,김형준 등:한국인의 상부위장관 질환에서 분리된 H. pylori균주에서의

cag A 유전자 검출.대한소화기학회지 28(suppl2):116, 1996.

39)노임환,임창영,김정원 등:위암을 포함한 위장질환에서의 H. pylori의 cytotoxin(vac A)

과 cag A 유전자의 발현과 분석.대한내과학회지 47(suppl1);8,1995.

40) 이형유, 송철수, 송근암 등: 위염과 위암환자의 위점막 조직에서 CagA 양성

Helicobacter pylori감염과 세포증식의 관계.대한내과학회지 53(suppl1); S 71,1997.

41) 정숙향,송은정,김유철 등:위암환자,위와 타 장기 암 환자 및 소화불량 환자들의 위

점막 조직에서 Helicobacter pylori16S rRNA 및 cagA m RNA의 발현 빈도.대한내과학회지

53(suppl1);S 70, 1997.

42)최경환,이상호,장명웅:위암환자에서 Helocobacter pylori의 vacuolating cytotoxin 발현

율에 관한 연구.대한소화기학회지 30:454-461, 1997.

43)김범수,이용찬,문희용 등: W estern blot kit을 이용한 Helicobacter pylori감염의 혈청

학적 진단: Helicobacter phenotype 에 따른 질환 양상의 비교.대한소화기학회지 27(suppl

2):21, 1995.

44) Crowe S, Alvarez L, Dytoc M , et al.: Expression of interleukin 8 and CD 54 by

hum an gastric epithelium after Helicobacter pylori infection in vitro. G astroenterology

108:65,1995.

45) Beales IL, Calam J: M echanism of interleukin-8 production in gastric epithelial cell

stim ulated by Helicobacter pylori,intreleukin-1 and tum or necrosis factor-.Gastroenterology

110:A609,1996.

46) 김정목, 정현채, 조양자 등: Helicobacter pylori 에 감염된 위상피세포에서 발현되는

interleukin-8 유전자에 관한 연구.대한 미생물학회지 30:391,1995

47) 김정목,정현채,조양자 등: Helicobacte pylori의 실험적 감염에 의하여 유발되는 인체

위상피세포에서의 Proinflam atory Cytokine 유전자의 발현 양상 및 정량.대한 미생물학회지

30:651,1995.

48) Jung HC, Kim JM , Kim KA, et al.: Profiles of cytokine gene expression in the hum an

gastric epithelial cells infected with Helicobacter pylori. Clin Im m unol Im m unopathol

76:S22, 1995.

49) Park SM , Yoo BC, Lee HR, et al.: Antral Helicobacter pylori infection,

hypergastrinem ia and peptic ulcers: Effect of eradicating the organism . Korean J Intern

M ed 8:19, 1993

50) Roine RRP, hook-Nikanne J, Kosunen TU, et al.: Alcohol dehydrogenase m ediated

acetaldehyde production by Helicobacter pylori- a possible m echanism behind gastric

injury.Life Science 51:1333,1992

51) Genta RM , Graham DY: Com parison of biopsy sites for the histologic diagnosis fo

Helicobacter pylori: a topographic study of H. pylori density and distribution. G astrointest

Endosc 40:342, 1994

52) NIH consensus conference: Helicobacter pyloriin peptic ulcer disease. JAM A 272:65,

1994

53) Current European concepts in the m anagem ent of Helicobacter pylori infection. The

M aastrichtConsensus Report.Gut 41:8,1996

54) The report of the Digestive Health InitiativeSM international update xconference on

Helicobacter pylori.Gastroenterology 113:S4,1997

55) Lam SK, Talley NJ: Report of the 1997 Asia Pacific consensus conference on the

m anagem entof Helicobacter pyloriinfection.J Gastroenterolhepatol13:1,1998

56) M arshall BJ. Treatm ent strategies for Helicobacter pylori infection. G astrenterol Clin

North Am .22:183, 1993

57) Salcedo JA, Al-Kawas F: Treatm ent of H. pylori infection. Arch Intern M ed

158:842,1998

58) Logan RPH, W alker M M , M isiewicz JJ, et al: Change in the intragastric distribution of

Helicobacter pyloriinfection with om eprazole.G ut36:12 ,1995

59) Logan RPH, Bardhan KD, Celestin LR: Eradication of Helicobacter pylori and

prevention of recurrence of duodenal ulcer: a random ized , double blind, m ulticenter trial

ofom eprazole with ofwithout clarithrom ycin.Alim ent Pharm acolTher. 9:417,1995

60) Peterson W L, Ciociola AA, Sykes DL, et al.: Ranitidine bism uth citrate plus

clarithrom ycin is effective for healing duodenal ulcer, eradicating H. pylori, and reducing

ulcer recurrence.Alim ent Pharm acolTher 10:251,1996

61) Soll AH: M edical treatm ent of peptic ulcer disease. Practical guide lines. JAM A

275:622,1996

62) G raham DY, Lew GM , M alaty HM , et al.: Factors influencing the eradication of

Helicobacter pyloriwith triple therapy.Gastroenterology 102:493, 1992

63) Salcedo JA, Al-kawas F: Treatm ent of Helicobacter pylori infection. Archi Intern M ed

158:842,1998

64) Lind T, Veldhuyzen, van Zanten SJO V, et al.: The M ACH 1 study :optim alone week

treatm ent for H. pyloridefined? Gut 37(suppl1):A15,1995

65) Laine L, Estrada R, Trujillo M , et al.: Random ized com parison of 7, 10, 14 days of

om eprazole, aoxicillin, and clarythrom ycin for treatm ent of H. pylori. Gastroenterology

110:A168, 199666) M isiewicz JJ, Harris AW , Bardham KD, et al.: O ne week low-dose

triple therapy for eradicarion of H. pylori : a large m ulticentre, random ized trial. G ut

38(suppl1);A1,1996

67) deBoer W , Driessen W , Jansz A, et al.: Effect of acid suppression on efficacy of

treatm entfor Helicobacter infection.Lancet. 345:817,1995.

68)이용찬.이상인.문영명 등: Helicobacter pylori감염에서 m etronidazole 내성 균주의 분

포와 m etronidazole 포함 삼제요법의 박멸 효과에 미치는 영향.대한소화기학회지 28(Suppl.

2): 58,1996

69) 한동수,조윤주,손주현 등:한국인 십이지장 궤양 환자에서 분리된 Helicobacter pylori

균주의 약제 내성률.대한소화기학회지 29:727, 1997

70) Graham DY, Lew G M , Evans D, et al.: Effects of triple therapy(antibiotics plus

bism uth) on duodenal ulcer healing: A random ized controlled trial. Ann Intern M ed 115:

266,1991

71) M iehldke S, Bayerdorffer E, Lehn N, et al.: Recurrence of duodenalulcers during five

years of follow up after cure of Helicobacter pylori infection. Eur J G astroenterol Hepatol

7:975, 1995

72) 김진호, 송인성, 박실무 등: 박멸이 성공적으로 이루어진 소화성 궤양 환자에서

Helicobacter pylori 재감염.대한소화기학회지 31:23,1998

73) 김나영, 임선희, 이계희 등: H. pylori 가 박멸되었던 십이지장 궤양 환자에서의 H.

pylori의 재감염률.대한내과학회지 53(suppl2):S76, 1997

74) Pallen M J, Clayton CL: Vaccination against Helicobacter pylori urease. Lancet

336:186,1990

75) Chen M , Lee A, Hazell SL: Im m unisation against Helicobacter infection in a m ouse/

Helicobacter felis m odel. Lancet 339:1120, 1992

76) M ichettiP, Couthesy-Theulaz I, Davin C, et al: Im m unization of BALB/c m ice against

Helicobacter felis infection with Helicobacter pylori urease. G astroenterology 63:1394,

1994

77) M archetti M , Arico B, Burroni D, et al.: Developm ent of a m ouse m odel of

Helicobacter pyloriinfection that m im ic hum an disease.Science 267:1655, 1995

78) Kleanthous H, Tibbits T, Bakios TJ, et al.: In vivo selection of a highly adapted H.

pylori isolate and the developm ent of an H. pylori m ouse m odel for studying vaccine

efficacy.Gut 37:A 94, 1995

79) Kleanthous H. M yers G, G eorgokopoulous K, et al.: Effect of coute of m ucosal

im m unization with recom binant urease on gastric im m une responses and protection

against Helicobacter pyloriinfecrtion.Gut 39(Suppl2): A 75,1996

80) Doidge C, G ust I, Lee A, et al.: Therapeutic im m unisation against Helicobacter

infection.Lancet 343:914, 1994