BAB I

PENDAHULUAN

Darah dalam kemih merupakan suatu petanda yang perlu segera ditindak

lanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuri merupakan salah

satu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan saluran kemih.1

Hematuri sering dijumpai pada kelainan ginjal dan saluran kemih,

meskipun prevalensi hematuri mikroskopis asimtomatis pada anak sekolah

hanyalah sebesar 0.5 - 1.6%. Prevalensi hematuri makroskopis lebih rendah yaitu

sekitar 0,13%. Hematuri dapat merupakan petanda dari suatu penyakit yang serius

sehingga oleh karenanya sangat penting untuk dipastikan adanya sel darah merah

dalam kemih serta ditentukan tingkat keparahan dan persistensinya.1

Hematuri dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti pada penyakit

ginjal, sebagai bagian dari penyakit sistemik, sebagai gejala dari infeksi saluran

kemih atau sebagai gejala penyakit lain yang secara kebetulan dijumpai pada saat

pemeriksaan rutin. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peran penting

dalam menegakkan diagnosis pada hematuri.2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Hematuri adalah suatu terminologi medik yang menjelaskan adanya darah

dalam kemih. Hematuri makroskopis atau gross dapat terlihat secara kasat mata,

sedangkan hematuri mikroskopis hanya dapat dideteksi dengan uji carik celup

yang dipastikan dengan pemeriksaan mikroskop sedimen urin.1

Diagnosis hematuri mikroskopis ditegakkan apabila didapatkan lebih dari

5 sel darah merah per lapang pandang besar. Adanya hematuri harus dikonfirmasi

dengan pemeriksaan sedimen urin secara mikroskop, oleh karena banyak

penyebab lain selain darah yang dapat menimbulkan kemih berwarna merah atau

coklat dan memberikan uji carik celup yang positif palsu.3

Penanganan anak dengan hematuri makroskopis berbeda dengan

penanganan pada anak dengan hematuri mikroskopis. Warna urin dari hematuri

makroskopis yang berasal dari glomerulus berwarna coklat, teh, atau coca-cola,

sedangkan hematuri makroskopis yang berasal dari saluran kemih bawah

(kandung kemih atau urethra kemih) berwarna lebih muda.4

1.2. Epidemiologi

Prevalensi hematuri makroskopis pada anak di Amerika Serikat

diperkirakan sekitar 0,13%. Penyebab tersering adalah sistitis (20-25%). Hematuri

mikroskopis asimtomatis memiliki prevalensi sekitar 0,4 sampai 4,1%. 2

Ras berpengaruh terhadap timbulnya hematuri. Pada orang kulit putih

hiperkalsiuri idiopatik lebih sering terjadi dibanding orang kulit hitam dan asia.

Hematuri karena penyakit sel sabit lebih sering terjadi pada orang kulit hitam.2

Jenis kelamin berpengaruh terhadap penyebab hematuri. Contohnya,

sindrom Alport terjadi pada laki-laki, sementara nefritis lupus lebih banyak pada

perempuan remaja.2

2

Prevalensi beberapa penyakit berbeda sesuai umur. Tumor Wilms lebih

sering pada anak usia sebelum sekolah. Sementara glomerulonefritis pasca infeksi

lebih sering pada anak usia sekolah.2

1.3. Etiologi

Berbagai penyebab hematuri pada anak, seperti4:

1. Hematuri Glomerular

a. Penyakit Ginjal

Nefropati IgA (penyakit Berger)

Sindrom Alport (nefritis herediter)

Thin glomerular basement membrane nephropathy

Glomerulonefritis paska infeksi streptokokus

Nefropati membranosa

Glomerulonefritis membranoproliferatif

Glomerulosklerosis fokal segmental

Antiglomerular basement membrane disease

b. Penyakit Sistemik

Lupus eritematosus sistemik

Purpura Henoch-Schonlein

Granulomatosis Wegener

Sindrom Goodpasture

Sindrom hemolitik-uremik

Glomerulopati sel sabit

Nefropati HIV

2. Hematuri Ekstraglomerular

a. Tubulointerstisial

Pielonefritis

Nefritis interstisial

Nekrosis tubuler akut

Nekrosis papiler

3

b. Vaskular

Trombosis arteri / vena

Malformasi (aneurisma, hemangioma)

Sindrom Nutcracker

c. Kristaluri

Kalsium

Oksalat

Asam urat

d. Kelainan struktural

Hidronefrosis

Penyakit ginjal polikistik

Displasia multikistik

Tumor (Wilms, rabdomiosarkoma, angiomiolipoma)

Trauma

e. Penyakit saluran kemih bawah

Sistitis

Uretritis

Urolitiasis

Trauma

Sindrom Munchausen

Urin berwarna merah tanpa eritrosit dapat terlihat pada berbagai keadaan

medis. Urin positif heme tanpa eritrosit disebabkan adanya hemoglobin atau

mioglobin. Hemoglobinuri tanpa hematuri terjadi akibat hemolisis. Mioglobinuri

tanpa hematuri terjadi pada sindrom rabdomiolisis setelah cedera otot rangka dan

disertai peningkatan lima kali pada kadar kreatin kinase plasma. Rabdomiolisis

dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral, luka remuk, abnormalitas

elektrolit berat (hipernatremia, hipofosfatemia), hipotensi, disseminated

intravascular coagulation (DIC), dan kejang berkepanjangan. Urin tanpa heme

dapat terlihat merah, coklat kola, atau merah keunguan akibat konsumsi berbagai

jenis obat, makanan atau pewarna makanan.3

4

Penyebab urin berwarna merah yang bukan hematuri4:

1. Heme Positif

a. Hemoglobin

b. Mioglobin

2. Heme Negatif

a. Obat-obatan

i. Klorokuin

ii. Deferoksamin

iii. Ibuprofen

iv. Besi sorbitol

v. Metronidazol

vi. Nitrofurantoin

vii. Fenazopiridin

viii. Phenolphthalein

ix. Fenotiazin

x. Rifampin

xi. Salisilat

xii. Sulfasalazin

b. Bahan pewarna buah atau sayuran (beet, blackberry)

c. Bahan pewarna makanan sintetik

d. Metabolit

i. Asam homogentisat

ii. Melanin

iii. Methemeglobin

iv. Porfirin

v. Tirosinosis

vi. Urat

Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus

5

Anak-anak dengan glomerulonefritis akut pasca infeksi biasanya

menunjukkan gejala hematuri makroskopis dan sembab yang mendadak setelah

mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis

glomerulonefritis akut pasca infeksi harus dicari adanya riwayat infeksi oleh

kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang

positif dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus ß -

hemoliticus) dan kadar komplemen C3 yang rendah. Proteinuri dan sel darah

merah dalam urin dideteksi dengan uji carik celup. Pemeriksaan mikroskop urin

penting pada anak-anak yang menunjukkan gejala-gejala proteinuri, hipertensi,

atau sembab. Mikrohematuri dapat berlanjut sampai 2 tahun pada anak-anak

dengan glomerulonefritis akut pasca infeksi.1

Nefropati IgA

Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuri

makroskopis berulang, atau hematuri mikroskopis. Hematuri dan/atau proteinuri

umumnya sudah terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan

Purpura Henoch-Schönlein (HSP).1

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)

Pasien datang dengan gejala hematuri makroskopis, tetapi kadang-kadang

dengan hematuri mikroskopis. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang

berlangsung cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA,

granulomatosis Wegener, sindrom Goodpasture, dan nefritis Purpura Henoch-

Schönlein (HSP).1

Nefritis heriditer

Sindrom Alport atau nefritis heriditer adalah akibat mutasi pada gene

encoding untuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu

abnormalitas pada membaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi

pada masa akan-anak dengan gejala hematuri makroskopis atau mikroskopis.

Episode hematuri biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas.2

6

Nefritis interstitial

Gejala khas berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa

meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuri,

proteinuri ringan, piuria dengan torak leukosit dan eosinofil. Nefritis interstitialis

tidak pernah berupa isolated hematuri atau hematuri makroskopis.3

Infeksi saluran kemih

Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuri makroskopis,

tetapi jarang menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang

disebabkan oleh bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri

pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol.

Sistitis adenovirus menunjukkan gejala disuria dan hematuri makroskopis.1

Kelainan hematologi

Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuri

makroskopis tanpa nyeri. Kadang-kadang berupa mikrohematuri asimtomatis.

Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan hematuri makroskopis.

Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain

terjadinya hematuri makroskopis asimtomatis, pasien dengan adanya riwayat

perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau perdarahan ditempat

lain.3

Nefrolitiasis / Hiperkalsiuri

Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuri

makroskopis, mikrohematuri asimtomatis, atau ditemukan secara kebetulan pada

waktu pencitraan.3

Kelainan struktural / massa

7

Hematuri makroskopis dapat terjadi pada trauma minor pada pasien

dengan kista ginjal atau hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic

junction.3

Anomali vaskuler

Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuri makroskopis,

tetapi trombosis vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuri

pada masa neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma

jarang menyebabkan hematuri makroskopis episodik. Sangat sulit didiagnosis,

walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal.1

Loin Pain-Hematuria Syndrome

Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang

berulang yang disertai hematuri dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan

kelainan patologi yang berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri

dapat unilateral atau bilateral, dan hematuri dapat makroskopis atau mikroskopis.

Nyeri biasanya menjalar ke daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling

banyak dijumpai pada wanita muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula

terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan laboratorium dan pencitraan

normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menunjukkan kelainan ringan

dari proliferasi mesangial sampai fibrosis interstitialis dan mikroaneurisma.

Diagnosis loin pain hematuria syndrom ditegakkan apabila tidak ditemukan

kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkan adanya infeksi, malignansi,

nefrolitiasis, hiperkalsiuri, dan trauma. Demikian pula sistem genitourinarinya

normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstruktif, ISK, batu saluran kemih,

tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, dan hiperkalsiuri. Kelainan

anatomik dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri

mesenterika superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker

syndrome). Banyak pasien menunjukkan gejala psikologis atau psikopatologis,

sehingga dalam pemeriksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil,

persepsi pasien tentang nyeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat,

8

sehingga menyebabkan ketergantungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah

simtomatis dengan terapi analgesik.3

Kelainan urologik

Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuri makroskopis

maupun mikroskopis, terutama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau

ulserasi jarang menyebabkan hematuri pada anak.4

Urethrorrhagia

Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya

sering menimbulkan kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah

urethrorrhagia. Usia rata-rata biasanya pada sekitar umur 10 tahun. Gejala

termasuk terminal hematuri pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus.

Pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal pada semua pasien, kecuali

hematuri mikroskopis sebanyak 57%. Sistouretroskopi menunjukkan inflamasi

bulbar urethra tanpa striktur. Resolusi komplit terjadi pada separuh pasien pada 6

bulan, 71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluruhnya. Rata-rata durasi gejala

berlangsung selama 10 bulan (2 minggu sampai 38 bulan), tetapi kelainan dan

menetap selama kurang lebih 2 tahun.1

Terapi cukup secara simtomatis. Evaluasi pencitraan rutin, laboratorium

dan sistoskopi tidak diperlukan dalam evaluasi urethrorrhagia. Sistoskopi

sebaiknya dihindari karena dapat menimbulkan striktur urethra.1

Latihan fisik

Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuri makroskopis.

Mikrohematuri dapat juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan

pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien selesai melakukan latihan fisik.

Mikrohematuri juga sering dialami wanita muda pada awal menstruasinya.3

Sindrom Munchausen

9

Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuri. Asal

hematuri mungkin berasal dari darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang

tuanya mungkin berpura-pura mengeluh hematuri.4

1.4. Patogenesis dan Patofisiologi

Darah dapat berasal dari berbagai bagian ginjal, yaitu glomerulus, tubulus,

dan interstitium, atau dari saluran kemih, kandung kemih, dan urethra.1

Patogenesis dan patofisiologi dari hematuri bergantung kepada penyebabnya.

Hematuri yang berasal dari glomerulus ginjal terjadi akibat kerusakan struktural

membran basal akibat proses imunologi atau inflamasi. Sel darah merah terlepas

dari kapiler glomerulus melalui celah-celah dinding kapiler. Proteinuri, silinder

eritrosit, dan eritrosit yang mengalami deformitas dalam urine biasanya menyertai

hematuri yang berasal dari kerusakan glomerulus.2 Zat kimia dapat menyebabkan

kerusakan pada tubulus ginjal. Suatu batu dapat menyebabkan erosi mekanik pada

saluran genitourinari, menghasilkan hematuri. Papila renalis dapat rusak oleh

mikrotrombi dan/atau anoksia pada pasien dengan hemoglobinopati atau toksin.4

1.5. Diagnosis

1.5.1.Anamnesis

Langkah pertama dalam evaluasi hematuri adalah anamnesis. Harus

dibedakan antara penyebab hematuri yang berasal dari glomerular atau

extraglomerular.3

Bila ada demam, letargi, nyeri perut, sembab atau gejala-gejala spesifik

saluran kemih seperti misalnya disuria, ngompol lagi, sering kencing, maka

diagnosis kemungkinan besar infeksi saluran kemih. Kolik daerah pinggang

sebelum timbulnya hematuri, kemungkinannya adalah batu ginjal atau ureter,

yang kalau ditelusuri mungkin ada riwayat pernah keluar pasir waktu kencing.

Adanya nyeri telan atau radang tenggorok 10-14 hari (atau infeksi kulit 4-6

minggu) sebelum terjadinya hematuri, maka kemungkinan terbesar adalah

glomerulonefritis pasca streptokokus. Bila ada riwayat ruam kulit, terutama bila

terjadi ruam kupu di daerah wajah, mungkin itu suatu lupus eritematosus sistemik,

10

atau bila ruam berbentuk purpura maka kemungkinannya adalah purpura Henoch

Schönlein. Riwayat penyakit dahulu juga perlu dilacak seperti misalnya riwayat

adanya trauma ginjal, gangguan faal hemostasis, atau hematuri dalam keluarga.

Adanya riwayat ketulian dengan gagal ginjal dalam keluarga terutama pada

keluarga laki-laki sangat mungkin satu sindrom Alport. Demikian pula adanya

riwayat penyakit ginjal polikistik autosomal dominan dalam keluarga.1

1.5.2.Pemeriksaan fisik

Hal yang paling penting dalam pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan

tekanan darah dan adanya edema palpebra atau perifer. Pemeriksaan kulit untuk

melihat adanya purpura. Adanya demam disertai nyeri ketok sudut kostovertebra

menunjukkan adanya pielonefritis. Pemeriksaan abdomen untuk mencari

balotement ginjal (tumor Wilms, hidronefrosis).2

1.5.3.Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang untuk evaluasi hematuri harus berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penentuan hematuri glomerular atau

ekstraglomerular dapat membantu untuk menghindari pemeriksaan tambahan

yang tidak diperlukan.4

Urinalisis

Hematuri mikroskopis bermakna ditegakkan apabila paling sedikit dalam 3

kali pemeriksaan urinalisis dalam kurun waktu 2-3 minggu menunjukkan adanya

5 atau lebih sel darah merah per lapang pandang besar. Uji carik celup merupakan

uji tapis yang sensitif untuk memastikan adanya darah dalam urin. Carik celup

terdiri dari secarik kertas yang diisi dengan hydroperoxide dan

tetramethylbenzidine. Peroxidase-like activity dari hemoglobin mengkatalisis

suatu reaksi yang menimbulkan warna biru hijau. Uji tersebut mampu mendeteksi

sel darah merah intak, hemoglobin bebas, dan mioglobin. Uji tersebut dapat

mendeteksi free hemoglobin minimal 150 g/l, ekivalen dengan 5-20 sel darah

merah intak per mm3 urin. Positif palsu terjadi apabila urin tercemar dengan

11

hidrogen peroksida, atau pada urin dengan pH > 9. Negatif palsu terjadi apabila

urin mempunyai berat jenis yang tinggi, mengandung asam askorbat dalam kadar

yang tinggi (pada konsumsi vitamin C > 2000mg/hari) dan diberi formalin sebagai

pengawet.1

Sampel urin yang uji carik celupnya positif sebaiknya selalu dikonfirmasi

dengan pemeriksaan mikroskop, untuk melengkapi informasi tentang jumlah

eritrosit, adanya sel-sel lain, kristal dan bakteri.1

Adanya hematuri harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan mikroskopis

untuk melihat adanya eritrosit dan silinder eritrosit. Sekitar 10 – 15 cc urin

disentrifuge. Kemudian diambil sedimennya untuk diperiksa dibawah mikroskop

dengan lapang pandang besar. Adanya eritrosit lebih dari 5 per lapang pandang

besar dinyatakan abnormal. Adanya silinder eritrosit menunjukkan hematuri

berasal dari glomerular. Jika tidak ditemukan adanya eritrosit dalam urin

walaupun tes carik celup positif makan menunjukkan warna urin yang merah

dapat disebabkan oleh hemoglobinuri atau mioglobinuri.2

Adanya leukosit dan silinder leukosit menunjukkan infeksi saluran kemih.

Kultur urin dapat dilakukan untuk menentukan mikroorganisme penyebab.

Kristal, bakteri, dan protozoa dapat juga ditemukan.2

Ureum dan kreatinin serum

Peningkatan ureum dan kreatinin serum menunjukkan penyakit ginjal

sebagai penyebab hematuri.2

Pemeriksaan hematologi dan koagulasi

Pemeriksaan hematologi terutama hitung trombosit dapat dilaksanakan

pada pasien yang memiliki riwayat gangguan pembekuan darah. Pemeriksaan lain

seperti bleeding time (BT), clotting time (CT), prothrombin time (PT), activated

partial thromboplastin time (aPTT). Pada gangguan pembekuan darah nilai-nilai

pemeriksaan tersebut akan meningkat. Untuk menegakkan adanya penyakit sel

sabit dapat dilakukan elektroforesis hemoglobin.2

12

Kalsium urin

Pengukuran kadar kalsium dalam urin selama 24 jam berguna untuk

menegakkan diagnosis hiperkalsiuri sebagai penyebab hematuri. Ekskresi kalsium

lebih dari 4mg/kgBB/hari dianggap tidak normal.2

Pemeriksaan serologi

Pengukuran kadar komplemen serum penting dilakukan pada hematuri

glomerular. Kadar komplemen serum yang rendah ditemukan pada

glomerulonefritis paska infeksi, lupus eritematosus sistemik, glomerulonefritis

membranoproliferatif. Titer antistreptolisin (ASO) yang tinggi menunjukkan

adanya infeksi streptococcus. Kadar Anti-Dnase B mengindikasikan infeksi

streptococcus grup B dan bisa positif walaupun kadar ASO dalam batas normal.

Titer ANA (antinuclear antibodi) dan pemeriksaan titer anti dsDNA berguna

untuk pasien yang dicurigai menderita lupus eritematosus sistemik.3

Pemeriksaan radiologi

USG renal dan kandung kemih: kelainan seperti hidronefrosis, hidroureter,

nefrokalsinosis, tumor dan urolitiasis dapat ditemukan dengan USG. Pada pasien

dengan obesitas berat, struktur ginjal dan organ sekitar dapat diperiksa lebih

akurat dengan CT scan. Pemeriksaan CT scan sangat berguna dalam mendeteksi

urolitiasis, tumor Wilms dan penyakit ginjal polikistik.2

Biopsi ginjal

Adanya proteinuri, peningkatan kreatinin serum, hipertensi, hasil

pemeriksaan serologi yang abnormal menunjukkan hematuri yang terjadi

merupakan akibat penyakit pada ginjal yang mungkin memerlukan biopsi ginjal

sebagai pemeriksaan lanjutan.4

Indikasi dilakukan biopsi ginjal pada pasien dengan hematuri adalah2:

1. Proteinuri ≥ 3g/hari atau ≥ 3+ pada uji carik celup

2. Abnormalitas fungsi ginjal

3. Hematuri berulang yang persisten

13

4. Kelainan serologi (komplemen, ANA, dsDNA)

5. Riwayat keluarga dengan gagal ginjal stadium terminal

Biopsi kulit dengan pewarnaan imunologi untuk α5(IV) chain dapat

dilakukan jika dicurigai pasien dengan sindrom Alport.2

Tabel 1 Perbedaan Hematuri Glomerular dan Ekstraglomerular3

Hematuri Glomerular Hematuri Ekstraglomerular

Anamnesis

Nyeri saat berkemih Tidak ada Uretritis, sistitis

Keluhan sistemik Edema, demam, nyeri

menelan, nyeri sendi

Demam pada infeksi saluran

kemih, nyeri kolik pada batu

ginjal

Riwayat trauma Tidak ada Ada

Riwayat keluarga Ketulian pada sindrom

Alport, gagal ginjal

Biasanya negatif, kecuali pada

batu ginjal

Pemeriksaan fisik

Hipertensi Sering terjadi Jarang

Edema Mungkin ada Tidak ada

Massa intraabdomen Tidak ada Ada pada tumor Wilms,

penyakit ginjal polikistik

Ruam kulit, artritis Lupus eritematosus

sistemik, purpura

Henoch-Schonlein

Tidak ada

Urinalisis

Warna Coklat, seperti teh,

seperti cola

Merah

Proteinuri Sering ada Tidak ada

Eritrosit dismorfik Ada Tidak ada

Silinder eritrosit Ada Tidak ada

Kristal Tidak ada Mungkin ada

14

Gambar 1 Algoritma Evaluasi Hematuri Glomerular dan Ekstraglomerular4

1.5.4.Alur Diagnosis Berdasarkan Jenis Hematuri

Hematuri makroskopis

Hematuri makroskopis merupakan gejala tanda bahaya (alarm) bagi anak

dan orang tua yang membutuhkan evaluasi cepat. Urinalisis harus segera

dikerjakan untuk memastikan adanya eritrosit, silinder eritrosit dan kristal.

Kadang-kadang Schistosoma haematobium terdiagnosis dengan ditemukannya

ova dalam urin pada anak dengan hematuri makroskopis yang tak dapat

diterangkan.1

Penyebab hematuri makroskopis pada anak yang berasal dari glomerulus

adalah glomerulonefritis akut pasca streptokokus dan nefropati IgA. Anamnesis

yang teliti harus dilakukan untuk menemukan penyebab hematuri. Riwayat

adanya nyeri tenggorok, pioderma atau impetigo, proteinuri, sembab, hipertensi,

15

dan torak mendukung diagnosis glomerulonefritis. Bila titer ASO dan uji

Streptozyme, dan kadar komplemen C3 serum dilakukan akan dapat memastikan

diagnosis. Bila pemeriksaan tersebut tidak dilakukan, harus dibuat diagnosis

banding. Nefropati IgA dapat menyebabkan hematuri makroskopis berulang, dan

penyakit ini didahului oleh infeksi saluran napas atas dan bahkan disertai nyeri

perut atau nyeri pinggang.3

Demam, disuri, nyeri pinggang dengan atau tanpa gejala muntah mungkin

suatu ISK. CT scan abdomen dan pelvis perlu segera dilakukan bila ada riwayat

trauma abdomen, dan pasien segera dirujuk kepada spesialis urologi. Riwayat

keluarga adanya batu ginjal atau kolik ginjal hebat dengan hematuri makroskopis

sangat mungkin suatu batu saluran kemih. Hiperkalsiuri dapat menyebabkan

hematuri makroskopis berulang atau hematuri mikroskopis tanpa adanya

gambaran batu pada pencitraan.1

Untuk mencari sumber perdarahan, sistoskopi paling tepat dilakukan pada

saat terjadi perdarahan aktif. Wanita muda yang mengalami hematuri makroskopis

berulang perlu diselidiki adanya riwayat child abuse, atau adanya benda asing

yang masuk kedalam vagina. Daerah genitalia harus diperiksa apakah ada tanda-

tanda trauma.1

Bila tidak ditemukan eritrosit dalam urin, tetapi uji carik celup positif

untuk darah, kemungkinannya adalah hemoglobinuri dan mioglobinuri.4

16

Gambar 2 Evaluasi Pasien dengan Hematuri Makroskopis3

Hematuri mikroskopis

1. Hematuri mikroskopis asimtomatis

Hematuri mikroskopis tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau

pemeriksaan fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin.

Urinalisis hendaknya diulang 2 atau 3 kali dalam beberapa bulan (tanpa

didahului oleh latihan fisik) sebelum memulai pemeriksaan berikutnya.

Bila hematuri mikroskopis menetap, harus dibuat anamnesis yang teliti

tentang pemakaian obat-obatan, riwayat dalam keluarga adanya hematuri,

ketulian, gagal ginjal, batu saluran kemih, riwayat adanya sickle cell

disease atau trait. Urin orang tua hendaknya juga diperiksa untuk mencari

adanya hematuri. Apabila semua penyelidikan dan pemeriksaan tidak

menunjukkan kelainan, orang tua hendaknya ditenangkan dan pemeriksaan

17

lanjutan seperti misalnya ultrasonografi ginjal dan sistoskopi sebaiknya

dihindarkan. Selanjutnya anak dapat dire-evaluasi setiap tahun melalui

pemeriksaan urinalisis, dan pemeriksaan selanjutnya dapat dilakukan

apabila sewaktu-waktu terjadi perkembangan baru.1

Gambar 3 Evaluasi Pasien dengan Hematuri Mikroskopis Asimtomatis3

2. Hematuri mikroskopis yang disertai kelainan

Anak-anak dengan hematuri mikroskopis yang disertai kelainan

pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari

apakah ada kelainan atau penyakit ginjal. Sembab, hipertensi, jumlah urin

berkurang, ruam, arthralgia, atau gejala konstitutional, nafsu makan

hilang, dan/atau berat badan menurun, mengarah pada kelainan ginjal

18

intrinsik. Pasien dengan gejala-gejala tersebut sebaiknya dilakukan

pemeriksaan laboratorium, termasuk panel metabolik dasar, kadar

komplemen serum, pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan tambahan

dapat dilakukan berdasarkan kelainan klinis, termasuk titer ASO, anti

dsDNA, uji serologi hepatitis. Anak dengan hematuri dan proteinuri yang

tidak menunjukkan adanya sembab atau hipertensi, sebaiknya dilakukan

urinalisis ulangan, kecuali bila proteinuri lebih besar dari 2+. Bila kelainan

urine menetap, pemeriksaan tersebut diatas hendaknya dilakukan

meskipun tidak ada sembab atau hipertensi. Proteinuri menetap sebaiknya

diukur secara kuantitatif, bila ekskresi lebih besar dari 1 g perhari, pasien

dirujuk kepada ahli nefrologi anak untuk evaluasi lebih lanjut.1

Gambar 4 Evaluasi Pasien dengan Hematuri Mikroskopis yang Disertai Kelainan3

19

1.5.5.Tatalaksana Hematuri

Hematuri adalah tanda dari suatu penyakit sehingga tatalaksana hematuria

tergantung kepada penyakit yang mendasarinya. Penyebab hematuri sangat luas

sehingga tidak mungkin dibahas semua. Berikut ini akan dibahas tatalaksana

beberapa penyebab hematuri.

Hematuri mikroskopis tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau

pemeriksaan fisik tidak memerlukan terapi. Urinalisis hendaknya diulang 2 atau 3

kali dalam beberapa bulan (tanpa didahului oleh latihan fisik).1

Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus

Eradikasi kuman dapat dilakukan dengan pemberikan antibiotik golongan

penisilin, yaitu amoksisilin 50mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 10 hari.

Jika anak alergi terhadap golongan penisilin dapat diberikan eritromisin dengan

dosis 30mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 kali pemberian.5

Diuretik diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi. Selain itu

dapat diberikan obat hipertensi tergantung berat ringannya hipertensi yang terjadi.

Tirah baring dibutuhkan jika pasien mengalami penurunan kesadaran, hipertensi

atau edema. Diet rendah garam dan rendah protein diberikan jika terdapat retensi

cairan dan penurunan fungsi ginjal.5

Pemantauan pengobatan dilakukan dengan pemeriksaan ureum dan

kreatinin serum, komplemen serum, dan urinalisis. Kadar ureum dan kreatinin

umumnya menurun dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam 3 – 4 minggu.

Komplemen serum menjadi normal dalam 6 – 8 minggu. Kelainan sedimen urin

tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian besar

pasien. Selama kadar komplemen C3 dalam serum belum normal dan hematuri

mikroskopis belum menghilang pasien hendaknya terus dievaluasi, karena ada

kemungkinan terjadi pembentukan glomerulosklerosis dan gagal ginjal kronik.5

Infeksi saluran kemih

Penyebab tersering infeksi saluran kemih adalah Escherichia coli. Sebelum

ada hasil biakan urin dan uji kepekaan, antibiotik diberikan secara empiris selama

20

7 – 10 hari untuk eradikasi infeksi akut. Antibiotik oral yang dapat diberikan

seperti amoksisilin 20 – 40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis dan sefiksim

4mg/kg diberikan 2 kali sehari. Untuk terapi intravena dapat diberikan sefotaksim

150mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis, seftriakson 75mg/kgBB sekali sehari,

gentamisin 5mg/kgBB/hari dalam 2 dosis. Selain pemberian antibiotik, penderita

infeksi saluran kemih memerlukan asupan cairan yang cukup, dan perawatan

higiene daerah perineum dan periuretra.5

Nefropati IgA

Tidak ada terapi spesifik untuk nefropati IgA. Terapi yang dapat diberikan

seperti imunosupresi dengan kortikosteroid dan ACE inhibitor untuk mengurangi

proteinuria yang terjadi. Pada pasien yang mengalami gagal ginjal stadium akhir

dapat dilakukan transplantasi ginjal.4

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC)

Sindrom Goodpasture diterapi dengan terapi imunosupresif seperti

metilprednisolon dan siklofosfamid. Granulomatosis Wegener diterapi dengan

kombinasi kortikosteroid dan siklofosfamid. Nefritis Purpura Henoch-Schönlein

diterapi dengan kortikosteroid dosis tinggi dengan siklofosfamid atau azatioprin.4

Kelainan hematologi

Pada pasien dengan kelainan hematologi terapi yang dapat diberikan

bergantung kepada penyebab kelainan pembekuan yang terjadi. Untuk

trombositopenia dapat diberikan tranfusi trombosit. Untuk kelainan pembekuan

darah akibat kekurangan faktor-faktor pembekuan dapat diberikan tranfusi

plasma, fresh frozen plasma, dan cryopresipitate. Fresh frozen plasma adalah

plasma yang dipisahkan dari darah dan dibekukan pada suhu -18oC dalam waktu

maksimal 8 jam setelah pengambilan darah. Fresh frozen plasma mengandung

seluruh jenis faktor pembekuan darah. Perbedaan plasma biasa dan fresh frozen

plasma adalah plasma biasa mengalami penurunan kadar faktor VIII dan faktor V

21

karena kedua faktor tersebut bersifat labil pada suhu ruangan. Cryoprecipitate

mengandung fibrinogen, faktor VIII, faktor von Willebrand, faktor XIII.6

Nefrolitiasis / Hiperkalsiuri

Terapi untuk nefrolitiasis terdiri dari terapi medikamentosa dan bedah.

Terapi simtomatis berupa analgesik. Untuk pasien dengan ukuran batu lebih dari 8

mm umumnya perlu dilakukan pembedahan.7

Batu asam urat yang kecil (4mm atau kurang) dapat dilarutkan dengan

mengkondisikan urin menjadi basa dengan natrium bikarbonat. Batu kalsium tidak

dapat dilarutkan dengan terapi medikamentosa.7

Pasien dianjurkan untuk banyak minum sehingga jumlah urin meningkat

untuk menghindari supersaturasi dari zat-zat pembentuk batu seperti kalsium,

oksalat, dan asam urat. Kalsium dalam makanan dibatasi 600-800 mg/hari pada

pasien dengan hiperkalsiuria.7

1.5.6.Komplikasi Hematuri

Komplikasi yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut pasca infeksi

streptokokus adalah gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik, ensefalopati hipertensi,

gagal jantung, edema paru.5 Komplikasi dari penyakit-penyakit autoimun seperti

nefropati IgA, granulomatosis Wegener, Purpura Henoch-Schönlein, dan sindrom

Goodpasture berupa gagal ginjal kronik sampai gagal ginjal stadium akhir.4 Pada

infeksi saluran kemih dapat terjadi jaringan parut dan urosepsis.5 Nefrolitiasis

dapat menimbulkan obstruksi saluran kemih dan infeksi saluran kemih.7

1.5.7.Prognosis

Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptokokus bersifat self-limiting,

tetapi juga dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Sebagian besar (95%) pasien

akan sembuh, tetapi 5% dapat mengalami perburukan menjadi gagal ginjal akut.5

Prognosis penderita infeksi saluran kemih secara umum baik dan dapat

sembuh sempurna.5

22

Prognosis nefropati IgA buruk, penyakit berlanjut menjadi gagal ginjal

stadium akhir pada 20 – 40% pasien dalam 20 tahun sejak gejala muncul.

Granulomatosis Wegener memiliki prognosis buruk dengan 50% pasien akan

mengalami relaps dalam 5 tahun. Sebagian besar pasien Purpura Henoch-

Schönlein mengalami resolusi komplit dalam 8 minggu. Pasien yang lebih muda

memiliki prognosis yang lebih baik. Sekitar 15% pasien akan mengalami

insufisiensi ginjal kronik, 1% mengalami gagal ginjal stasium akhir. Pasien

dengan sindrom Goodpasture jarang ada yang membaik, biasanya berlanjut

sampai gagal ginjal stadium akhir.4

Pada nefrolitiasis sekitar 80 – 85% batu akan keluar spontan. Sisanya

memerlukan perawatan rumah sakit karena nyeri hebat, komplikasi infeksi saluran

kemih atas atau untuk pembedahan. Angka rekurensi nefrolitiasis sekitar 50%

dalam 5 tahun dan 70% dalam 10 tahun.7

23

BAB III

KESIMPULAN

Hematuri merupakan suatu tanda dari berbagai gangguan di ginjal dan

salurannya. Selain itu dapat juga merupakan suatu manifestasi dari penyakit

sistemik. Hematuri dapat bersifat makroskopis maupun mikroskopis. Untuk

mencari penyebab timbulnya hematuri penting dibedakan antara hematuri yang

berasal dari glomelurar dan ekstraglomerular. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

memegang peranan penting dalam diagnosis penyebab dari hematuri untuk

selanjutnya dipastikan dengan suatu pemeriksaan penunjang.

Tatalaksana hematuri tergantung kepada penyebab timbulnya hematuri.

Tatalaksana untuk penyakit yang bersifat autoimun umumnya dengan

kortikosteroid dan agen sitotoksik. Penyakit infeksi diberi terapi antibiotik. Untuk

nefrolitiasis dapat secara medikamentosa dan bedah. Secara umum hematuri

mikrokopis asimtomatis tidak memerlukan terapi.

Komplikasi hematuri tergantung dari penyakit yang mendasari.

Komplikasi dari penyakit-penyakit pada ginjal secara umum berupa gagal ginjal.

Prognosis hematuri juga tergantung penyakit yang mendasari. Jika

penyakit yang mendasari adalah penyakit herediter, penyakit autoimun dan

keganasan maka prognosis umumnya buruk. Jika penyakit yang mendasari adalah

suatu infeksi maka prognosis umumnya baik.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. Noer MS. 2005. Hematuria, dalam Naskah lengkap Continuing Education

Ilmu Kesehatan Anak XXXV. Surabaya: Divisi Nefrologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIR.

2. Gulati S. 2012. Hematuria.

[http://emedicine.medscape.com/article/981898-overview] dikunjungi

pada 28 Juni 2012.

3. Meyers KE. 2004. Evaluation of Hematuria in Children. Urol Clin North

Am 31(3):559-573.

4. Pan CG and Avner ED. Clinical Evaluation of the Child with Hematuria.

In Kliegman RM, et al (editor). 2011. Nelson Textbook of Pediatrics, 19th

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. p.1778 – 1781.

5. Pudjiadi AH, et al (editor). 2010. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan

Dokter Anak Indonesia. Tanpa kota: Ikatan Dokter Anak Indonesia. Hal

89 – 91, 136 – 140.

6. Stanworth SJ dan Tinmouth AT. Plasma transfusion and use of albumin.

In Simon TL, et al (editor). 2009. Rossi’s Principles of Transfusion

Medicine, 4th ed. Oxford: Wiley-Blackwell. p.287 – 295.

7. Wolf JS. 2012. Neprholitiasis.

[http://emedicine.medscape.com/article/981898-overview] dikunjungi

pada 22 Juli 2012.

25