LAPORAN KASUS

I.Identitas Penderita Nama

: Ny. W Umur

: 59 tahun

Status

: Menikah

Pendidikan : SD Pekerjaan

: PRT (TKI) Alamat

: Winong.Pati Kunjungan Poli: 04-10-2012

No CM

: C379106

Daftar MasalahNo Masalah aktif Tgl No Masalah inaktif

1

2

3

Kedutan otot mata kiri 3

Kontraksi involunter wajah kiri 3

Hemifasial Spasme sinistra04-10-2012

04-10-2012

04-10-2012

Subyektif Anamnesis :

Riwayat penyakit sekarang

Keluhan Utama : Wajah sebelah kiri kedutan Onset

: 3 bulan SMRS

Lokasi

: kelopak mata hingga otot wajah kiri bawah

Kualitas

: kedutan pada kelopak mata hingga seluruh wajah kiri

Kuantitas : aktivitas sehari-hari mandiri

Kronologis Sejak 1,5 tahun SMRS, Os sering mengalami kedutan pada mata kiri, tidak menjalar ke pipi, kedutan berlangsung selama 30 detik terjadi spontan dan sulit untuk dikendalikan. kesemutan dan mati rasa sebelum kedutan disangkal, gangguan pendengaran dan gangguan pengecapan disangkal. keluhan muncul saat sedang aktivitas maupun istirahat. 3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dari kelopak mata hingga wajah kiri bawah dan berlangsung semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah. Os sudah berobat di puskesmas tapi belum ada perubahanGejala penyerta : -

Faktor memperberat : kelelahan dan mengalami masalah

Faktor memperingan : -

Riwayat penyakit dahulu: Riwayat hipertensi -,Riwayat DM -,Riwayat kejang -,

Riwayat stroke -, Riwayat trauma -, Riwayat separuh wajah merot -, Riwayat Herpes

pada wajah - Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala seperti ini

Riwayat sosial ekonomi dan pribadi :

Os bekerja sebagai TKI di Malaysia , Suami seorang petani dengan 3 orang anak yang sudah mandiri . Biaya pengobatan ditanggung sendiri. Kesan: Sosial ekonomi cukup Status praesens Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran: Komposmentis , GCS: E4M6V5 = 15 Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi

: 80 x/ mnt, reguler

Pernafasan : 20 x/ mnt

Suhu

: 36,1o C

Tinggi badan: 151 cm, Berat badan: 45 kg

Indeks Massa Tubuh (IMT): 19.73 kg/m (normoweight) Kepala : mesosefal

Leher : simetris,pembesaran kelenjar limfe(-), Dada: simetris, retraksi supra sternal (-)

Jantung: BJ I-II murni, bising (-), gallop (-) Paru

: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen:supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus

(+) normal 2.Status Psikikus Cara berpikir

: Realistik Perasaan hati

: hipothym

Tingkah laku

: Normal

Ingatan

: kesan cukup

Kecerdasan

: kesan cukup 3. Status Neurologis Kesadaran : GCS E4M6V5=15 Kepala : Mesosefal Mata : Pupil bulat isokor, 2,5mm/2,5mm, RC +/+ Leher :Kaku kuduk (-)

Nervi Kraniales : dalam batas normalMotorik superior

inferior

Gerak +/+

+/+

Kekuatan 5/5 5/5

Tonus N/N

N/N

Trofi E/E

E/E

R. Fisiologis +/+

+/+

R. Patologis -/-

-/-

Klonus

-/-

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetatif : dalam batas normal

Koordinasi, Gait dan Keseimbangan Cara berjalan: dalam batas normal Tes Romberg

: (-)

Diadokokinesia: (-)

Ataksia

: (-)

Rebound phenomen: (-)

Dismetri

: (-)

Gerakan-gerakan abnormal Tremor

:- Athetose:- Mioklonik: (+), di otot sekitar mata dan wajah kiri

Khorea

: - IV. Ringkasan

Seorang wanita 59 tahun 1,5 tahun sering kedutan pada mata kiri, berlangsung selama 30 detik terjadi spontan dan sulit dikendalikan. Keluhan muncul saat sedang aktivitas maupun istirahat. 3 bulan terakhir kedutan dirasa semakin sering dan berlangsung semakin lama 1 menit sehingga Os merasa sangat terganggu. Kedutan bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah.Tanda Vital : TD: 120/80 mmHg .Nadi: 80x/ mnt.RR: 20 x/ mnt. t0c: 36,1 C

Status NeurologisKesadaran

: GCS E4M6V5=15

Nervi kraniales : dalam batas normal Motorik : dalam batas normal Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra

V. DiagnosisI. Diagnosis klinis : Spasme Hemifasial Sinistra

Diagnosis topis : Susp. Nervus fasialis sinistra perifer

Diagnosis etiologis: DD -Suspek kompresi Nervus fasialis

Vaskuler

idiopatik

Tumor

- Epilepsi Parsial sederhanaVI. Rencana Pengelolaan AwalASS. Hemifasial Spasme Sinistra

Dx : MRI batang otak + Kontras Rx : Klonazepam 2 x 1 mg p.o Ex : Menjelaskan tentang penyakit pasien, rencana penatalaksanaan dan kemungkinan

efek samping dari obat yang diberikan VII. Catatan Perkembangan11-10-2012 ( Kontrol II)

S : kedutan pada mata dan pipi kiri berkurang, mengantuk +, gliyeng +O : KU baik, GCS E4M6V5= 15 TD 120/80 N 80 36,1 RR 20 Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra Hasil MRI + Kontras

Cortical sulci dan fissura sylvii kanan kiri baik

Sistem ventrikel dan cisterna tampak normal

Differensiasi substansia alba dan grisea tampak jelas

Tak tampak deviasi garis tengah

Tak tampak lesi/intensitas signal patologis pada parienkim otak

Batang otak dan cerebellum baik

CPA dan peripons tak tampak kelainan

Hipofise dan sella tursica tampak normal

Kompleks N II dan VI-VIII kanan kiri tampak tenang

Pasca kontras Gd-DTPA tak tampak penyengatan patologis

Regio mastoid dan SPN kanan kiri tampak tenang

Tampak penebalan concha nasi kanan

A : Hemifasial Spasme sinistra P : Dx : EEG ( os belum setuju )Rx :Klonazepam 2 x1 mg po

Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien. 25-10-2012 ( Kontrol III)

S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang

Mengantuk -, gliyeng -

O : KU baik, GCS E4M6V5= 15 TD 110/80 N 80 36,1 RR 20 Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra jauh berkurangA : Hemifasial Spasme sinistra P : Dx : EEG (os menolak)Rx :Klonazepam 2 x 1 mg po Ex : menjelaskan perkembangan penyakit pasien. VIII. BAGAN ALUR

IX. DECISION MAKING 11-Oktober-2012

S : kedutan pada mata dan pipi berkurang

O : KU baik, GCS E4M6V5= 15

TD 120/80 N 80 36,1 RR 20

Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin

Hasil MRI + kontras : dbn

A : Hemifasial Spasme sinistra

P : Dx : EEG (belum setuju)

Rx : klonazepam 2 x 1 mg po

4-Oktober-2012

S : 1,5 thn kedutan mata kiri, 30 detik spontan dan sulit dikendalikan.Muncul saat aktivitas maupun istirahat. 3 bln kedutan semakin sering dan semakin lama 1 menit. bertambah sering bila pasien sedang kelelahan atau ada masalah.

O : Kesadaran: GCS E4M6V5=15

TD: 120/80 .Nadi: 80x/ .RR: 20 x/. t0c: 36,1 C

Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sin.

A : Hemidasial spasme sinistra

P : Dx : MRI batang otak + kontras

Rx : klonazepam 2 x 1 mg po

18-10-2012 (kontrol III)

S : kedutan pada mata dan pipi kiri jauh berkurang

O : KU baik, GCS E4M6V5= 15

TD 110/70 N 80 36,1 RR 20

Gerakan abnormal : mioklonus hemifasial sinistra

berkurang

A : Hemifasial Spasme sinistra

P : Dx : EEG (os menolak)

Rx :- Klonazepam 2x1 mg

18