DEPARTAMENTO DE

GASTROENTEROLOGIA

TEMA: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICEAL

Md. Adrián Cobos Médico Residente 2014

Hospital José Carrasco Arteaga

IEES

1. Hemorragia digestiva alta: Sangre procedente de porciones proximales al ángulo de Treitz:• Hematemesis: vómito de sangre roja fácilmente reconocible.• Vómitos «en posos de café»: hemorragia, en general, de menor magnitud. Es consecuencia de la exposición de la sangre a los jugos gástricos o duodenales.2. Hemorragia digestiva baja: Afecte al tubo digestivo más allá del ángulo de Treitz:• Rectorragia: es la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen.

Conceptos

• Hematoquecia: emisión por el ano de sangre evidente, roja, fresca, brillante, que puede preceder a la defecación, ir mezclada o ser independiente de ella. Suele ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo.• Melena: Sangre ya químicamente alterada y de color negro brillante. Resulta en heces negruzcas, muy pegajosas y mal olientes. En general, ocasionada por sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal.3. Sangre oculta en heces. No visible. Detección de sangre en heces, mediante técnicas de laboratorio.

Conceptos

DEFINICIÓN

o SANGRADO ubicado entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de treitz. (diferencia HDA y HDB)

o Se manifiesta generalmente en forma de hematemesis o melenas, aunque ocasionalmente puede presentarse en forma de rectorragia o hematoquecia (HDA Severa)

o La HDA es una emergencia relativamente común y potencialmente letal.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia promedio 48 hasta 160 casos por 100.000 hab.(1)

En USA incidencia anual 50 a 100 x100 000 habitantes.

Inglaterra103 y 172 x 100 000 habitantes, Holanda 47,7 x 100000 habitantes. España 47 casos por 10.000 habitantes

(1) Gastrointestinal Bleeding, Second Edition. Edited by Joseph J.Y. Sung, Ernst J. Kuipersand Alan N. Barkun. 2012 Blackwell Publishing Ltd.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)

EPIDEMIOLOGIA

HDA ha disminuido su incidencia por:

1. Tto. Helicobacter pylori

2. Medicamentos: IBP3. Vacunación

Hepatitis

HDA incidencia y mortalidad importantes debido a:

1. Envejecimiento de la población.

2. Mayor consumo de AINE, antiagregantes y anticoagulantes.

3. Consumo Alcohol

CAUSAS

COMUNES:1) Ulcera duodenal2) Ulcera gástrica3) Várices esofágicas4) Mallory Weiss5) Gastritis erosiva

MENOS FRECUENTES

Neo Esofagitis Lesión Dieulafoy Ectasia H. Portal

En nuestro medio, más del 95% de las úlceras están

asociadas a la toma de AINE y/o a la presencia de H. pylori.

CAUSAS

Fuente: Archivo - Primera Cátedra de Clínica Quirúrgica (Enero a Diciembre 2011. Paraguay

Fuente: CONTARDO ZAMBRANO, Carlos  y  ESPEJO ROMERO, Hernán. Hemorragia digestiva alta no originada por várices. Acta méd. peruana [online]. 2006, vol.23, n.3 [citado  2014-02-01], pp. 162-173 .

El 80% de las HDA cede de forma espontánea. Sin

embargo, el 20% de los pacientes presentará una recidiva hemorrágica

La mayoría de las HDA (80-90%) son de causa no varicosa  

La causa más frecuente sigue siendo la úlcera péptica. (50%)

A nivel intrahospitalario tomar en cuenta las úlceras de estrés.

De un 5-8% la causa de la hemorragia no se puede determinar.

Hemorragia digestiva NO Variceal

Hemorragia digestiva no variceal

Hemorragias SeverasLesión de DieulafoyHemorragias menos severas Mallory-Weiss Gastritis Esofagitis Ectasias vasculares o

angiodisplasias y el watermelon stomach � �(una variante de esta última)

HDA POR ULCERA PEPTICA

Primera causa de HDA Recidiva del 40% Ulceras gástricas tienen

mayor probabilidad de sangrado que las duodenales (peor control y evolución)

Pero las duodenales son la primera causa de HDA

HDA POR ULCERA PEPTICA

La diferenciación de las úlceras de erosiones se basa en la apariencia endoscópica tamaño (por lo menos 5 mm ) profundidad.

La mortalidad después de la hemorragia por úlcera péptica oscila del 1,7% al 10,8 % ,

Desgarro de la mucosa longitudinal en el distal

esófago y el estómago proximal. Inicialmente considerado una causa rara Ahora representa el 3-14 % de los pacientes con

HDA Cambios de presión (vómito, hernia hiatal, edad) El pronóstico de la enfermedad es generalmente

bueno , (5% con alteración) Concomitante con otras patologías

Mallory Weiss

Vasos con ectasia , dilatados, de paredes finas

en el tracto gastrointestinal Principalmente en el estómago (puntiforme) Representan el 5-7% de los pacientes con

sangrado gastrointestinal . Pacientes de edad avanzada El tratamiento endoscópico (térmica)

Angiodisplasia

MALLORY WEISS

ANGIODISPLASIA

Aneurisma o malformación arterial submucoso, Representa el 1-5,8 % de los casos de HDA " Arteria de calibre persistente« TORTUOSA, que

sobresale a través de un defecto mucoso 2 -5mm .

Varía de 1 a 3 mm , casi 10 veces el diámetro normal .

Comúnmente en el estómago ( 74 % ) Por razones que aún no están claras, es más

común en las personas mayores.

Lesión de Dieulafoy

Se recomienda que el manejo de la HDA se

realice a partir de la aplicación de protocolos Manejo “multidisciplinar1. Gastroenterólogos, 2. Cirujanos3. Radiólogos intervencionistas4. Especialistas en cuidados intensivos 5. Profesionales de residencia y enfermería.

Tratamiento

Internación � Estabilización y control hemodinámico Laboratorio Transfusión SNG ? Endoscopias y Tratamiento Médico: IBP Cirugía

Tratamiento

En todo paciente con HDA debe evaluarse inmediatamente el grado de repercusión hemodinámica, determinando: CSV Signos y síntomas de compromiso hemodinámico

(sudoración, palidez, oliguria, etc.) En pacientes inestables se recomienda la

colocación de 2 vías periféricas de grueso calibre para perfusión rápida de líquidos.

En casos graves está indicada la monitorización continua.

Tratamiento: Estabilización y Control Hemodinámico

Laboratorio

INICIAL: Hemograma, bioquímica sanguínea incluyendo urea y creatinina (más de 30), función hepática y renal, tiempos de coagulación y pruebas cruzadas.

Prueba de Agua oxigenada es inespecífica, sin evidencia científica, no realizar.

POSTERIOR: Realizar controles de acuerdo a condición de paciente. Investigación de H. Pylori

La corrección precoz de la hipotensión reduce

significativamente la mortalidad. (cardiovascular de base).

Perfusión de soluciones cristaloides, expansores de volumen

Corrección de la anemia mediante derivados hemáticos deben ser las primeras medidas terapéuticas en pacientes inestables (mayor a 7)

Corregir trastornos de la coagulación: plasma

Estabilización Hemodinámica

Administración de un procinético antes de la

endoscopia disminuye necesidad de repetir la EDA (odds ratio: 0,51; intervalo de confianza del 95%: 0,30-0,88).

Esto no reduce la estancia hospitalaria, el número de unidades de sangre transfundidas o la necesidad de cirugía.

No se recomienda su uso sistemático Mejora visualización por restos hemáticos Posibilidad de iniciar IBL en perfusión,

principalmente en pacientes de alto riesgo.

OTRAS MEDIDAS PREVIA A EDA

Tratamiento: Sonda NSG

PROS

El 85% de las hemorragias digestivas graves son de origen alto e inician con rectorragia

SNG permite confirmar la hemorragia si se observan restos hemáticos.

Aspirado con sangre roja tiene valor pronóstico: Mayor probabilidad de recidiva, e indica la necesidad de una endoscopia precoz. No sistemático

CONTRAS

El sondaje nasogástrico no es útil ni para monitorización de la recidiva ni para limpieza del estómago previa endoscopia.

Debe retirarse tras valoración.

El aspirado gástrico puede ser normal incluso en casos de HDA activa.

2da PARTE: Tratamiento Endoscópico y Farmacológico de

HDA

MD. Adrián CobosMédico Residente

2014

La terapéutica endoscópica, junto con el desarrollo de

potentes fármacos antisecretores, ha mejorado drásticamente el manejo y los resultados clínicos de los pacientes con HDA.

30 a 50% de las lesiones presentan estigmas endoscópicos de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible y coágulo adherido Recidiva y hemorragia.

Fondo limpio y mancha hematina NO Mayor evidencia que en HDB(1)

1) BRUNETTI; RIOS. Elsevier: Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva: técnicas cap 41:http://www.elsevierinstituciones.com/ficheros/booktemplate/9788475927220/files/Capitulo41.pdf

Tratamiento EndoscópicoImportancia

El método diagnóstico de elección en la HDA

es la endoscopia digestiva alta (EDA)

MAGNITUD DE HDA1. Hipotensión en reposo2. Hematemesis repetidas3. Aspirados Nasogástricos que no se aclaran

después de lavados repetidos.

La Hb y Hcto bajos no son indicadores fiables de severidad de la HDA.

Tratamiento: Endoscopia

Contar con endoscopista de urgencia Endoscopia de emergencia: Aspirado de

sangre fresca por sonda nasogástrica, inestabilidad hemodinámica, Hb < 8 g/l y recuento de leucocitos > 12000

La endoscopia precoz (< 12 h) podría inducir estancias más cortas, costos más bajos, disminución de la necesidad de transfusión y estancia hospitalaria en pacientes con hemorragia grave.

Tratamiento Endoscopia Emergencia

Tratamiento Endoscópico

Indicado dentro 24 horas: Causa, pronóstico y tto.

Indicada en Forrest I y II, disminuye recidiva

1. Hemorragia activa2. Vaso visible no

sangrante3. Coagulo Adherido a la

lesión (lavado, inyección)

No indicado en Forrest III

La probabilidad de recidiva hemorrágica puede predecirse mediante FORREST

FORREST Ia ,Ib,IIa,IIb,IIc,III

En la HDA, no existe evidencia para

recomendar el uso sistemático de agentes procinéticos, en especial la eritromicina intravenosa; Metoclopramida

Seleccionados (que han comido recientemente o presentan un estómago con gran cantidad de sangre o coágulos) pueden utilizarse para mejorar el rendimiento diagnóstico.

Tratamiento Endoscópico

Tratamiento Endoscópico

Seguridad : Estabilidad Hemodinámica, Consentimiento Informado

Confort Equipo entrenado Tomas de oxígeno VIDEOENDOSCOPIO

3.7mm o de doble canal preferible.

Bombas de agua (limpieza)

Sin contacto Argón plasma Térmica APC Contacto Termocoagulación

Epinefrina Inyección Esclerosante Trombina Fibrina Mecánica Hemoclips, bandas elásticas y

endolazos

Tratamiento: EndoscopiaTIPOS

Primera línea Adrenalina : UP Sangrante Vascular (Dieulafoy) Traumática (Mallory Weiss Iatrogénica Bajo coste, seguridad y eficiencia Inyección de 0.5 a 1ml hasta 10 a 20ml Recidiva por lo que se debe asociar:

esclerosantes Complicación: Necrosis (rara)

Inyección Adrenalina

17 Estudios Inyección de adrenalina vs IA mas otro método. Riesgo recidiva hemorrágica (18,4-10,6%)

[OR]: 0,53 [IC] del 95%: 0,40-0,69), cirugía urgente (11,3-7,6%) (OR: 0,64; IC del 95%: 0,46-0,90), y mortalidad (5,61-2,6%) (OR: 0,51; IC del 95%: 0,31-0,84)

Laine L, McQuaid KR. Endoscopic therapy for bleeding ulcers: an evidence-based approach based on meta-analyses of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:33-47

Metaanalisis

Tipo

Térmico Monopolar (desuso), bipolar,

multipolar y sonda de calor. Presión mecánica y calor Ventaja: Algunas tienen

diseño tangencial Mejor que la adrenalina sola

y comparable con adrenalina mas otro método.

Sangrado activo

Argón No Contacto No hay mayor ventaja Difunde mal en la

sangre No útil en pacientes

con sangrado activo Indicado en Gastropatía

por HTP y angiodisplasias.

Clips

General

Clips metálicos Bandas elásticas

(varices) EndolazosI: UP, Dieulafoy, control de sangrado en procediumientos.D: Alto valor económico

Metanálisis(2)

1.156 (390 Clips, 242 de Clip con Inyección, 359 inyección sola, y 165 termocoagulación con o sin inyección) Tasa de hemostasia: Superior con clips (86,5%) frente a inyección (75,4%) [RR]: 1,14; IC del 95%: 1,00-1,30. Combinación de clips e inyección fue superior (88,5%) que la inyección sola (78,1%) (RR: 1,13; IC de IC del 95%: 1,03-1,23Termocoagulación vs Clips similar 81%

(2) Sung JJY, Tsoi KKF, Lai LH, Wu JCY, Lau JYW. Endoscopic clipping versus injection and thermo-coagulation in the treatment of non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Gut2007;56:1364-72

Recomendaciones Terapéuticas

Recomendación Terapéutica EC GR

La realización de la endoscopia debe hacerse de forma precoz (dentro de las primeras 24 h de ingreso) e inmediata (antes de las 4-6 h) en pacientes con hemorragia grave

1C A

El tratamiento hemostático no está indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o mancha plana de hematina)

1A A

Los pacientes con lesiones con sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido tienen indicación de tratamiento endoscópico.

1A A

La inyección de adrenalina sola no consigue resultados óptimos; por ello, debe asociarse a un segundo método.

1A A

Tanto antes como después de la endoscopia La escala de Blatchford utiliza datos clínicos y

de laboratorio. Puntuación 0 (ALTA) Rockall incluye también variables

endoscópicas. Los criterios para el alta precoz son: úlcera de

base limpia o mancha de hematina, estabilidad hemodinámica, ausencia de enfermedad grave, fácil acceso al hospital y adecuado apoyo familiar en el domicilio del paciente.

Valoración pronostica

Los factores que permiten identificar a los pacientes de alto riesgo de recidiva y mortalidad tras el tratamiento endoscópico son: a) clínicos: edad avanzada, comorbilidad grave y shock hipovolémico, yb) endoscópicos: causa del sangrado, úlceras de tamaño superior a 2 cm, hemorragia activa en al momento de la endoscopia( pulsátil) y la localización.

Valoración pronostica

Rockall Score

Puntuación minima:0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgos: Alto (. 5)Intermedio (3-4)Bajo (0-2).

Blatchford Score

Puntuaciones de 6 o más se asocian con un riesgo mayor que el 50% de la necesidad de una intervención. Ante una puntuación = 0 el paciente puede ser dado de alta para estudio ambulatorio (probabilidad de recidiva clínica de 0,5%).

Tanto los antagonistas H2 como los derivados de la

somatostatina tienen una eficacia limitada y son inferiores a los IBP. NO se recomienda su uso en ningún caso en la HDA NO VARICOSA.

Depende de magnitud del sangrado mas factores pronósticos y aspectos endoscópicos.

EjmPaciente joven, bajo riesgo endoscopia sin signos alarmantes: Dieta, IBP, evitar AINES y tto H. Pylori. (Alta)Edad avanzada: Observación (72h)Alto riesgo: IBP en infusión más Endoscopia

Tratamiento Médico

Tratamiento Médico

Luego de tto. Endoscópico usar IBP

DOSIS : Bolo 80 mg/h, seguido de infusión continua de 8mg/h por 72 h

Pasar a vía oral : Cicatrización

(4 semanas para una úlcera duodenal y 8 para la gástrica).Paciente sin estigma de sangrado iniciar dieta

ULCERA GASTRO DUODENAL Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por tres días Alternativamente bloqueadores H2 (Famotidina) IV en bolo. Tratamiento endoscópico: Inyección de adrenalina (1:10.000: 4 – 16ml). Lo más útil GASTRITIS EROSIVAS – ÚLCERAS DE STRESS Omeprazol IV 80 mg seguidos de 8 mg/hora por 72 hrs Alcalinización gástrica post endoscopia: Dar de comer

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

IBP

Las 2 medidas fundamentales para evitar la

recidiva tras la HDA por úlcera péptica son: El diagnóstico y tratamiento de la infección

por H. pylori y la adecuada gastroprotección en pacientes que requieren tomar AINE.

Profilaxis secundaria

Factores Indicativos de Gastroprotección en los que usan

AINES

HDA previa o historia de ulcera Edad >60 Terapia con AAS u otros

antiagregantes Dosis elevadas de AINES Utilización de dos o mas AINES AINE Y Antiagregante inclusive a

dosis bajas Tto. Asociado a corticoides Enf. Concomitante GraveAINES vs Coxib ( COX2 mejor último pero mayor riesgo Cardiovascular)

H. Pylori Tto Erradicador

En caso de que se objetive una recidiva de la

hemorragia tras un primer tratamiento endoscópico (UP) está indicada la valoración conjunta con el cirujano y la realización de una segunda endoscopia asociada a tratamiento endoscópico.

Segunda recidiva: Angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante o cirugía de manera inmediata.

CIRUGÍA: Sutura, ligadura de vaso, gastrectomías parciales (objetivo parar la hemorragia)

Tratamiento Qx

Pacientes críticos: HDA motiva la suspensión nutrición

enteral Esta decisión puede no estar justificada en todos los caso Ulcera de estrés", ulcera péptica sin riesgo de sangrado,

Mallory-Weiss, angiodisplasia o HDB no debería ser riesgo de que la dieta incremente el sangrado.

Existe evidencia de que la nutrición enteral puede ser un mecanismo protector de la mucosa gástrica y tener un efecto beneficioso tanto en la prevención como en el tratamiento de la lesión de la mucosa. (Dieta alcalina, flujo esplácnico).

Montejo González J. C., Estébanez Montiel B.. Complicaciones gastrointestinales en el paciente crítico. Nutr. Hosp.  [revista en la Internet]. [citado  2014  Feb  12]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112007000500008&lng=es.

Recomendaciones Nutricionales

Complicaciones GI

NPO durante el sangrado activo Sin estigmas de sangrado se pueden incluir dieta

ya sea liquida o blanda dependiendo la evolución del paciente.

Fibra(mejora la deposición, heces blandas) como fruta, jugo ciruela, cereal y granos integrales.

Alimentos con hierro( favorecen a recuperar los niveles perdidos). Pescado, carne magra, pollo, verduras de hoja verde. Vitamina C

Evitar consumo de alcohol, cafeina y derivados, condimentos en exceso.

Recomendaciones Nutricionales

Recomendación terapéutica con nivel de evidencia científica y grado de

recomendación

R. TERAPEUTICA EC GR

La estabilización hemodinámica precoz reduce la mortalidad en pacientes con HDA

1C A

El tto. con IBP previo a EDA reduce de forma significativa los estigmas endoscópicos de sangrado reciente, la necesidad de terapéutica endoscópica y la estancia hospitalaria

1A A

En todo paciente con hemorragia digestiva alta y estigmas endoscópicos de alto riesgo es necesaria la aplicación de terapéutica endoscópica

1A A

En todo paciente con hemorragia digestiva alta debe realizarse valoración pronóstica

1A A

El uso de un IBP en perfusión tras el tratamiento endoscópico reduce significativamente la recidiva hemorrágica y la mortalidad

1A A

Recomendación terapéutica con nivel de evidencia científica y

grado de recomendaciónR. TERAPEUTICA EC GR

Si se produce una recidiva hemorrágica tras el tratamiento endoscópico, el tto de rescate de elección es una nueva gastroscopia asociada a tratamiento endoscópico

1B A

La embolización arterial es una alternativa válida a la cirugía tras el fracaso del tto. endoscópico

2B B

Tras el tratamiento intravenoso debe continuarse tratamiento de cicatrización con IBP oral

2B B

Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal BleedingConference Group. International consensus recommendations on the management of patients withnonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010;152:101-13.

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Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A; en representación del I Consenso Nacional sobre el Manejo de la Hemorragia Digestiva por Úlcera Péptica. Primer consenso español sobre el manejo de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.

Gastrointestinal Bleeding, Second Edition. Edited by Joseph J.Y. Sung, Ernst J. Kuipers and Alan N. Barkun. _ 2012 Blackwell Publishing Ltd.Published 2012 by Blackwell Publishing Ltd.

http://www.sopaci.org.py/v2/uploads/Aguayo%20Omar%20jun13.pdf

Bibliografia

GRACIAS POR SU ATENCIÓN