HEMORRAGIA DIGESTIVA POR VARICES ESOFAGICASEl presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo de los Dres. Julio

D. Vorobioff, Juan Bordato, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

CONCEPTO

La hipertensión portal es un síndrome clínico frecuente, caracterizado por un incremento patológico de la presión venosa portal y por la formación de colaterales que derivan sangre portal a la circulación sistémica, sin pasaje previo por el hígado.

Este síndrome fue reconocido hace siglos. No obstante la antigüedad de su conocimiento y

lo habitual de su presentación en la práctica hospitalaria, los avances más transcendentes en su interpretación fisiopatológica se han producido en los últimos 25 años, a partir de una serie de trabajos experimentales y clínicos que han permitido una comprensión más racional de las causas del mismo.

La hemorragia variceal es una complicación mayor de la hipertensión portal resultante de la cirrosis, siendo responsable del 10 al 30% de todos los casos de sangrado del tracto gastrointestinal superior. En nuestro medio, alrededor del 90% de los pacientes que se presentan con varices sangrantes tienen una cirrosis hepática como enfermedad de base. La hemorragia variceal se produce en el 25 al 35% de los pacientes con cirrosis y justifica el 80 al 90% de los episodios de sangrado en estos pacientes. La hemorragia variceal se asocia con una morbilidad y mortalidad mayor que las otras causas de sangrado gastrointestinal, así como con un mayor costo hospitalario.

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL

El hígado recibe un aporte sanguíneo doble: sangre venosa a partir de la vena porta y sangre arterial proveniente de la arteria hepática. La vena porta aporta alrededor de los dos tercios de la sangre al hígado y la arteria hepática el tercio restante y alrededor del 30 al 60% del oxígeno utilizado por el órgano.

La vena porta se origina en la unión de las venas esplénica y mesentérica superior, a la altura de la segunda vértebra lumbar y en la vecindad de la extremidad cefálica del páncreas. En la vena esplénica drenan su sangre las venas gastroepiploica izquierda, pancreáticas, mesentérica inferior y coronaria estomáquica o gástrica izquierda. La vena mesentérica superior se origina en los capilares del colon derecho, del intestino delgado y del páncreas.

La vena porta tiene un diámetro medio de 1 a 1,5 cm y se extiende desde su origen hasta el hilio hepático, en un trayecto de 6 a 8 cm. En el hilio se divide en dos ramas, derecha e izquierda, las que a su vez dan origen a múltiples divisiones hasta formar la red sinusoidal del hígado. El sistema venoso portal presenta la particularidad de extenderse entre dos lechos capilares, el esplácnico y el hepático.

La unidad estructural funcional del hígado es el acino hepático. Este contiene en un extremo, a los elementos del espacio porta: rama de la vena porta, de la arteria hepática, de la vía

biliar y linfáticos; y en el otro, a la vena centrolobulillar. Entre ambos extremos se interponen láminas de hepatocitos, separadas unas de otras por los sinusoides. A través de estos, la sangre circula desde el espacio porta hacia la vena centrolobulillar. Los sinusoides poseen características anatómicas que los diferencian de las estructuras capilares convencionales. Las células endoteliales que forman sus paredes tienen soluciones de continuidad o fenestras, circunstancia que da un aspecto poroso a la pared sinusoidal. Además, estas células no asientan sobre una membrana basal, tal como sucede en los capilares sanguíneos. El espacio anatómico localizado entre las células endoteliales que revisten el sinusoide y las vellosidades hepatocitarias constituye el espacio de Disse. En este espacio se localizan las células de Ito o lipocitos, que constituyen un importante depósito de vitamina A. Finalmente, en la luz del sinusoide se ubican las células de Kupffer o macrófagos. En condiciones fisiológicas, todas estas estructuras tienen un carácter no sólo anatómico, sino también funcional en la circulación hepática. En ciertos estados patológicos, sus alteraciones contribuyen al desarrollo de hipertensión portal.

En condiciones normales, el hígado recibe alrededor de 1.500 ml/min de sangre, un tercio del total aportado por la arteria hepática y los 2/3 restantes por la vena porta. Ambas corrientes unen sus flujos a nivel del sinusoide, por el cual transcurren hacia la vena central. La sangre arterial llega solamente a la zona 1 del acino (región periportal), que es la región más oxigenada del mismo. Algunas arteriolas de 15 a 20 mµ de diámetro, forman densas redes capilares alrededor de los ductos biliares. Normalmente existen interrelaciones entre las circulaciones arterial y venosa, de modo que una disminución del flujo portal se acompaña en forma casi inmediata de un aumento en el flujo arterial.

Las fenestras que presentan los sinusoides permiten un rápido pasaje de fluidos y metabolitos hacia el espacio de Disse, donde entran en íntimo contacto con las vellosidades hepatocitarias. En condiciones basales sólo funciona un 30-40% de los sinusoides. Sin embargo, cuando se producen incrementos fisiológicos del flujo sanguíneo hepático, tal como ocurre en el periodo postprandial, la sangre circulante recluta un número importante de sinusoides que se abren a la circulación. Esta capacidad de la glándula hepática para acomodar su lecho vascular a los cambios de flujo se conoce como distensibilidad o compliance, la cual es amplia en condiciones fisiológicas. La resultante final de este hecho es la ausencia de modificación de la resistencia vascular intrahepática frente a las variaciones fisiológicas del flujo sanguíneo hepático y, en consecuencia, la permanencia de la presión portal dentro de valores normales. Estos valores oscilan entre 4 y 8 mm Hg y se expresan como presión portal neta o gradiente porto-sistémico.

La presión portal es la resultante de la interrelación entre el flujo sanguíneo portal y la

resistencia opuesta a ese flujo en el eje esplenoportal. Para facilitar la comprensión de esta interrelación, es necesario desarrollar conceptos de hidrodinamia. La Ley de Ohm, tal como fuera descripta para los líquidos, se puede aplicar para reconocer los factores involucrados en la génesis de la hipertensión portal. La interrelación entre flujo y resistencia se expresa matemáticamente como: ∆P = F x R; donde ∆P es el gradiente de presión de perfusión a lo largo del vaso y puede expresarse en mmHg o torr; F representa el flujo sanguíneo, y se expresa en unidades de volumen por unidad de tiempo (ml/min); y R es la resistencia que se opone al flujo del líquido. Este valor no puede ser medido en forma directa, pero puede calcularse a partir del registro simultáneo del flujo y del gradiente de presión, pudiendo expresarse en dyn.seg/cm5, o en mmHg.min/ml. Los diversos

factores que afectan la resistencia en un sistema vascular se expresan en la Ley de Poiseulle, donde R = 8.n.L/r4, donde n es el coeficiente de viscosidad, r es el radio del vaso y L la longitud del mismo. Al agregar los componentes de la resistencia en la fórmula de Ohm se tiene que: ∆P = F x (8.n.L/r4).

Dado que la longitud de los vasos sanguíneos habitualmente no se modifica, y la

viscosidad sanguínea permanece invariable cuando el hematocrito y la concentración de proteínas plasmáticas se mantienen estables; los cambios en la resistencia vascular estarán determinados principalmente por las alteraciones en el radio de los vasos. En consecuencia, las variaciones en la presión se producen por las modificaciones en el diámetro de los vasos y en el flujo sanguíneo. Cambios mínimos en la luz vascular tendrán una influencia significativa en el gradiente de presión, debido a que éste se relaciona de manera inversa con la cuarta potencia del radio del vaso.

FISIOPATOLOGÍA

El análisis fisiopatológico de la hemorragia digestiva producida por la ruptura de varices esofágicas o esofagogástricas hace necesario evaluar tres aspectos relacionados con su origen: a) la fisiopatología de la hipertensión portal; b) el desarrollo de las varices; y c) los mecanismos involucrados en la ruptura de las mismas.

a.- Fisiopatología de la hipertensión portal En las últimas dos décadas se han realizado dos importantes hallazgos relacionados con la

fisiopatología de la hipertensión portal. El primero fue el reconocimiento de la circulación hiperdinámica a nivel del lecho esplácnico, con el resultante aumento de la vasodilatación mesentérica, que contribuye al mantenimiento y deterioro de la hipertensión portal. El segundo fue que en contraste con el concepto convencional, se acepta que el incremento de la resistencia hepática en la cirrosis no sólo es el resultado de un componente irreversible producido por los cambios estructurales tales como fibrosis y formación de nódulos cirroticos, sino también del componente reversible secundario inducido por el aumento del tono vascular hepático y que puede ser modificado por los vasodilatadores.

El hígado normal es un órgano con una alta compliance. Por ello, la resistencia vascular portal en un hígado normal disminuye con el aumento del flujo sanguíneo a través de la distensión del árbol vascular en respuesta al incremento de flujo. Este mecanismo compensatorio mantiene una presión portal normal dentro de un amplio rango de flujo portal. Este fenómeno no se observa en los estados de hipertensión portal, en los cuales la compliance vascular hepática está reducida. En este periodo, la circulación esplácnica se vuelve gradualmente hiperdinámica. El aumento de la resistencia hepática, la disminución de la compliance hepática, y el aumento progresivo del flujo sanguíneo esplácnico son factores instrumentales en el inicio y la perpetuación de la hipertensión portal.

Rol del aumento de la resistencia vascular. El evento inicial en el desarrollo de hipertensión portal es un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo portal en cualquier lugar del eje esplenoportal. En función del lugar donde se produce tal aumento, la hipertensión portal se ha clasificado en presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal (Tabla 1).

Tabla 1.- Causas del aumento de la presión portalPresinusoidal

PrehepáticoTrombosis de la vena esplénicaTrombosis de la vena portaTransformación cavernosa de la venaCompresión extrínseca de la vena porta

IntrahepáticoCirrosis biliar primaria en el estadio precirróticoColangitis esclerosante primariaSarcoidosisEsquistosomiasis

SinusoidalCirrosisHepatitis alcohólicaHiperplasia nodular regenerativaToxicidad por vitamina A

PosthepáticaSíndrome de Budd-ChiariEnfermedad veno-oclusivaPericarditis constrictivaEnfermedad valvular tricuspídeaCardiomiopatía congestiva severa

Componente anatómico. El incremento de la resistencia observado en la cirrosis hepática ha sido atribuido tradicionalmente al tejido fibroso, a las áreas de cicatrización y a la formación de nódulos de regeneración. También se ha demostrado que la presencia de fenómenos necroinflamatorios a nivel hepático, como ocurre en la hepatitis, puede causar un aumento de la resistencia vascular. La causa del aumento de la presión intrasinusoidal en los pacientes cirróticos es motivo de debate. Es probable que la pérdida de las fenestraciones del endotelio, el estrechamiento de la luz sinusoidal y modificaciones en la distensibilidad sinusoidal contribuyan en la obstrucción mecánica al flujo sanguíneo.

En la enfermedad hepática inducida por el alcohol, los cambios estructurales de la microcirculación hepática pueden estar localizados en los sitios sinusoidal y postsinusoidal. Los sinusoides son comprimidos por los hepatocitos distendidos, aun en los estadíos precirróticos. La fibrosis de las venas hepáticas terminales es una lesión histológica típica de la hepatitis alcohólica y de la esteatosis. El agrandamiento hepatocitario es probablemente el único componente anatómico que puede ser efectivamente mejorado, produciendo una disminución de la presión portal. Con la abstinencia del alcohol, la hipertensión portal puede resolverse, conjuntamente con la hepatomegalia, el agrandamiento celular microscópico y la esteatosis.

La lesión de mayor jerarquía a nivel sinusoidal es el depósito de colágeno en el espacio de Disse, hecho que produce una verdadera capilarización de los sinusoides. La fibrosis hepática es el resultado de la reacción de reparación tisular que resulta de un disbalance entre la producción y la degradación de tejido conectivo en respuesta a la injuria crónica. Las células estelares hepáticas activadas son el tipo celular fibrogenético más importante involucrado en este mecanismo. En los estadios avanzados de la enfermedad hepática, el colágeno en el espacio de Disse puede simular una

membrana basal y sirve como una barrera entre el sinusoide y la célula hepática, interfiriendo con el pasaje de oxígeno y nutrientes. El cambio de un espacio perisinusoidal permeable a una membrana de colágeno impermeable se ha descripto como un fenómeno de capilarización. Con la capilarización, el espacio de Disse engrosado produce un estrechamiento de los sinusoides y resulta en un aumento de la resistencia vascular.

Componente funcional. En modelos experimentales de cirrosis la presión portal ya está elevada en el periodo precirrótico, y este hallazgo ha sido atribuido a un incremento del tono vascular intrahepático. Esta hipertonía vascular se debería a la participación de factores neurohumorales, que mediarían la obstrucción al flujo por el estímulo de terminales nerviosas. Una serie de estudios experimentales han demostrado un rol prominente del endotelio sinusoidal en la regulación de la resistencia intrahepática. En este sentido, la demostración inicial en el modelo de hígado perfundido de que el óxido nítrico (NO) regula la resistencia intrahepática llevó a la conclusión que las células endoteliales son responsables de la modulación de la resistencia hepática. El paso siguiente fue la demostración que el hígado cirrótico presenta una disfunción endotelial, caracterizada por una disminución de la respuesta a los vasodilatadores dependientes del endotelio y por una disminuida producción de NO, tanto en condiciones basales como en respuesta al flujo. Esto resulta en un aumento de la respuesta a vasoconstrictores y en un mayor aumento en la presión portal en respuesta al flujo. Un estudio reciente ha localizado funcionalmente este déficit en las áreas sinusoidal y postsinusoidal. Se demuestró, por otra parte, una deficiencia en la producción de NO en presencia de niveles normales de óxido-nítrico sintetasa endógena, lo que sugiere una regulación postraslacional anormal de la actividad de la enzima. Estos estudios constituyen la razón para intentar terapéuticas destinadas a aumentar la disponibilidad de NO en los pacientes cirróticos.

Las endotelinas son una familia de polipéptidos de 21-aminoácidos con propiedades vasoactivas potentes que operan en al menos tres isoformas: ET-1, ET-2 y ET-3. De estas, la ET-1 es la más estudiada, ya que en términos equimolares, es el vasoconstrictor más potente conocido. En el hígado, varios tipos celulares producen endotelinas, incluyendo las células sinusoidales endoteliales y las células estelares. Como inductoras de la contractilidad de las células estelares, las endotelinas han emergido como posibles candidatas involucradas en el aumento de la resistencia intravascular en la cirrosis hepática. La liberación hepatoesplácnica de endotelinas parece correlacionarse en forma positiva con la severidad de la cirrosis, el gradiente de presión venosa hepática y el volumen minuto cardiaco, y negativamente con el volumen sanguíneo.

Otro avance prominente en el conocimiento de los mecanismos que regulan el tono vascular hepático ha sido el reconocimiento del rol de las células estelares del hígado en la regulación de la resistencia sinusoidal. Estas células, localizadas en el espacio de Disse, tienen propiedades contráctiles y se comportan como pericitos en los sinusoides hepáticos. En este sentido, estas células regulan la microcirculación hepática a través de la contracción de los sinuosides. En el hígado cirrótico, las células estelares exhiben un fenotipo activado, con aumento de la proliferación, producción de colágeno y aumento de la contractilidad, comportándose como miofibroblastos. Cuando son activadas, estas células responden a una variedad de sustancias vasoactivas, en particular a las endotelinas. En la cirrosis, los efectos de la contracción de las células estelares se extienden más allá de los sinusoides, puesto que también se localizan en los septos fibrosos y pueden inducir cambios en el calibre de los shunts portohepáticos presentes a este nivel.

Rol de la circulación colateral porto-sistémica. Al progresar la hipertensión portal, la circulación colateral se constituye en un sitio adicional de incremento de la resistencia al flujo sanguíneo portal. La formación de colaterales obedece a la apertura, dilatación e hipertrofia de vasos preexistentes. Es probable que un fenómeno de angiogénesis activa también participe en el desarrollo de las colaterales. La resistencia vascular del territorio colateral, si bien inferior a la del hígado cirrótico, es más alta que la del hígado normal. Los mecanismos que regulan la resistencia vascular colateral no son muy conocidos. Estos vasos son más sensibles a la serotonina, sustancia que provoca un aumento en su resistencia. En animales con hipertensión portal, la administración de bloqueadores específicos de receptores de la serotonina (5-HT2) produce disminución de la presión portal, sin modificaciones en la hemodinamia sistémica y en el flujo portal. Estos hallazgos sugieren que la resistencia portocolateral es parcialmente responsable del aumento de la presión portal.

El aumento en el flujo sanguíneo portal. En 1953, en base a la observación clínica de que los pacientes con cirrosis frecuentemente presentan “extremidades calientes, nevus vasculares cutáneos, una onda de pulso amplia y pulsaciones capilares en el lecho ungueal“ y en la demostración previa de un tiempo de circulación acortada en los mismos, Kowalski y Abelmann demostraron por primera vez que la cirrosis se asociaba con un síndrome circulatorio hiperdinámico. En su estudio se comprobó un aumento en el volumen minuto cardiaco y una disminución en la resistencia vascular periférica en pacientes con cirrosis alcohólica. En los inicios de los 80, el laboratorio de Groszmann y col., desarrolló una metodología para evaluar la hemodinamia regional y la de los shunts protosistémicos en un modelo de ratas con hipertensión portal, utilizando microesferas radioactivas. Este modelo permitió caracterizar los eventos hemodinámicos que seguían a la inducción de hipertensión portal, y demostró en forma inequívoca por primera vez que, en conjunto con un aumento de la resistencia, un aumento en el flujo sanguíneo hepático condicionado por la vasodilatación esplácnica contribuye a la hipertensión portal. Esta fue denominada “teoría anterógrada“, y constituyó la base para el empleo de vasoconstrictores en pacientes con hipertensión portal. Estudios secuenciales con este modelo permitieron delinear la cronología de eventos involucrados en el desarrollo de la circulación hiperdinámica en la hipertensión portal: vasodilatacion sistémica inicial seguida por una disminución en el volumen central, que lleva a la retención de sodio, expansión del volumen plasmático, y el resultado final de un aumento del volumen minuto cardiaco. Estos estudios soportan la hipótesis de la vasodilatación arterial periférica propuesta para explicar el desarrollo de retención de agua y sodio en la cirrosis.

Al menos tres mecanismos contribuyen a la vasodilatación en la hipertensión portal: 1)

aumento de la concentración de vasodilatadores circulatorios, 2) aumento de la producción endotelial de vasodilatadores locales y 3) disminución de la respuesta vascular a los vasoconstrictores endógenos. Este último mecanismo probablemente se deba a los efectos de los dos primeros componentes.

El rol del óxido nítrico es el mecanismo que ha ganado más atención en los últimos años para explicar la génesis de la circulación hiperdinámica asociada a la hipertensión portal. Este gas se sintetiza en diferentes células a partir de la L-arginina y el oxígeno molecular. La síntesis es

catalizada por la enzima ON-sintetasa, de la que se conocen por lo menos tres isoformas. Dos de ellas, la ONS I y ONS III, son constitutivas y Ca2++/calmodulina dependientes; la otra, ONS II, es inducible por la acción de citoquinas y endotoxinas y es Ca2++/calmodulina independiente. La actividad de estas enzimas es inhibida por análogos de la L-arginina. El óxido nítrico se comporta como el antagonista natural de una serie de vasoconstrictores endógenos tales como la angiotensina II, la noradrenalina, la vasopresina y la endotelina 1.

La asociación del óxido nítrico con la circulación hiperdinámica de la hipertensión portal surge de estudios experimentales en los que se utilizaron inhibidores específicos de la ON-sintetasa. En animales con hipertensión portal se observó que la administración de los antagonistas específicos producía vasoconstricción sistémica y esplácnica, y como consecuencia, una atenuación de la circulación hiperdinámica. Los efectos vasoconstrictores de la inhibición del óxido nítrico son significativamente superiores en animales hipertensos portales que en animales normales, sugiriendo que una cantidad de óxido nítrico excesiva pudiera ser responsable de la vasodilatación observada en la hipertensión portal.

El aumento de la síntesis de óxido nítrico se debería a una hiperestimulación de la enzima

ON-sintetasa, en sus fracciones constitutiva e inducible. La endotoxemia, hecho frecuente en pacientes cirróticos, estimularía la expresión de la ON-sintetasa inducible. La observación reciente de que la administración de anticuerpos anti-TNF atenúa la circulación hiperdinámica en la cirrosis avalaría esta hipótesis. Por otra parte, se ha comprobado que el estímulo más poderoso para la sobreregulación de la eNOS es el estrés de estiramiento, el cual está incrementado en la hipertensión portal una vez que se establece la circulación hiperdinámica. Por último, los shunts prtosistémicos per se pueden inducir vasodilatación inducida por ON.

Otros vasodilatadores que han sido involucrados en la patogénesis de la vasodilatación esplácnica son la prostaciclina, el monóxido de carbono, endocanabinoides, los ácidos biliares, algunos neuropéptidos, la adenosina, las endotoxinas y una variedad de hormonas gastrointestinales vasodilatadoras, admitiéndose que la vasodilatación esplácnica observada en la hipertensión portal seguramente es de origen multifactorial.

Dos estudios longitudinales recientes demuestran que, en adición a la progresión de la vasodilatación arterial esplácnica, la disfunción circulatoria en la cirrosis se asocia con una disminución en la función cardiaca. El primer estudio fue realizado en pacientes que desarrollaron un síndrome hepatorenal tipo 1 luego de un episodio de peritonitis bacteriana espontánea. El segundo, en una gran serie de pacientes con cirrosis y ascitis. Las conclusiones de ambos estudios fueron: 1) que los pacientes que no desarrollaban síndrome hepatorenal presentaban un volumen minuto cardiaco basal mayor que los que desarrollaban el síndrome, y 2) que los pacientes que desarrollaban síndrome hepatorrenal presentaban un decremento progresivo en el volumen minuto cardiaco y un aumento en la actividad del sistema renina angiotenisa. La patogénesis del descenso del volumen minuto cardiaco en pacientes con severa disfunción circulatoria es desconocida.

El aumento del volumen plasmático. La hipertensión portal se asocia con diversos cambios en la circulación sistémica, siendo los más importantes la vasodilatación periférica, la expansión del volumen plasmático y la presencia de circulación hiperdinámica.

El aumento del volumen plasmático desempeñaría un rol principal en el desarrollo de la circulación hiperdinámica. De hecho, la restricción del sodio en modelos experimentales de hipertensión portal inhibe el desarrollo de hipervolemia y atenúa la circulación hiperdinámica. Estos hallazgos sugieren que el aumento del volumen plasmático es importante para el aumento del volumen minuto cardiaco y del síndrome hiperdinámico asociados con la hipertensión portal. Es probable que la hipervolemia contribuya no sólo al desarrollo sino también al agravamiento de la hipertensión portal. Esta hipótesis ha sido confirmada en pacientes cirróticos, en quienes tanto la restricción de sodio en la dieta como la administración de diuréticos antialdosterónicos producen una significativa reducción de la presión portal.

b.- El desarrollo de las varices esofágicas Las consecuencias de la hipertensión portal son múltiples: acumulación de fluido de

ascitis, deterioro de la función renal, y encefalopatía porto-sistémica, entre las más conocidas. En este capítulo se tratará el desarrollo de las colaterales porto-sistémicos y la generación de las varices esofágicas con la eventual ruptura de las mismas.

Una vez establecida la hipertensión portal, se desarrollan shunts porto-sistémicos, en un intento de descomprimir el sistema portal. En el hombre estas comunicaciones se producen entre la vena coronaria estomáquica y las venas gástricas cortas; entre las venas intercostales, esofágicas y la vena ácigos; entre la vena hemorroidal superior y las hemorroidales media e inferior; entre el plexo paraumbilical y las venas de órganos abdominales en contacto con la pared abdominal anterior o con el retroperitoneo; y conexiones hacia la vena renal izquierda provenientes de venas esplénicas, adrenales y espermáticas. Estas comunicaciones se producen, probablemente, por la dilatación de canales embrionarios preexistentes, pero no se puede descartar la posibilidad de un proceso de angioneogénesis.

En los seres humanos, existe un área en el tercio inferior del esófago, que se extiende por unos dos a cinco cm en la porción proximal a la unión esofagogástrica, donde las venas se ubican principalmente en la lámina propia, más que en la submucosa. Debido al incremento del flujo y de la presión portal, la dilatación de estos canales venosos preexistentes puede asociarse con la formación de varices esofágicas. Estudios de piezas de autopsia en pacientes hipertensos portales han revelado un aumento en el calibre de los vasos de la lámina propia de esta zona, en comparación con sujetos normales. Estos estudios demuestran que las varices se desarrollan por la dilatación de canales preexistentes, y proveen una base anatómica a la observación endoscópica de la localización predominantemente distal de las varices esofágicas.

La dilatación inicial de las colaterales esofágicas depende de un umbral de presión portal, por debajo del cual no se desarrollan varices. En efecto, las varices no se desarrollan hasta que el gradiente porto-sistémico no aumenta a ≥10 mm Hg. También influirían el volumen del flujo sanguíneo a través de las colaterales gastroesofágicas y factores anatómicos locales. Posteriormente, la dilatación progresiva dependería de las propiedades intrínsecas de la pared variceal y del tejido de soporte que las rodea.

c.- La ruptura variceal En los pacientes con hipertensión portal intrahepática, especialmente en los etilistas

crónicos, la hemorragia variceal raramente ocurre si el gradiente porto-sistémico es inferior a 11-12 mm Hg. También se ha demostrado que este valor es el límite por debajo del cual no se producen varices. Sin embargo, los pacientes con presión portal superior a este valor no desarrollan varices de manera inexorable. Por lo tanto, dicho gradiente de presión es necesario pero no suficiente para la producción de varices, y para su eventual ruptura.

Los estudios publicados han generado controversias en relación al rol que los factores locales, la presión portal y el tamaño variceal desempeñan en la ruptura de la varice. La imposibilidad de identificar un factor aislado y único predictivo del sangrado variceal sugiere que es la interacción de factores la que determina la ruptura. El factor más importante que parece determinar la ruptura variceal es la tensión de la pared de la varice. El concepto de tensión integra los factores mencionados, cuando se expresa a través de la ley de Laplace modificada por Frank: T = PT x (r/w); donde T es tensión, PT es presión transmural, r es el radio y w el espesor de la pared. La presión transmural es la diferencia entre la presión intraluminal del vaso y la presión intraluminal esofágica, asumiendo que la presión tisular entre la pared de la várice y la luz del esófago es nula. La presión trasmural es un determinante de la ruptura variceal.

La tensión de la pared vascular es una fuerza intrínseca, contensiva, que se opone a la fuerza extrínseca, expansiva, representada a la derecha de la ecuación precedente. La tensión desarrollada por las fibras de la pared del vaso es una propiedad intrínseca de las mismas fibras. Al incremento de la distensión vascular se opone un aumento de la resistencia a una mayor distensión. El balance es mantenido el mayor tiempo posible. Durante el mismo, la tensión está en equilibrio con la fuerza expansiva. Un aumento en la presión transmural o en el radio del vaso y/o una disminución del espesor de la pared del mismo aumentarán la fuerza expansiva. Cuando ésta exceda a la tensión parietal, se producirá la ruptura. En cierto punto de la relación, pequeños cambios en el radio se asocian con grandes cambios en la tensión. Más allá de este punto, cuando se alcanza el límite de elasticidad de la pared vascular, los incrementos mayores en el radio no se pueden asociar con un aumento compensatorio en la tensión, y se producirá la efracción vascular.

Estudios realizados en vasos sanguíneos sin soporte tisular perivascular, han demostrado que la tensión de la pared aumenta en forma desproporcionada en relación con los aumentos en la presión transmural. Esto se debe a que el incremento de la presión produce un aumento en el radio y una disminución en el espesor de la pared del vaso. Por el contrario, a la misma presión transmural, un vaso rodeado de tejido de soporte tendrá un radio inferior al de uno no rodeado de soporte, y tendrá por lo tanto menor tensión en la pared. En conclusión, los vasos sin tejido de soporte tienen un mayor riesgo de ruptura parietal. La ruptura a altas presiones solo puede ser evitada si existe un tejido de soporte que pueda proteger a la pared de una ulterior distensión. Cuando no existe dicho tejido de soporte, o cuando éste es débil, como ocurre en las varices que protruyen en la luz esofágica, se puede producir la ruptura aun con presiones relativamente bajas.

La interacción de los factores antes mencionados dificulta la comparación del riesgo de

sangrado variceal entre diferentes pacientes, y explicaría los resultados contradictorios de estudios que evalúan los factores individuales que determinan la tensión y el riesgo de ruptura. Es

concebible que un paciente con una presión portal más baja tenga un riesgo de sangrado mayor que otro paciente con una presión portal superior, en función del estado de los otros factores. Es probable que el descenso de la presión variceal, al disminuir la tensión en la pared, pudiera disminuir el riesgo de sangrado. La terapéutica farmacológica de la hipertensión portal está basada en esta posibilidad.

Otros factores de riesgo para el inicio del sangrado variceal incluyen el tamaño de las varices, los signos endoscópicos de riesgo (tetilla roja, mancha tipo frutilla, mancha hematoquística), la clasificación de Child y el consumo activo de alcohol. El North Italian Endoscopy Club desarrolló un índice de riesgo de hemorragia variceal basado en tres variables: presencia de signos endoscópicos de riesgo, tamaño de las varices y clase de Child. En general, los índices propuestos tienen una sensibilidad muy variable. Recientemente, se ha postulado que la contracción peristáltica del esófago podría asociarse con un aumento de la presión variceal en el esófago distal, que excedería la presión estática medida en condiciones de reposo. Por otra parte, Escorsell y colaboradores comprobaron que el aumento en la presión intraabdominal tiene efectos deletéreos sobre la hemodinámica variceal, aumentando marcadamente el volumen, la presión y la tensión parietal de las varices.

Thalheimer y col. han destacado el rol de la infección en el desarrollo de sangrado

variceal. Las infecciones bacterianas se asocian frecuentemente con sangrado gastrointestinal en los pacientes cirróticos, afectando hasta al 66% de los individuos con sangrado. Alrededor de dos tercios de las infecciones están presentes en la admisión al hospital mientras que el tercio restante se desarrolla durante la admisión. Estos autores mostraron que la presencia de una infección bacteriana comprobada se asocia fuertemente con el fracaso en controlar el sangrado en pacientes cirróticos con hemorragia variceal, aun de forma más directa que la presencia de sangrado activo en la endoscopia o la severidad de la enfermedad hepática. Recientemente, un estudio de Benavides y col. en nuestro país comprobó que los pacientes cirróticos con infección probada presentaban cuatro veces más incidencia de sangrado gastrointestinal que los pacientes sin infección (8% vs. 2%), y que la infección se asociaba en forma independiente con la ocurrencia de hemorragia gastrointestinal.

El aumento de la liberación de endotoxinas y bacterias viables en la circulación portal y

sistémica está relacionado estrechamente con la cirrosis hepática, con la hipertensión portal y con la disfunción hepática, influenciado por el aumento de la permeabilidad intestinal y la alteración de la motilidad intestinal por una parte y el sobrecrecimiento bacteriano por otro. Los grados bajos de endotoxemia activan los macrófagos y aumentan la producción de NO y TNFα. La traslocación bacteriana produce un incremento mayor en NO y TNFα, una respuesta reducida a los vasoconstrictores y un aumento del riesgo de infección bacteriana, con la posibilidad asociada de sangrado variceal, insuficiencia renal, lesión hepatocelular, encefalopatía hepática y mortalidad.

DIAGNÓSTICO Las varices esofágicas prácticamente siempre están asociadas con hallazgos de la

enfermedad hepática de base, que son aparentes a partir de la historia y del examen físico. Estos hallazgos incluyen una historia de alcoholismo, hepatitis o cirrosis conocida; y signos visibles de enfermedad hepática: telangiectasias faciales, nevus en araña, eritema palmar, ascitis, signos de

feminización, o de hipertensión portal, especialmente esplenomegalia y venas periumbilicales dilatadas.

La mejor manera de diagnosticar el origen de una hemorragia digestiva alta es mediante la visualización directa del punto de sangrado, utilizando la endoscopía (Fig. 1). Se debe recordar que aun los pacientes portadores conocidos de varices pueden sangrar de un origen no variceal, tal como úlcera duodenal, gastritis o desgarro de Mallory-Weiss; sin embargo, con la incidencia declinante de la úlcera duodenal y el aumento de la ingesta de drogas supresoras de la acidez gástrica, estas causas incidentales son probablemente menos frecuente que antes. La gastritis hemorrágica se observa principalmente en pacientes con insuficiencia hepática avanzada y complicaciones severas, tales como insuficiencia renal o infecciones sistémicas.

Es recomendable realizar la endoscopía en forma inmediata a la estabilización hemodinámica del paciente con hemorragia digestiva alta. Se coloca una sonda nasogástrica, se realiza un lavaje aspirativo del estómago hasta obtener líquido claro, e inmediatamente se realiza la endoscopía. Esta permite un diagnóstico de certeza, realizando a continuación un tratamiento apropiado del episodio de sangrado. El retraso en la realización de una endoscopía solamente se justifica en pacientes con sangrado masivo rápido, así como en aquéllos con encefalopatía hepática grave o insuficiencia circulatoria o respiratoria aguda.

El estudio endoscópico permite diferenciar dos grandes grupos de pacientes: aquéllos que no presentan varices esofágicas y en los cuales habitualmente se reconoce otra causa de sangrado; y los pacientes con varices esofágicas o esofagogástricas. Estos últimos pueden a su vez se divididos en tres grupos, aunque ello puede ser difícil de establecer en el contexto de una hemorragia activa. Estos grupos son: a) pacientes con sangrado activo por una várice; b) pacientes que han tenido un sangrado por varices que se ha detenido, el cual se supone a partir de la presencia de un coágulo de sangre sobre el sitio de sangrado o por la presencia de varices, sangre en el estómago y ninguna otra causa reconocible de hemorragia; y c) pacientes que presentan varices pero que han sangrado por otra lesión evidente.

Fig. 1.- Endoscopia digestiva alta. Se observan gruesas varices a predominio en la parte posterior del esófago.

Una serie de estudios en pacientes con cirrosis alcohólica han mostrado que el sangrado variceal prácticamente nunca ocurre en aquellos con un gradiente de presión venosa hepático (HVPG) de menos de 12 mm Hg. El HVPG se calcula sustrayendo la presión libre en la vena hepática de la presión enclavada en la misma vena. La obtención del HVPG es un procedimiento invasivo y no disponible en todos los centros. Actualmente se está estudiando la ultrasonografía endoscópica no sólo para el diagnóstico de las varices gástricas, sino para obtener una información pronóstica sobre la posibilidad de sangrado o resangrado. La ultrasonografía puede ser utilizada para medir el radio de la varice o se puede utilizar el Doppler para medir el flujo sanguíneo en la acigos, que puede ser un marcador indirecto del HVPG.

Giannini y colaboradores han realizado un interesante estudio en el cual evaluaron en pacientes cirróticos el recuento plaquetario, el diámetro del bazo, la relación recuento plaquetario/diámetro del bazo, y la clase de Child-Pugh, comprobando que existía una diferencia significativa entre los pacientes con y sin varices esofágicas. El análisis de multivariancia demostró que la relación recuento plaquetario/diámetro del bazo fue el único predictor independiente de la presencia de varices esofágicas. Una relación de 909 tiene un valor predictivo negativo del 100% para la presencia de varices esofágicas.

HISTORIA NATURAL

Un estudio prospectivo de pacientes con cirrosis compensada demostró que luego de un año el 23% desarrollan varices visibles endoscópicamente, aumentando la incidencia al 50% a los dos años. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes que desarrollan varices eventualmente sangran, estando el mayor riesgo de sangrado en el primer año luego del diagnóstico.

La hemorragia variceal se produce en dos fases distintas. La fase aguda debuta con el comienzo de la hemorragia. Aun sin intervención, el sangrado cesa en alrededor del 40% de los pacientes. El fracaso en la hemostasia en la fase aguda se asocia con infección bacteriana, con una clase C de Child-Pugh y con grandes varices. El resangrado se produce en el 60% de los pacientes no tratados que logran una hemostasia inicial. El periodo de mayor riesgo para el sangrado precoz es dentro de las primeras 48 horas luego de la admisión. Los factores de riesgo para el sangrado precoz (menos de seis semanas luego del episodio inicial) incluyen insuficiencia renal, grandes varices, y sangrado inicial severo definido por una hemoglobina menor de 8 g/dL. En aquellos que sobreviven a la fase de sangrado agudo, existe un riesgo elevado de sangrado tardío y más del 70% de aquellos que presentan un sangrado índice volverán a sangrar si no reciben tratamiento. El riesgo de sangrado tardío está relacionado como el consumo continuado de alcohol, el tamaño variceal, la insuficiencia renal y el grado de fallo hepático. Los criterios más ampliamente utilizados para evaluar la suficiencia hepática se encuentran en la clasificación de Child-Pugh (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación de Child-Pugh de gravedad de la insuficiencia hepática.Datos/valor 1 2 3Bilirrubina mg % < 2.0 2 a 3 > 3Albúmina g % > 3.5 2.8 a 3.5 < 2.5Ascitis No Ligera ModeradaTrastornos neurológicos No Enc. I, II Enc. III, IVTiempo de protrombina > 50 % 30 a 50 % < 30 %

El sangrado variceal contribuye enormemente a la mortalidad de los pacientes afectados. Alrededor del 5 al 8% de los pacientes que sangran por varices gastroesofágicas mueren dentro de las 48 horas por una hemorragia incontrolada. La mortalidad, evaluada a las seis semanas, ha disminuido del 30 al 50% al 20% en la actualidad, gracias a los avances en el tratamiento. Los predictores de riesgo de muerte más importantes son la severidad de la enfermedad hepática, la presencia de insuficiencia renal y la persistencia o recurrencia del sangrado. Lecleire y col., por su parte, comprobaron que los factores predictivos de mortalidad en pacientes cirróticos son el nivel de protrombina <40%, la presencia de un carcinoma digestivo, hematemesis, uso de corticoides y la edad por encima de los 60 años.

PREVENCIÓN DEL SANGRADO VARICEALPrevención de la primera hemorragia Debido al mal pronóstico de los pacientes con sangrado variceal, la identificación de

aquellos con alto riesgo de sangrado y la prevención del primer episodio de sangrado son objetivos críticos a cumplimentar. Son candidatos a la prevención de la primera hemorragia aquellos con alto riesgo de sangrado. Tres factores identifican estos pacientes: varices de tamaño mediano o grande, presencia de áreas rojas sobre las varices, y severa insuficiencia hepática. En los pacientes con varices de tamaño pequeño se aconseja una endoscopia de control cada dos años.

El objetivo general de la terapéutica farmacológica del sangrado variceal es reducir la presión portal y, consecuentemente, la presión intravariceal. De acuerdo a ello, la razón para el uso de terapéutica farmacológica será similar para la profilaxis primaria, el sangrado agudo y la profilaxis secundaria. Se han utilizado drogas que reducen el flujo venoso portal colateral (vasoconstrictores) o la resistencia vascular intrahepática (vasodilatadores); estos incluyen βbloqueantes, nitratos, bloqueantes α2 adrenérgicos, espirolactona y otros. Puesto que es muy improbable que las varices sangren con un gradiente de presión venoso portal de menos de 12 mm Hg, la reducción del gradiente a dicho nivel es lo ideal. La reducción del HVPG por debajo de 12 mm Hg o al menos en un 20% de su valor basal es aceptado como el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión portal.

Los βbloqueantes no selectivos actúan bloqueando los receptores β vasodilatadores en la circulación arteriolar esplácnica, permitiendo un efecto no opuesto de los α adrenérgicos produciendo vasoconstricción arteriolar con la subsecuente disminución del influjo portal y por lo tanto de la presión portal. El resultado de los distintos ensayos realizados con βbloqueantes no selectivos demuestra que los mismos reducen el riesgo de un primer sangrado de un 25% en los controles a un 15% en los pacientes tratados luego de un seguimiento medio de 24 meses. La

mortalidad también es menor en el grupo tratado (23%) que en el grupo control (27%), pero esto no alcanza diferencia significativa. En adición a sus efectos colaterales, un problema importante con los βbloqueantes es su efecto variable sobre la presión portal y la consecuente dificultad en predecir la respuesta clínica. Por ejemplo, aunque la presión venosa portal se reduce en un 60 a 70% de los pacientes que reciben propranolol, la reducción excede el 20% sólo en el 10 al 20% de los pacientes.

El empleo de βbloqueantes no selectivos (propranolol, nadolol o timolol) es la terapéutica de elección en pacientes con varices de tamaño medio a grande que no han sangrado. La dosis de βbloqueantes debe ser ajustada para lograr una reducción del 25% en la frecuencia cardiaca basal o hasta un máximo tolerable, hasta un mínimo de 55 latidos por minutos. El propranolol debe ser administrado dos veces por día y el nadolol y el timolol en una sola toma diaria.

La adición de mononitrato de isosorbide al propranolol resulta en un aumento de la reducción en la presión portal y puede aumentar la protección contra el sangrado variceal. En un estudio randomizado se comparó la monoterapia con la terapia de combinación; la asociación de dinitrato de isosorbide más propranolol produjo una reducción de más del 20% en el gradiente de presión portal en el 50% de los pacientes, mientras que el propranolol solo causó una reducción en sólo el 10% de los pacientes. En adición, en pacientes con cirrosis clase A o B de Child-Pugh, el isosorbide en asociación con el nadolol produjo una reducción de la incidencia de sangrado variceal que fue más del 50% mayor que la reducción lograda con nadolol solo. Los pacientes con cirrosis avanzada generalmente no toleran los βbloqueantes ni tampoco la asociación con nitratos, por lo que es recomendable recurrir a otra técnica de tratamiento.

En un gran ensayo multicéntrico se ha comprobado que la escleroterapia endoscópica aumenta la mortalidad cuando se utiliza para la profilaxis primaria de la hemorragia variceal. La colocación de bandas elásticas debe ser contemplada en pacientes de alto riesgo que tienen contraindicaciones para los βbloqueantes o que desarrollan efectos colaterales severos con éstos.

Otra aproximación potencial a la prevención del sangrado variceal es el aumento de la producción de NO en el hígado por drogas que aumenten la actividad de la NO sintetasa endógena (eNOS). Un estudio reciente ha demostrado que la simvastatina (Zafra y col.), un agente hipolipemiante que también aumenta la producción de NO por sobreregulación de la eNOS, disminuye en forma aguda la resistencia vascular hepática en pacientes con cirrosis, sin producir hipotensión. En la actualidad se encuentra en diseño un estudio randomizado destinado a evaluar los efectos hemodinámicos de la administración continuada de simvastatina en los cirróticos y su rol potencial para el tratamiento de la hipertensión portal.

Prevención de la hemorragia recurrente La hemorragia variceal tiene una recurrencia a los dos años de aproximadamente el 80%.

Los predictores clínicos de recurrencia temprana incluyen la severidad de la hemorragia inicial, el grado de descompensación hepática, y la presencia de encefalopatía y deterioro de la función renal. Los hallazgos endoscópicos predictivos de recurrencia temprana incluyen el sangrado activo en el momento de la endoscopia inicial, estigmas de sangrado reciente y varices grandes. Por lo tanto, es

indispensable que los pacientes que sobreviven a un episodio de hemorragia variceal sean colocados en terapéutica para prevenir la recurrencia antes de ser dados de alta del hospital.

Tanto la terapéutica farmacológica con βbloqueantes no selectivos como la escleroterapia han demostrado reducir el resangrado variceal y la muerte en comparación con los controles no tratados. En estos estudios, se han descripto rangos de resangrado del 57 al 63% en los pacientes control comparados con rangos del 43% en los pacientes tratados.

La adición de mononitrato de isosorbide a los βbloqueantes parece aumentar el efecto protector de estos últimos para la prevención de la recurrencia del sangrado variceal, pero no ofrece ventajas en la sobrevida y reduce la tolerancia a la terapéutica.

Un metaanálisis de diez estudios randomizados comparando el propranolol con la escleroterapia en la prevención del resangrado variceal mostró grados comparables de resangrado y sobrevida para ambas terapéuticas con una significativamente más alta frecuencia de efectos colaterales con la escleroterapia. Por lo tanto, el tratamiento con βbloqueantes es preferible a la escleroterapia en la prevención del resangrado.

En comparación con la escleroterapia, la colocación de bandas elásticas ha demostrado estar asociada con menor riesgo de resangrado, una menor frecuencia de estrechez esofágica, y la necesidad de menor número de sesiones para lograr la obliteración variceal. En función de ello, el American College of Gastroenterology Practice Parameters Committee ha recomendado la colocación de bandas como el tratamiento endoscópico de elección en la prevención del resangrado variceal. Las sesiones de banding deben ser repetidas cada 7-14 días hasta la obliteración variceal, lo cual requiere habitualmente entre dos a cuatro sesiones.

La combinación de terapia endoscópica con terapia farmacológica es racional debido a que los βbloqueantes teóricamente protegen contra el resangrado en el periodo previo a la obliteración variceal y pueden prevenir la recurrencia de las varices.

El shunt portosistémico quirúrgico es un método bien establecido de terapéutica definitiva para las varices sangrantes, siendo extremadamente raro el resangrado durante los periodos de seguimiento en los pacientes que sobreviven al procedimiento. El shunt quirúrgico se ha asociado con una sustancial morbimortalidad perioperatoria, y en aquellos que sobreviven a la operación, el riesgo de descompensación hepática acelerada y de deterioro neuropsicológico, bajo la forma de una encefalopatía portosistémica, significativamente disminuye el beneficio final del procedimiento de shunteo.

El método de shunt portosistémico transyugular intrahepático (TIPS) constituye uno de los últimos desarrollos en el manejo de la hipertensión portal y sus complicaciones. El mismo consiste en la colocación de un dispositivo expansible a través del parénquima hepático uniendo una rama de las venas hepáticas con una rama intrahepática de la vena porta, bajo control radioscópico (Fig. 2 y 3). Desde el punto de vista fisiológico, el mismo funciona de la misma manera que un shunt portocava laterolateral.

Este procedimiento ha demostrado que provee la mayoría de las ventajas inmediatas del shunt quirúrgico sin la morbilidad fisiológica y metabólica que resulta de una operación abdominal mayor en pacientes crónicamente descompensados. La incidencia de éxito con el TIPS para la descompresión del sistema portal es elevada, alcanzando al 90% en la mayoría de las series. El TIPS ha demostrado ser particularmente ventajoso en pacientes con enfermedad terminal anotados en lista de trasplante hepático, así como en otros casos graves, incluyendo la presencia de coagulopatías intratables, ascitis severa, hiperesplenismo y posiblemente síndrome hepatorenal.

El propósito del TIPS es descomprimir el sistema venoso portal y por lo tanto, prevenir el resangrado de las varices o parar o reducir la formación de ascitis. Con respecto a las varices, está bien establecido que el gradiente de presión hepático venoso debe ser reducido a menos de 12 mm Hg para eliminar el riesgo de sangrado. Datos más recientes sugieren que no es imprescindible llegar a estos valores para prevenir el resangrado.

En la Tabla 3 se indican las contraindicaciones para la creación de un TIPS. Las mismas incluyen contraindicaciones absolutas para cualquier forma de diversión portosistémica, sea quirúrgica o percutanea.

Tabla 3.- Contraindicaciones para la colocación de un TIPS.Absolutas Relativas

Prevención primaria de sangrado variceal Hepatoma, especialmente si es centralInsuficiencia cardiaca congestiva Obstrucción de todas las venas hepáticasQuistes hepáticos múltiples Trombosis de la vena portaInfección incontrolada o sepsis Coagulopatía severa (INR >5)Obstrucción biliar no resuelta Trombocitopenia de <20.000 /cm3Hipertensión pulmonar severa Hipertensión pulmonar moderada

Fig. 2.- Paciente con sangrado variceal, TIPS posicionado. Se observan gruesas

varices a partir del territorio portal.

Fig. 3.- Paciente con sangrado variceal, TIPS posicionado.

Recientemente, la American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guidelines (Boyer T., Haskal Z.) ha propuesto una serie de recomendaciones para el empleo de TIPS en la prevención del sangrado variceal, que se exponen a continuación:

1. El empleo de TIPS para prevenir el sangrado de varices que nunca han sangrado está contraindicado, debido al riesgo de incrementar la mortalidad y morbilidad.

2. El TIPS no debe ser utilizado para la prevención del resangrado en pacientes que han sangrado una sola vez de varices esofágicas, y su empleo debe estar limitado a aquellos que no responden al tratamiento farmacológico y endoscópico.

3. El TIPS es efectivo en la prevención del resangrado de varices gástricas y ectópicas (incluyendo varices intestinales, rectales o de ostomas), siendo el método preferido para prevenir el resangrado en este grupo de patologías.

4. Dependiendo de estudios futuros, en pacientes con buena función hepática, tanto el TIPS como el shunt quirúrgico son elecciones apropiadas para la prevención de resangrado en pacientes que no han respondido al tratamiento médico.

5. En pacientes con mala función hepática, el TIPS es preferible a la terapéutica quirúrgica para la prevención del resangrado en pacientes que no han respondido al tratamiento médico.

6. El uso del TIPS en el manejo de la gastropatía hipertensiva debe quedar limitado a aquellos pacientes que presentan sangrado recurrente a pesar del empleo de βbloqueantes.

7. El TIPS es inefectivo para controlar el sangrado de las ectasias vasculares del antro gástrico y no debe ser utilizado en esta situación.

Las complicaciones más comunes del TIPS son la disfunción y la encefalopatía porto sistémica. La disfunción del TIPS se define como la pérdida de la descompresión del sistema venoso portal debido a la oclusión o estenosis del shunt. Aunque no existe una definición precisa de la disfunción del TIPS en relación al grado de estenosis, se utiliza habitualmente un valor del 50%. En adición, un aumento en el gradiente de presión porto-venoso por encima de 12 mm Hg o la recurrencia de la complicación de la hipertensión portal para la cual se colocó el TIPS es indicativo de la disfunción del mismo. La oclusión del TIPS puede ser debida a trombosis o hiperplasia de la íntima.

La trombosis del TIPS habitualmente ocurre precozmente y se evidencia dentro de las 24 horas de su creación. La frecuencia de esta complicación oscila entre el 10 y el 15%. La causa de la trombosis puede ser el pasaje de bilis en el shunt, la presencia de un estado hipercoagulable, o la inadecuada cobertura del tracto del TIPS con suficientes stents. La trombosis del TIPS se puede identificar utilizando ultrasonido Doppler o a través de cateterismo.

La mayor dificultad con el TIPS es la impredecible permeabilidad del shunts como resultado de la hiperplasia pseudointimal dentro del tracto o dentro de la vena de salida. La incidencia de estenosis varía del 18 al 78% dependiendo de la técnica de control utilizada, frecuencia de las evaluaciones y definición del fallo. La mayoría de los especialistas se basan en el

ultrasonido Doppler para identificar la estenosis del TIPS. El mejor indicador de la disfunción del TIPS es una recurrencia del problema para el cual fue originalmente insertado, ya sea la prevención del resangrado variceal, la ascitis o el hidrotórax. Si se evidencian varices recurrentes por endoscopia esofágica, se admite que el TIPS es insuficiente. Si bien estas estenosis pueden ser detectadas por ultrasonografía o angiografía, y se pueden realizar una angioplastia o colocar un stent in situ, tal tratamiento es sumamente costoso y también de poca durabilidad. El empleo actual de dispositivos recubiertos con politetrafluoroetileno (PTFE) parece disminuir el riesgo de estenosis del stent.

La encefalopatía hepática es una complicación que limita la eficiencia del TIPS. La incidencia de una encefalopatía nueva o la agravación de una preexistente con el empleo de TIPS oscila entre el 20 y el 30%. En estudios controlados que comparan el TIPS con formas alternativas de terapéutica, la incidencia de encefalopatía es mayor en aquellos pacientes que recibieron un TIPS. Los factores asociados con el aumento del riesgo de encefalopatía incluyen la etiología de la enfermedad hepática distinta del alcohol, el sexo femenino, la hipoalbuminemia, la edad avanzada, la historia previa de encefalopatía y la evidencia de encefalopatía en el momento de colocación del TIPS.

En una serie retrospectiva de 1.750 pacientes, la incidencia de complicaciones fatales (hemorragia intraabdominal, laceración de la arteria hepática o vena porta, insuficiencia cardiaca derecha) fue del 1,7%, variando entre el 0,6% y el 4,3%. Se admite que existe una curva de aprendizaje asociada con la creación segura del shunt. Se postula que las complicaciones mayores asociadas con el procedimiento no deben superar el 3% de los casos.

En la Fig. 4 se presenta un algoritmo sugerido para la prevención del sangrado variceal recurrente.

TRATAMIENTO Tratamiento general El sangrado por varices esofágicas es una complicación que pone en riesgo la vida y que

debe ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos con personal entrenado en esta patología. El manejo se facilita considerablemente si se cuenta con un grupo de asistencia de hemorragia digestiva grave integrado por intensivistas, gastroenterólogo, endoscopista, cirujano, radiólogo intervencionista y personal de enfermería capacitado.

Sangrado variceal esofágico reciente

Cirrosis clase C Cirrosis clase A o B de Child-Pugh de Child-Pugh

Ligadura con bandas Medida basal de HVPG con o sin βbloqueantes con o sin nitratos βbloqueantes con o sin

nitratos con o sin ligadura

Considerar TIPS en Medir HVPG a 1-3 meses candidatos a trasplante

<20% reducción HVPG >20% reducción HVPG

Clase A o B Child-Pugh Clase A o B Child-Pugh Continuar tratamiento Mala función Buena función médico

Ligadura con bandas Considerar TIPS Shunt esplenorenal si no es candidato a en candidato a trasplante trasplante

Fig. 4.- Algoritmo sugerido para la prevención de sangrado variceal recurrente.

El manejo del sangrado variceal activo requiere atención simultanea y coordinada a: 1) la resucitación hemodinámica, 2) la prevención y tratamiento de las complicaciones, y 3) al control del sangrado activo.

En presencia de un sangrado masivo se debe prestar atención a la vía aérea, debido al alto riesgo de aspiración. Esto es especialmente crítico en el paciente que sangra por varices esofágicas, debido a que la hemorragia con frecuencia precipita una encefalopatía hepática. Es conveniente realizar intubación endotraqueal en todo paciente con sangrado activo y alteración del estado mental. Una vez establecido una vía aérea segura, se debe dirigir la atención a la circulación.

El tratamiento del shock hipovolémico no difiere del de otras etiologías. Una vez que se ha estabilizado la presión arterial y la frecuencia cardiaca, la transfusión sanguínea debe ser ajustada para mantener un hematocrito de aproximadamente 30%. En estos pacientes es muy riesgosa la sobreexpansión de volumen. En tal caso se aumenta considerablemente la incidencia de resangrado, por lo que es recomendable mantener una volemia en el límite inferior tolerable sin producir hipoperfusión tisular.

En lo posible se deben evitar los agentes vasopresores, ya que en los pacientes hipovolémicos pueden exacerbar la isquemia visceral. Todos los pacientes que reciben grandes volúmenes de sangre deben ser evaluados para hipocalcemia y para hipotermia. Aunque el valor de corregir la trombocitopenia continúa siendo debatido, es práctica común transfundir plaquetas en los pacientes con sangrado activo con un recuento plaquetario menor de 50.000/mm3.

Recientemente se ha evaluado el rol de la coagulopatía en la evolución del sangrado agudo variceal, y los posibles efectos beneficiosos de su corrección. Informes iniciales demuestran que el factor VII recombinante activado (rFVIIa: NovoSeven, Novo Nordisk) corrige el tiempo de protrombina en los cirróticos, tanto en los que sangran por varices esofágicas como en los que no. Un estudio multicéntrico reciente sugiere que la administración de rFVIIa mejora significativamente la evolución en un subgrupo de pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa, en los cuales el sangrado variceal involucra un pronóstico más grave.

De especial importancia son las medidas destinadas a prevenir las complicaciones, incluyendo la encefalopatía hepática, la broncoaspiración, las infecciones y la insuficiencia renal. Un estudio experimental ha demostrado que la presencia de sangre en la luz gástrica eleva la presión portal, por lo que es recomendable mantener el estómago vacío mediante aspiración nasogástrica. Por otra parte, la aspiración de sangre del estómago, la realización de enemas y la administración de lactulosa son útiles para la prevención y el tratamiento de la encefalopatía hepática. Se debe tener un control adecuado del volumen urinario, así como de los valores de urea y creatinina a los efectos de prevenir o tratar la insuficiencia renal. Recientemente se ha observado que la evacuación de líquido ascítico, cuando éste se encuentra a tensión, induce una disminución de la presión y de la tensión de la pared de las varices, disminuyendo el riesgo de sangrado. Finalmente, es importante administrar una cantidad adecuada de calorías y nutrientes. La malnutrición es un hallazgo frecuente en pacientes con cirrosis alcohólica, y puede ser agravada por la supresión del ingreso oral durante el episodio de hemorragia.

Una serie de datos han demostrado que el 20% de los pacientes cirróticos con sangrado presentan una infección bacteriana a la admisión al hospital, y otro 50% podrá desarrollar una infección bacteriana durante la hospitalización, y que el tratamiento con antibióticos empíricos sistémicos (fluoroquinolona y amoxicilina/clavulanato antes de los procedimientos endoscópicos) significativamente reducen estas infecciones. Las mismas pueden ser la consecuencia de exámenes invasivos terapéuticos o diagnósticos, aumento de la traslocación bacteriana, o deterioro de la función inmunológica. En un estudio de Hou y col., la administración profiláctica de ofloxacina comparada con la administración de antibióticos a demanda demostró prevenir el resangrado precoz (24% vs. 64%) y disminuir la cantidad de sangre trasfundida, en adición a prevenir la infección bacteriana. Un metaanálisis reciente (Soares-Weiser y col.), por su parte, confirma que la profilaxis antibiótica previene la infecciones en pacientes cirróticos con sangrado gastrointestinal y aumenta significativamente la sobrevida a corto tiempo.

En base a estos datos, se recomienda el empleo de antibióticos empíricos como tratamiento estándar antes de la endoscopia y luego de realizar cultivos en pacientes con sangrado variceal agudo. Los regímenes recomendados son: norfloxacina oral (400 mg dos veces por día durante siete días), ofloxacina intravenosa (400 mg diarios por siete días), ciprofloxacina intravenosa (400 mg por día) más amoxicilina-clavulanato por vía oral (1 g-200 mg, respectivamente, tres veces por día) durante siete días.

Tratamientos específicos El tratamiento médico específico destinado a detener la hemorragia por varices debe ser

instituido tan pronto como sea posible, habitualmente luego de la reanimación inicial y del diagnóstico del sitio de sangrado. El tratamiento médico de la hemorragia por varices incluye el empleo de agentes farmacológicos, diferentes formas de taponamiento con balón, escleroterapia y embolización de las varices; y en caso de fracaso de las medidas anteriores, tratamiento quirúrgico.

Tratamiento farmacológico. Si se dispusiera de una droga efectiva y segura, la farmacoterapéutica sería el método ideal para el tratamiento de la hemorragia variceal. La administración de drogas no requiere de equipos complejos ni de personal especializado, hecho que permite su administración precoz, incluso previo a la endoscopía diagnóstica, en el domicilio o en el trayecto al hospital.

El tratamiento farmacológico de emergencia es el que se lleva a cabo en condiciones de sangrado activo. El mismo se puede realizar con una serie de drogas que se describen a continuación.

Vasopresina. La vasopresina es un poderoso vasoconstrictor, originalmente disponible en dos formas: lisina-vasopresina y arginina-vasopresina; que comparten las mismas propiedades vasoconstrictoras. Actualmente han sido reemplazadas por una arginina-vasopresina sintética. Esta interactua con dos tipos de receptores, los V1, localizados en el músculo liso vascular, y los V2, que se encuentran en el epitelio de los túbulos colectores renales. La unión a los primeros provoca la contracción del músculo liso y aumento de su tono, lo que es responsable del incremento de la resistencia vascular y de la presión arterial. La unión a los receptores V2 influye en la permeabilidad de los túbulos colectores al agua.

La utilización de la vasopresina en la hemorragia digestiva variceal está justificada por su capacidad para aumentar la resistencia vascular mesentérica, lo que determina una reducción del flujo sanguíneo venoso portal y de la presión portal. La disminución del flujo sanguíneo porto-colateral ha sido evidenciada con la medición del flujo en la vena ácigos. La vasopresina permite lograr la hemostasia en alrededor del 55% de los pacientes.

La vasopresina produce aumento en la resistencia vascular periférica y en la presión arterial media, asociados a una disminución del volumen minuto cardiaco.

Se han descripto efectos adversos de la droga en el 20 al 30% de los pacientes. A nivel cardiovascular se han descripto isquemia transitoria, infarto de miocardio y fibrilación ventricular. Esta droga está contraindicada en pacientes con coronariopatías y en pacientes alcohólicos en quienes se sospecha una miocardiopatía. Otros efectos adversos incluyen hemorragia cerebral, paro respiratorio, isquemia y o necrosis intestinal, retención de agua y sodio, aumento del peristaltismo intestinal y cólicos con diarreas. La vasopresina induce la liberación del activador del plasminógeno, pudiendo producir fibrinólisis.

Los múltiples efectos indeseables de la vasopresina no son obviados por la administración selectiva intraarterial. Por lo tanto, se recomienda su administración por infusión continua en una vena periférica. La dosis inicial es de 0.4 U/min y puede incrementarse hasta llegar a 1 U/min. La infusión se mantiene hasta que la hemorragia haya sido controlada por 12 a 24 horas.

Vasopresina con nitroglicerina. Esta asociación farmacológica potencia la reducción en la presión portal, y simultáneamente, atenúa los efectos hemodinámicos sistémicos adversos. Su aplicación deriva de observaciones experimentales, en las que se demostró que la administración de NTG durante una infusión de vasopresina reduce la resistencia venosa portal y aun más la presión portal. Al mismo tiempo se moderan los efectos adversos y mejora el rendimiento miocárdico.

Tres estudios controlados y randomizados han comparado la vasopresina contra la combinación vasopresina-nitroglicerina. La nitroglicerina fue administrada por vía sublingual, en dosis de 0.5 mg cada 30 minutos durante las primeras 6 horas; transdérmica, con preparados de liberación prolongada en dosis de 10 mg/24 horas; y endovenosa, en dosis de 40 a 400 µg/min en infusión continua. En dos de los tres estudios, la terapia combinada redujo de manera significativa la incidencia de efectos adversos. En los tres estudios se demostró que la combinación es más efectiva en la acción hemostática que la vasopresina sola. En síntesis, en caso de utilizarse la vasopresina siempre se la deberá administrar conjuntamente con la nitroglicerina, siendo la vía transdérmica la forma más sencilla de administrar esta última.

Terlipresina. Esta droga (triglicil-lisina vasopresina, tGLVP o terlipresina) es el análogo sintético de la vasopresina, tratándose de un hormonógeno de lisina-vasopresina que es convertido a vasopresina luego de su administración endovenosa. Esta modificación se produce de manera lenta, por acción enzimática de una serie de peptidasas del endotelio vascular sobre los residuos terminales. La tGLVP tiene una vida media más prolongada que la vasopresina, hecho que hace innecesaria la infusión intravenosa continua. Se administra en bolos intravenosos de 2 mg cada cuatro horas, hasta que se alcanza un periodo libre de sangrado de 24 horas. La lenta transformación de tGLVP en vasopresina a nivel tisular resulta en elevadas concentraciones de vasopresina en los tejidos y en bajos niveles circulantes, circunstancia que resultaría en una menor toxicidad sistémica. Además, la tGLVP no produce alteraciones de la hemostasia debido a que no aumenta la actividad plasmática del activador del plasminógeno.

Los estudios publicados demuestran que la efectividad hemostática de la tGLVP es similar a la de la vasopresina, con una menor incidencia de efectos adversos, aun cuando la vasopresina se asocie a la nitroglicerina. La eficacia de la terlipresina en el control del sangrado variceal agudo a las 48 horas es del 75 al 80%, y del 67% a los cinco días. Se debe destacar que éste es el único tratamiento farmacológico que ha demostrado reducir la mortalidad del episodio agudo de sangrado variceal evaluada a las seis semanas. La terlipresina puede administrarse por periodos de tiempo prolongados, para prevenir el resangrado temprano, sola o asociada a la escleroterapia.

Somatostatina. La somatostatina es un tetradecapéptido sintetizado en el hipotálamo, en el páncreas y en las células D del intestino. Se metaboliza principalmente en el hígado y tiene una vida media de uno a tres minutos. En sujetos normales induce una reducción del flujo esplácnico, observable 30 segundos después de su administración y que es máxima a los 90 segundos. Este efecto no depende de una acción vasoconstrictora directa de la somatostatina sino de la inhibición que esta droga ejerce sobre la liberación de una serie de péptidos vasodilatadores gastrointestinales (glucagon, péptido vasoactivo intestinal, sustancia P y péptido relacionado al gen de la calcitonina). El efecto hemodinámico de la somatostatina pareciera ser selectivo sobre la circulación porto-

colateral, ya que en todos los estudios se ha podido demostrar una reducción del flujo en la vena ácigos, mientras que el efecto hipotensor portal es variable.

La somatostatina se administra en forma de infusión continua, en dosis de 250 µg/hora y hasta un periodo de cinco días. Previo a la infusión debe administrarse un bolo endovenoso de 250 µg, el que puede repetirse en forma horaria durante las primeras seis horas de la infusión continua. Estos bolos tienen un efecto más intenso sobre la presión portal que la administración continua. Recientemente, el empleo de una dosis de 500 µg/h se ha demostrado que aumenta la eficacia clínica en pacientes con hemorragia más severa, evaluada por los hallazgos de sangrado activo en la endoscopía de emergencia. La ventaja comparativa de esta droga con la vasopresina y sus derivados es la carencia de efectos colaterales adversos sobre la circulación sistémica, siendo igualmente eficaz desde el punto de vista hemostático. Un estudio reciente demostró que la infusión continua de somatostatina durante cinco días, tras el control inicial de la hemorragia, es tan efectiva como la escleroterapia pero se asocia con menos complicaciones.

Octreotide. Es un octapéptido sintético, análogo de la somatostatina, con una vida media más prolongada, que alcanza a los 90 minutos. Los efectos de esta droga sobre la presión portal son discutidos, debido a que los resultados de los estudios hemodinámicos no son homogéneos. Estudios comparativos de octreotide versus taponamiento con balón, vasopresina, terlipresina y escleroterapia sugieren una eficacia hemostática similar.

La dosis recomendada del octreotide es de 50 µg/hora en infusión endovenosa continua, pudiendo acompañarse de un bolo de 100 µg al comenzar la infusión. Esta puede mantenerse durante 48 horas, y de obtenerse hemostasia, continuar con la administración de la droga por vía subcutánea, en dosis de 0,1 µg cada seis horas.

Un estudio controlado en pacientes con varices esofágicas sangrantes no demostró mayor eficacia comparativa del octreotide versus placebo, en un grupo numeroso de pacientes cirróticos. Otro estudio más reciente, sugiere un efecto beneficioso de esta droga para prevenir el resangrado temprano, luego del control inicial.

Otros fármacos. Ciertas drogas que aumentan el tono del esfínter esofágico inferior (metoclopramida, domperidona) han sido consideradas de utilidad potencial en el manejo del sangrado variceal. Esta aplicación hipotética deriva de observar que el flujo de la vena ácigos y la presión variceal disminuyen significativamente tras su administración. La utilidad clínica de estas drogas es incierta.

Un informe reciente demostró que el factor VII recombinante activado (rFVIIa) corrige el tiempo de protrombina en cirróticos, tanto en sujetos sin sangrado como con sangrado variceal agudo, y suugiere que la administracion de rFVIIa puede mejorar significativamente el tratamiento en pacientes con insuficiencia hepática aguda sin aumentar la incidencia de eventos adversos.

Tratamiento endoscópico. El estudio endoscópico que se realiza al ingreso del paciente no sólo tiene un objetivo diagnóstico sino también potencialmente terapéutico, ya que permite

inyectar sustancias esclerosantes. La escleroterapia involucra la inyección de sustancias en o alrededor de una varice que producirá trombosis e inflamación en el tejido adyacente, existiendo numerosos agentes esclerosantes incluyendo el sulfato de tetradecil sódico, el morruato sódico, el oleato de etanolamina y el polidocanol. Con la esclerosis endoscópica se obtiene una elevada tasa de hemostasia (65 a 95%), incluso en el periodo intrahemorrágico. Además, se comienza un tratamiento que puede y debe repetirse en sesiones posteriores con el objetivo de erradicar las varices.

Una serie de estudios controlados han demostrado una igual efectividad hemostática para la esclerosis trans-endoscópica y para el tratamiento farmacológico, al ser comparados en la emergencia. Las limitaciones del tratamiento endoscópico de emergencia están determinadas por el hecho de que no todos los centros cuentan con endoscopistas entrenados para su realización.

La escleroterapia puede ser realizada a la cabecera de la cama con el paciente bajo sedación leve. Cuando la hemorragia es masiva, o cuando el estado mental del paciente está deprimido, conviene proceder previamente a la intubación endotraqueal para evitar la aspiración de sangre.

La frecuencia de complicaciones en una sesión simple de escleroterapia varía entre el 10 y el 30%, con una mortalidad asociada del 0,5 al 2%. La escleroterapia en la emergencia se asocia con una incidencia mayor de complicaciones que la terapéutica electiva. Dentro de las complicaciones se citan la ulceración, perforación, bacteriemia, derrame pleural y edema pulmonar. La producción de estrechez esofágica y trastornos de la movilidad, así como la hemorragia recurrente por úlceras, pueden ser una consecuencia tardía de la escleroterapia.

Los cordones variceales también pueden ser ocluidos mediante la colocación de bandas elásticas. El método consiste en la succión de la varice en un cilindro hueco unido al extremo del endoscopio, y la liberación de una banda elástica sobre la varice succionada, interrumpiendo el flujo sanguíneo a través de la misma, logrando de este modo la hemostasia. En el momento actual se dispone de dispositivos que permiten liberar de cuatro a diez bandas para ser aplicadas en cada inserción. Este procedimiento tiene un índice similar de hemostasia que la esclerosis, aunque con menor número de complicaciones. En el periodo intrahemorrágico es algo más dificultoso que la escleroterapia, por lo que en la mayoría de los centros de nuestro medio en la emergencia se utiliza la esclerosis. En un estudio realizado en Francia, por su parte, se observó que la ligadura endoscópica de las varices aumentó significativamente entre 1996 y 2000 (17,1% vs 40%) (Di Fiore y col.).

El clipado endoscópico es una modalidad terapéutica nueva para el tratamiento de la hemorragia variceal. En un estudio prospectivo randomizado que incluyó 40 pacientes con hemorragia variceal se comparó la eficacia del clipado endoscópico con la ligadura de las varices, obteniéndose resultados similares. El clipado endoscópico, sin embargo, logró una mayor erradicación de las varices (89% vs 76%) y requirió menor número de sesiones que el tratamiento con bandas.

El uso de somatostatina o análogos o de terlipresina como adjuvante de la escleroterapia endoscópica parece ser la aproximación más adecuada al tratamiento de la hemorragia aguda

variceal. Dada la falta de efectos colaterales, su uso puede extenderse por cinco días, el periodo durante el cual el riesgo de resangrado es mayor. En este sentido, mas que controlar el episodio agudo, lo cual se logra con la terapéutica endoscópica, el objetivo de la somatostatina o análogos es prevenir el resangrado precoz. En un estudio controlado contra placebo de cinco días de infusión de somatostatina como adyuvante de la escleroterapia, el fracaso de la terapéutica fue significativamente menor en el grupo que recibió somatostatina (35%) que en el grupo tratado con placebo (55%).

A pesar de la escleroterapia de urgencia y o la terapéutica farmacológica, el sangrado puede no ser controlado o se produce una recurrencia precoz en alrededor del 10 al 20% de los pacientes. La terapéutica de shunteo, ya sea quirúrgica (en los pacientes Child A) o la colocación de TIPS, es clínicamente útil como terapéutica de salvataje en los pacientes no respondedores. En los pacientes que sangran por varices del fundus gástrico, el fracaso de una sesión de escleroterapia debe ser considerada indicación de realización de una terapéutica de shunt.

Taponamiento mediante sonda balón. La sonda balón de Sengstaken-Blakemore fue durante décadas la única herramienta hemostática, con excepción de la cirugía de urgencia, de la que se disponía para tratar la ruptura variceal. La misma consta de tres lúmenes, uno para el insuflado del balón gástrico, otro para el insuflado del balón esofágico y un tercero para la succión gástrica. El tubo de Minnesota, modificación del balón de Sengstaken-Blakemore, consta de un cuarto lumen para la succión esofágica (Fig. 5).

El uso de este tipo de balones está indicado para el tratamiento del sangrado agudo por varices esofágicas o gástricas que no responden a la terapéutica farmacológica o que por su magnitud no son accesibles a una endoscopia terapéutica. En los pacientes con sangrado masivo, la colocación de la sonda balón puede ser la primera indicación terapéutica.

La correcta utilización de la sonda balón permite obtener hemostasia transitoria en alrededor de un 85% de los pacientes, circunstancia que permite ganar tiempo hasta que se lleven a cabo otras actitudes terapéuticas. El taponamiento con balón es una medida temporaria antes de que se realice un procedimiento definitivo.

Antes de la colocación de la sonda balón, es conveniente realizar una intubación endotraqueal para disminuir el riesgo de compromiso de la vía aérea o broncoaspiración. Si es posible, se debe lograr el vaciamiento previo del estómago con una sonda nasogástrica y lavado gástrico para reducir el riesgo de aspiración durante la colocación de la sonda. El tubo lubricado es avanzado a través de la boca o nariz hacia el estómago. Una vez que se ha logrado la intubación gástrica y verificada por la auscultación epigástrica, el balón gástrico debe ser insuflado en forma parcial con 100 ml de aire y su posición comprobada por radiografía. Luego de la verificación radiológica del emplazamiento en el estómago, el balón es insuflado en su totalidad con 400 a 500 ml de aire y se aplica tracción.

La presión producida por el balón gástrico solo generalmente no es suficiente para detener la hemorragia. Si el sangrado persiste, se debe insuflar el balón esofágico. Nunca se debe insuflar el balón esofágico primero. Se debe colocar un manómetro en uno de los lados del extremo en Y del

balón esofágico, y se debe insuflar hasta una presión de 35-45 mm Hg. Se debe utilizar la menor presión para detener el sangrado, ya que esto previene la necrosis tisular secundaria a la oclusión del flujo capilar en el esófago. Se debe medir en forma continua o intermitente y frecuentemente la presión de insuflación del balón esofágico. El balón esofágico se debe desinsuflar en forma periódica, durante cinco minutos cada seis horas, para evitar la isquemia de la mucosa.

Fig. 5.- Sonda balón de cuatro lúmenes de Minnesota.

La cesación del sangrado se evidencia por el retorno de líquido claro de la aspiración gástrica. Si la presión ejercida por el balón gástrico es suficiente para lograr la hemostasia durante 24 horas, se debe quitar la tracción, desinsuflar el balón, dejar la sonda en su lugar, y si no se produce resangrado durante 24 horas se debe retirar. Si ambos balones estuvieron insuflados y se logra la hemostasia durante 24 horas, se reducirá en forma progresiva la presión del balón esofágico hasta 25 mm Hg., manteniéndose durante 12 horas. Si al cabo de ello no se repite el sangrado, se desinsufla totalmente. Si no se repite el sangrado durante 24 horas, la sonda puede ser retirada.

La sonda balón está contraindicada en pacientes en los cuales el sangrado se ha detenido y en aquellos que presentan una cirugía reciente de la unión esofagogástrica o una estenosis esofágica conocida. Las restantes contraindicaciones son relativas, en la medida en que no exista alternativa para detener la hemorragia. El uso prolongado puede producir necrosis por presión. La complicación más grave es la migración del balón gástrico hacia el esófago. Esto puede producir ruptura esofágica o asfixia por obstrucción de la vía aérea. Otras complicaciones del balón incluyen: dolor torácico, nauseas y vómitos, sangrado nasofaringeo, necrosis del ala de la nariz, úlcera, necrosis o ruptura esofágica, ruptura traqueal, fístula traqueoesofágica, neumonía por aspiración, hemoptisis y ruptura duodenal.

Shunt transjugular intrahepático portosistémico (TIPS). Muchos pacientes que se presentan con sangrado variceal activo pueden ser controlados con terapéutica farmacológica y

Insuflación del balón esofágico

Control de presión esofágica

Aspiración de esófago

Aspiración de estómago

Insuflación del balón gástrico

Control de presión gástrica

endoscópica. Sin embargo, algún paciente ocasional puede resangrar o continuar sangrado a pesar de un manejo agresivo, y estos pacientes son candidatos para decomprensión portal de urgencia. La experiencia previa con el shunt quirúrgico fue mala debido a la elevada mortalidad (31 al 77%), asociada con la realización de urgencia o emergencia de un shunt. Aunque el TIPS se utiliza en esta situación con éxito, es importante establecer que la colocación de urgencia es un predictor independiente de elevada mortalidad. En un informe que analiza 15 estudios (Vangeli y col.), en los cuales el TIPS fue utilizado para controlar el sangrado en pacientes que fracasaron con la terapéutica médica, se comprobó que el dispositivo controló el sangrado en el 93,6 ±6,7% de los pacientes, y se observó resangrado precoz en el 12,4±6,1% de los mismos; sin embargo, la mortalidad hospitalaria a seis semanas fue elevada (35,8±16%). Es claro que la condición del paciente en el momento del procedimiento (escore MELD, escore APACHE II, colocación de urgencia) es predictiva de la sobrevida a 30 días luego de la colocación del TIPS.

En un estudio del Dotter Institute en Portland, se envío un cuestionario a diez instituciones

y se obtuvieron los resultados de 1.750 procedimientos de colocación de TIPS. Se obtuvo éxito técnico en el 97,3% de los casos. Se logró un control inmediato del sangrado en el 91,1% de los pacientes. Sin embargo, el resangrado a tres meses fue del 5,6%, a un año 16,6% y luego 20,7%. Se informaron 30 complicaciones fatales. Una encefalopatía severa incontrolable afecto al 5,1% de los pacientes. El TIPS requiere controles continuos con repetidas revisiones. Al momento actual es razonable utilizarlo como puente para el transplante, y en pacientes con enfermedad cardiorespiratoria grave que impide una cirugía derivativa.

Tratamiento quirúrgico. Ocasionalmente es necesaria la cirugía para controlar la hemorragia en pacientes con varices sangrantes. En efecto, la cirugía es la única posibilidad para detener el sangrado cuando fracasa el tratamiento médico. Esto ocurre con cierta frecuencia, ya que en la mayoría de las series aproximadamente el 25% de los pacientes no responde al tratamiento médico.

La cirugía de emergencia requiere equipos quirúrgicos con experiencia en las distintas técnicas operatorias, porque de otra manera la morbimortalidad llega a ser inaceptablemente elevada. Las técnicas habitualmente utilizadas en las condiciones de emergencia son el shunt portocava terminolateral o el shunt portocava laterolateral. El shunt total es eficiente para lograr la hemostasia durante el sangrado activo, y previene los sangrados futuros. Sin embargo, aproximadamente el 40 al 50% de los pacientes presentarán una encefalopatía crónica o recurrente, y es posible que se acelere el deterioro hepático.

Rosemurgy y col., evaluaron en forma comparativa los resultados del empleo de TIPS versus la cirugía derivativa portocava con un injerto en H de 8 mm (HGPCS). Los autores comprobaron que ambos métodos proveen una decomprensión portal parcial, disminuyendo en forma significativa la presión portal y el gradiente de presión entre la vena porta y la vena cava inferior. La decomprensión provista por el TIPS puede ser excesiva en algunos casos. Sin embargo, la decomprensión fue mayor con el HGPCS, aunque las presiones no se encuentran reducidas por debajo de los límites fisiológicos. La estenosis y la trombosis del shunt es un problema particular del TIPS, siendo excepcional en el HGPCS. Un número significativo de pacientes resangran por varices luego del TIPS, en oposición a aquellos que reciben un injerto en H. La gastritis alcohólica causa sangrado gastrointestinal en un pequeño número de pacientes con un shunt H. Las

conclusiones finales del trabajo son que los pacientes de clase A o B de Child con un escore MELD de menos de 13, presentan una mejor sobrevida luego del injerto en H que luego del TIPS. En los pacientes con escore MELD mayor o igual a 14 en los cuales el trasplante hepático no es inminente, el HGPCS puede paliar la hipertensión portal, con menos costo. En pacientes con escore MELD mayor o igual de 14, el TIPS debe ser una consideración y debe ser aplicado si el trasplante hepático es inminente. El TIPS es de elección para la decomprensión portal en pacientes con alto riesgo quirúrgico, tales como aquellos con múltiples operaciones abdominales, obesidad mórbida, o enfermedad cardiopulmonar severa.

Las operaciones que no requieren shunt incluyen la transección y la desvascularización esofágica a nivel de la unión gastroesofágica. La transección esofágica es tan efectiva como la escleroterapia para detener el sangrado variceal. Debido a que no corrige la hipertensión portal, las varices reaparecen con el tiempo. Se produce resangrado en alrededor del 50% de los pacientes. La desvascularización completa (procedimiento de Suguira) consiste en la transección esofágica, esplenectomía y ligadura de las varices perigástricas y periesofágicas. Su uso es limitado. La cirugía de desvascularización se utiliza cuando no es posible realizar un shunt, como en el caso de trombosis portal o mesentérica.

El transplante ortotópico de hígado es el único tratamiento que cura la hipertensión portal y corrige la enfermedad hepática de base. El transplante habitualmente se reserva para pacientes con enfermedad hepática terminal y en los cuales el sangrado variceal ha sido controlado. Recientemente, sin embargo, este método ha sido utilizado como procedimiento de salvataje en pacientes con sangrado refractario que no han respondido al tratamiento endoscópico y al TIPS y que no son candidatos para una cirugía de derivación.

En la Fig. 6 se indica un algoritmo para el manejo del sangrado variceal. En caso de sangrado masivo se puede utilizar el taponamiento con balón intraesofágico.

Sospecha de sangrado variceal

Sangrado masivo: balón de Sengstaken-Blakemore

Drogas vasoactivas(Terlipresina o Somatostatina u Octreotido)

Endoscopia (diagnóstica y terapéutica)

Control del sangrado?

No Si

Segunda endoscopia terapéutica Mantener drogas durante cinco días

Control del sangrado? Resangrado

No Si Si No

Tratamiento de rescate Profilaxis secundaria• Tips (Fig. 4)• Shunt quirúrgico

Fig. 6.- Algoritmo de manejo del sangrado variceal agudo.

El tratamiento óptimo de los pacientes que sangran por varices gástricas (5 al 10% del total de episodios de sangrado digestivo alto en los pacientes con cirrosis) continúa siendo controvertido. La primera línea de terapéutica para el sangrado activo de varices gástricas aisladas es la obliteración endoscópica a través de bandas y/o escleroterapia. Aunque los estudios demuestran una hemostasia inicial satisfactoria en el 80 al 90% de los pacientes, los resultados a largo tiempo son menos favorables, con una alta recurrencia de sangrado. La segunda línea de terapéutica es la colocación de un shunt portosistémico intravascular transhepático (TIPS). Este se asocia con una serie de efectos colaterales a largo tiempo incluyendo estenosis, resangrado y encefalopatía hepática. En los últimos años se ha sugerido como técnica alternativa muy favorable el empleo de la escleroterapia con agentes adhesivos tisulares, de los cuales el más evaluado es el N-butyl-cianoacrilato (Histoacryl). Este producto produce una hemostasia primaria mejor que la escleroterapia convencional, con un porcentaje de éxito de hasta el 100%. Las complicaciones incluyen pirexia, embolización, y oclusión del endoscopio.

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