hemorragia gravidez 1ª metade
TRANSCRIPT
HEMORRAGIA NA
GRAVIDEZ
Dra Adriana Reis
SÍNDROMES
HEMORRÁGICAS NA
PRIMEIRA METADE DA
GRAVIDEZ
CAUSAS DE SANGRAMENTO PRECOCE NA
GRAVIDEZ
Abortamento
Prenhez EctópicaMola hidatiforme
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Ameaça de aborto Prenhez ectópica
Aborto incompleto NTG
Aborto completo Aborto retido
Aborto inevitável Aborto habitual
outros: hemorragia uterina disfuncional, miomatose
uterina, uso de medicações, cervicopatias,
sinusorragia
ABORTAMENTO
Antes de atingir a viabilidade fetal
50% antes da falha menstrual (aborto
subclínico)
Aborto espontâneo ocorre em 10 a 15% das
gestações clinicamente diagnosticadas
CONCEITO
Expulsão ou a extração de concepto pesando menos
de 500gr (equivale, idade gestacional de
aproximadamente 20-22 semanas completas ou de
140-154 dias completos.
(OMS e FIGO)
Palavra aborto vem do termo latino Arboriri,
significa separação do sítio adequado.
AMEAÇA DE ABORTO
sangramento uterino
sem alterações plásticas do colo
com feto vivo com menos de 500g
probabilidade de caminhar para aborto - 50%
Diagnóstico
Clínico: anamnese e exame tocoginecológico
USG endovaginal e/ou pélvica
-HCG - raramente
AMEAÇA DE ABORTO
TRATAMENTO
analgésicos e antiespasmódicos
repouso relativo
restringir atividadde sexual - até 15
dias após cessar o sangramento
progesterona natural ?
uterolíticos proscritos
ABORTAMENTO COMPLETO
Sangramento uterino pequeno
Diminuição das cólicas
Colo fechado
Útero involuído
Caso de dúvida - acompanhamento c/ USG e
-HCG
ABORTAMENTO COMPLETO
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento vaginal
Colo aberto
Evidências de restos intrauterinos pelos exame
físico ou ecografia
ABORTAMENTO INCOMPLETO
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Dor tipo cólica
Colo aberto
Sangramento vaginal
Feto intra - útero
ABORTO RETIDO
Níveis decrescentes de -HCG
Ausência de vitabilidade do embrião / feto pela USG
CONDUTA DO ABORTAMENTO
INCOMPLETO INEVITÁVEL
Internação
Acesso venoso
Tipagem sanguínea e hemograma
Paciente Rh negativo administrar imunoglobulina
CONDUTA DO ABORTAMENTO
INCOMPLETO INEVITÁVEL
Aborto precoce (até 12 semanas) - 80%.
Esvaziamento uterino por curetagem,
vacuoaspiração, aspiração manual intrauterina
(AMIU) - manter infusão de ocitocina durante
esvaziamento.
AMIU – ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA
A Aspiração Manual Intra Uterina é um procedimento médico, rápido, simples e seguro de esvaziamento uterino para o tratamento do aborto incompleto e para a biópsia endometrial. Dilatação Cervical requerida apenas
ocasionalmente
Menor necessidade de recursos para controle da dor
Habilitação profissional simplificada
Possibilidade de realização fora do centro cirúrgico
Menor tempo de permanência hospitalar
Alta eficácia no esvaziamento uterino
Menor incidência de complicações
CONDUTA DO ABORTAMENTO
INCOMPLETO INEVITÁVEL
Aborto tardio (de 13 a 22 semanas)
Expulsão do feto antes da curetagem
Indução com ocitocina 20U + 500ml SG - 20 gts/min
Misoprostol 200 a 400 mcg - via vaginal 6/6h
O material do abortamento deve ser enviado para
histopatológico
Conduta
conservadora
Colo dilatado
Abortamento inevitável
USG
Completo Incompleto
Colo fechado
USGBCF +BCF-
Dados clínicos
Toque vaginal
Esvaziamento
Ameaça
de aborto
Aborto retido
ABORTAMENTO PRECOCE
Conduta
conservadora
Colo dilatado
USG
BCF -
Aborto em
curso
Colo fechado
USGBCF +BCF-
Dados clínicos
Toque vaginal
Esvaziamento
Ameaça
de abortoIndução
ABORTAMENTO TARDIO
BCF +
ABORTAMENTO HABITUAL
2 ou mais abortos consecutivos ocorre em cerca de 0,5
a 3% dos casais
ABORTAMENTO HABITUAL
Possíveis fatores etiológicos
anomalias do desenvolvimento uterino (útero bicorno ou
septado)
leiomiomas
incompetência istmocervical
sinéquias uterinas
causas endócrinas (diabete melitus, disfunção da
tireóide)
ABORTAMENTO HABITUAL
Possíveis fatores etiológicos
insuficiência lútea
fatores imunológicos
doenças infecciosas
anormalidades cromossômicas
ABORTAMENTO HABITUAL
DIAGNÓSTICO
Anamnese (antecedentes ginecológicos e obstétricos)
Exame ginecológico
Ultrassonografia - mal formação uterina e
incompetência istmo-cervical
Avaliação endócrina, TSH, T3, T4, glicemia em jejum,
teste de tolerância à glicose
Pesquisa de infecção (rubéola, toxoplasmose, clamídia,
micoplasma e citomegalovírus)
ABORTAMENTO HABITUAL
AVALIAÇÃO IMUNOLÓGICA
Anticorpos antifosfolipídeos
Anticardiolipina
Anticoagulante lúpico
Anticorpos antinucleares
Cariótipo do casal, cariótipo do material de aborto
ABORTAMENTO INFECTADO
Febre
Dor à mobilização do colo
Secreção purulenta
Avaliar história de manipulação uterina
Infecção inicia-se no endométrio pode
disseminar para paramétrios, peritoneo,
linfáticos e circulação sistêmica.
ABORTAMENTO INFECTADO
CONDUTA
restituição da volemia
função renal, hemograma e tipagem sanguínea
cobertura antibiótica por via parenteral - infecção
polimicrobiana - associação. Gentamicina,
Metronidazol, Penicilina cristalina
Nunca iniciar curetagem sem cobertura de antibióticos
Cuidado com perfuração - útero amolecido - utilizar
ocitócitos.
Gravidez ectópica
GRAVIDEZ ECTÓPICA
A implantação e o desenvolvimento do ovo se dá
fora da cavidade uterina.
Localização tubária 90 a 95% dos casos
Cerca de 2% das gestações
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Etiopatogenia
Doença inflamatória pélvica( 1 episódio 6X)
Endometriose
Cirurgias anteriores
Malformações tubárias
Hipertransmigrações
Dispositivo intra-uterino
Fertilização in vitro(2 a 5 x o risco)
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Tubária - Evolução
Abortamento tubário
Rotura tubária
Resolução espontânea 1/3 dos casos
Evolução para forma secundária
Abdominal,tuboabdominal,interligamentar
Desenvolvimento in situ
Degeneração molar e coriocarcinoma
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ABDOMINAL– evolução:
Morte ovular precoce com reabsorção
Morte em fase avançada –retenção –mumificação,lipocere,esqueletização,lito-pédio,infecção do cisto fetal
Feto vivo´à termo 50% malformações fetais (crânio,face e membros)
Complicações : oclusão intestinal hemorragias vicerais
GRAVIDEZ ECTÓPICA
OVARIANA 1 a 2% das ectópicas
A primitiva é rara
Evolução:
Rotura com reabsorção ovular- mais comum
Rotura e evolução para secundária
Evolução in situ até época avançada
GRAVIDEZ ECTÓPICA
ANAMNESE:
Dor abdominal
Atraso menstrual
Sangramento irregular (65% dos casos)
EXAME FÍSICO
Dor à palpação abdominal e pélvica
Colo amolecido, útero pouco aumentado, pode
tumor anexial
Sangramento genital variável
Pode ocorrer: lipotímia, anemia, dor lombar e
escapuloalgia, irritação perineal, choque
hipovolêmico.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
- USG
Saco gestacional ectópico
Ausência de saco gestacional
Massa anexial mista
Líquido na cavidade abdominal
- -HCG
- Culdocentese
- Laparoscopia
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO
Cirúrgico
Médico
Expectante
Circunstâncias Clínicas
Recursos Disponíveis
GRAVIDEZ ECTÓPICA
CONDUTA CIRÚRGICA
Laparoscopia ou laparotomia
Gravidez ectópica rota - salpingectomia
Gravidez ectópica íntegra (Desejo da mulher de nova
gravidez)
ressecção segmentar
salpingostomia
GRAVIDEZ ECTÓPICA
GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA ROTA
LAPARLLAOTOMIA E SALPINGECTOMIA
SALPINGECTOMIA
GRAVIDEZ ECTÓPICA TUBÁRIA NÃO-ROTA
Estabilidade hemodinâmica
Ausência de sinais de anemia
Dor abdominal apenas ligeira
• Cirurgia Conservadora
•
Tratamento conservador
Salpingostomia
laparoscópica
LAPAROSCOPIA VERSUS LAPAROTOMIA
VANTAGENS
• Diminuição do tempo operatório
• Menor perda sanguínea
• Diminuição do tempo de internamento
• Redução da necessidade de analgésicos
• Menor custo
• Menos aderências pós-cirúrgicas
• Menos morbilidade
Melhor resultado estético
DESVANTAGENS
• Maior taxa de persistência trofoblástica
• Necessidade de laparoscopistas experientes
SALPINGOSTOMIA VERSUS SALPINGECTOMIA
• Atividade Trofoblástica Persistente
• 8% após laparoscopia, 4% após laparotomia
• Necessidade de vigilância semanal de βHCG
até < 5mUI/ml
• Tratamento com metotrexato
GRAVIDEZ ECTÓPICA
TRATAMENTO CLÍNICO
Metrotrexato
estabilidade hemodinâmica
diâmetro máximo da massa tubária 3,5cm
desejo de gravidez futura
dose 50mg/m² IM
controle com dosagens de -HCG
TRATAMENTO MÉDICO COM METOTREXATO
Vontade de preservar a fertilidade
Ausência de atividade cardíaca fetal
estabilidade hemodinâmica
desejo de gravidez futura
diâmetro máximo da massa tubária 3,5cm
HCG < 5.000 mUI/ml
Funções hepática e renal normais
Leucócitos > 2000 mUI/ml
Plaquetas > 105/ml
Acesso fácil ao hospital
Dia 1 METOTREXATO 50 mg/m2 IM
HCG, função renal e hepatica, hemograma
HCG, função renal e hepatica, hemograma
Se decréscimo <15% → 2a dose METOTREXATO (15%)
HCG, função renal e hepática, hemograma
Se decréscimo <15% → repetir ou CIRURGIA
Dia 4
Dia 7
•Taxa de sucesso 88%
HCG, função renal e hepática, hemograma
Se decréscimo <15% → repetir ou CIRURGIA
HCG semanal até < 5mUI/ml
CONDUTA EXPECTANTE
HCG < 1000 UI/l
Decréscimo βHCG > 15% em intervalos de
48h
Monitorização até βHCG < 20 UI/l
Acesso fácil ao hospital
Taxa de sucesso 88%
DOENÇA
TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Grupo heterogêneo de lesões originadas da
gravidez, com proliferação anormal dos diferentes
tipos de epitélio trofoblástico: sincício e
citotrofoblasto( vilosidade corial) e trofoblasto
intermediário ( sobretudo no sítio de implantação
placentária)
Sinciciotrofoblasto produtor de HCG e o
intermediário produtor de hormônio lactogênio
placentário (HPL)
DOENÇA
TROFOBLÁSTICAGESTACIONAL
Classificação histopatológica(OMS)
Mola hidatiforme
Completa
Parcial
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico do sítio placentário
Lesões trofoblásticas miscelâneas
Sítio placentário exagerado
Nódulo ou placa de sítio placentário
Lesões trofoblásticas não classificáveis
DTG nome geral para mola
hidatiforme e a neoplasia
trofoblástica
O termo neoplasia trofoblástica
deve ser usado para o tumor
trofoblástico malígno
MOLA HIDATIFORME
Neoplasia trofoblástica gestacional mais
freqüente, caráter benígno.
Caracteriza-se pela proliferação trofoblática e
degeneração hidrópica das vilosidades coriais total
ou parcial.
Pode ser completa ou Parcial (embrionada).
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME
MOLA HIDATIFORME
DIAGNÓSTICO
atraso menstrual
sangramento (80%)
útero maior que o esperado para IG (50%)
ausência dos batimentos cardíacos fetais
Na parcial - raros casos de feto vivo
toxemia gravídica
hiperêmese gravídica
eliminação de vesículas , cistos tecaluteínicos
MOLA HIDATIFORME
USG - vilos hidrópicos - imagem em
“flocos de neve”. Pode não estar
presente na mola parcial ou abaixo de
10 semanas
Dosagem de -HCG
MOLA HIDATIFORME
DIAGNÓSTICO- USG
MOLA HIDATIFORME
CONDUTA:
Radigrafia de tórax
Dosagem quantitativa de -HCG
Hemograma completo
Teste de função hepática e tiroidiana
Reserva de sangue
Esvaziamento uterino: vácuo-aspiração. Se
volume menor que 12 semanas - AMIU
MOLA HIDATIFORME
Dilatação do colo uterino - com Velas de Hegar
Neste momento - infusão de 15U de ocitocina em
500ml de SG
Material enviado para histopatológico
Rh negativo - Mathergan
Histerectomia ?
GRAVIDEZ MOLAR
Risco de malignização 15 a 20%
Fatores Prognósticos:
Nível de HCG >100.000 UI/ml
Útero maior que o esperado para a idade
gestacional
Cistos teca-luteínicos > 6cm
Idade materna > 40 anos
Mola parcial risco menor 0 a 11 %
GRAVIDEZ MOLAR
Segmento pós-molar
exame pélvico semanal, quinzenal a seguir,
mensal
dosagem de -HCG - 1 antes do esvaziamento,
depois semanal. 3 dosagens decrescentes -
quinzenal e depois mensal até 6 meses
Anticoncepcional hormonal - após o
esvaziamento e manter por 6 meses a 1 ano.
GRAVIDEZ MOLAR
Investigação de malignidade – melhor parâmetro
é a elevação ou positivação do -HCG durante o
segmento, após afastada a hipótese de gravidez
USG transvaginal pesquisa de invasão uterina
Ás vezes CTG uterina negativa – lesão
intramiometrial- iniciar quimioterapia
Detecção de metásteses:
Exame ginecológico
Rx de tórax USG de abdome total
CT cerebral
GRAVIDEZ MOLAR
Estadiamento (Lewis – 1980)
Não metastático: mola hidatiforme, invasora ou
coriocarcinoma
Metastático:
Baixo risco : pulmões ou à pelve HCG urinário
abaixo de 100.000UI/24h,evolução menor de 4
meses
Médio risco
Alto risco: cerebrais e ou hepáticas ou QT
anterior sem sucesso
OBRIGADA!
SÍNDROMES HEMORÁGICAS NA 2ª
METADE DA GRAVIDEZ
Causas Obstétricas:
deslocamento prematuro de placenta
rotura uterina
inserção baixa de placenta
rotura do seio marginal
feto morto retido
modificações plásticas da cérvice (tampão
mucoso)
SÍNDROMES HEMORRAGICAS NA 2ª
METADE DA GRAVIDEZ
Causas não obstétricas:
patologias cervicais (erosão, pólipos,
carcinomas)
patologias vaginais (lacerações, vaginites,
varizes).
HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
1. História - idade, gesta/para, DUM, idade
gestacional e evolução do sangramento
2. Exame físico e condições hemodinâmicas
3. Exame abdominal
4. Avaliar vitalidade fetal
5. Infusão de líquidos
6. Exames laboratoriais
HEMORRAGIA DISCRETA/MODERADA
7. Reserva de sangue compatível
8. Exame vaginal (especular, toque)
9. Ultrassonografia: localizar placenta, coágulos
placentários, líquido amniótico, bem estar fetal
10. Sangramento abundante - hemotransfusão,
estabilização, interrupção da gravidez.
INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA
Implantação de placenta no segmento inferior do
útero, inteira ou parcialmente, a partir de 22
semanas.
INSERÇÃO BAIXA DA PLACENTA
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
Diagnóstico
Clínico: perda sanguínea indolor, súbita, vermelho
viva, episódica, recorrente, progressiva, volume e
tonus uterino normais. Batimentos cardíacos fetais
- em geral presentes.
Ultrassonografia: confirma o diagnóstico
Exame especular
Toque: cuidadoso, paciente em trabalho de parto.
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
Conduta depende:
Tipo de localização placentária
Volume do sangramento
Idade gestacional
Condições de vitalidade fetal
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
Conduta Ativa
Hemorragia abundante
Gestação à termo
Sofrimento fetal
Via de parto
Cesariana é prefenrencial
Amniotomia
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
Conduta expectante:
Hemorragia leve/moderada
Prematuridade
Uso de corticóides entre 24 e 34 semanas.
DESLOCAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Separação da placenta normalmente
inserida do seu sítio de implantação antes
do nascimento. Ocorre em 0,5 a 1% das
gestações.
DESLOCAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Fatores Associados
hipertensão arterial
anemia
desnutrição
fatores mecânicos
tabagismo
uso de drogas ilícitas
DESLOCAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Quadro Clínico
dor - repentina e intensa pode ser leve e intermitente
hemorragia (80%)
hipersensibilidade à palpação
batimentos cardíacos fetais podem não estar mais
audíveis
comprometimento do estado geral materno de palidez
até choque
USG - área retroplacentária hiperecogênica
DESLOCAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA
DESLOCAMENTO PREMATURO
DE PLACENTA
Conduta:
1. Reposição volêmica e coleta de sangue para exames
laboratorias
2. Interrupção da gestação
3. Correção da coagulopatia
ROTURA UTERINA
Abertura da parede miometrial com rompimento
das membranas fetais comunicando a cavidade
uterina com a peritoneal, associada com
sangramento volumoso.
ROTURA UTERINA
Fatores predisponentes e desencadeantes
cicatrizes uterinas
infecção puerperal
acretismo placentário
multiparidade
manobras obstétricas
trauma abdominal direto
hipercontratilidade uterina
SINAIS DE EMINÊNCIA DE ROTURA
UTERINA Contrações intensas e excessivamente dolorosas
Síndrome de distensão segmentar
formação de anel que repara o corpo do segmento
inferior. (Sinal de Bande)
ligamentos redondos retesados e desviados para a
frente (Sinal de Frommel)
ROTURA UTERINA INSTALADA
1. Dor abrupta e lancinante, seguida de acalmia
2. Paralisação do trabalho de parto
3. Hemorragia
4. Choque
5. Sinais de irritação peritoneal
6. Deformidades abdominais
ROTURA UTERINA
Conduta
Tratamento cirúrgico: sutura até histerectomia
Parto vaginal - ruptura sem manifestação clínica -
revisão de segmento.
SANGRAMENTO VAGINAL APÓS
O PARTO
Atonia uterina
Retenção placentária
Retenção de fragmentos placentários
Inversão uterina
Ruptura uterina
Lesões vaginais , perineais ou cervicais
SANGRAMENTO UTERINO APÓS
O PARTO
Conduta:
massagem uterina para expelir coágulos
uso de ocitocina 10 unidades IM ou infusão venosa
20U por L - 60gts/min. Manutenção 40gts/min. Não
infundir mais de 3 litros contendo ocitocina
iniciar infusão de líquidos
cateterizar bexiga
examinar colo, vagina e períneo.