HEM REL K BAKIM PLANI

Haz rlayan: Birsen ErkuAc badem Sa k Grubu / E itim ve Geli im Hem iresi

Haz rlanma Tarihi: 14.07.2011

NEDEN HEM REL K BAKIM PLANI YAPILMALIDIR?

Zaman kazanmak Sistematik çal mak Eksiklikleri belirleyebilmek

Giri imlerin etkinli ini Hatalar önlemek Hedef belirlemekkontrol etmek

HEM REL K BAKIM PLANININ DAYANA I NED R ?

Problemleri çözebilmek için bilimselproblem çözme yöntemi

kullan lmal r.

Hem ireler de kar la klarproblemleri çözebilmek içinbilimsel problem çözmeyle

benzerlik gösteren hem ireliksürecini kullanmal rlar.

Hem irelik süreci, hem irelik bak n sunulmas nda bireyinsa ya da ya am tehdit eden soruna bilimsel yakla mlaradayal çözüm bulan, problemlerin çözümünde kullan lan biryöntemdir.

HEM REL K SÜREC NED R ?

1. Verilerin toplanmas

2. Sorunun belirlenmesi

3.Hem irelik giri imlerinin planlanmas

4. Giri imlerin uygulanmas

5. Sonuçlar n de erlendirilmesi

HEM REL K SÜREC AMALARI

VER TOPLAMA

Veri toplama, hem irelik sürecininilk a amas r.

Veriler hasta/sa kl birey ile ilkkar la ld nda ilk de erlendirmekapsam nda ve daha sonra yenidende erlendirme bulgular ile toplan r.

Veri toplamak için en uygunortam; sa kl /hasta birey veailesinin bulundu u ortamd r.

• Objektif veriler; kan bas nc de eri, laboratuar bulgular , kilo, boy, kanekeri objektif verilere örnek olarak verilebilir.

• Subjektif veriler ise; hastan n duygular , inançlar , davran lar ,ki iselsa k durumunu ve ya am ko ullar alg lamalar r. Ka nma, ac , endi ehissi subjektif verilere örnek verilebilir.

VER TOPLAMA

gözlem,dinleme,görü me,hem irelik öyküsü,fiziksel de erlendirme,laboratuvar bulgular

En iyi veri kayna hastan n kendisidir.

VER TOPLAMA YÖNTEMLER

Veri toplama

er veri kaynaklar n güvenilmez oldu u dü ünülüyorsa,üpheliyse, subjektif ve objektif veriler aras nda tutars zl k

varsa, bu verilerin do rulanmas gerekir.

VER TOPLAMA YÖNTEMLER

HEM REL K TANISI NASIL YAZILIR?

Hem irelik tan 2 bölümden olu maktad r.

lk bölüm, problemi belirleme ya da tan isimlendirme/etiketlendirme

kinci bölüm, ise etiyolojidir. Etiyoloji ise problemin ilgili nedenidir.

ki parçal tan da sözcükler bir ili ki vurgulayan “ilgili, ba ” ifadesi ileba lan r. Örne in;

Bu durumda hem irelik tan öyle ifade edilir:

Tan : Uzun süre laksatif kullan na ba konstipasyon

Problem: Konstipasyon

Etiyoloji: Uzun süre laksatif kullan olsun.

HEM REL K TANI T PLER

• Mevcut / var olan hem irelik tan : hem ire de erlendirmesiras nda kar la lan ve hastada mevcut olan problemlerdir.

Problem, etiyoloji ve semptom mevcut hem irelik tan nda vard r.

• Potansiyel hem irelik tan : Önlem al nmazsa ortaya ç kabilecekproblemleri ifade etmek için kullan lan hem irelik tan lar r.Problemin henüz semptomlar ortaya ç kmam r.

Potansiyel hem irelik tan nda risk ifadesi vard r yani henüz busorun olu mam r olu ma riski vard r.

Örnek: kayb na ba elektrolit dengesizli i

Örnek: Ya , dola m bozuklu u ve fazla kiloya ba deribütünlü ünde bozulma riski

• Olas hem irelik tan : Problemin belki var oldu unu amado rulamak ya da d lamak için daha fazla bilgiye gereksinimoldu u durumlarda kullan r.

• Ortak problem (collaborative problem): Di er disiplinler ile ortakçözülebilecek problemlerdir.

Örnek: Operasyona ba kanama potansiyeli

Örnek: Akci er kompliyans n bozulmas na ba solunum s nt

HEM REL K TANI T PLER

ORTAK PROBLEM (COLLABORAT VEPROBLEM)

Ortak problemlerde i birli i çok önemlidir.

• Hem ire bas nç ülserini önlemek ile görevli iken,• Fizyoterapist kas iskelet sisteminde meydana gelebilecek olan

de iklikleri önlemeden,• Diyetisyen yeterli ve dengeli beslenmesinden• Hekim ise tedavi protokolünden sorumludur.

Bu hastan n bak nda, görüldü ü üzere birden fazla sa kprofesyonelinin giri imine ihtiyaç duyulmaktad r.

Örnek: 78 ya nda serebrovasküler olay geçirmi , hemiplejisiolan, uzun süreli demans olan, bir hasta için;

Tan lar yaz rken önce var olan sorunlar, daha sonra potansiyelkomplikasyonlar ve en son risk sorunlar yaz lmal r.

Hem irelik tan ve tan ya uygun hem irelik giri imleri her hasta içinözel olmal r. Özel planlanmal r.

lk ve yeniden de erlendirmede elde edilen verilerdo rultusunda hastan n gereksinimlerini kar layacak tan larolmal r.

HEM REL K TANISI

BEKLENEN SONUCUN YAZILMASI

Hem irelik tan belirlendikten sonra beklenen sonucun ifadeedilmesi gerekir, bu giri imlerimiz ile ula mak istedi imiz sonucuifade edecektir.

Beklenen sonuç belirlenmeli Giri imler saptan p uygulanmal

Beklenen sonuç yaz rken hasta odakl olmas önemlidir, giri imlersonras nda hastada ne olmas bekliyorsak ona göre ifade etmeliyiz.

Tan : Alveollerde gaz de iminin bozulmas na ba solunum s nt

Beklenen sonuç: Hastada solunum s nt belirti bulgular olmayacakolmal r.

BA KA B R YAZIM EKL LE;

Beklenen sonuç: Hastan n solunumunun düzenli olmas sa lanacak

UYGUN B R FADE OLMAZ çünkü hem irenin yapt i ifade ediyor oysa bizhasta merkezli olmas istiyoruz

BEKLENEN SONUCUN YAZILMASI

BEKLENEN SONUCUN YAZILMASI

Beklenen sonuç ifade edilirken mümkün oldu u kadar ölçülebilir ifadeedilmelidir.

Bir önceki örnekten devam edecek olursak beklenen sonuca;

Solunum say 12-20 aras nda olacakSpO2 : %95-100 aras nda olacakPO2 : 80-100 aras nda olacak eklinde yaz labilir

Örnek : Hastan n kan ekeri 70-100 mg/dl aras nda olacakÖrnek : Hastan n potasyum düzeyi 3,5-5 mEq/L aras nda olacakÖrnek : Hastan n vücut 36,5-37,5 ºC aras nda olacak

BEKLENEN SONUCUN YAZILMASI

PLANLAMA

Planlama hem irelik sürecinin, karar vermeve problemi çözmeyi içeren üçüncü a amas r.

Bu a amada, bireysel, organize ve amaca yönelik olaraknas l bir hem irelik bak verilece ine karar verilir ve hem irelikgiri imleri yaz r.

Hem irelik giri imleri yaz rken a daki s raya göre yaz lmal r.

ba ms z hem irelik giri imleri,

yar ba ml hem irelik giri imleri

ba ml hem irelik giri imleri

PLANLAMABa ms z hem irelik giri imleri: Hem irenin, kendi otonomisini kullanarakyapt giri imlerdir.

Yar ba ml hem irelik giri imleri: Giri imi gerçekle tirmeden önce ba ka birsa k bak m profesyonelinin dan manl ya da ya da ortak yap lan aktivitelerdir.Bir hekim taraf ndan protokolü yaz lm istemin hem ire taraf ndan uygulanmasgibi.

Ba ml hem irelik giri imleri: Di er sa k profesyonelleri örne in;hekimistemine göre yap lan hem irelik giri imleridir. Bu giri imler, hem teorik hem depratik hem irelik bilgi ve becerisi gerektirir.

PLANLAMA

Örne in, oral membran bütünlü ünün bozulmas tan koyanhem irenin a z bak planlamas

Örne in, hekim isteminde 6 saatte bir intravenöz ilaç tedavisini yap lmasönerebilir. Hem ire ilaç uygulamalar düzenli olarak planlar ve yapar.

Örne in, Tromboemboli riski olan hastada antiembolitik çorap kullan

HEM REL K G MLER

Hem irelik giri imleri yaz rken, planlama oldu u için “gelecek” zamanifadesi ile yaz r.

Örne in;Hastaya 2 saatte bir pozisyon verilecek,Kanama takibi yap lacak,4 saatte bir a z bak yap lacak,

Veya baz kaynaklarda a daki gibi “geni zaman” ifadesi kullanbelirtilmektedir.

Hastaya 2 saatte bir pozisyon verme,Kanama takibi yapma,4 saatte bir a z bak verme,

DE ERLEND RME

Hem irelik sürecinin son basama r.

De erlendirme a amas , planlanan giri imlerin uygulanmassonucunda hastan n durumundaki de iklikler ve hedefe ula pula lamad n belirlenmesidir.

Beklenen sonucun do ru ve ölçülebilir ifade edilmesi de erlendirmeamas daha da kolayla racakt r.

De erlendirme sonras nda e er amaca ula lamam sa;

Örne in; “Uzun süre hareketsizli e ba deri bütünlü ünde bozulma” riskitan olu turdu umuz hastada,

Beklenen sonucumuz “hastan n deri bütünlü ünde bozulma olmayacak” olsun.

Tüm giri imlerin uygulanmas na ra men deri bütünlü ü bozulmu sa bu tan nde erlendirme a amas nda hedefe ula lamad yaz lmal r.

Bu tan mevcut bir sorun olarak;

“Uzun süre hareketsizli e ba deri bütünlü ünde bozulma” eklinde farklbir tan olarak tekrar yaz lmal r.

DE ERLEND RME

SORULAR -CEVAPLAR

Soru 1: Hastaya uygun giri imleri nas l belirleyece im?

Cevap 1: Hasta hastaneye yatt andan itibaren ilk ve yenidende erlendirme kapsam nda elde edilen veriler hem irelik bakplanlamada kullan r. Hem ire ba ms z, yar ba ml ve ba mlgiri imlerini bu verilere ve mesleki bilgisine göre belirler.

SORULAR -CEVAPLAR

Soru 2: Hasta bak m plan n de erlendirme bölümünü ne zamandolduraca m?

Cevap 2: Hedefe kesin olarak ula ld ya da ula lmad durumlardave hasta taburcu olmadan önce hedef k sm na ula ld /ula lmad bilgisikaydedilmelidir.

Beklenen sonuç ne kadar do ru ve tam yaz rsa de erlendirme o kadar kolayyap r.

SORULAR -CEVAPLAR

Soru 3: Her shiftte yeni bak m plan yap lmas (tüm sorunlar n tekraryaz lmas ) gerekiyor mu?

Cevap 3: Hay r. Hastan n yeniden de erlendirme kapsam ndabulgular nda ve klini inde de iklik olmas halinde gerekirse yenibak m hedefleri olu turulmal r. Di er yaz lm olan tan , hedef vegiri imlerle hem irelik bak na devam edilmelidir.

SORULAR -CEVAPLAR

Soru 4: Sorun neden etiyolojisi ile birlikte yaz yor, tek ba na sorunuyazmak yeterli de il mi?

Cevap 4: Etiyoloji, yaz lan sorununun nedenidir, dolay yla nedeneyönelik giri im yazmam z aç ndan hem irelik tan etiyolojisi ilebirlikte yaz lmal r.

Örnek: Sorun “a ” olabilir ama bu a n nedeni operasyon, MI veyakanser olabilir her birisinde yap lacak hem irelik giri imifarkl r.

ÖRNEK HEM REL K TANILARI

Sorun: Lateral ventriküler anta ve organik beyin sendromuna ba Ajitasyon

Beklenen Sonuç: Hastan n solunum say s ve kalp h z normal s n rlarda olacak, sakin ve huzurluolacak (Hastan n ya na göre solunum say s ve kalp h z n n olmas beklenen de erleri yaz lmal )

Sorun: Akci erlerde s birikimine ba Dispne

Beklenen Sonuç: Hastan n solunum say s ve cilt rengi normal, SpO2 si 90 ve üzerinde olacak

Sorun: Etkin olmayan solunum ve müküs t kaçlar na ba l Gaz De i iminde Bozulma

Beklenen Sonuç: Hasta yeterli gaz de i imini sa layabilecek, kan gaz de erleri normal s n rlardaolacak (hasta için olmas beklenen normal de erler belirtilmeli)

Sorun: Enteral yoldan beslenmeye ba l Aspirasyon Riski

Beklenen Sonuç: Hastada aspirasyon geli meyecek

Sorun: Böcek sokmas na ba l ka nt

Beklenen Sonuç: Hastada ka nt olmayacak, sözel olarak deri ile ilgili s k nt s n n azald n ifadeedecek

Sorun: Derideki lezyonlara ba l beden imaj nda bozulma

Beklenen Sonuç: Hasta derideki lezyonlar n geçici oldu unu dü ünerek beden imaj ile ilgili olumludü üncelere sahip olacak

Sorun: Deri üzerindeki büllerin aç lmas na ba l gerginlik ve a r

Beklenen Sonuç: Hasta cildinde rahatlama hissetti ini ifade edecek, a skoru kendini rahathissedece i a skorunda olacak (görsel a skalas na göre 0-4 aras nda)

Sorun: G S enfeksiyonu, Karbonmonoksit zehirlenmesi, duman soluma ve üst solunum yolut kanmas ile ili kili bozulmu gaz de i imi

Beklenen Sonuç: Arteriyel oksijen saturasyonu %96 ve üstünde olacak, solunum h z 12-20aras nda olacak, kan gaz de erleri normal s n rlarda olacak

Sorun: Cerrahi alan ve glotiste ödem ve kanamaya, larengeal sinir hasar na ba l solunumfonksiyonlar nda bozulma

Beklenen Sonuç: Solunumun fonksiyonlar normal olacak, solunum sesleri do al olacak (hastan nya na göre normal solunum fonksiyonlar belirtilmeli)

Sorun: Meme kanseri tan s yla ilgili olarak bireysel ba etmede olas ba ar s zl k

Beklenen Sonuç: Hasta tan s na uyum sa lamak için ba etme mekanizmalar n kullanabilecek,duygular n ifade edebilecek.

Sorun: Koltukalt lenf bezlerinin diseksiyonuna ba l etkilenmi koldaki doku perfüzyonunda olasde i im

Beklenen Sonuç: Ameliyat olan bölgede ve kolda lenfödem geli meyecek.

Sorun: G S enfeksiyonu, ilaç ve diyetle ili kili barsak al kanl nda de i iklik- diyare

Beklenen Sonuç: Hastan n defekasyon ç normal s kl kta olacak, s dengesi ve elektrolitde erleri normal s rlarda olacak (hastaya özel normal s rlar belirtilmeli)

Sorun: Oryantasyonun bozulmas na ba l travma riski

Beklenen Sonuç: Hastan n çevresine uyumu olacak, dü me, çarpma…vb travma ya amayacak

Sorun: Kardiyak outputun azalmas ve vazopresör ilaç kullan m na ba l yetersiz böbrek dokuperfüzyonu

Beklenen Sonuç: Hastan n kardiyak outputu, BUN, serum kreatinin, idrar ve serum elektrolitlerinormal s n rlarda olacak.

Sorun: Hasta yak nlar n n evde yap lacak parenteral beslenme i lemi hakk nda bilgi eksikli ine ba letkisiz tedavi riski

Beklenen Sonuç: Hasta yak nlar evde parenteral beslenmeyi do ru yapabilecek, aspirasyon,yetersiz beslenme ve enfeksiyon geli meyecek.

Sorun: Tümörün akci er dokusuna ve yap na bas yapmas na ba

Beklenen Sonuç: Hasta a n azald /geçti ini ifade edecek (Hastan n a numerik askalas na göre 0-4 aras nda olacak)

Sorun: Yorgunluk ve dispneye ba özbak m yetersizli i

Beklenen Sonuç: Hasta ba ms z olarak yapabildi i aktiviteleri yapacak, özbak na ili kinyapamad aktivitelerde destek alacak

Sorun: Al k oldu u uyuma pozisyonunu alamamaya ve öksürü e ba uyku örüntüsündebozulma

Beklenen Sonuç: Hasta daha fazla uyudu unu ve dinlenmi oldu unu ifade edecek

Sorun: Ödem ile ilgili cilt bütünlü ünde bozulma potansiyeli

Beklenen Sonuç: Hastan n cilt bütünlü ünde bozulma olmayacak

Sorun: Digoxin al na ba intoksikasyon riski

Beklenen Sonuç: Hastada intoksikasyon belirti bulgular olmayacak, hasta dijital zehirlenmesibelirtilerini bilecek

Sorun: Kapak hastal ve miyokard kontraktilitesindeki azalmayla ilgili kardiyak outputunazalmas

Beklenen Sonuç: Hastada dü ük kardiyak output belirti ve bulgular olmayacak ve normal s rlardaolacak

Sorun: Kemoterapotik ilaçlara ba ; bulant kusma

Beklenen Sonuç: Hastada bulant kusma azalacak günlük minimum besin ihtiyac alabilecek

Sorun: mmobiliteye ve halsizli e ba l dü me riski

Beklenen Sonuç: Hasta dü me deneyimlemeyecek

Sorun: Cerrahi insizyona ba ameliyat bölgesinde

Beklenen Sonuç: Hastan n a n olmad ifade edecek (veya hastan n a görsel askalas na göre 0-4 aras nda olacak)

Sorun: Cerrahi giri ime ba ameliyat bölgesinde enfeksiyon geli me riski

Beklenen Sonuç: Hastada lokal ve sistemik enfeksiyon bulgular görülmeyecek

Sorun: Kan ürünü transfüzyonunda invaziv giri ime ba l enfeksiyon riski

Beklenen Sonuç: Hastada enfeksiyon belirti ve bulgular görülmeyecek (ate , lökositoz, k zar kl k,a r )

Sorun: Kan ürünü transfüzyonu tedavisi hakk nda deneyimli olmamaya ba anksiyete

Beklenen Sonuç: Hasta tedavi süresince uygulanacak tedavi plan na kat lacak

Sorun: Steroid kullan na ba hiperglisemi geli me riski

Beklenen Sonuç: Hastan n açl k kan ekeri 70-100 mg/dl, tokluk kan ekeri ise 80-140 mg/dlaras nda olacak

Sorun: Burum tamponlar na ba etkisiz solunum riski

Beklenen Sonuç: Hasta etkin solunum yapabilecek, solunum say 12-20 aras nda olacak

Sorun: tedavisine ba hastada yüklenmesi (hipervolemi) riski

Beklenen Sonuç: Hastan n ald ve ç kard miktar dengede olacak, hipervolemi belirti vebulgular görülmeyecek

Sorun: Yap lan t bbi uygulamalar ve hastal k sürecine ba ileti imde bozulma riski

Beklenen Sonuç: Hasta aktif ve yeterli ileti im kuracak.

Sorun: Operasyona ba post-op dönemde beslenmede de im riski

Beklenen Sonuç: Hasta yeterli ve dengeli beslenecek, kilo kayb görülmeyecek

Sorun: Kalp ameliyat sonras cerrahi giri ime (VSD) ba l kanama olas l (PED ATR )

Beklenen Sonuç: Ameliyat sonras hastan n kanamas ilk saat 50 ml, ikinci saat 30 ml’nin alt ndaolacak

Sorun: Cerrahi operasyon nedeniyle (CABG) kalp ileti sisteminin bozulma riski

Beklenen Sonuç: Hastan n ritmi normal sinüs ritmi olacak

Sorun: Yetersiz barsak motilitesine ba l bat n distansiyonu

Beklenen Sonuç: Hastada bat n distansiyonu geli meyecek

Sorun: Pozitif bas nçl ventilasyona ba gözlerde ülserasyon geli me riski

Beklenen Sonuç: Gözlerde ülserasyon geli meyecek

Sorun: Pozitif bas nçl ventilasyonun venöz dönü ü azaltmas na ba kardiyak output’ta dü meriski

Beklenen Sonuç: Kardiyak output hasta için normal s rlarda olacak.

Sorun: Endotrakeal entübasyona ba sözel ileti imde bozulma

Beklenen Sonuç: Hasta sözel olmayan ileti im becerisi kazanarak etkin ileti im kuracak

Sorun: retansiyonuna ba olas akci erlerde s birikimi

Beklenen Sonuç: Akci er fonksiyonlar bozulmayacak

Sorun: Anemi ve üremik toksinlere ba l yorgunluk

Beklenen Sonuç: Hasta günlük ya am aktivitelerini yapabilecek

Sorun: Hidrojen iyonlar n n at l m n n bozulmas na ba l olas metabolik asidoz

Beklenen Sonuç: Metabolik asidoz belirti ve bulgular n n olmayacak, asit baz dengesi sürecek

Sorun: Üremik toksinlerin merkezi sinir sistemini etkilemesine ba l dü ünce sürecinde de i iklik

Beklenen Sonuç: Hastan n oryantasyonu tam olacak

KAYNAKLAR

1. Ay F. (2005). Hem irelik Bak Bilgisayar Program PostoperatifUygulama çin Bir Model, Marmara Üniversitesi Sa k Bilimleri Enstitüsü,Hem irelik Esaslar Anabilim Dal Doktora Tezi (Dan man: Doç. Dr. uleEcevit Alpar)

2. Akbayrak N.,Erkal S.,Ançel G.,Albayrak A.(2007). Hem irelik Bak mPlanlar , 1. Bas m, Alter Yay nc k, Ankara.

3. Birol L. (2009).Hem irelik Süreci, Etki yay nlar , 9.Bask , Eylül.4. Craven RF, Hirnle C.J. (2009) Fundamentals of Nursing. Human Health

and Function. Fourth Edition. Lippincott. Williams and Willkins.Philedelphia, 126-137.

5. Erdemir F. (2005). Hem irelik Tan lar El Kitab . 2. Bask . Nobel T pKitabevleri. stanbul.

6. Keski Ç., Karada A. (2010). Hem irelik Son S f Ö rencilerininHem irelik Süreci Hakk ndaki Bilgi Düzeylerinin ncelenmesi,Hem irelikte Ara rma Geli tirme Dergisi,1.

7. Karadakovan A., Eti Aslan F.(2009).Dahili ve Cerrahi Hastal klardaBak m, Nobel Kitabevi.

8. Sabuncu N, Orak N, Karabacak Ü, Alpay E (2000) Hem irelik SüreciSistemini Ö renmenin Hem irelik Ö rencilerinin Ki isel Problem ÇözmeBecerilerini Alg lama Durumlar na Etkisi. 1. Uluslararas , 8. UlusalHem irelik Kongresi Bildiri Özet Kitab , Antalya,139-140.