güncel gastroenteroloji 17/3

215

Hepatit B Tanı ve Tedavisinde MaliyetEtkin UygulamalarFatih Oğuz ÖNDER1, Gökhan KABAÇAM2, Mehlika TOY3

1Sağlık Bakanlığı Çorlu Devlet Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Çorlu, Tekirdağ2Sağlık Bakanlığı Kırşehir Devlet Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, Kırşehir3Department of Global Health and Population, Harvard School of Public Health, ABD

MALİYET ETKİNLİK ANALİZLERİ HAKKINDA GENEL BİLGİLER

Maliyet Etkinlik Analizlerinin Önemi

Sağlık hizmetlerine ayrılan kaynaklar tüm ülkelerde kısıtlıdırve bu nedenle geri ödeme kurumları hangi sağlık hizmetleri-ne ne kadar maddi kaynak veya insan kaynağını ayıracağınıtespit etmek zorundadır.

Maliyet etkinlik analizleri özellikle son 10 yılda yaşanan glo-bal ekonomik krizler nedeni ile daha da önem kazanmıştır.IMF verilerine göre son 30 yılda hemen hemen tüm ülkeler-de kişi başına düşen milli gelirde 3 kat kadar artış sağlanmış-tır. Ancak enflasyona bağlı olan kayıplar dikkate alındığındabu artışın göründüğü kadar olmadığı anlaşılmaktadır (Resim1) (1). Teknolojideki gelişmeler ile günümüzde tanı ve teda-vi yöntemlerinde çeşitlilik artmış ve dolayısı ile maliyetleryükselmiştir. Ortalama insan ömründeki artış nedeni ile kro-nik hastaların sayısında da artış ortaya çıkmıştır. Sonuçta kişi

başı milli gelirde olan kısıtlı yükselmeye rağmen katlanarakartan sağlık harcamaları kalkınmış ülkelerin ekonomilerinidahi zorlar düzeye ulaşmıştır (Resim 2) (1).

Ayrıca tüm dünyada insan eğitiminde önemli gelişmeler kay-dedilmiştir. İlkokula başlayan çocukların eğitim süreci sonun-da tanımlı bir meslekte kalifiye eleman olarak yetiştirilmeoranları son 30 yılda %10’lardan %50-90’lara ulaşmıştır. So-nuçta insan kaynaklarındaki arzdaki artış yöneticilerin kalifi-ye insanların sağlığının korunması konusunda daha rahat ka-rarlar almaya yöneltmiştir (Resim 3) (2). Geçmişte tanı ve te-davi için geniş kaynaklar ayrılan birçok sorunlu hastanın te-davisinin maliyeti günümüzde kabul edilemez bulunmaktave bu nedenle özellikle yaşlıların ve kronik hastalığı olan bi-reylerin tedavilerinde tasarruf edilmeye çalışılmaktadır. Ekolarak insanların üretken oldukları sürenin uzatılması içinemeklilik yaşı yükseltilmekte ve kişilerin maliyetlere doğru-dan katılmasının yolları (ilaç katılım payı, muayene parası,özel hastane farkları vs) aranmaktadır.

• Neden maliyet-etkinlik analizleri önem kazandı?

• Kullanılan maliyet-etkinlik analizi yöntemleri nelerdir?

• Hepatit B tanı ve tedavisindeki uygulamalardan hangileri maliyet etkindir?ANAH

AT

216 EYLÜL 2013

Bu gelişmeler ile birlikte yapılan maliyet etkinlik analizlerininyöntemleri de değişmiştir. Geçmişte bir tedavinin maliyet-et-kinliği araştırılırken insan sağlığında ve ölüm oranlarında sağ-

ladığı düzelme dikkate alınmaktaydı. Bu şekilde yapılan ana-lizler tam iyilik hali, ölüm veya kalıcı sekel oranlarındaki azal-ma gibi hasta merkezli hedefleri değerlendirir ve maliyet-et-

Resim 1. Dünya Bankas› (IMF) verilerine göre ülkelerin 1980-2012 aral›¤›ndaki kifli bafl› düflen milli gelirindeki art›fl (A), buverinin enflasyona göre düzeltilmifl hali (B).

B

A

GG 217

kinlik (cost-effectiveness) veya maliyet-yarar (cost-benefit)analizleri olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde ise bunlaryerine uygulamaların maliyet-etkinliği hesaplanırken dikkate

alınan hedef; hastanın tedavi edilmemesi halinde ileride or-taya çıkacak ek maliyetlerin önlenmesine yöneliktir. Örnekolarak bir kanserin önlenmesi için yapılması gereken harca-

Resim 2. Dünya genelinde sa¤l›k harcamalar›n›n kifli bafl›na düflen milli gelire oran› (A) ve sonucunda kifli bafl›na düflensa¤l›k harcamas› artmaktad›r (B).

B

A

218 EYLÜL 2013

ma, bu kanserin tedavisinin ve hastanın bakımının maliyetin-den fazla ise önleyici uygulamalar maliyet-etkin bulunma-maktadır. Bu analizler ise maliyet azaltma (cost-minimizati-on) ve maliyet-kar (cost-utility) analizleri olarak adlandırıl-maktadır (3).

Maliyet-Etkinlik Analizi Yöntemleri

Bir uygulamanın maliyet-etkin olup olmadığının tespit edil-mesi için prospektif-retrospektif çalışmalar yapılabildiği gibimevcut veriler kullanılarak projeksiyonlar yapılabilir.

Resim 3. Tüm dünyada e¤itimli insan say›s›nda art›fl sa¤lanm›flt›r.

B

A

Prospektif çalışmaların her ne kadar daha doğru sonuçlarvermesi beklense de tüm hastaları yansıtan bir kohort oluş-turulması zordur, ayrıca bir hastalıktaki tüm tetkik ve tedavialternatiflerini bir arada içeren randomize-kontrollü bir çalış-ma organize etmek pratikte mümkün değildir. Bu nedenleprospektif çalışmalar onkoloji veya nöroloji gibi sonlanımnoktası kolay tanımlanabilen ve kısa sürede bitirilebilecekhastalıklar için yapılabilir (4).

Tedavisi ve takibi 10-20 yıl süren, birçok farklı tedavi alterna-tifi ve sonlanım noktası olan hepatit B gibi hastalıklarda bukadar uzun süreli prospektif çalışmalar yapılması mümkündeğildir. Buna alternatif olarak hastaların sadece bazal verile-ri dikkate alınarak yapılan ve literatür verilerini de kullanan,hastalık senaryosunda en olumlu ve en kötü olasılıkların de-ğerlendirildiği ve sonuçta en az ve en çok maliyet-etkin yön-temlerin analiz edilebildiği matematiksel projeksiyon teknik-leri mevcuttur (3).

En sık kullanılan projeksiyon yöntemi Markov model olarakadlandırılmaktadır. Bu yöntemde bazal verileri ve risk faktör-leri bilinen bir hasta kohortunda bu veriler ışığında literatür-deki yıllık progresyon hızları kullanılarak 5, 10 veya dahauzun sürelerde görülebilecek olumlu veya olumsuz değişik-likler hesaplanmaya çalışılır. Bu hesaplar yapılarken literatür-deki en iyi ve en kötü progresyon hızları dikkate alınarak do-ğal seyirde görülebilecek en iyi ve en kötü senaryolar hesap-lanır. Sonuçlar bir güven aralığı dâhilindeki ortalama olarakverilir. Bir yol haritası oluşturulduktan sonra çeşitli tetkik vetedavilerin takip sonundaki sonuçlar üzerine olan etkileri vefarklı uygulamaların maliyetleri yine mevcut literatür verilerikullanılarak ayrıca hesaplanabilir. Sonuçta doğal seyirde bek-len sonuçlar, çeşitli tedavi alternatiflerinin sonuçları ile karşı-laştırılabilir. Sanal olarak çok farklı takip yöntemleri de pro-jeksiyona dahil edilebilir. Sağlık sistemindeki yöneticilerinyanlış yönlendirilme ihtimali daha azdır çünkü “ortala-ma±güven aralığı” şeklinde verilmektedir (5).

Birden farklı sonlanım noktası olan hastalıklarda (örn: kan-ser, kompanze siroz, dekompanze siroz, ölüm, tam iyileşme)bu noktaları bir arada değerlendirmek mümkündür. Bu yön-tem [Qality adjusted life years (QALY )] olarak tanımlanmak-tadır. Hepatit B için Levy ve arkadaşlarının 5 ülkede, 6 bölgeve 11 şehirde yaptığı çalışmada hastalığın çeşitli evrelerinde-ki hepatit B hastalarının yaşam kaliteleri sorgulanmıştır. Tamsağlıklı bireyin yaşam kalite puanı 1 kabul edilmiş ve exitus 0olarak alınmıştır. Aradaki durumlar yaşam kalitesi anketlerin-

den elde edilen skorlara göre (örn: inaktif hepatit B virusu(HBV ) %4 kayıp, siroz %25 kayıp, kanser %60 kayıp vb.)oranlanmıştır. Bu noktada hastanın yaşadığı her süre içindebulunduğu hepatit B evresinin skoru ile çarpılarak QALY (ka-litesi sağlanmış yaşam süresi) hesaplanabilir. Örnek: 6 aylıkhepatosellüler kanser: (HSK) 0,5x%40=0,2 yıl (2,4 ay); yaniHSK ile geçirilen 6 ay, tam sağlıklı geçirilen 2,4 aya denk gel-mektedir) (6).

Bundan sonra ICER (Incremental cost effectivity ratio-kada-meli maliyet etkinlik analizi) hesaplanabilir. HBV’de doğal se-yir sırasında belirli bir zaman diliminde (örn:20 yıl) ortaya çı-kabilecek tüm sonuçlar QALY ile bir arada hesaplanır. (Örn:Doğal seyirde HBV’de 20 yıllık takipte kalitesi sağlanmış ya-şam süresi ortalama 11 yıla düşmektedir) (MT). Aynı şekildetedavi yönteminin QALY sonuçları hesaplanır. Kazanılan her1 yıllık QALY süresi için harcanması gereken para ICER olaraktanımlanır (7).

Maliyet (Tedavi) - Maliyet (Doğal Seyir)

QALY (Tedavide elde edilen) - QALY (Doğal Seyir)

Dünya sağlık örgütü ve sağlık sistemindeki geri ödeme kurum-ları ICER’in kabul edilebilirlik düzeylerini tanımlamışlardır. Buaralıklar her toplumda ortalama gelir düzeyine ve demografikverilere göre değişiklik gösterebilir. Ancak genel olarak; ülke-nin yıllık ortalama kişi başı milli gelirinin (GDP – KBMG) altın-da kalan ICER değerine sahip tedaviler en maliyet-etkin yön-temler olarak kabul edilirler. KBMG’in 3 katı altında kalan ICERharcamaları kabul edilebilir düzeyde bulunur ve sistemler ta-rafından genellikle ödenir. Üç kattan fazlası aşırı harcama ola-rak kabul edilir ve sigorta sistemlerinin yöneticileri böyle olantedavilerin geri-ödemesini genellikle reddederler.

HEPATİT B HASTALIĞINDA MALİYETETKİNLİK ANALİZLERİ

Hepatit B Hastalarının Tespit Edilmesi

Hepatit B (HB) hastaları toplum taramaları ile tespit edilebi-leceği gibi, hastaneye başka nedenler ile başvuran hastalardayapılacak taramalar ile de tespit edilebilir. Hangi stratejinindaha maliyet etkin olduğu toplumdaki hepatit B sıklığına vetoplumun gelir düzeyine göre değişir. Saha taramaları ile HBhastalarının tespit edilmesi çok pahalıdır ve bakım evleri, ye-tiştirme yurtları gibi sınırlı topluluklar dışında uygulanmasıönerilmez.

GG 219

=ICER

220 EYLÜL 2013

Bir diğer yöntem hepatit B tespit edilme ihtimali yüksekolanların taranmasıdır. Bu amaçla Arnold ve arkadaşlarınındüzenledikleri çalışmada karaciğer enzim yüksekliği olanhastalarda çeşitli viral hepatit tarama yöntemlerinin maliyetetkinliği karşılaştırılmıştır. Sonuçta alanin aminotransferaz(ALT) normalin 2 katından yüksek olan ve HBV’nin endemikolduğu ülkelerden gelen bireylerin taranmasının en maliyetetkin yöntem olduğu sonucuna varmışlardır. Sadece ALT yük-sekliği olanların veya endemik ülkeden gelenlerin taranmasımaliyet-etkin bulunmamıştır (8).

Rein ve arkadaşları yaptıkları bir başka çalışmada HBV’ninendemik olduğu (%2’den sık) bölgelerden gelen bireylerinne şekilde taranması gerektiğini araştırmışlardır. Kliniğe baş-vuran hastalarda tarama, fuarlar-dernekler aracılığı ile yaşa-dıkları yerde tarama, diğer sağlık taramaları sırasında (iş baş-vurusu vb.) sırasında, aracı sağlık kuruluşu ile tüm riskli po-pülasyonun taranması olarak 4 senaryo incelenmiştir. En ma-liyet etkin yöntem kliniğe başvuran ve endemik bölgelerdengelen hastaların taranması olarak tespit edilmiştir (9).

Wong ve arkadaşları Kanada’ya gelen göçmenlerin taranmasıüzerine 3 farklı senaryoyu test etmişlerdir. Bu senaryolar: Ta-rama yapma, tara ve pozitifleri tedavi et ve tara-tedavi et-ge-rekenleri aşıla. Bu çalışmanın sonucunda her 59 karaciğerebağlı ölümün engellenmesi için 10.000 göçmenin taranmasıgerektiği bulunmuştur. Ayrıca en maliyet-etkin yöntemintara-tedavi et senaryosu olduğu tespit edilmiştir. Uygun bi-reylerin aşılanmasının maliyeti çok arttırdığı görülmüştür(10).

Kanser Hastalarında Kemoterapi Öncesi Hepatit B Taraması

Hepatit B kemoterapi gibi immün yanıtı etkileyen tedavilersırasında ve genellikle ertesinde reaktive olabilmektedir. Buşekilde olan reaktivasyonlar genellikle ciddi karaciğer hasarı-na neden olmakta ve bazı hastalarda mortalite ile sonuçlan-maktadır. Reaktivasyon sıklıkla lenfoma gibi yüksek doz ste-roid kullanılan kemoterapilerden sonra görülmektedir.

Zurawska ve arkadaşları Avustralya’da solid kanserli hastalar-da tedavi öncesi hepatit B taramasının ve gerekli hastalardaproflaktik lamivudin başlanmasının maliyet üzerine olan etki-lerini incelemişlerdir. Sonuçta palyatif tedavi alan kanser has-talarının taranmasının ve uygun olanlarda profilaktik tedavi-ye başlanmasının reaktivasyon ertesinde hepatit B’li hastala-

rın tedavisine maliyeti ile karşılaştırıldığında anlamlı olarakyüksek olduğu ve maliyet-etkin olmadığı sonucuna varmış-lardır. Burada dikkat edilmesi gereken detay hepatit B reakti-vasyonuna bağlı mortalitenin engellenmesinin maliyet-etkinbulunmamış olmasıdır. Aynı çalışmada, kür şansı olan ve ad-juvan tedavi alanlarda ise HBSAg ve Anti-HBc pozitif bireyle-rin tespit edilmesi ve izole anti-HBc pozitiflerin de tedavi al-ması maliyet etkin bulunmazken, sadece HBsAg pozitiflerintedavisinin maliyet etkinliği Avustralya şartlarında kabul edi-lebilir sınırda bulunmuştur (11).

Lenfomaya yönelik kemoterapi alan hepatit B hastalarındaalevlenme görülme sıklığı %20-50 arasındadır. Şiddetli alev-lenme görülen bu hastaların %50-100’ünde kemoterapi dozuazaltılmakta veya kürler ertelenerek doz intensitesi düşürül-mektedir. Bu durumda hastaların önemli bir kısmı lenfomaaçısından kür şansını yitirmektedir ve mortalite artmaktadır.Ayrıca lenfoma hastalarında HBV’ye bağlı alevlenmenin mor-talitesi %5-33 arasındadır. Lamivudin profilaksisi ile alevlen-me riski %1-5’e düşmektedir ve şiddetli alevlenmeler büyükölçüde engellenmektedir. Zurawska ve arkadaşları çalışmala-rında lenfoma için kemoterapi alacak tüm hastaların hepatitB açısından taranmasının ve HBsAg veya anti-HBc pozitifolanların profilaktik lamivudin tedavisi almasının mortaliteyive maliyeti belirgin olarak azalttığını tespit etmişlerdir (12).

Perinatal Bulaşın Engellenmesi

Hepatit B, anneden bebeğe doğum sırasında bulaşmaktadır.Bulaşın engelenmesi için annenin antiviral kullanması, bebe-ğe doğumda anti-HB immunglobulin (HBIG) uygulanması vebebeğin aşılanması gibi çeşitli tedaviler uygulanabilmektedir.Anneden bebeğe bulaş riskini öngörmede en önemli para-metre son trimesterde annedeki serum HBV-DNA düzeyidir.HBV-DNA düzeyi 108 kopya/ml’nin altında olanlarda risk%3,3 iken, 109 kopya/ml üzerinde olanlarda %42,9’a yüksel-mektedir. Bulaş riski ortalama %15,7 olarak tespit edilmiştir.Lamivudin veya HBIG uygulaması ile risk yaklaşık olarak %70azaltılabilmektedir (13).

Ünal ve arkadaşlarının yaptığı çalışmaya göre hepatit B pozi-tif annelerde lamivudin kullanılması halinde risk %15,7’den%12,8’e azaltılsa dahi (pratikte %4,9’a düşmektedir) maliyetetkin olmaktadır. Benzer şekilde HBIG ile tedavi %15,7’den%14,2’ye azalsa dahi (pratikte %5,2’e azalır) maliyet etkin bu-lunmuştur. Aynı çalışmada tüm HBsAg pozitif annelerde 3.trimesterde HBV-DNA ölçümü yapılması da maliyet etkin bu-

GG 221

lunmuştur. Lamivudin ve HBIG tedavilerinin kombine edil-mesi ek olarak hepatit B bulaşında %1’lik bir azalma yapsadahi maliyet etkin bulunmuştur ve bu çalışma sonucuna gö-re annelere Lamivudin tedavisi başlanması ve beraberindebebeklere HBIG uygulanması en maliyet etkin yöntem olaraktespit edilmiştir (13).

Hepatit B’nin perinatal bulaşının önlenmesinde uygulanabile-cek alternatif yöntemler anneye HBIG uygulanması, bebeğeHBIG uygulanması veya hem anneye hem de bebeğe HBIGuygulanmasıdır. Guo ve arkadaşları son trimesterde kontrolegelmediği için lamivudin almamış ve sadece perinatal tedaviverilebilen 324 doğumun verilerinden yola çıkarak maliyet et-kinlik analizi yapmışlardır. Çalışmalarının sonucunda hastalığıengellenen yıl sayısı (tedavinin başarısı) anneye HBIG, bebeğeHBIG, hem anne hem de bebeğe HBIG sırasıyla6,26–31,29–50,07 yıl olarak tespit edilmiştir. Ancak hem anne-ye hem de bebeğe HBIG uygulanması ICER maliyetini arttırdı-ğı için (118 $/yıl–332 $/yıl) maliyet etkin bulunmamıştır (14).

Kronik Hepatit B Tedavisi

Kronik hepatit B tedavisinin ne zaman, hangi hastalarda vene şekilde yapılacağı tartışmalıdır. En etkin ve sürdürülebiliryöntemler entekavir ve tenofovir tedavileridir. Her ülke ken-di mali kaynaklarını ve hasta yükünü dikkate alarak farklı te-davi algoritmaları belirlemektedir.

He ve arkadaşları Kanada şartlarını dikkate alarak yaptıklarıçalışmada, biyopside fibrozisi olmayan kronik hepatit B has-talarında 34 yaşında tedaviye başlamanın sağ kalıma ve mali-yete etkilerini araştırmışlardır. Çalışma sonucunda lamivudinalanlarda QALY 35,71 yıl, tenofovir alanlarda 37,99 yıl olarakbulunmuştur. Bu fark anlamlı bulunmamıştır. Ancak 10 yıllıktakipte beklenen siroz sıklığı lamivudin alanlarda %11 teno-fovir alanlarda %3 olarak hesaplanmıştır. Bu farklara rağmenmaliyet etkinlik açısından anlamlı bir fark tespit edilmemiştir.Ancak bu çalışma, karaciğer biyopsisinin hata payını dikkatealmamıştır. Ayrıca çalışmada kullanılan kohort hepatit B’ninhorizontal yayıldığı ve bulaş yaşının 20-30 olduğu bir toplumu

Resim 4. Türkiye’de Hepatit B hastalar›nda kullan›lan tedavi alternatiflerinin maliyeleri ve sa¤lanan KSYY de¤erleri. (A)HBeAg (+) ve Siroz (-); (B) HBeAg (-) ve Siroz (-); (C) HBeAg (+) ve Siroz (+); (D) HBeAg (-) ve Siroz (+).NH: Hastal›¤›n do¤al seyri. TDF: Tenofovir. ETV: Entekavir. Lam: Lamivudin. Peg-INF: Pegile interferon. ADV: Adefovir.

222 EYLÜL 2013

dikkate aldığı için sonuçlarının hepatit B’nin endemik olduğuülkelerde geçerliliği yoktur (15).

Hulstaert ve arkadaşları Belçika şartlarını göz önüne alarakyaptıkları çalışmada entekavir ve tenofovir mono terapileri-nin HBeAg pozitif ve negatif orta yaşlı (40 yaş) kronik hepa-tit B hastalarında ve 50 yaşındaki kompanze sirozlu hastalar-da maliyet etkinliğini 544 hastalık bir hasta kohortunu kulla-narak hesaplamışlardır. Kronik hepatit B hastalarında HBV-DNA negatifleşmesi ile QALY’de anlamlı bir iyileşme olmadı-ğını tespit etmişlerdir. ICER değerleri Kafkas ırkında ve siro-tik olanlarda 29.000 €, sirotik olmayan HBeAg pozitiflerde11.000 € ve HBeAg negatiflerde 131.000 € bulunmuştur. Busonuçlara göre orta yaşlı kompanze sirozlu hastaların veyahızlı progresyon beklenen HBeAg pozitif hastaların tedavisi-nin maliyet etkin olduğu sonucuna varmışlardır. Ancak bu ça-lışmanın sonuçları da öncekinde olduğu gibi horizontal bula-şın ön planda olduğu ve hepatit B hastalığındaki progresyo-nun geç yaşlarda beklendiği ülkeler için geçerlidir (16).

Düzenli takibe gelmeyen, ilacını düzgün almayan ve bu ne-denle eksik tedavi edilen hastalar maliyet-etkinlik analizleri-ne katılamayan alt gruptur. Bu noktada hastaların ilaç ve ta-kip uyumlarını da dikkate alan çalışmalara ihtiyaç vardır. Has-taların etkinliğine inanmadıkları veya tedavi sırasında değiş-tirme ihtiyacı duyulabilen tedavilere uyumları daha düşük ol-maktadır. Bu noktadan yola çıkılarak ABD’de Han ve arkadaş-ları tarafından sigorta şirketlerinin topladığı ilaç uyum verile-ri de dikkate alınarak bir çalışma düzenlenmiştir. HepatitB’de birinci sırada önerilmeyen (lamivudin ve adefovir) teda-vileri alan 916 hastanın verisi ile önerilen (entekavir ve teno-fovir) tedavileri alan 825 hastanın verisi karşılaştırılmıştır. So-nuçta güçlü tedavileri alan hastalarda ilaç uyumunun iki katfazla olduğu (OR:2,09;p<0.01) bulunmuştur. Hastaneye ya-tış sıklığı güçlü tedavileri alanlarda daha az bulunmuştur(IRR:0,59; p=0.005). Ancak genel maliyette bir farklılık tes-pit edilmemiştir (1.214 $ - 1.332 $; p=0.156) (17).

Hepatit B tedavisi sırasında direnç gelişmesi nedeni ile ilaçdeğişikliğine gidilmesi gerekebilmektedir. Ayrıca tenofovirkullanan hastalarda kemik yoğunluğunun takibi ve adefoviralanlarda böbrek fonksiyonlarının takibi önerilmektedir. Co-lombo ve arkadaşları bu iki takip parametresini de dikkatealarak adefovir, lamivudin, telbivudin, entekavir, tenofovir vepegile-interferon tedavilerinin 10 yıllık takipteki maliyet et-kinliğini Markov model kullanarak incelemişlerdir. Modelde

gerekli olan hastalarda tedavi değişiklikleri de hesaplamalaradahil edilmiştir. Sonuçta tenofovir monoterapisinin en mali-yet etkin yöntem (ICER 31.291 €) olduğunu bulmuşlardır. Ensık tartışılan yöntem olan hastalarda tedaviye lamivudin ilebaşlanması ve direnç gelişmesi halinde tenofovir’e geçilmesi-nin maliyetinin daha yüksek olduğu da (ICER: 44.243 €) tes-pit edilmiştir (18).

Toy ve arkadaşlarının ülkemiz koşulları, genotip D’ye aitprogresyon hızları ve 2009 yılı maliyetleri dikkate alınarak ya-pılan çalışmasında Türkiye için hepatit B’de en maliyet etkintedavi yöntemi araştırılmıştır. Çalışmada Ankara Üniversitesive Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi’nde takip edilen 1.354hastanın bazal verileri değerlendirmeye alınmıştır. HastalarHBeAG pozitif/negatif ve sirotik/sirotik olmayan olarak 4grupta incelenmiştir. Hasta kohortunda lamivudin, adefovir,tenofovir, entekavir, pegile-interferon, gerekli hastalarda kur-tarma tedavileri ve sağlık bakanlığının uygulama tebliğindeki(SUT) yol haritası tedavisinin uygulanmasının etkileri 20 yıl-lık Markov model projeksiyonu kullanılarak hesaplanmıştır.Hesaplamalara 20 yılda beklenen siroz, hepatosellüler kan-ser, karaciğer nakli ve ölüm oranları ve bu sonuçların mali-yetleri de dâhil edilmiştir. Sonuçta en yüksek QALY değerinintenofovir veya entekavir mono-tedavisi ile elde edildiği (16,8yıl) bulunmuştur (Resim 4). Maliyet açısından bakıldığındaen maliyet etkin yöntemin tenofovir monoterapisi olduğu(ICER: 15.573 YTL) tespit edilmiştir. Tartışılan SUT yöntemi-nin maliyetinin de 15.828 YTL olduğu ancak elde edilenQALY değerinin 12,2 yılda kaldığı görülmüştür (Tablo 1) (19).Dikkat edilmesi gereken bir başka detay da tenofovir ve en-tecavir tedavilerinin maliyeti Türkiye’de kişi başına düşenmilli gelirin 1 katının (2013 için 18.000 $) altında kalmaktadırve maliyet-etkinlik açısından oldukça uygun seçeneklerdir.

Yapılan birçok çalışmaya rağmen maliyet etkinlik analizlerin-de ideal kaliteye henüz ulaşılamamıştır. Hastaların kliniközellikleri, ailede hepatosellüler kanser varlığı veya alkol kul-lanımı genellikle göz ardı edilmektedir. İnterferon tedavisialan hastalarda görülen geç anti-HBs serokonversiyonununmaliyete olan etkisini inceleyen çalışmalara ihtiyaç vardır. Ge-riatrik hastalarda veya başka nedenlerle sağ kalımında azalmabeklenen hastalarda hepatit B tedavisinin etkinliğinin ve ma-liyetinin araştırılması da gerekmektedir.

Maliyet-etkinlik analizleri zamana, ekonomik koşullara, teda-vi edilen toplumun sosyal yapısına, göç alışkanlıklarına, eği-tim düzeyine göre büyük farklılıklar göstermektedir. Ekono-

GG 223

mik kriz sırasında veya bir ilacın ilk piyasaya sürüldüğü ve pa-halı olduğu zamanda yapılan analizler birkaç yıl içinde geçer-liliğini yitirebilmektedir. Bu nedenle her şeyden önce her ül-ke kendi koşullarını dikkate alarak, değişen ekonomik gös-

tergeleri de takip ederek tekrar tekrar maliyet etkinlik analiz-leri yapmalıdır. Ayrıca sağlık sigortası sistemleri yapılmış ana-lizleri dikkate alarak gerekli düzenlemeleri zaman kaybetme-den yapmalıdır.

Maliyet (TL) KSYY Ek Maliyet KSYY Fark 1 KSYY Maliyeti

SUT 94.792 12,2 46.593 2,9 15.828*

TDF 165.902 16,8 117.704 7,6 15.573*

Peg-INF+TDF 161.091 14,9 112.892 5,6 20.015

Do¤al seyir 48.198 9,3 -- -- --

LAM 72.664 9,9 24.466 0,6 38.354

LAM+TDF 122.587 12,1 74.389 2,9 26.097

LAM+ADV 168.535 12,2 120.337 2,9 41.504

ETV 218.061 16,8 169.863 7,6 22.474

Tablo 1. Türkiye’de Hepatit B tedavisinde kullan›lan tedavi alternatiflerinin maliyet etkinlik analizi

SUT: Sa¤l›k uygulamalar› tebli¤i, TDF: Tenofovir dipivoksil fumarat, Peg-IFN: Pegile interferon, LAM: Lamivudine, ADV: Adefovir, ETV: Entekavir, KSYY: Kalitesi sa¤lanm›flyaflam y›l› (QALY) * p>0.05;

KAYNAKLAR1. Dünya Bankası. Google Public Data - Dünya Kalkınma Göstergeleri.

2012 October 2012 [cited 2012; Available from: http://www.goog-le.com/publicdata/.

2. OECD-Factbook. The Organisation for Economic Co-operation and De-velopment 2011 2011; Available from: http://www.google.com/public-data/.

3. Detsky AS. Naglie IG. A clinician's guide to cost-effectiveness analysis.Ann Intern Med 1990;113:147-54.

4. Detsky AS. Using cost-effectiveness analysis to improve the efficiency ofallocating funds to clinical trials. Stat Med 1990;9:173-84.

5. Wouterse B, Huisman M, Meijboom BR, et al. Modeling the relationshipbetween health and health care expenditures using a latent Markovmodel. J Health Econ 2013;32:423-39.

6. Levy AR, Kowdley KV, Iloeje U, et al. The impact of chronic hepatitis Bon quality of life: a multinational study of utilities from infected anduninfected persons. Value Health 2008;11:527-38.

7. Noyes K, Holloway RG. Evidence from cost-effectiveness research. Neu-roRx 2004;1:348-55.

8. Arnold DT, Bentham LM, Jacob RP, et al. Should patients with abnormalliver function tests in primary care be tested for chronic viral hepatitis:cost minimisation analysis based on a comprehensively tested cohort.BMC Fam Pract 2011;12:9.

9. Rein DB, Lesesne SB, Smith BD, et al. Models of community-based he-patitis B surface antigen screening programs in the U.S. and their esti-mated outcomes and costs. Public Health Rep 2011;126:560-7.

10. Wong WW, Woo G, Jenny Heathcote E, Krahn M. Cost effectiveness ofscreening immigrants for hepatitis B. Liver Int 2011;31:1179-90.

11. Day FL, Karnon J, Rischin D. Cost-effectiveness of universal hepatitis Bvirus screening in patients beginning chemotherapy for solid tumors. JClin Oncol 2011;29:3270-7.

12. Zurawska U, Hicks LK, Woo G, et al. Hepatitis B virus screening beforechemotherapy for lymphoma: a cost-effectiveness analysis. J Clin Oncol2012;30:3167-73.

13. Unal ER, Lazenby GB, Lintzenich AE, et al. Cost-effectiveness of mater-nal treatment to prevent perinatal hepatitis B virus transmission. Obs-tet Gynecol 2011;118:655-62.

14. Guo Y, Zhang W, Zhang Y, et al. Cost-effectiveness analysis of preven-ting mother-to-child transmission of hepatitis B by injecting hepatitis Bimmune globulin. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;24:1363-9.

15. He J, Bowen JM, Xie F, Goeree R. Cost-effectiveness analysis of antiviraltreatments for HBeAg-positive chronic hepatitis B in Canada. Value inhealth. Value Health 2012;15:894-906.

16. Hulstaert F, Schwierz C, Nevens F, et al. Should chronic hepatitis B betreated as early as possible? Int J Technol Assess Health Care2013;29:35-41.

17. Han SH, Jing W, Mena E, et al. Adherence, persistence, healthcare uti-lization, and cost benefits of guideline-recommended hepatitis B phar-macotherapy. J Med Econ 2012;15:1159-66.

18. Colombo GL, Gaeta GB, Viganò M, Di Matteo S. A cost-effectivenessanalysis of different therapies in patients with chronic hepatitis B inItaly. Clinicoecon Outcomes Res 2011;3:37-46.

19. Toy M, Onder FO, Idilman R, et al. The cost-effectiveness of treatingchronic hepatitis B patients in a median endemic and middle incomecountry. Eur J Health Econ 2012;13:663-76.