hépatite chronique b
DESCRIPTION
Hépatite chronique B. Pr Jean-Pierre Bronowicki INSERMU954, HGE CHU de Nancy Université de Loraine. 1 ère consultation dans l’hépatite B. Devant un patient AgHBs +, les questions à se poser sont: S’agit-il une hépatite B aigue ? ALAT, antiHBc IgM - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
1ère consultation dans l’hépatite B
• Devant un patient AgHBs+, les questions à se poser sont:– S’agit-il une hépatite B aigue ?
• ALAT, antiHBc IgM
– S’agit-il dune hépatite B chronique ? Si oui à quel stade ?• Immunotolérance• Portage inactif• Hépatite chronique active HBe+ ou HBe-
• Une seule consultation n’est pas suffisante pour étiqueter un patient et pour déterminer une stratégie
Histoire naturelle de l'hépatite B4
D’après McMahon B. Hepatology 2009
Transmission périnatale
Clairance de l’AgHBs
Séroconversion HBe(anti-HBe +)
Transmission horizontale
AgHBe + Phase active
Phase de tolérance immune
Anti-HBe+Hépatite chronique active
Portage inactif du virus B
90-100%
90%(5-10%/an)
80-90% 10-20%20-40%
0,5-1%/an
30-50 ans
??
Histoire naturelle
Fattovich et al. J Hepatol 2008; 48: 335-42.El Serag et al. Gastroenterology 2012; 142: 1264-73.
CHC
Cirrhose
InflammationFibroseDécennies
Années
VHB
2-6% par an
Facteurs de risque de CHC
• Traitement antiviral => Cirvir: 92.4%
Comorbidités• VHD, VHC, VIH• Alcool, NASH (moins fréquent que VHC)• Aflatoxine (Afrique, Asie +++)
Individu• Age (> 50 ans), Sexe (M)• Histoire familiale
Virus• ADN, AgHBs quantitatif• Génotype (C)• Mutations (HBe, etc.)
Foie• Sévérité de la fibrose (cirrhose +++)• Cirrhose évoluée (VO, plaquettes)• Activité histologique (ALAT, AFP)
Bilan initial
• Anti-HBc IgM• agHBe/ac antiHBe• ADN VHB (LDD: 10-15 UI/ml) • Co-infection VIH, VHC, VHD
• Comorbidités• ALAT, ASAT, GGT, PAL,
Bilirubine,• albumine, Taux de
prothrombine (ou INR)• NFS• AFP
• Echographie abdominale
• Biopsie hépatique si ALAT>N ou ADN>20000 UI/ml
• Tests non invasifs de fibrose ???
EASL 2009
Dépistage familial d’un sujet agHBs+
• Apparenté du 1er degré– Père, mère– Frère, sœur– Enfants
• Partenaire(s) sexuel
agHBs, anti-HBc, anti HBs
• Portage inactif• Surveillance à
vie
Surveillance pendant 3 ansALAT/3 mois
ADN/6-12 mois
ALAT < N etADN > 2 000 UI/mlmais < 20000 UI/ml
ALAT < Net < 2 000
UI/ml
agHBe-
1 IU = 5 copies
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
Portage inactif: prévalence en FranceSURVEILLANCE NATIONALE DE L’HÉPATITE B CHRONIQUE À PARTIR DES PÔLES DE RÉFÉRENCE ET RÉSEAUX HÉPATITES VOLONTAIRES: 2008-2012
3768 patients agHBs+
88 % anti-HBe+
77% ALAT < N
64 % ADN < 2000 UI/ml
20 % ADN > 2000-20000 UI/ml
Fattovich et al, Gut 2009
Years
Porteurs inactifs
HBe Ag (-)
HBe Ag (+)
Survie à long terme (n=70)
0%
25%
50%
75%
100%
0 5 10 15 20 25
Réactivation (1) Survie (2)
VHB (n=296)Contrôles (n=197)
90%
80%
70%
60%
100%
0 10 20 30 ans
1) Bortolotti, Hepatology 2006, Hsu Hepatology 20022) Manno et al, Gastroenterology 2006
< 5 %
Portage inactif : évolution à long terme
Facteurs de risque de CHC chez les porteurs inactifs (n=1932)
Hazard ratio IC 95% p
ADN indétectable 1.0 référence
ADN 300-10000 copies/ml 1,6 (0,6-4,5) 0,362
Age (par décennie) 2,6 (1,4-4,6) 0,002
Male (vs femme) 2,9 (0,7-11,8) 0,133
ALT (N élevée vs N basse) 0,5 (0,1-2,3) 0,374
Alcool (vs jamais) 5,0 (1,6-15,6) 0,005
Tabac (vs jamais) 0,5 (0,2-1,6) 0,245
Chen Gastroenterology 2010
Perte de l’AgHBs chez des porteurs inactifs
Taux cumulé de perte d’AgHBs par an : 1,15 %
Chu et al, Hepatology 2007
1 965 1 731 1 039 608 163 20Nb de patients
à risque
50
40
30
20
10
00 5 10 15 20 25 30
Années passées suite à l’inclusion
Pro
bab
ilité
cum
ulat
ive
de
pert
e de
l’A
gH
Bs
(%)
Patients asiatiques
• Portage inactif• Surveillance à
vie
Surveillance pendant 3 ansALAT/3 mois
ADN/6-12 mois
ALAT < N etADN > 2 000 UI/mlmais < 20000 UI/ml
ALAT < Net < 2 000
UI/ml
agHBe-
1 IU = 5 copies
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
FS/FT/FM
0.5
0.8
0.7
0.6
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Liv
er
stif
fnes
s va
lues
(kP
a)
Inactive carriers(n=201)
CHB patients(n=128)
P < 0.0001
Fib
ro t
est
valu
es
Inactive carriers(n=201)
CHB patients(n=128)
p < 0.0001
Castera L et al. APT 2011; 33: 455-465.
Evaluation non invasive de la fibrose
• 329 patients Ag HBe- dont 201 porteurs inactifs
0
16
14
12
10
6
4
2
8
4,8
6,8
0,16
0,35
Castera L, et al. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: 455-65
Elasticité hépatique chez les porteurs inactifs
24 months
18
1
2
3
ALAT normales
ALAT 1-5 X ULN
5,0 9,0 12,0 kPa
F0 F3 F4
7,5 12,0 13,4 kPa
F0 F3 F4
Patients VHB
N=161
Chan et al. J Viral 2009; 16: 36-44
Interpréter la mesure de l’élasticité hépatique en fonction du taux des transaminases
19
Combinaison de deux tests
20
Tous suggérent F3Tous excluent F3 Zone grise ou incertaine
Elasticité hépatique
Score de Forns
Biopsie hépatique conseillée
VPN 92% VPP 100%
N=238
Wong GL et al. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31: 1095-103
44 à 57% des cas
N F2/F3/F4 Cirrhose
Myers FibroTest 209 0,78
Kim FibroTest 194 0,90 0,87
Wu Fibromètre 78 0,85
Muers RP et al. J Hepatol 2003; 39: 222-30; Kim BK et al. Plosone 212; 7e35825; Wu D et al. World J Gastroenterol 2010; 16: 501-7Friedrich-Rust M et al. J Viral Hepat 2013; 20: 240-7;; Kim BK et al. Plosone 212; 7e35825
VHB: Les performances des tests non invasifs en cas d’hépatite active
21
Méthode n F2/F3/F4 F4
Marcellin FibroScan 173 0,81 0,93
Chan FibroScan 161 0,93
Degos FibroScan 284 0,78 0,85
Kim FibroScan 194 0,87 0,91
Friedrich-Rust ARFI 114 0,75 0,97
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
Biopsie hépatique
ALAT < N etADN > 20000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A ou F < 2• Surveillanc
e
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
Biopsie hépatique
ALAT < N etADN > 20000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A et F < 2• Surveillanc
e
FS/FT/FM
FS/FT/FM
Biopsie hépatique
ALAT > N etADN > 2 000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A et F < 2• Surveillanc
e
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EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
Biopsie hépatique
ALAT < N etADN > 20000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A ou F < 2• Surveillanc
e
FS/FT/FM
FS/FT/FM
Biopsie hépatique
ALAT > N etADN > 2 000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A ou F < 2• Surveillanc
e
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EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
FT/FS/FM
Biopsie hépatique
ALAT < N etADN > 20000 UI/ml
agHBe-
• A ou F > 1• Traitemen
t
• A ou F < 2• Surveillanc
e
FS/FT/FM
FS/FT/FM
Traitement
ALAT > 2N etADN > 20000 UI/ml
agHBe-/ agHBe+
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
FS/FT/FM Traitement
ADN détectable
agHBe-/ agHBe+Cirrhose compensée ou
décompensée
• Immunotolérant• Surveillance/3-
6m
ALAT < NADN très
élevé
agHBe+
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
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• Immunotolérant• Surveillance/3-
6m
ConsidérerBiopsie hépatique
± traitement
ALAT < NADN très
élevé
agHBe+
Si age > 30 ans
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
Si ATCD familial CHC ou cirrhose
Le patient immunotolérant : évolution
29
Pro
babili
té d
e r
uptu
re d
e t
olé
rance
mois
31 patients immunotolérants suivis pendant 37,7 mois (7,2 - 102,8 mois)
Andreani et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 636-641
Perte de tolérance chez 12 (38%) à un âge médian de 31 ans : 6 (50%) → portage inactif
3 (25%) → HCA3 (25%) → élévation transitoire des ALAT
• Immunotolérant• Surveillance/3-
6m
ALAT < NADN très
élevé
agHBe+
EASL guidelines: indications de la biopsie et du traitement
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. J Hepatol 2012.
FT/FS/FM Si age > 30 ans
Si ATCD familial CHC ou cirrhose
Dépistage
Objectifs du Traitement
• Le traitement doit diminuer l’ADN VHB jusqu’à un
niveau aussi bas que possible, idéalement au dessous de la limite de détection des tests de PCR en temps réel (10-15 UI/mL)
• Afin d’obtenir une normalisation des transaminases, une amélioration histologique et prévenir les complications
• Diminuer le risque de résistance aux analogues• Augmenter les chances de séroconversion HBe et HBs
Score Ishak de fibrose
1
2
3
4
5
6
0
n=57 virosupprimés
Mala
des (
n)
Initial S 48 Long terme*
10
20
30
40
50
60
0
* Temps médian de la biopsie à long terme : 6 ans (extrémités : 3–7 ans)
Entécavir et régression de la fibrose
35Chang TT et al, Hepatology 2010; 52: 866-93
Marcellin P, et al. Lancet 2013; 381: 468–75
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
P<0,001
P<0.001,
6
5
4
3
2
1
0
Score Ishak de fibrose
Initial Année 1 Année 5
Mala
des (
%)
28 %7 %
36
n=348 virosupprimés
28% avec cirrhose à la phase initiale (96/348)
7% après 5 ans de traitement (25/348)
Ténofovir et régression de la fibrose chez les cirrhotiques
Sung JJY, et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 28: 1067-77
Le traitement antiviral B réduitle risque de CHC
Nombre de CHC RR p
IFN PBO
Population totale 4,6% 9% 0,66 0,006
Cirrhotique 11,6% 21,5% 0,51 0,001
Analogues PBO
Population totale 2,8% 13,0% 0,22 0,0008
Cirrhotique 3,9% 22,4% 0,17 0,02
Non cirrhotique 1,8% 8% 0,21 0,0001
Sans résistance 2,9% 7,6% 0,36 0,009
AgHBe + 2,0% 9,9% 0,20 < 0,0001
Méta-analyse de 12 études « IFN » et 4 études « analogues »
37