hépatite hypoxique aigue
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journées de DES Besançon mars 2013TRANSCRIPT
Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologique et pronostique en réanimation
Hépatite Hypoxique Aiguë
Etude épidémiologique et pronostique en réanimation
Mémoire DES Hépato-gastro-entérologie
Mars 2013
Camille BESCHFaculté de médecine de Strasbourg
HHA - Camille Besch - 29/10/12
Camille Besch – DES Mars 2013
HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013
Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Hépatocytes
Sinusoide hépatique
Camille Besch – DES Mars 2013
Veinule porte
Artériole hépatique
Canalicule biliaire TRIADE PORTE
Veine centro-lobulaire
Camille Besch – DES Mars 2013
HEPATITE HYPOXIQUE AIGUE
Nécrose centrolobulaire
Congestion Bas débit
Hypoxémie Camille Besch – DES Mars 2013
- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou
respiratoire
- Absence d’autre cause d’hépatite
Définition
• Histo : nécrose centrolobulaire
• Triade Dg
Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
- Elévation rapide, mais rapidement résolutive des
transaminases
- Contexte de défaillance cardiaque ou circulatoire ou
respiratoire
- Absence d’autre cause d’hépatite
Définition
• Histo : nécrose centrolobulaire
• Triade Dg
Si 3 conditions réunies
pas de PBH
Henrion. J Clin Gastroenterol 1996Henrion. Medicine 2003 Camille Besch – DES Mars 2013
Etiologies : multifactorielle dans 75% des cas
Insuf. cardiaque
Insuf. respi
Choc septique
- Bas débit cardiaque
- Congestion veineuse
- Hypoxémie
- Congestion IRC (HTAP / IVD)
Augm. des besoins et dim. des capacités d’extraction d’O2
Birrer et al. Internalmedicine 2007Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Camille Besch – DES Mars 2013
Epidémiologie
• Incidence
– Réanimation : 1 à 2% des admissions (2000-2005) vs 11% (2010)
– Soins Intensifs de cardiologie : 2,6% des admissionspatients hospitalisés avec bas débit cardiaque : 22%
– Services conventionnels : 0,03% des admissions
• Patients hospitalisés en réa : 50% des cas d’ élévation rapide et massive des
transaminases Henrion et al. Medicine 2003Birrer et al. Intern Med 2007
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011Henrion et al. J Hepatol 1994
Dg Clinico-biologiquePBF non indispensable si 3 critères réunis
Bilan cardio vasculaire : ECG / ETT
Dg différentiel : paracétamolémie, sérologies virales…
Traitement
• Pas de ttt spécifique : ttt étiologique
• Pas d’indication de Transplantation hépatique• Pas d’indication de MARS
Polson, hepatology, 2005El Banayosy, ASAIO J, 2004
Pronostic
• > 50% mortalité en réa
• HHA = FRD indépendant de mortalitéHenrion et al. Medicine 2003
Birrer et al. Inern Med 2007
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2011
Camille Besch – DES Mars 2013
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009 Camille Besch – DES Mars 2013
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Pronostic lié à la cause sous jacente
Camille Besch – DES Mars 2013
Fuhrmann et al. Intensive Care Med 2009
Décès rarement secondaire à l’atteinte hépatique
Camille Besch – DES Mars 2013
OBJECTIFSOBJECTIFS
Evaluation de facteurs pronostiques de l’Hépatite hypoxique aiguë (HHA)
Importance de la défaillance hépatique
Analyse des données épidémiologiques des patients présentant une HHA
-Terrain à risque?-Comparaison par rapport aux autres causes d’hépatite aiguë
Camille Besch – DES Mars 2013
Matériel &
Méthodes
Camille Besch – DES Mars 2013
Etude
- rétrospective de 2006 à 2011
- monocentrique service de réanimation médicale CHU Hautepierre - Strasbourg
Sélection des patients
-Données du DIM (département d’information médicale) et codage institutionnel médical (CIM 10) : code « insuffisance hépato cellulaire »
-Analyse de données : compte-rendu d’hospitalisation, serveur de résultats biologiques, logiciel ICIP, dossiers médicaux manuscrits
Camille Besch – DES Mars 2013
HHA - Camille Besch - 29/10/12
Critères d’inclusion
- Cytolyse > 3N
- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.
- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.
Critères d’inclusion
- Cytolyse > 3N
- Contexte d’insuffisance cardiaque, circulatoire, ou respiratoire.
- Absence d’autre cause d’hépatite aiguë retrouvée.
Critères d’exclusion
- Cirrhose
- Foie néoplasique
- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes
Critères d’exclusion
- Cirrhose
- Foie néoplasique
- Enfants (< 18 ans) et femmes enceintes
Données recueillies
PATIENT
-Age-Date d’admission-Score de Knauss-Motif d’admission-Antcdts insuf cardiaque ou respi
ETIOLOGIE
-Etiologie de l’HHA-ETT : FEVG, VCI, PAPs…-Cathé. artériel pulm : IC, PAPm, POD, PVC, PAm
PRONOSTIC
-Gsgw, Diurèse, créat, bili, TGO, TGP, TP, lactates…-Scores : MELD, SOFA, IGS II…
TRAITEMENT
-EER-VM-Amines-NAC-MARS
EVOLUTION
-Décès-Durée d’hospit-DDN
Camille Besch – DES Mars 2013
Analyse statistique
-Analyse univariée. Si différence significative ( p < 0,05 ) => analyse multivariée selon modèle de Cox.
-Courbes de survie selon Kaplan Meier, comparées par un test de Log-rank. Un seuil a été établi pour les variables continues significatives au moyen de courbes ROC.
Camille Besch – DES Mars 2013
Résultats
Camille Besch – DES Mars 2013
4706 admissions De 2006 à 2011
IGS = 62 ± 24Mortalité : 1383 (29%)
364 Insuffisances hépatiques aigues
IGS = 60 ± 29Mortalité : 181 (50%)
148 hépatites aigues sur foie sain
IGS = 59 ± 33Mortalité : 71 (48%)
69 Hépatites hypoxiques
AiguesIGS = 81 ± 22
Mortalité : 56 (81%)
216 Patients exclus :- Cirrhose- Foie néoplasique
79 Hépatites aigues d’autres causes
IGS = 39 ± 27Mortalité : 15 (19%)
Camille Besch – DES Mars 2013
42
66
81
39
81
19
p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01
HHA / Autres causes
( n = 69 )
( n = 79 )
Camille Besch – DES Mars 2013
Caractéristiques des patients
Camille Besch – DES Mars 2013
Cytolyse 3N-20N / Cytolyse 20N
55
31 32
38
87
80
p = 0,01 p < 0,01 p = 0,5 Camille Besch – DES Mars 2013
Analyse univariée
Camille Besch – DES Mars 2013
Bilirubine Totale (0,98 - 1,001 ; p = 0,07)
TGO (1 – 1 ; p = 0,9)
TGP (0,99 – 1 ; p = 0,12)
TP (1 – 1,13 ; p = 0,03)
Lactates (1 – 1,13 ; p = 0,01)
MELD (1,11 – 1,47 ; p < 0,01)
SOFA (0,76 – 1 ; p = 0,1)
1
IGS (1,01 – 1,05 ; p < 0,01)
Hazard ratio
Analyse multivariée
Camille Besch – DES Mars 2013
Courbe ROC pour le score de MELD
0 20 40 60 80 100
100-Specificité
100
80
60
40
20
0
Sen
sibi
lité
MELD ≥ 34Sensibilité = 83 %Spécificité = 69 %VPP = 92 %VPN = 50 %
Courbe ROC : MELD
Camille Besch – DES Mars 2013
% de survie
jours0
,2
,4
,6
,8
1
0 7 14 21 28
Event Times (< ou = 34)
Cum. Survival (< ou = 34)
Event Times (> 34)
Cum. Survival (> 34)
MELD < 34
MELD ≥ 34
Courbes de survie
Camille Besch – DES Mars 2013
Un score de MELD ≥ 34 est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les patients présentant une hépatite hypoxique aiguë
HHA vs Hépatite aiguë d’une autre cause : - Terrain : âge
antécédents respiratoires ou cardiaques
- Pronostic : mortalité
Camille Besch – DES Mars 2013
Limites
- Rétrospectif
- Monocentrique
- Cohorte
Camille Besch – DES Mars 2013
CONCLUSIONCONCLUSION
- Importance de l’atteinte hépatique pour le pronostic
- Terrain à risque
- Perspectives : seuil de cytolyse…
Camille Besch – DES Mars 2013