HEPATITIS VIRUS

Case Report SessionHepatitis

Disusun oleh:Susan Sari Lestari 12100114101Raisa Cesarda 12100114077IDENTITAS PASIENNama: Tn. sJenis Kelamin: Laki-laki Umur: 23 tahunAlamat:Jln. Darwati CiwstraStatus: Belum MenikahPekerjaan: Karyawan swastaAgama: IslamPendidikan Terakhir: SMKTanggal Pemeriksaan: 23-25juni 2014Tanggal masuk RS : 22 Juni 2014

KELUHAN UTAMA Kuning bagian mataPasien datang IGD RSMB dengan keluhan kuning dibagian mata sejak 7 hari SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan mual, muntah , gatal, nyeri ulu hati. haus dan nyeri bagian perut kanan atas. Satu minggu yang lalu os mengalami diare dan BAB dengan warna lebih pucat tanpa disertai dengan mules dan kemudian diobati dengan minum obat warung. Saat ini BAK berwarna lebih pekat seperi teh.

AnamnesisAnamnesisKeluhan penurunan nafsu makan disangkal.

Kebiasaan merokok, alkohol disangkal oleh pasienRiwayat penyakit:DM,Hipertensi, dislipidemia disangkal oleh pasienRiwayat penyakit dahulu :Tidak ada riwayat serupa sebelumnyaTidak ada riwayat operasi perut sebelumnyaTidak ada riwayat batuRiwayat keluarga :Sepupu mengalami penyakit kuningKeluarga tidak ada yang mengalami sirosisAnamnesisAnamnesa tambahanKeadaan Umum : tampak sakit ringanKesadaran : composmentis BB : kg TB : Status gizi : normal (BMI : 18,38)Vital Sign :Tekanan darah: 110/70 Respirasi : 20x/menit (abdominotorakal )Nadi: 80x/menit.Suhu: 37.0Pemeriksaan fisik

Kepala

Tengkorak : Simetris, deformitas (-), benjolan (-), nyeri (-)Wajah : Simetris, gerakan involunter (-), edema (-), massa (-)Mata: Edema palpebra (-) Konjungtiva : Anemis -/- Sklera: Ikterik +/+Kornea: T.A.K Pupil: Isokor, reflek cahaya +/+Telinga: Simetris, deformitas (-), lesi (-), sekret (-)Hidung: Simetris, deformitas (-), sekret (-)

Kepala 9

Bibir: LembabGigi dan gusi: Edem gusi (-)Atap mulut: Palatum durum merah, intakLidah: Basah, atrofi papil(-), frenulum linguae tidak ikterikFarings: Tidak hiperemisTonsil : T1 = T1 tenangUvula & Palatum mole: NormalMulut dan faringsKGB: Tidak ada pembesaranJVP: 5 + 2 cmH2OKelenjar tiroid: Tidak ada kelainanTrakea: Deviasi (-)

LeherThoraxThorax depanInspeksi Bentuk simetrisTidak terdapat penyempitan ataupun pelebaran pada sela igaPergerakan dada simetrisTidak terdapat deformitas skeletalKulit : t.a.kTidak terlihat iktus cordisTidak terlihat adanya tumorTidak terdapat pembesaran vena

Palpasi

Kulit : t.a.kMuskulatur : t.a.kVokal fremitus : normal, ki=kaIktus kordis: lokalisasi : ICS V, irama regularParu-paru : ka : sonor pada seluruh lapang paru ki : sonor pada seluruh lapang paru

AuskultasiParu-paru : suara pernafasan normal VBS ki=ka vokal resonans normal ki=ka tidak terdapat suara tambahan seperti ronchi,wheezingJantung : bunyi jantung normal, tidak terdapat murmur, gallop

Inspeksi: datar, retraksi epigastrium (-)Palpasi: lembut, nyeri tekan (+) di perut kanan atas, hepatomegali (+)Perkusi: dullnes pada kuadran kanan atas, pekak pindah (-), pekak samping (-).Auskultasi : BU (+) frekuensi normal.AbdomenEkstremitasakral dingin, sianosis (-), edema (-), deformitas (-), CRT Umur > burukSedang 0.1%Umum 50%0.5-1.0 %+Sedang Kadang2 berat5-20%UmumBervariasi (10-+/-Akut baik, kronik burukRingan 1-2 %BaikTidak adaTidak adaBaik

Profilaksis IGVaksin tidak reaktifHBIGVaksin rekombinanTidak adaVaksin HBV ( karier HBV)Tidak diketahuiTerapiTidak adaEfektif dengan interferon 40%Interferon efektif 50%Tidak diketehuiTidak ada27HEPATITIS A

HEPATITIS AAngka kejadian paling tinggi adalah golongan usia 5 14 tahunMerupakan penyakit self-limiting dan memberikan kekebalan seumur hidupETIOLOGI

HAV

Termostabil- Tahan asam Tahan terhadap empedu efisien dalam transmisi fekal oral.Epidemiologi Dinegara berkembang dimana HVA masih endemis seperti Afrika, Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara, paparan terhadap HVA hampir mencapai 100% pada anak usia 10 tahun. Di Indonesia Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar 35%-45% pada usia 5 tahun, dan 90% usia 30 tahun. Tahun 2008 disekitar kampus Universitas Gadjah Mada menyerang 500 penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada di sekitar kampus.Patofisiologi

Transmisinya faecal-oral, tidak mencuci tangan sebelum makan, melalui air minum yang terkontaminasi feces penderita carrier maupun yang menampakkan gejala. Masa inkubasinya sekitar 15 hari - 45 hari (rata-rata 30 hari)Virus tidak dapat dibunuh oleh asam lambung maupun empeduDiserap lalu masuk ke aliran darah vena porta yang akan dibawa ke hepar. Replikasi virus terjadi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, dan tidak terdapat bukti adanya replikasi di usus.HAV disekresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit. Kerusakan sel-sel hati terutama terjadi karena viremia yang terjadi dalam waktu yang sangat pendek dan terjadi pada masa inkubasi. Sedangkan antigen virus hepatitis A dapat ditemukan dalam tinja satu minggu setelah ikterus timbul. Manifestasi Klinis347

Fase penyembuhanDimulai dengan menghilangkan sisa gejala. Ikterus mulai menghilang, penderita merasa mulai segar kembali walau mungkin terasa cepat capai, nafsu makan membaik. Umumnya masa penyembuhan sempurna secara klinis dan biokimia memerlukan waktu sekitar 6 bulan.Petanda Serologis Hepatitis APetandaPenjelasan HAV (Ag)Antigen hepatitis A jarang terdeteksi dalam darahIgM Anti HAVAntibodi IgM terhadap Hepatitis APetunjuk hepatitis A yang sedang berlangsung Antibodi total, (IgM + IgG) terhadap HAV Ag. Petunjuk infeksi baru atau telah lamaIgG anti HAVMenunjukkan penderita pernah terinfeksi dari HAV, dan sudah sembuh dari penyakit tersebut serta memiliki kekebalan terhadap infeksi baruIgM anti HAV bertahan dalam 3-6 bulan IgG anti-HAV memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. arti infeksi HAV dalam masa penyembuhan atau pernah infeksi HAV di masa lampau

Diagnosis Anamnesis Tanyakan :Hilang nafsu makan,mual, muntah, nyeri badan, demam ringan, Urin berwana gelap seperti tehWarna kuning pada mata atau kulitRiwayat kontak dengan pasien hepatitisRiwayat jajan sembarangan

Diagnosis Pemeriksaan FisikInspeksi : sklera dan kulit berwarna oranye-kuning muda atau tua Palpasi : ditemukan pembesaran hepar, nyeri tekan di daerah hati, hati teraba lunak .Splenomegali pada 15 20% pasien

Diagnosa Pemeriksaan PenunjangUSG Abdomen Hepatomegali LaboratoriumSerum IgM anti-HAV positif Bilirubin total, Direck, Indireck SGOT, SGPT Serum alkali fosfatase menaik tapi biasanya terdapat di bawah 30 KA unit per-100 ml (< 3x normal

UrinSecara makroskopik teh tua dan apabila dikocok memperlihatkan busa berwarna kuning kehijauanBilirubinuriaUrobilinuria

Fesesditemukan virus dalam tinja dengan mikroskop elektronTinja akholis(pucat dan berminyak) karena sterkobilin

PENATALAKSANAAN

Tidak ada antivirus spesifik

Rawat inap atas indikasi

Terapi suportif dan simtomatik

Diet : TKTP

Pemeriksaan SGOT-SGPT dan bilirubin

PENCEGAHAN

Preventif umum perbaikan higiene pribadi, sanitasi lingkungan, isolasi pasien (sampai 2 minggu setelah timbul gejala)

Preventif khusus1. Imunisasi pasifNormal Human Immune globulin (NHIG) diberi pada pra & pasca paparanDosis 0,02 ml/kg BB 2 bulan dan 0.08ml/kgBB 4 bulan secara imTdk boleh diberi dalam waktu 2 minggu sesudah pemberian live attenuated vaccines(measles,mumps,rubella,varicella)

44Bagi mereka yang sering bepergian kedaerah endemis dianjurkan memeriksakan total anti-HAV.( + ) maka tidak lagi diperlukan pemberian imunoglobulin,( - ) sebaiknya diberikan imunisasi aktif sehingga kekebalan yang akan didapat tentu akan lebih bertahan lama.

Indikasi : kontak serumah dgn penderita, pergi ke negara dgn endemisitas HAV sedang - tinggi dalam 4 minggu, anak usia di bawah 2 tahun.

2. Imunisasi aktifIndikasi : pergi ke daerah dgn prevalensi HAV sedang - tinggi, anak anak > 2 tahun di daerah endemisitas tinggi / periodic outbreak.Vaksin yang beredar : Havrix, Vaqta, Avaxime.Tiap kemasan 1 falcon berisi standar dosis 1 ml (720 Elisa unit). Dewasa 1 falcon dan anak 10 tahun cukup dosis. Kemampuan proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih.

HEPATITIS B

HEPATITIS BHBV merupakan hepadnavirus: hepa dari hepatotropik dan dna karena berupa virus DNA.HBV virus DNA berselubung ganda berukuran 42 nm yang memiliki lapisan permukaan dan bagian inti dengan masa inkubasi sekitar 60-90 hari(2-3 bulan)

Epidemiologi

Penyakit endemis di seluruh duniaWHO 400 juta orang pengidap HBVVHB bertahan pada proses desinfeksi & sterilisasi alat yang tidak memadai, tahan pengeringan & penyimpanan selama 1 minggu

Pertanda serologis khas :Surface antigen/HBsAgBerasal dari selubung yang mengandung lipid,protein,dan Kh, yang positif kira-kira 2 minggu sebelum terjadi gejala klinis.Core antigen/HBcAgMerupakan nukleoplasmid virus hepatitis.bagian tengah virus mengandung polimerase DNAe antigen/HBeAgBerhubungan erat dengan jumlah partikel virus dan merupakan antigen yang spesifik untuk hepatitis B

Transmisi HBV masuk ke dalam tubuh

Hepatitis Akut

Gejala klinis jarang terjadi pada infeksi neonatus, 10 % pada anak di bawah umur 4 tahun.

Ikterus pada 25 % penderita, biasanya mulai timbul pada 8 minggu setelah infeksi & berlangsung selama 4 minggu.

Sebagian besar penderita hepatitis B simtomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 25 % anak dan 80 % bayi.

Gejala klinikManifestasi klinis infeksi HBV cenderung ringan.berakhir setelah 6-8 minggu.Flu dengan malaiseLelahHepatomegali Ikterus Mual & muntahAnoreksia Diare & nyeri otot Hepatitis AkutHepatitis kronisTerdapat peningkatan kadar aminotransferase atau HBsAg dalam serum, minimal 6 bulan. Peningkatan kadar aminotransferase serum kerusakan jaringan hati yang berlanjut

Sebagian besar asimtomatis atau bergejala ringan dan tidak spesifik

Fluktuasi kadarnya berkorelasi dengan respon imun terhadap HBV, saat kadarnya meningkat timbul gejala klinis dan IgM anti HBc. Gejala klinikHepatitis KronikHepatomegali atau bahkan splenomegaliSpider neviEritema palmarisTabel Tahapan Kronis dengan Virus BTahapanMasa sakitTransaminaseTiter HBsAgHBeAgHepatitis akut1-6 bulan10-2050+Hepatitis Kronis1-20 tahun2-105-500+Pengidap kronis asimtomatis10 tahun2 50Anti Hbe +Diagnosis Anamnesis Tanyakan :Hilang nafsu makan,mual, muntah, nyeri badan, demam ringan, Urin berwana gelap seperti tehWarna kuning pada mata atau kulitRiwayat kontak dengan pasien hepatitis

Diagnosis Pemeriksaan FisikInspeksi : sklera dan kulit berwarna oranye-kuning muda atau tua Palpasi : ditemukan pembesaran hepar, nyeri tekan di daerah hati, hati teraba lunak Splenomegali pada 15 20% pasien

Diagnosa Pemeriksaan PenunjangUSG Abdomen Hepatomegali LaboratoriumBilirubin total, Direck, Indireck enzim aminotransferase, AF, & gama GT serum SGOT, SGPT Tes Serologis HBsAg, Anti-HBs, Anti-HBc, HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA

Pemerikasaan urinbilirubinuriaurobilinuria urin

Pemeriksaan tinja Tinja akholis(pucat dan berminyak) karena sterkobilin

Hepatitis B akut Peningkatan ALT yang lebih besar dibandingkan dengan peningkatan AST dengan kadar ALT nya 20-50 kali normal. Ditemukan pula IgM anti HBc didalam darah selain HbsAg, HbeAg dan HBV DNA.

Hepatitis kronikPeningkatan ALT adalah sekitar 10-20 Batas Atas Nilai Normal (BANN) dengan ratio de Ritis (ALT/AST) sekitar 1 atau lebih. Disamping itu IgM anti-HBc juga negatif.

Tabel penanda serologis infeksi HBV

Antigen Interpretasi Bentuk klinisHBsAgSedang infeksiHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronisHBeAgProses replikasi dan sangat menularHepatitis akut, hepatitis kronisAntibodi Anti-HBsResolusi infeksiKekebalanAnti-HBc totalSedang infeksi atau pernah infeksiHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronis, kekebalanIgM anti-HBcInfeksi akut atau infeksi kronis yang kambuhHepatitis akut, hepatitis kronisAnti-HBe Penurunan aktivitas replikasiPenanda kronis, kekebalanPemeriksaan MolekularPCR DNA HBVInfeksi HBVHepatitis akut, hepatitis kronis, penanda kronisHibridisasi DNA HBVReplikasi aktif dan sangat menularHepatitis akut, hepatitis kronisHBsAg Anti-HBs Anti-Hbc (total) Anti-HBc IgM HBeAg Anti-HBe HBV DNA Interpretasi +-+++++Tahap awal infeksi akut --++-+-Tahap Kemudian infeksi akut -++----Kesembuhan dengan kekebalan -+-----Vaksinasi yang sukses +-+-+-+Infeksi kronis dengan reproduksi aktif +-+--+-Infeksi kronis dalam tahap tidak aktif +-+--++Infeksi kronis dengan reproduksi tidak Saktif --+--+ atau --Kesembuhan, Hasil positif palsu, atau infeksi kronisPenatalaksanaan Suportif Pada periode akut dan dalam keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Hindari aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan.Rawat jalan pasien, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi.

DietetikTidak ada rekomendasi diet khusus.Selama fase akut asupan kalori dan cairan yang adekuat.Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau mual-muntah infusPenatalaksanaanLamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan analog nukleosida menghambat replikasi HBV.

Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping daripada interferon.

Dosisnya 3 mg/kgBB sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun.

MedikamentosaPencegahan Uji tapis donor darah dengan uji diagnosis yang sensitif.Sterilisasi instrumen secara adekuat-akurat. Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan.Perilaku seksual yang aman.Penyuluhan agar para penyalah guna obat tidak memakai jarum secara bergantian.Mencegah kontak mikrolesi, menghindari dari pemakaian alat yang dapat menularkan HBV (sikat gigi, sisir), berhati-hati dalam menangani luka terbuka.Skrining ibu hamil pada awal dan trimester ke-3 kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi HBV. Segera setelah lahir bayi di imunisasi aktif dan pasif terhadap HBV.

Imunisasi AktifImunisasi PasifImunisasi aktif diberikan terutama bayi baru lahir dalam waktu 12 jam pertama. Untuk imunisasi pasif digunakan hepatits B immune globulin (HBIg) dibuat dari plasma manusia yang mengandung anti HBs titer tinggi (>100000 IU/ml). Dapat memberikan proteksi secara cepat untuk jangka waktu 3-6 bulan Pada orang dewasa, HBIg diberikan dalam waktu 48 jam setelah terpapar VBH.

68HBsAg ibuImunisasiKeteranganPositifHBIg (0,5 ml) dan vaksin HBDosis 1: