hernias inguinales
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Presentación de hernias inguinales. Que comienza con un "recuerdo anatómico" de la región inguinal. Seguido por las clasificaciones de las hernias inguinales, sus características, causas, tratamiento conservador y, finaliza con las técnicas de reparación quirúrgica más comúnmente utilizadas.TRANSCRIPT
Clínicas Quirúrgicas.
Dr. Gerardo García.
Manuel Alejandro López Sandoval. 5°D
Hernias inguinales.
Recuerdo Anatómico.
Ingle.
Zona de unión entre la pared del abdomen anterior y el
muslo.
Conducto inguinal.
Conducto inguinal.
Tiene forma de hendidura que se dirige hacia abajo y hacia
adentro, justo por encima y paralelo a la mitad inferior del
ligamento inguinal. Empieza en el anillo inguinal interno y
sigue 4 cm para terminar en el anillo inguinal superficial.
Contiene cordón espermático en hombres y ligamento
redondo del útero en mujeres.
En ambos sexos el ligamento ilio-inguinal cruza parte del
conducto y sale por el anillo inguinal superficial junto con
otros elementos.
Anillo inguinal
profundo.
Anillo inguinal profundo.
Es el comienzo del conducto inguinal y se sitúa en el punto
medio entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del
pubis. Justo por encima del ligamento inguinal e
inmediatamente lateral a los vasos epigástricos inferiores. Es
el comienzo de la vaginación tubular de la fascia transversal
que forma una de las capas del cordón espermático o del
ligamento redondo del útero.
Anillo inguinal superficial.
Anillo inguinal superficial. Es el final del conducto inguinal y está por encma de la espina del
pubis. Es una abertura en forma de triángulo que se abre en la aponeurosis del oblicuo externo, con el vértice dirigido hacia arriba y el lado y la base formada por la cresta del pubis.
Los dos lados restantes del triángulo (pilar interno y pilar lateral) están insertados en la sínfisis del pubis y en la espina del pubis respectivamente. En el vértice del triángulo, los dos pilares se mantiene unidos por fibras cruzadas, que impiden el ensanchamiento del anillo superficial.
Es el comienzo de la evaginación tubular de la aponeurosis del oblicuo externo sobre las estructuras que atraviesan el conducto inguinal y que salen por el anillo inguinal superficial. Este tejido continúa sobre el cordón espermático es la fascia espermática externa.
Pared anterior.
Pared anterior.
Formada en toda su longitud por la aponeurosis del músculo
oblicuo externo. En su parte lateral reforzado por fibras mediales
del oblicuo interno.
Pared posterior.
Formada en toda su longitud por la fascia transveral. Reforzada en
su tercio interno por el tendón conjunto. Este tendón es la unión
de las inserciones de los músculos transerso del abdomen y
oblicuo interno en la espina del pubis y línea pectínea. Tendón
conjunto proporciona soporte añadido.
Pared posterior.
Pared superior está formada por las fibras arqueadas de
músculos transverso interno y oblicuo interno
Pared inferior formada por la mitad interna del ligamento
inguinal. El borde enrollado de la aponeurosis del oblicuo
externo forma un canal o depresión en el que se coloca el
contenido del conducto inguinal. El ligamento lacunar
refuerza la mayor parte de la parte interna del canal.
Hernias.
¿Qué es una hernia?
Salida de un órgano, parte de él, o de estructuras de la
cavidad donde normalmente se alojan, a través de un
defecto u orificio, natural o artificial.
Clasificación.
Clasificación.
Tipos de hernias inguinales.
Hernia inguinal indirecta.
Hernia inguinal directa.
Hernia crural.
Características distintivas de las hernias. Enfermedad Inguinal indirecta Inguinal directa Crural
Incidencia Es tipo más frecuente de
hernia; afecta a ambos
sexos; los pacientes sueles
ser niños y hombres
jóvenes.
Menos frecuente que la
inguinal directa; Más
frecuente en hombres que en
mujeres; más común en
mayores de 40 años
Es el tipo de hernia
menos frecuente más
habitual en mujeres que
en hombres; rara vez en
niños.
Trayecto A través del anillo inguinal
interno; puede quedar en el
conducto, salir por el anillo
externo y llegar al escroto;
puede ser bilateral.
A través del anillo inguinal
externo; localizada en la zona
del triángulo de Hesselbach;
rara vez llega al escroto.
A través del anillo crural,
conducto femoral y fosa
oval.
Presentación Ligera tumefacción en la
zona del anillo interno;
dolor con los esfuerzos; la
hernia baja por el conducto
y toca la punta del dedo del
examinador
Abombamiento de la zona
del triángulo de Hesselbach;
habitualmente doloroso;
reducido fácilmente; la
hernia abomba hacia delante
y empuja contra el lateral del
dedo durante la exploración
Más frecuente en el lado
derecho que en el
izquierdo; el dolor puede
ser intenso; el conducto
inguinal está vacío
cuando se explora.
Hernia inguinal indirecta.
Hernia inguinal directa.
Hernia crural.
Causas.
Diagnóstico.
Diagnóstico.
Anamnesis.
Exploración física.
Estudios de imagen: Ultrasonografía, Tomografía
computarizada, Imagen por Resonancia magnética.
Paciente de pie, pídale que empuje como para defecar.
Mientras está haciendo el esfuerzo, inspeccione la zona del
conducto inguinal y la región de la fosa oval. Después se pide
al paciente que se relaje, se introduce el dedo examinador en
la parte inferior del escroto y se desliza hacia arriba,
siguiendo el trayecto del conducto derefente
Diagnóstico
diferencial.
Tratamiento.
Tratamiento conservador.
Se dirige al alivio de los síntomas relacionados con la
hernia inguinal, como dolor, sensación de presión y
protrusión del contenido abdominal.
Se puede usar:
Asumir posición en decúbito, lo
que facilita la reducción espontánea de
la hernia.
Puede utilizarse braguero,
Cinturón elástico
Un dispositivo que mantenga la
hernia reducida.
No evita la progresión o encarcelamiento de la hernia.
Tratamiento de urgencia.
Las indicaciones son encarcelamiento o estrangulación,
así como hernias por deslizamiento.
Encarcelada: no puede ser reducida.
Una hernia inguinal encarcelada sin obstrucción
intestinal no es necesariamente una urgencia quirúrgica.
Los pacientes a menudo se presentan con vómito,
estreñimiento, incapacidad para evacuar o canalizar gases,
distensión abdominal, o combinación de los síntomas
anteriores.
Las hernias que no están estranguladas y que no se reducen
con presión suave deben recibir tratamiento con
reducción manual.
Reducción manual.
Administrando sedantes y colocando al paciente en posición
de Trendelenburg.
El saco herniario se sujeta con ambas manos, se aplica
tracción y después se comprime con suavidad a través del
defecto herniario.
Local: Antes de iniciar la incisión inguinal. Lidocaína,
bupivacaína.
Regional: Opción para pacientes que no toleran la anestesia
general.
General: Mayor margen de comodidad para el paciente.
Anestesia.
Tratamiento
de hernias
inguinales.
Abierto
Laparoscópico.
Anterior.
Posterior.
Abierto.
Capas de la pared abdominal en un acceso anterior abierto para la reparación de la hernia inguinal.
Identificación de los sacos herniario directo eindirecto una vez que se ha aislado el cordón
espermático y se ha separado el nervio ilioinguinal.
Reparación de Bassini.
A. La fascia transversalis se abre desde el anillo inguinal profundo hasta el tubérculo
púbico exponiendo la grasa preperitoneal.
B. Reconstrucción de la pared posterior por sutura de la Fascia transversalis, el
Transverso, y el Oblicuo interno hasta el Ligamento inguinal.
Reparación de Shouldice.
Reparación de Shouldice.
A. El haz iliopúbico se sutura al colgajo interno, lo que
une la fascia transversalis, el músculo oblicuo interno y el
transverso del abdomen.
B. Se muestra la segunda de las 4 líneas de sutura.
Reparación de Shouldice.
Después de tomar con el punto de sutura el músculo
cremáster, se invierte la dirección del punto hacia el
tubérculo púbico aproximando el oblicuo interno y el
músculo transverso del abdomen en sentido medial con un
"seudoligamento inguinal" creado por las fibras superficiales
del colgajo inferior de la aponeurosis del oblicuo externo
paralelo con el verdadero ligamento.
Reparación de McVay
Una vez que se ha aislado el cordón, se realiza una incisión
transversa a través de la fascia transversalis, con lo que se
tiene acceso al espacio preperitoneal. El piso del conducto
inguinal es reconstruido para restablecer la fuerza. Se
identifica el ligamento de Cooper en dirección interna y se
realiza disección roma para exponer su superficie.
El borde superior de la fascia transversalis se sutura al
ligamento de Cooper y la reparación se continúa en sentido
lateral sobre este ligamento concluyendo el conducto
femoral.
Plastia inguinal de Lichtenstein.
La prótesis se sutura a la vaina del M. recto anterior 2 cm en dirección a la línea media con
respecto al tubérculo del pubis. En dirección externa se utiliza un punto de sutura para fijar
la prótesis al borde de ligamento inguinal. La cola de la malla se coloca alrededor del cordón
y se fija con un punto de sutura continua.
B y C. Una vista lateral muestra que la prótesis se ubica entre el cordón del
defecto herniario. Se ha realizado la imbricación para facilitar la colocación de
la prótesis. (EOA, aponeurosis del músculo oblicuo externo)
Bibliografía.
Drake, L R. et al, Gray anatomía para estudiantes. Elsevier:
España. 2005.
Brunicarde CF, et al. Schwartz Principios de cirugía. 9na
edición. México: Mc Graw Hill.
Townsend CM, et al. Sabiston Textbook of surgery: The
biological basis of the modern surgical practice. 19th edition.
Canada: Elsevier.
