Heroinassistert behandling- veien til et verdig liv?

Actis-notat 1:2015

Innhold

Sammendrag ..............................................................................................1

Historikk ..................................................................................................3

Legemiddelassistert rehabilitering ....................................................................5

Heroinassistert behandling – internasjonale erfaringer ............................................7

Norsk debatt om heroin .................................................................................9

Konsensusrapporten om heroinassistert behandling ........................................... 10

Brukernes og brukerorganisasjonenes synspunkter .......................................... 11

Ny aktualitet ......................................................................................... 12

Etiske spørsmål knyttet til heroinutdeling ...................................................... 13

Utfordringene i dagens ruspolitikk – sett fra ulike ståsted ...................................... 15

Heroinutdeling som en utstrakt hånd ............................................................ 16

Er det heroin som skal gi mennesker et verdig og godt liv? ................................... 20

Broren min ville aldri kommet seg ut av misbruket hvis han fikk heroin ................... 24

Diskusjonen om heroinassistert behandling er en avsporing .................................. 27

Alt bør prøves ....................................................................................... 30

Vi må legge bedre til rette for at rusmisbrukere skal lykkes ................................. 33

Actis mener ............................................................................................. 36

Litteraturliste .......................................................................................... 39

1

Sammendrag

Det har flere ganger blitt foreslått å innføre heroinassistert behandling (HAB) i Norge, og

spørsmålet aktualiseres stadig. Arbeiderpartiets helsepolitiske utvalg kom nylig med et

forslag til ny helsepolitikk for partiet. Et flertall i utvalget anbefaler å utvide dagens tilbud

til personer med rusmiddelavhengighet til å inkludere heroinassistert behandling.

Diskusjonen om heroinassistert behandling foregår også i flere partier. Venstre har

programfestet et ønske om å innføre HAB i partiprogrammet 2013-2017 og fremmet et

representantforslag i 2015. Også SV fremmet et representantforslag om HAB i mars 2015.

Heroinassistert behandling er i noen få land et etablert tilbud til personer med langvarig

heroinavhengighet. Det er et tilbud om å erstatte illegal gateheroin med legal, medisinsk

fremstilt heroin. Formålet er å sette pasienten i stand til å redusere, eller helst slutte

med, bruken av illegal heroin. Det er også et mål å sette pasienten i stand til å redusere

bruken av andre vanedannende stoffer, og komme i posisjon til å kunne ta i mot hjelp.

Brukeren skal få bedre psykisk og fysisk helse, et bedre forhold til familien og bli i stand til

å leve et mer stabilt og sunnere liv. I tillegg skal kriminaliteten reduseres og færre skal

falle ut av behandlingsløpet (EMDCCA 2012).

Ønsket om å hjelpe «de svakeste» er ofte begrunnelsen for å åpne for heroinassistert

behandling. Da debatten virkelig satte fart i Norge i 2008, var det som resultat av at

daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen (Ap) tok til orde for at Norge burde

vurdere substitusjonsbehandling med heroin for «de mest forkomne stoffmisbrukerne som

ikke vil, eller klarer, å slutte med narkotika».

Det er ingen tvil om at det til en hver tid finnes mennesker i Norge som lever svært

vanskelige liv som følge av tung narkotikaavhengighet. Det er likevel et spørsmål om

gruppen som ikke finner seg til rette i annen legemiddelassistert rehabilitering (LAR-

programmet), vil klare å følge et program som egentlig vil stille enda høyere krav til

pasienten med tanke på oppmøtefrekvens og kontroll. Fra internasjonal forskning om

heroinassistert behandling ser vi at «de mest forkomne» faktisk ikke tilbys denne

behandlingsformen, fordi den regnes som for krevende for dem.

Tilhengerne av heroinassistert behandling vil ha verdighet for de svakeste og tar til orde

for en «mer human narkotikapolitikk». Det er utfordrende for diskusjonen at dette skaper

et inntrykk av at det å være skeptisk til heroinassistert behandling innebærer å være

inhuman, eller ikke ønske et bedre liv for de svakeste. Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan

tror verdighet skapes gjennom andre tiltak enn å dele ut heroin som medisin: De svakeste

2

trenger bedre lavterskeltiltak, skadereduserende tiltak og mer individuell oppfølging

innenfor det eksisterende LAR-programmet.

I dette notatet trekker vi frem noen av dilemmaene i spørsmålet om heroinassistert

behandling, og ser på hovedlinjene i debatten. Notatets midtdel inneholder intervjuer med

seks mennesker som har ulik tilnærming til de vanskelige spørsmålene. Vi møter Ola

Jøsendal, som var leder for Avdeling for rusmedisin ved Haukeland universitetssykehus da

avdelingen ville søke om å starte et forskningsprosjekt med heroinassistert behandling i

2013/2014, Asbjørn Larsen, LAR-pasient og ansatt i RIO, Rusmisbrukernes

interesseorganisasjon i Tromsø, Kirsten Frigstad, som er daglig leder ved Kirkens Bymisjons

lavterskeltilbud 24SJU, Rita Nilsen, daglig leder av stiftelsen Retretten, Anlov Mathiesen,

styreleder for Føniks – Ruspolitisk tenketank og Kristin Oudmayer, pårørende til en tung

rusmisbruker. De har alle en nær kjennskap til de tyngste brukerne, gjennom ulike

behandlerroller, som pårørende eller med egenerfaringer fra bruk av narkotika. Håpet er å

få frem nyansene i spørsmålet om det er riktig å tilby heroin som medisin.

Heroinassistert behandling byr på mange etiske utfordringer, er ressurskrevende og vil –

etter det vi har sett av internasjonale erfaringer – ha begrenset nytte ut over annen

substitusjonsbehandling. Mye tyder på at tiltaket egentlig ikke når de mest utsatte

brukerne. Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan mener derfor det er mange andre

utfordringer som bør løses og tiltak som bør iverksettes, før man prioriterer heroinassistert

behandling.

Actis vil gjerne takke alle som på ulikt vis har hjulpet oss i arbeidet med dette notatet. En

særlig takk til de seks som har stilt opp i intervjudelen av notatet, men også til Kenneth

Arctander Johansen i Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Sten Magne Berglund i

Blå Kors og Helge Waal, professor ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (SERAF) ved

Universitetet i Oslo.

Oslo, mars 2015

Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan

3

Historikk

Heroin ble fremstilt for første gang i 1874, i et forsøk på å produsere en ikke-

avhengighetsskapende erstatning for opium og morfin.

Heroin fremstilles fra opiumsvalmuen, en plante som var kjent allerede for mer enn 6000

år siden. Man mener at planten stammer fra Midtøsten. Egypterne var trolig de første som

oppdaget opiumens virkninger. Grekerne brukte opium som et nytelses- og

rekreasjonsmiddel, men også som et vidundermiddel mot alt fra slangebitt, astma og

forkjølelse, til urinveisinfeksjon, kolikk, dårlig hørsel og epilepsi.

Fra Midtøsten spredte opiumsvalmuen seg gradvis

sørøstover til India rundt år 1000. Britene, som drev

en utstrakt handelsvirksomhet med Kina, begynte å

selge opium til Kina i bytte med te, silke og edle

metaller. Midt på 1800-tallet ble det anslått at

flere titalls millioner av Kinas befolkning brukte

opium. Her ble hovedsakelig opiumspiper brukt som

inntaksmetode. Opium kom etter hvert også til

Europa, men fikk liten anvendelse bortsett fra i

mindre miljøer i de store byene.

I 1803 ble morfin fremstilt fra opium, og middelet

ble brukt i medisinsk sammenheng. Det kjemiske navnet på heroin er diacetylmorfin, noe

som viser det nære slektskapet til morfin.

Heroin var – tross intensjonene – også sterkt avhengighetsskapende. Utover 1900-tallet

intensiverte produsentlandene i Asia dyrkingen av opium og startet produksjon av heroin til

et økende marked i vesten. Stoffet fikk på 1960-70-tallet fotfeste i store ungdomsgrupper,

og bruken utviklet seg gjennom 1980- og 90-tallet til å bli et alvorlig misbruksproblem.

I Norge ble heroin første gang beslaglagt i 1976 (Øiseth, Kjeldsen og Sundvoll 2008). I dag

er det et relativt utbredt illegalt rusmiddel, selv om andelen som har prøvd heroin er

lavere enn for en del andre stoffer som cannabis, kokain, amfetamin og ecstasy. Anslagsvis

er det mellom 6600 og 12 300 problembrukere som røyker eller injiserer heroin her i

landet. I tillegg kommer sporadiske brukere og eksperimentbrukere (Lund, Bretteville-

Jensen, Skretting, Rise, Nordlund og Amundsen 2010). Tallet har vært noe synkende som

følge av etableringen av substitusjonsbehandling i Norge (LAR).

Opioider

Opioider er en samlebetegnelse på en rekke forskjellige stoffer som enten kommer fra opiumsvalmuen (Pataver somniferum), eller som har en tilsvarende virkning. Disse stoffene virker dempende på sentralnervesystemet og har en smertestillende effekt. Eksempler på naturlige opioider er morfin og kodein, mens heroin regnes som halvsyntetisk. Metadon, petidin og fentanyl er syntetisk fremstilte opioider.

4

Heroin demper smerter og hoste, i tillegg til å gi

respirasjonshemning og eufori (rus). Heroin som

injiseres gir meget raskt effekt i hjernen, raskere

enn andre opioider inntatt på samme måte.

Ruseffekten vil komme nesten umiddelbart. Heroin

som røykes eller sniffes virker også raskt, men

langsommere enn ved injeksjon. Heroin har kort

virketid, vanligvis bare få timer. Etter det vil det

kunne oppleves behov for nytt inntak. Intens

rusopplevelse som har sammenheng med den raske

virkningen, er sannsynligvis årsaken til at heroin er spesielt ettertraktet som rusmiddel.

Man kan bli fysisk avhengig av heroin, på samme måte som man kan bli avhengig av tobakk,

alkohol og en del medikamenter. Forskning viser at om lag hver fjerde av dem som prøver

heroin blir daglige brukere. Betydelig færre blir daglige brukere over flere år (Fekjær

2009). Andelen er i stor grad avhengig av miljøfaktorer som tilgang til stoff og omgang med

brukere. Overgangen fra å begynne som sporadisk bruker til å bli problembruker kan være

relativt kort. Norske data viser at det for mange går fra ett til to år (Bretteville-Jensen

2005).

Virkestoffene i rusmidler, som gjør at den som vil

ruse seg trenger stadig mer for å oppnå rus, gir

avvenningsplager – også kjent som abstinenser. De

tyngste alkoholikerne kan oppleve skjelvninger når de

ikke får alkohol. Opioider (som heroin) har

fellestrekk med alkohol, mens ulike typer amfetamin

og kokain følger et annet mønster. Avvennings-

plagene fra heroin sammenliknes ofte med influensa

(Fekjær 2009). De kommer til uttrykk som svette,

muskelsmerter, frysninger, magekramper, kvalme,

diaré, hodepine og søvnvansker.

Enkelte heroinister avstår frivillig fra stoffet i

perioder for å senke sin egen toleranse og slik

redusere kostnadene ved rusbruken. De aller fleste

avvenninger fra heroin skjer altså uten hjelp og bistand fra medisinsk personale. Den

fysiske avhengigheten forsvinner etter kort tid uten stoffet, og er ingen permanent

tilstand. De umiddelbare abstinensplagene reduseres over én til tre uker, men

Fra valmuen

Det skal 17 000 opiumsvalmuer til for å produsere 100 gram heroin. En gjennomsnittlig brukerdose av heroin er på ca. 10 mg. Etter hvert som man utvikler toleranse for stoffet, vil doseringen måtte økes for at samme effekt skal oppnås. Det er rapportert om enkeltinntak på 500 mg heroin i noen tilfeller.

Opium utvinnes fra saften fra de umodne frøkapslene til valmuen papaver somniferum

5

nervesystemet får omfattende nevroplastiske endringer som delvis er forankret i

arvestoffet. Disse endringene er derfor mer langvarige. Forsker Anne Line Bretteville-

Jensen har kommet frem til at antallet dager en sprøytemisbruker injiserer heroin per

måned i snitt er 26,4 (Bretteville-Jensen og Amundsen 2009). Sett over flere år kan antall

årlige bruksdager ligge nærmere 200 enn 365 i snitt. En forklaring kan være at kroppen

trenger pauser hvis den skal overleve misbruket. Den viktigste grunnen til stoffrie dager er

nok likevel skiftende tilgang til heroin, pengemangel eller ulike andre hindringer for

stoffbruk.

Legemiddelassistert rehabilitering

Behandling av heroinavhengighet har i Norge tradisjonelt vært basert på sosialfaglige

prinsipper, hvor individuelle motivasjonssamtaler, gruppeterapi, nettverksarbeid etc. har

vært behandlingsformen. Opioidavhengighet anses i dag i større grad som en lidelse som

også kan behandles medikamentelt. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) ble etablert

som et forsøk fra 1994 til 1997, og ble vedtatt som et landsdekkende tilbud i 1998. I dag er

LAR den dominerende behandlingsformen. Ved utgangen av 2013 var om lag 7000 pasienter

inne i slik behandling (SERAF 2014):

Figur 1: Antall i behandling i LAR i Norge pr 31.12 1998-2013

Kilde: SERAF 2014

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Øst Sør Vest Midt-Norge Nord-Norge Hele landet

6

I LAR får opioidavhengige mennesker tilbud om substitusjonsbehandling med preparater

som har mer langvarig effekt og mindre ruseffekt enn heroin. For mange fører dette til en

betydelig høyere livskvalitet hvor de blant annet slipper å leve i kriminelle miljøer. LAR-

klientene er fortsatt opioidavhengige, men bruken er nøye kontrollert, den skal doseres på

en måte som ikke gir rusopplevelse. For mange gir LAR-behandlingen en mulighet til å leve

et mer normalt liv.

Undersøkelser viser at ganske mange LAR-pasienter bruker ulike rusmidler ved siden av

LAR-preparatene. Siste SERAF-evaluering viser at om lag 38 prosent av LAR-pasientene

hadde en regelmessig bruk av andre rusmidler siste 30 dager. 12 prosent rapporterte om

enkeltepisoder, mens 41 prosent var helt rusmiddelfri (SERAF 2014).

Den første nasjonale brukerundersøkelsen,

gjennomført av organisasjonen proLAR (2014),

viser at mange har det bra i og med LAR.

Undersøkelsen hadde en relativt lav svarprosent

(16,8). Men av dem som svarte, rapporterte 77

prosent at de var enig eller delvis enig i at LAR-

behandlingen har gitt dem mulighet til et bedre

liv. Langt over halvparten formidler at de er

fornøyd med hjelpen de får og at de føler seg godt

ivaretatt. Fra resultatene fremkommer det også

enkelte utfordringer: LAR er et tidsuavgrenset

tilbud. 40 prosent av respondentene i brukerundersøkelsen svarte imidlertid at de ikke ser

LAR som en livslang behandling. Dette illustrerer en kløft mellom brukernes forventninger

til behandlingen og praksis, eller at mange i LAR mer eller mindre aktivt ønsker å slutte.

Selv om de fleste pasienter har nytte av substitusjonspreparater, finnes det en gruppe

heroinavhengige som av ulike grunner ikke får det til. En studie av LAR-pasienter ved

Sørlandet sykehus i Kristiansand, viste at én av fem av dem som startet LAR-behandling i

perioden 1998-2009, avbrøt behandlingen. Majoriteten av dem som gikk ut av LAR, levde i

perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død. Mange begynte i LAR igjen.

Om lag 10 prosent av dem som ble utskrevet, levde stabilt rusfritt uten LAR-medisin i

observasjonstiden (Clausen, Åsland og Kristensen 2014).

LAR-preparater i Norge

Opioidpreparater som forskrives innen LAR er metadon, buprenorfin, subutex og suboxone. Det er også vært gjort forsøk med naltrekson-implantat. Naltrekson blokkerer for virkningen av heroin og andre opioider (opioidantagonist), og er lansert i flere sammenhenger som viktig klinisk virkemiddel (Bachs og Waal 2003).

7

Heroinassistert behandling – internasjonale erfaringer

Sveits var på midten av 1990-tallet først ute med å gi heroinavhengige et alternativ til å

kjøpe ulovlig fremstilt stoff på gata. De fikk tilbud om å møte opp til bemannede klinikker

for å få medisinsk, legalt fremstilt heroin til injisering i kontrollerte former. I Storbritannia

har heroin vært et lovlig legemiddel, men først de senere år er heroinassistert behandling

systematisert. De seneste årene har også Danmark, Tyskland og Nederland tatt i bruk dette

tiltaket. Canada og Spania tillater heroinassistert behandling bare dersom det blir gitt i

sammenheng med forskning.

Målsettingen med behandlingen har variert fra land til land, og har også endret seg noe

over tid. En hovedmålsetting da herointiltakene startet i Tyskland, Sveits og Storbritannia

var å redusere kriminalitet knyttet til rusmisbruk. Senere har disse, og andre nystartede

tiltak i andre land, fått en noe mer helserettet og

sosialfaglig profil.

Rundt 700 000 av Europas 1,3 millioner tunge

rusmisbrukere får i dag behandling med

substitusjonsmedisin som metadon eller subutex

(EMCDDA 2012). Rekrutteringen inn til heroinbruk,

og også behandling for slik avhengighet, ser ut til

å minske (EMCDDA 2014). Men én gruppe faller

gang på gang ut av behandlingsoppleggene. Funn

fra internasjonale studier tyder på at kontrollert

utdeling av medisinsk heroin kan være effektivt

for disse som man ikke har klart å hjelpe ut av

rusbruk på annen måte, heter det i EMCDDA-

rapporten fra 2014.

Organisasjonen The Cochrane collaboration, med en av verdens mest anerkjente

medisinske databaser, skriver på sine nettsider1 at de har som ambisjon «å hjelpe folk å

treffe informerte beslutninger om helsetiltak ved å utarbeide, oppdatere og fremme

tilgang til systematiske oversikter om effekten av helsetjenester». Den første Cochrane-

gjennomgangen av alle studier av heroinforskrivning (Cochrane 2005) viste ingen forskjeller

mellom metadonforskrivning og heroinforskrivning hva gjaldt helsemessige forhold,

retensjon i behandlingsprogram (hvor lenge man står i behandling), eller andre mål. Den

nyeste metastudien, også utført av The Cochrane collaboration (2011), hadde også med de

1 www.cochrane.no

Kost – nytte?

Økonomiske beregninger utført i Sveits, Tyskland og Nederland konkluderer med at kostnadene for heroinassistert behandling ligger på mellom 12 700 euro og 20 400 euro per pasient per år. Dette er betydelig høyere enn kostnadene for metadonbehandling, som har en prislapp på mellom 1600 euro og 3500 euro per pasient per år. De høye kostnadene for heroin blir ifølge en rapport fra EMCDDA (2012) imidlertid kompensert for sammenlignet med metadon, ved innsparinger på andre samfunnsområder, som utgifter til rettergang og fengselsstraff.

8

nyeste studiene fra Storbritannia og Canada. 2011-rapporten finner positive resultater med

tanke på retensjon og bruk av illegal heroin, men heller ikke her er det klare signifikante

funn på reduksjon av annen kriminalitet, dødelighet eller sosial fungering. Den finner også

signifikant flere bivirkninger ved heroinbehandling enn ved metadon. Dette får forfatterne

til konkludere med:

«considering the higher rate of serious adverse events, the eventual risk-benefit balance of heroin prescription should be carefully evaluated before its implementation og at the open question is whether it is advisable to allocate patients to the provision of more expensive medications instead of trying to address more effectively the identified health and social predictors of non-compliance and relapse». (Cochrane 2011:15).

I august 2013 kom en evalueringsrapport av det danske forsøket med heroinassistert

behandling som ble igangsatt i 2010 (Sundhetsstyrelsen 2013). Sundhetsstyrelsen påpeker

at resultatene må tas med forbehold, fordi studien har relativt få deltakere og data ikke

alltid ble samlet inn på de planlagte tidspunktene.

For eksempel er over halvparten av skjemaene som

skulle fange opp pasientenes helsetilstand ved

innskriving, fylt ut et stykke ut i

behandlingsforløpet. «Selvom datakvaliteten ikke er

optimal, især med henblik på ændringer over tid,

kan der dog alligevel siges en del om ordningens

effekt», heter det i rapporten. Til tross for

forbeholdene er konklusjonen i rapporten at

«ordningen har været en succes»: Den har bedret

livet til rusmisbrukerne, senket kriminaliteten og redusert risikoatferden deres. Frafallet

fra denne typen behandling rapporteres å være like stor som ved annen

substitusjonsbehandling. De som bodde i geografisk nærhet til HAB-senteret, hadde størst

sannsynlighet for å lykkes med gjennomføringen. Den danske undersøkelsen viser også at

de som faller ut, stort sett er de mest belastede, og at den egenvurderte helsen er blitt

dårligere gjennom undersøkelsesperioden.

Det er gjennomført én kvalitativ undersøkelse blant heroinpasientene i Danmark etter at

ordningen ble innført (Johansen 2013). Der kommer det frem at en del av pasientene

opplever en forbedret hverdag, og at de mener heroinforskrivningen er avgjørende for

forbedringen de opplever. Behandlingen gir dem håp og forventninger, og en opplevelse av

å komme nærmere en slags normalitet. Sammenlignet med metadonbruk, oppleves det

som om heroinen gir færre bivirkninger og som et lettere stoff å avvennes til full

medikamentfrihet fra. Brukerne opplever at de får tid til å komme seg, psykisk og fysisk.

Det danske heroinprogrammet

Danmark har organisert heroinassistert behandling i fem byer. Pasientene får utdelt heroin for injisering på klinikken to ganger om dagen, og får i tillegg utdelt metadon som skal inntas på kvelden for å dempe abstinens om natten. De første klinikkene åpnet i

april 2010.

9

Det står i kontrast til det som kommer frem i den kvantitative undersøkelsen, hvor

selvopplevd helsetilstand ikke forbedres. Noen av brukerne opplever systemet, med

overvåket injisering, kontrollert heroin og hyppige oppmøter, som belastende. Flere mener

også at det ville vært en fordel med tre doser heroin daglig i stedet for to, i tillegg til

metadon for å forebygge abstinenser om natten.

En artikkel i British Journal of Psychiatry (Byford, Barrett, Metrebian, Groshkove, Cary,

Charles, Lintzeris og Strang 2013) konkluder med at det kan være mer kostnadseffektivt å

behandle rusmisbrukere med heroin enn med metadon – til tross for at selve behandlingen

er dyrere. Studien viser at de som får heroin begår færre lovbrudd enn før, noe som gir en

økonomisk besparelse for samfunnet. Forskerne tar imidlertid betydelig forbehold, fordi

studien var relativt kortvarig. Men også EUs narkotikabyrå EMCDDA (2012) peker på en slik

positiv økonomisk sammenheng. Resultatet av slike studier vil imidlertid være svært

avhengig av utvalget som er rekruttert til behandlingen.

En fersk gjennomgang av det britiske substitusjonsbehandlingsprogrammet, RIOTT, finner

derimot ingen klar fordel av heroin fremfor metadon da de så på annen narkotikabruk,

kriminalitet, fysisk og mental helse innenfor den undersøkte perioden:

«Supervised injectable heroin treatment and supervised injectable methadone treatment showed no clearly identified benefit over optimized oral methadone in terms of wider drug use, crime, physical and mental health within a 6-month period, despite reducing street heroin use to a greater extent. However, all interventions were associated with improvements in these outcomes.» (Metrebian, Groshkova, Hellier, Charles, Martin, Forzisi, Lintzeris, Zador, Williams, Carnwath, Mayet, Strang 2014)

Norsk debatt om heroin

I mars 2009 oppnevnte regjeringen Stoltenberg II et utvalg ledet av Thorvald Stoltenberg.

Utvalget fikk i oppdrag å foreslå bedre hjelpetiltak til de mest utsatte rusmisbrukerne og å

vurdere om heroinassistert behandling burde inngå i tilbudet til denne gruppen. I utvalgets

rapport (Stoltenbergutvalget 2010) blir HAB diskutert. Premissene for diskusjonen er om

behandlingsformen vil gi de tyngst belastede et bedre liv, eller om det først og fremst er

bedre behandling og oppfølging som skal til. Trenger vi flere medisiner, eller bør all

innsats rettes mot å styrke behandlings- og oppfølgingstiltakene?

Mens samtlige av utvalgets ni medlemmer var enige i 21 av de 22 fremlagte forslagene om

forebygging og behandling, var utvalget delt i spørsmålet om heroinassistert behandling. Et

flertall av medlemmene vurderte erfaringene fra andre land som positive, og ønsket å

igangsette et tidsbegrenset forsøksprosjekt her til lands. Mindretallet mente at langtkomne

opioidmisbrukere ikke først og fremst trenger et nytt medikament, men bedre oppfølging.

10

De fryktet at debatten om heroin ville ta oppmerksomheten vekk fra behovet for langsiktig

behandling og rehabilitering.

Rapporten fra Stoltenbergutvalget ble sendt ut på høring til en rekke organisasjoner og

instanser. Meningene om HAB var delte, men flertallet stilte seg negative. Behandlings- og

forskningsfeltet uttrykte eksempelvis stor grad av skepsis og viste til at en heller burde

bruke ressurser på å bedre kvaliteten i den eksisterende substitusjonsbehandlingen. All den

tid heroinassistert behandling på grunn av stoffets korte virketid krever fast oppmøte minst

to ganger i døgnet, ble det stilt spørsmål ved om en vil kunne nå den mest utsatte

gruppen. I tradisjonell substitusjonsbehandling benyttes medikamenter med lengre

virketid, slik at utdelingen kan skje daglig, eller ved at pasienten selv oppbevarer medisin

for noen dagers bruk. Det vil ikke kunne gjøres ved heroinutdeling.

Konsensusrapporten om heroinassistert behandling

Som del av den pågående debatten om heroinassistert behandling, arrangerte

Forskningsrådet i 2011 en konsensuskonferanse om temaet, og utarbeidet i ettertid en

egen rapport under ledelse av professor Sverre Nesvåg. Konsensuskonferansen behandlet

spørsmålet om HAB kan være nyttig og kostnadseffektivt for å få personer med alvorlig

heroinavhengighet til å slutte med illegal heroin og å komme i en posisjon for å motta

hjelp, slik at de kan leve et mer stabilt og sunnere liv. Konferansen drøftet også hvem som

kunne inngå i en eventuell målgruppe og hvilke vilkår som skulle knyttes til behandlingen.

Et bredt sammensatt panel, hvor også brukerne var representert, sto bak rapporten, som i

hovedsak bygger på materiale og innlegg fra konsensuskonferansen. Rapporten tar for seg

etiske, juridiske og kostnadsmessige implikasjoner av å åpne for HAB.

Panelet konkluderte med at kunnskapsgrunnlaget for å innføre heroinassistert behandling i

Norge er svakt. Det ble ansett at internasjonale erfaringer med HAB bare er «beskjedent

bedre enn effektene av annen substitusjonsbehandling» (med metadon eller buprenorfin).

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomgikk forskningen på feltet i 2011

(Dalsbø, Håvelsrud, Harboe, Reinar, Mørland og Jamtvedt 20144). Her konkluderte man

blant annet med at det ikke er påvist signifikant forskjell mellom pasienter som får

metadon og pasienter som får heroin når det gjelder dødelighet. Internasjonale studier

viser også stort frafall fra heroinassistert behandling i løpet av få år. Det er indikasjoner på

at frafallet er størst blant pasienter med svakt nettverk, dårlig helse og svak sosial

fungering (Forskningsrådet 2011).

11

Mye tyder derfor på at effektene av HAB er svakest for den delen av målgruppen som har

størst behov for et alternativt eller utvidet tilbud til substitusjonsbehandling. Dessuten ser

vi at store deler denne gruppen ikke er inkludert i de internasjonale forsøkene med slik

behandling. Gravide, heroinbrukere som har hatt avbrudd i bruk av heroin siste 12

måneder, mennesker med alvorlig psykisk eller fysisk sykdom eller som venter på å sone

dom, har stort sett vært ekskludert (Strang, Groshkova og Metrebian 2012).

Ønsket målgruppe for HAB er problembrukere av heroin som ikke nyttiggjør seg annen

behandling, og som klarer å tilpasse seg det strenge regimet behandlingsformen krever. I

Forskningsrådets rapport heter det at et rimelig anslag på antall HAB-pasienter i Norge kan

være 400-500 personer. Dette er omtrent samme antall som ble stipulert som målgruppe

for LAR, da LAR-programmet var under planlegging. I dag er over 7000 pasienter i LAR-

programmet.

I andre land som tilbyr heroinassistert behandling varierer organiseringen, utdelingsregime,

åpningstider og størrelse på klinikkene betydelig. I Danmark er HAB ansett som en

spesialisert medisinsk oppgave og er, med unntak av København, etablert sammen med

metadonklinikker i de øvrige fire byene som tilbyr HAB. Etablering av lokale klinikker

krever ifølge konsensusrapporten et visst antall pasienter, og det vil være ønskelig med en

geografisk spredning av tilbudet. For å kunne imøtekomme dette best mulig, vil det være

nødvendig å opprette tre sentre (Oslo, Bergen og Trondheim) eller fem sentre (Stavanger

og Tromsø i tillegg). Da vil man kunne nå henholdsvis 40 eller 55 prosent av de aktuelle

pasientene.

BBrukernes og brukerorganisasjonenes synspunkter

Brukerne var representert på Forskningsrådets konsensuskonferanse gjennom

organisasjonene proLAR og LAR-Nett. Arild Knutsen, leder i Foreningen for human

narkotikapolitikk, var med i gruppen som planla konferansen.

Brukerrepresentantene pekte på klare fordeler med heroinassistert behandling for dem

som kan klare og er villige til å inngå i regimet behandlingsformen krever. «En vil kanskje

kunne nå en gruppe som ikke nås med dagens behandlingstilbud, og gevinsten vil være stor

om noen av de mest slitne opiatbrukerne kunne bli stabile i en behandling. Det samme

ville gjelde personer med omfattende kriminalitet eller prostitusjon» (Forskningsrådet

2011:21). Brukerrepresentantene hadde også tro på at personer som ikke er klare for et

rusfritt liv kan gjennom å stabilisere livssituasjonen motiveres til å komme nærmere en

tilværelse uten bruk av rusmidler.

12

Samtidig pekte brukerrepresentantene på faren som ligger i at heroinassistert behandling

vil kunne fremstå som «et attraktivt alternativ for personer som både burde og kunne hatt

stor nytte av annen substitusjonsbehandling eller annen behandling». De fastslår også at

HAB-ordningen vil være vanskelig å gjennomføre for mange brukere. Den største

bekymringen er imidlertid «at tett og god sosialfaglig oppfølging av brukerne vil bli like

mangelfull i heroinassistert behandling som den er i LAR» (Forskningsrådet 2011: 21).

Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO) tar i et brev til Arbeiderpartiets helseutvalg

ikke til orde for å åpne for heroinassistert behandling, men etterlyser derimot en mer

helhetlig tilnærming til mennesker med rusproblemer:

«Medisinering alene løser ikke problemet, men vil være viktig i en integrert satsing. Vi mener den beste tilnærmingen for å bedre tilbudet til de tyngste rusmisbrukerne er etablering av «Recovery Orienterte Integrerte Systemer» (ROIS). Vi har allerede alle nivåene av et ROIS i Norge. Innenfor ROIS-tenkingen integrerer man skadereduserende programmer (som lavterskel substitusjonsmedisinering, sprøyterom/sprøyteutdeling, lavterskel kaféer etc.), klinisk avrusning, langtidsbehandling med rusfrihet og livsmestring som mål (terapeutiske samfunn, kollektiver, kristenhumanistiske og diakonale tjenester, LAR mm.) og ettervern/sosiale integreringsprogrammer som får folk ut i utdanning, arbeid og aktivitet. Alle nivåene trenger å bygges ut. Brukerne forteller om mangler i skadereduksjon, avrusning, langtids behandling, og ettervern.»

Selv om noen av brukerorganisasjonene mener det er riktig å åpne for heroinassistert

behandling, er det ikke slik at alle mener at det er en god idé, eller at de vil prioritere

dette fremfor å utbedre andre deler av behandlingen. Ingen av brukerorganisasjonene tror

at et nytt medikament vil løse problemene med å nå de tyngste brukerne. Det er ingen tvil

om at det også ønskes forbedringer i det eksisterende behandlingstilbudet, og særlig da

det sosialfaglige tilbudet i LAR, samt en mer helhetlig behandlingskjede.

Ny aktualitet

Debatten om heroinassistert behandling stilnet, i hvert fall midlertidig, etter

fremleggingen av stortingsmeldingen om ruspolitikk «Se meg!» i 2012. Der heter det at en

«etter en samlet vurdering ikke har funnet at grunnlaget for å innføre en prøveordning

med heroinassistert behandling, er godt nok» (Meld. St. 30 (2011–2012)). Stortinget

behandlet meldingen i begynnelsen av 2013.

Etter den tid er det kommet noen nye forskningsresultater, blant annet den tidligere

omtalte evalueringen av heroinutdelingsprosjektet i Danmark, som har gitt flere

argumenter til tilhengere av å tilby heroinassistert behandling. Samtidig har

evalueringsrapporten metodiske svakheter, som skeptikerne vil trekke frem. Studien hadde

få deltakere og problemer med datainnsamlingen, som går ut over studiens pålitelighet

(reliabilitet).

13

I desember 2013 ble det kjent at Avdeling for rusmedisin ved Haukeland

universitetssykehus ønsket å dele ut gratis heroin til de tyngste rusmisbrukerne.

Helseminister Bent Høie (H) ga klar beskjed om han kom til å si nei til en slik søknad.

Senere har samme avdeling, ledet av Ola Jøsendal, ønsket å søke Helsedepartementet om

et forskningsprosjekt med heroinassistert behandling. Dette ble i februar 2014 stanset fra

politisk hold. Høie uttalte i den forbindelse:

«Da Stortinget behandlet rusmeldingen var det et bredt politisk flertall som var enig i at forsøk med heroinstøttet behandling ikke skal tillates. Det er heller ikke politisk flertall for å gå inn for dette nå. Jeg mener det er langt viktigere å styrke lavterskeltiltakene, som mottakssentrene, og andre tjenester for denne gruppen rusavhengige. Det arbeidet er vi i gang med.» (Bergens Tidende 2014)

I januar 2015 la Arbeiderpartiets helseutvalg frem et forslag til ny helsepolitikk. Her løftes

debatten frem på ny. Et flertall i utvalget ønsker å innføre et forsøk med heroinassistert

behandling, mens et mindretall ikke ønsket dette. SV la i mars frem et representantforslag

i Stortinget om å åpne for HAB. Venstre har programfestet ønske om å innføre

behandlingsformen i partiprogrammet 2013-17, og fremmet representantforslag om «å

innføre heroinassistert behandling for de aller tyngste brukerne som ikke har hatt nytte av

annen medikamentell behandling», i februar 2015.

Etiske spørsmål knyttet til heroinutdeling

Behandling av en gruppe som regnes som svært svak, byr utvilsomt på etiske utfordringer.

En kan for eksempel spørre seg om brukergruppen som er aktuell for heroinassistert

behandling er i en så fortvilt situasjon at reelt samtykke er uoppnåelig?

Konsensusutvalget tok for seg slike etiske og juridiske problemstillinger knyttet til en

innføring av HAB (Forskningsrådet 2011). Utvalget peker på behovet for at brukerne må

kunne tilbys annen behandling dersom han eller hun vil trekke seg ut av behandlingen, og

at brukernes erfaring og opplevelse underveis kan påvirke opplegget fortløpende. Utvalget

ber om at det på sikt bør etableres ryddige og gjennomsiktige kriterier for inkludering som

sikter mot likebehandling på nasjonalt plan.

Reell rehabilitering: Skal heroinassistert behandling være etisk forsvarlig, må det gi

relativt sett gode resultater eller effekter. Det innebærer at behandlingen må være reell

som rehabilitering. Det må for eksempel ikke være grunnlag for å mistenke at

behandlingen utgjør en ren lagring av «terapiresistente» heroinister ved hjelp av heroin,

eller at motivasjonen for opprettholdelse blir å sikre akseptable «i behandling»-

statistikker. Hvis rehabiliteringsinnsatsen utvannes, svekkes rettferdiggjøringen av tiltaket

tilsvarende. Derfor bør det være lagt inn klare mål og midler som kan hindre en slik

14

utvikling. Slike mål bør inkludere konkrete, etterprøvbare kriterier for livskvalitet som ser

på situasjonen både for brukerne og for andre som påvirkes av behandlingen.

Medansvar: Konsensusutvalget peker også på det de kaller «en etisk grumsete side ved

heroinassistert behandling»: Ved å inkludere heroin som en del av behandlingsopplegget,

blir behandlersiden på en mer grunnleggende måte medansvarlig for mulige negative

konsekvenser av heroinbruken. Det kan dreie seg om faren for at brukere lar den

medisinske doseringen bli en del av et totalt forbruk, slik at bruk av heroin og andre

stoffer før eller etter den medisinske doseringen til sammen medfører overdoser. I tillegg

kommer et bredt spektrum av andre komplikasjoner, sykdommer og skader som følge av

heroinbruk. «Det medansvar den behandlende instans får for heroinopptaket, gjør at et

forsvarlig opplegg må inkludere grundig og bred oppfølging også for å overvåke og

behandle disse», heter det i konsensusutvalgets rapport (Forskningsrådet 2011:24).

Problemstillingen om medansvar kan også overføres til annen substitusjonsbehandling.

Uansett kan man se på medansvar som problem på flere plan: På ett plan handler det om

et medansvar for fortsatt rusmiddelavhengighet. Selv om heroinavhengighet er livsfarlig, er

det likevel ikke gitt at et rehabiliteringsopplegg er etisk uproblematisk selv om

behandlingen kan være mindre farlig enn fravær av rehabilitering.

Et ytterligere nivå når det gjelder medansvar, er muligheten for at oppstart av

heroinassistert behandling kan komme til å påvirke hvilke former for rehabilitering som

foretrekkes av brukerne. Etterspørselen kan forventes å bli påvirket av tilbudet, her som

andre steder. I hvilke retninger dette kan slå ut, er ikke godt å si på forhånd.

15

Utfordringene i dagens ruspolitikk – sett fra ulike ståsted

Det er liten tvil om vi har en del alvorlige utfordringer i dagens behandling og vern av de

tyngste misbrukerne. Men om heroin skal være del av resepten, er et omstridt spørsmål.

Stoltenberg-utvalget var delt i sin innstilling om heroinassistert behandling.

Arbeiderpartiets helseutvalg er også delt. Og stortingsflertallet er så langt negativt.

Denne delen av notatet har som mål å få frem nyansene i spørsmålet om det er riktig å

tilby heroin som medisin. Vi har intervjuet en av de tydeligste tilhengerne av

behandlingsformen, Ola Jøsendal, som var leder for Avdeling for rusmedisin ved Haukeland

universitetssjukehus da avdelingen ville søke om å starte et forskningsprosjekt med HAB i

årsskiftet 2013/2014. De andre fem er valgt ut fra ønsket om å få frem stemmer med ulik

erfaringsbakgrunn og ståsted.

Vi møter Asbjørn Larsen, mangeårig heroinmisbruker, nå LAR-pasient i Tromsø og ansatt i

Rusmisbrukernes interesseorganisasjon (RIO), Kristin Oudmayer, pårørende til en tung

rusmisbruker, Kirsten Frigstad, som er daglig leder ved Kirkens Bymisjons lavterskeltilbud

24SJU, Anlov Mathiesen, styreleder for Føniks – Ruspolitisk tenketank og Rita Nilsen, daglig

leder av stiftelsen Retretten. De har alle en nær kjennskap til de tyngste brukerne. Vi

håper at deres ulike resonnement rundt hvordan de tyngste misbrukerne kan settes i stand

til et mer verdig liv, kan være verdifullt å ta med i debatten om heroinassistert

behandling. Vi har også bedt alle om å gi helseminister Bent Høie et godt råd.

Intervjuene er gjennomført av seniorrådgiver i Actis Pernille Huseby i Oslo i januar og

februar 2015.

16

Heroinutdeling som en utstrakt hånd

Ola Jøsendal, lege og leder for Avdeling for rusmedisin ved Haukeland

universitetssjukehus (i permisjon). Ønsket å starte opp forsøksprosjekt med

heroinutdeling i Bergen.

- Ja eller nei til heroinassistert

behandling?

- Jeg mener vi må forsøke

heroinbehandling i Norge, ut fra hva vi

har lært fra erfaringer fra andre land.

Dette er noe som hjelper en liten gruppe

som ellers faller utenfor. Et viktig poeng

er at et slikt tilbud kun skal gjelde de

virkelig få som ikke har nytte av

behandlingen vi tilbyr for eksempel

innenfor LAR, men som gang på gang

faller ut. Ut fra samtaler jeg har med

brukere, behandlere, omsorgstjenestene

og andre i miljøet, så danner det seg et

bilde av at det er en liten kjerne som ikke

oppnår nødvendig effekt av ordinære

LAR-medikamenter. Effekten vil være

stor for enkeltmennesker, og i forhold til

å få det åpne markedet til å tørke inn.

Ved å tilby alle som er opiatavhengige et

opiat som erstatter det illegale stoffet,

vil det kriminelle markedet forsvinne.

- Men sidemisbruket, som vi allerede har

i LAR, stanser vel ikke – markedet vil

fortsatt være der?

- Først: Vi bruker ikke ordet

«sidemisbruk». Pasientene blir behandlet

med et medikament, og dersom det

inntas rusmidler av denne pasientgruppen

er det manglende rusmestring, ikke

«sidemisbruk». Og ja, det er mange

pasienter i LAR som har altfor lav

rusmestring. Imidlertid er det godt

dokumentert at helsegevinsten er svært

stor for pasienter i LAR. Å tilby heroin

som er rent, forutsigbart og gratis til en

veldig liten gruppe opiatavhengige vil gi

veldig stor helsegevinst og betydelig

atferdsendring blant denne gruppa. Det

er også gjort forskning på de økonomiske

konsekvensene. Heroin er betydelig

dyrere enn annen opiatbehandling, men

den økonomiske gevinsten totalt for

samfunnet er størst nettopp for den

pasientgruppen som får behandling med

Ola Jøsendal (Foto: Haukeland Universitetssjukehus)

17

heroin. Årsaken er at det blir en svært

stor reduksjon i kriminalitet. Utvilsomt vil

det mest kostnadseffektive i norsk

ruspolitikk være å åpne for

heroinbehandling av denne lille gruppa.

Jøsendal mener det ikke finnes rasjonelle

begrunnelser for ikke å innføre

heroinbehandling.

- Nei, internasjonal forskning viser at

behandlingen gir gode resultater.

Motstanden handler om etiske

betenkninger. Men der ble den første og

største barrieren brutt da man innførte

opiatbehandling (LAR). Det synes for meg

som om motstanderne av

heroinbehandling ikke erkjenner at alle

LAR-medikamenter også er opiater,

heroin er bare en variant av de øvrige

LAR-medikamentene.

- Men fra pårørende og andre hører vi

ofte at det å gi folk heroin vil være å gi

dem opp – la dem fortsette ut i

elendighet og misbruk?

- Jeg mener det er motsatt. Det er kun

gjennom å etablere et samarbeid med

pasienten at man kan få til en endring.

Hvis man tar inn over seg at noen

mennesker ikke makter å starte et

samarbeid gjennom øvrige LAR

medikamenter, bør heroin være et

akseptabelt virkemiddel for å starte

samarbeidet. Vi må få frem saklig

informasjon og dokumentasjon. De som

har etisk og moralsk basert motstand må

fortelles og forklares at dette ikke er en

enkel vei. Men for noen ganske få

enkeltindivider vil heroinutdeling være

den kanskje eneste sannsynlige veien til

et bedre liv. Det er først når de tyngste

rusmiddelavhengige er i en stabil fase

med forutsigbar tilførsel av et opiat, og

betydelig redusert kriminell atferd, at

man har mulighet til å ta tak i den

underliggende situasjonen – og oppnå en

atferdsendring som vi ønsker – nemlig en

slutt på kriminalitet og prostitusjon og en

gradvis økt kontroll over livet og rusen.

Da kan man komme inn i en behandling

som kan bidra til å mestre å bo i egen

bolig, lære seg å være med andre

mennesker, etter hvert kanskje ta en

utdanning og få en jobb. Vi har jo

eksempel på at det går an: I Helse-Bergen

har vi et medikamentfritt demokratisk-

terapeutisk samfunn, Floen, der vi får inn

tunge misbrukere. Der har vi Nav-ansatte

som jobber i våre avdelinger med et

prosjekt som heter «jobb først». Vi har nå

fått se at mange pasienter har gått

direkte fra behandlingen til fast, ordinær

jobb. Virkemidlene er blant annet å lære

dem å skrive søknad, lære dem hva deres

styrker er, være ærlige på intervju. Det

er ikke tiltak eller noe annet «på liksom».

Det er utrolig inspirerende.

- Hvorfor da heroin, når man kan oppnå

så mye også uten medikamenter?

- Jo, mange kan klare seg greit med LAR

eller også uten medikamenter. Men det er

18

nødvendig med en utstrakt hånd dit

pasienten faktisk er. Noen klarer ikke å

komme til oss, de klarer ikke engang å gå

inn i LAR. Vi må se dem som faktisk må

starte med heroinbehandling for å gå

veien videre. De er få, men samtidig en

veldig kritisk masse, som vi av moralske

grunner må gjøre noe for og med.

- Går vi ikke over en etisk grense hvis

staten skal finansiere folks rus?

- Den store forskjellen mellom de øvrige

LAR-medikamentene og heroin er at

heroin er et middel som, nesten

uavhengig av dosering, gir en

rusopplevelse. Heroin passerer blod- og

hjernebarrieren utrolig raskt. Det

innebærer at ruseffekten er der. De

øvrige midlene har som hovedfunksjon å

dempe abstinens, de har langsommere

men mer varig virkning, og gir liten eller

ingen rusopplevelse når de inntas som

foreskrevet. Å gi heroin, vil være å gi folk

rus, og det er et steg videre rent etisk.

Men gevinsten er så stor, og de negative

konsekvensene av å skyve den grensen er

så liten, at det ikke bør være et

spørsmål, mener jeg. Vi må jo huske at

disse pasientene har drevet med rus hele

veien som en virkelighetsflukt. Jeg har

lest igjennom mer enn 1000 journaler, og

har funnet at et overveldende flertall av

de rusavhengige har hatt gode grunner til

å søke tilflukt i rusen. Utrolig få har vært

mennesker som bare har tatt uheldige

valg og endt opp i tung rus. Men ideen er

uansett ikke å tilby gratis heroin på

livstid. Dette skal være et middel på

veien til et annet liv.

Da Jøsendal og miljøet ved Haukeland

universitetssjukehus i Bergen ønsket å

starte opp heroinassistert behandling i

2013/14, var ideen å tilby heroin som del

av LAR-systemet, som et nytt

medikament på lista.

- Vi tenkte at det skulle inn på

medikamentlista. Det er paradoksalt at

enhver lege i Norge kan skrive ut andre

opiater enn heroin, som også svært raskt

passerer blod-hjerne barrieren, samt

skrive ut heroin på resept etter en

rutinemessig søknad om

registreringsfritak, mens det å

formalisere dette som et forsøksprosjekt i

spesialisthelsetjenesten blir avvist uten

vurdering.

Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan har

kontaktet Statens legemiddelverk som har

gjennomgått søknader om

godkjenningsfritak på narkotiske stoffer

fra 2014. Legemiddelverket opplyser om

at det ikke er mottatt søknader om

heroinholdige legemidler. Heroin er

oppført som et forbudt narkotikum i

narkotikalisten, hvilket innebærer at

forskrivning av et heroinholdig legemiddel

forutsetter både tillatelse fra

Helsedirektoratet og innvilget

godkjenningsfritak fra Statens

legemiddelverk. Legemiddelverket

19

kjenner heller ikke til at det er mottatt

slike søknader tidligere år.

Jøsendal mener det er en teoretisk

problemstilling at heroinutdeling vil gi

utfordringer med brukerrettigheter, lik

tilgang til behandling eller at utdeling vil

lette tilgangen til heroin i byer som ikke

har et heroinmiljø i dag.

- Dette mener jeg er konstruerte

problemstillinger. Et slikt forsøk eller

prosjekt må ha tydelige rammer.

Målgruppen er så liten, og det vil kun

være aktuelt noen få steder i landet. Ut

fra erfaringen i Bergen regner jeg med at

om lag 1-2 prosent av de opiatavhengige

kan være aktuelle for denne

behandlingen. De aller fleste i denne lille

gruppen kan nås gjennom tilbud i de to til

fire største byene. Å tenke seg at dette

skal bli et nasjonalt program på linje med

LAR virker svært usannsynlig.

- Hva er den største utfordringen i dagens

rusomsorg i forhold til muligheten for å

gi opiatavhengige god behandling?

- Dessverre er det fortsatt store

problemer med boligsituasjonen for

denne pasientgruppen.

Menneskerettighetskonvensjonen fastslår

at det å ha tilgang på et trygt sted å bo,

rent vann og mat, er forutsetninger for et

trygt og godt liv. Vi tenker gjerne at det

er en utfordring som hører tredje verden

til. Men de som er aller mest ute å kjøre

med rus, har ingen av de tre tingene på

plass. Når ikke det helt grunnleggende er

på plass, kan vi heller ikke vente at disse

menneskene skal ha mulighet til å oppnå

full effekt av de behandlingstilbudene vi

kan gi, og bevege seg mot et bedre liv.

Bergen kommune har startet en god

prosess med å rydde opp, gjennom å lage

kommunale botilbud med vakter,

resepsjon og skikkelig opplegg. Da ligger

forholdene mye bedre til rette. Når det

gjelder ettervern, brukes det mye

ressurser og det er mange instanser som

bør kunne hjelpe til. Men vi trenger en

mer strukturert tilnærming med bedre

samarbeid.

- Hvis du skulle gi et råd til

helseministeren, hva skulle det være?

- Jeg synes det er mye bra som er

foreslått som det gjelder

rusmiddelavhengige. Sett likevel et enda

kraftigere fokus på gode boligtilbud til de

rusavhengige, og sett av penger til et

forsøksprosjekt med heroinutdeling. Det

vil hjelpe noen få veldig mye, og selv om

de er få, er de minst like viktige som alle

oss andre.

Jeg har lest igjennom mer enn 1000 journaler, og har funnet at et overveldende flertall av de rusavhengige har hatt gode grunner til å søke tilflukt i rusen. Utrolig få har vært mennesker som bare har tatt uheldige valg og endt opp i tung rus.

Ola Jøsendal

Je“

20

Er det heroin som skal gi mennesker et verdig og godt liv?

Asbjørn Larsen har om lag 25 års rusmisbruk bak seg, hvorav ca. ti år var med heroin

som var hovedrusmiddel. Nå LAR-pasient og ansatt i RIO – Rusmisbrukernes

interesseorganisasjon, Tromsø.

- Hvorfor eller hvorfor ikke

heroinassistert behandling?

- Jeg tenker at så lenge vi ikke gjør det vi

kan for å få systemene vi har i dag til å

fungere, så lenge vi ikke har skreddersydd

opplegget rundt de svakeste, så er det

altfor lettvint å tilby heroin. Jeg vil at

folk skal ha mulighet til å få et bedre liv,

et verdig liv, og jeg tror ikke heroin er

svaret.

Tilhengerne av heroinassistert behandling

sier at folk ikke klarer å stå i LAR. Men

det er ikke så rart. I LAR må

kommunehelsetjenesten,

spesialisthelsetjenesten og alle andre

involverte, samarbeide. Så lenge den ene

parten ikke leverer, så er det ikke rart at

folk mislykkes i å komme seg på beina. Vi

trenger bedre opplegg rundt den enkelte i

forhold til kritiske ting som bolig og bo-

mestring. Mange får ikke nødvendig

oppfølging av psykisk og somatisk sykdom.

For få har et tilbud om meningsfulle

aktiviteter, arbeid og hjelp til å etablere

nye positive, rusfrie nettverk. Når så

vesentlige ting mangler, hvordan man da

kan forvente at de aller svakeste, folk

som har vært tungt rusa hele livet, skal få

til overgangen til et rusfritt liv? Jeg hører

folk sier at man med heroin bare «blir

frisk». Heroin gjør mer enn å gjøre en

«frisk», det er bare en kjensgjerning.

Man får en opptur når man inntar, og det

er det som definerer rusen, dette i

motsetning til depotmedisiner som

subutex, metadon og lignende. Vi må

prøve fullt og helt på å forbedre det vi

har i dag, og hva med å se om det er

andre preparater som kan hjelpe de som

ikke tåler metadon eller subutex før man

vurderer heroinassistert behandling. Og

det mener jeg vi ikke har gjort. Jeg

skjønner ikke hvorfor vi i LAR må ha en

regel om at først subuxone, deretter

subutex og så metadon, her må det

Asbjørn Larsen (Foto: Helse Nord)

21

vurderes individuelt. Det er viktig å gi

LAR-pasientene gode

mestringsopplevelser, det må være

viktigere enn å følge et bestemt løp som

gjør at pasienten mislykkes. Vi må også

være villig til å bruke mer penger på å

legge opp tilbud i hjemkommunene. De

uten bo-evne får for eksempel lite hjelp i

dag. Bedre oppfølging, med aktiviteter og

nettverk, må på plass hvis de tyngste skal

lykkes.

Dessuten er jeg redd for at heroinutdeling

vil fortrenge andre tilbud. Fagrådet var i

Sveits i fjor sommer. Der fikk en som

jobbet på et sprøyterom spørsmålet:

«Hva med medikamentfrie tilbud?» Han

klødde seg i hodet. De hadde hatt det

tidligere, men det fantes ikke lenger. Jeg

ønsker et mangfold og ikke det vi i dag

tror er lettvinte løsninger. Politikerne

som ønsker seg dette er på vei mot

«lettvinte løsninger». De kommer til å

erfare at fullt så enkelt er det ikke.

- Hva med de som mener at heroin kan

være et middel for å stabilisere de

tyngste rusmisbrukerne – så de kommer

ut av kriminaliteten og prostitusjon – for

å sette dem i stand til å ta steget inn i

LAR?

- Det høres fint ut. Men hvor skal grensa

gå – hvordan plukker vi ut disse personene

som skal være «de svakeste»? Vi kommer

fort i akkurat samme situasjon som da

LAR-programmet startet opp. Jeg mener

LAR er et fantastisk virkemiddel til å

hjelpe folk tilbake til livet. Når det

fungerer, er det kjempebra. Også i LAR

var det i første omgang de tyngste som

skulle hjelpes. Nå har det glidd helt ut. Vi

ser at folk som ikke en gang har brukt

opiater jevnlig, er kommet inn i LAR og

blitt opiatavhengige gjennom

preparatene der. Det forteller meg at vi

har mye å hente på å forbedre det

eksisterende systemet. Jeg har også mine

tvil til at vi hjelper de svakeste med

heroin. Bare en rent praktisk ting:

hvordan skal man legge det opp? Jeg ser

ikke helt at dette opplegget er

gjennomførbart uten at folk får en veldig

ufri hverdag. Man må legge så stramme

rammer rundt dette at det nesten blir

som å sette mennesker i fengsel. Hvis

målet er å gi folk et verdig liv, er et

regime av 2-3 oppmøter per dag en veldig

dårlig løsning.

- Hva må til for å hjelpe de tyngste

misbrukerne, etter din mening?

- Folk må settes i stand til å klare å stå i

livet de har. Vi har mye å gå på både når

det gjelder boliger, omsorg, aktiviteter

og ikke minst hjelp til de psykiske

utfordringene. Når hodet klarner,

kommer det mye søppel fram – grums fra

livet før og under avhengigheten. De

problemene må folk få hjelp til å takle.

Vi ser at samhandlingsreformen sammen

med kortere behandlingstid skyver en

masse nye oppgaver over på kommuner

som ikke klarte oppgavene sine fra før.

22

Det følger heller ikke penger med, så det

er vanskelig å se for seg hvordan

oppgavene kan løses.

- Er det å gi heroin «å gi opp folk»?

- På en måte ja. Jeg ser at heroinutdeling

kan være et trinn en på rakett som det

kan bli noen mening i. Men mye kan løses

ved å forbedre behandlingen vi har.

Utviklingen er ikke god. Mens vi tidligere

hadde håp for folk, har vi på mange

måter gitt opp å gjøre folk rusfri. Vi

satser på stabilisering. Vi gir ikke denne

gruppa muligheten til å leve et nyktert,

vanlig liv. Jeg er kjempefortvilt over å se

kompiser som ikke fikk de mulighetene

jeg fikk den gangen jeg kom meg ut, for

nesten ti år siden.

- For du er LAR-pasient?

- Ja, og LAR er et fantastisk verktøy for å

hjelpe mennesker tilbake til livet om vi

bruker verktøyet rett. Og med det mener

jeg at vi må gi mennesker en behandling

for ruslidelser, god oppfølging og

individuell rehabilitering hvis dette skal

fungere. Vi må også bli flinkere til å løfte

frem de gode eksemplene og se om noen

av disse erfaringene kan overføres til

pasienter som sliter.

- Mange forteller at medisineringen er så

hard, og at det bidrar til at man velger å

droppe medisineringen?

- Ja, det er en del utfordringer knyttet til

hvor høye doser man får. Mange

metadonbrukerne er dessverre

overmedisinert. Og flere burde få gå over

på lettere medisin. Samtidig er det

mange myter om hva metadonen gjør

med kroppen. Alle medisiner som gjør at

man blir tørr i munnen, slik metadon

gjør, ødelegger tennene. Men så får vi

altså gratis tannpleie. Andre klager over

vann i kroppen, at lever eller nyrer ikke

fungerer optimalt. Spørsmålet er om det

skyldes alt du har puttet i deg før du

startet i LAR, eller det skyldes

medikamentene du får i LAR? 10-20-30 år

med massiv tilførsel av illegale stoffer

gjør en del med deg.

- Hva vil du si er utfordringene i dagens

rusomsorg?

- Alle er rusfri fra tid til annen, enten det

er fordi tilgangen til narkotika ikke har

vært der, du har vært blakk, på

institusjon eller i fengsel. Men ofte er

ikke støttefunksjonene der når man

trenger dem. Man kan ikke bli rusfri uten

en bolig, en viss økonomi, noe å leve for,

og etter hvert en jobb, som ikke er en

tiltaksjobb. Etter rusavvenning og kort

behandlingstid i institusjon blir du sendt

tilbake til kommunen din med angst for

økonomien og ofte ingenting å fylle

dagene med. Du vet at du aldri vil komme

deg opp på et nivå der du kan oppleve de

vanlige tingene som andre mennesker

gjør. Hvordan skal man forvente at man

skal klare det? Vi er jo ikke

supermennesker heller. Vi er jo bare

23

ganske normale folk som har kommet

skjevt ut.

- Hva vil du si, dersom du kan gi et råd til

helseministeren?

- Det er mye bra på gang – det er for

eksempel åpnet for lengre behandlingstid

igjen, samt for kjøp av private

behandlingsplasser. Det gir et mangfold i

tilbudet som jeg er opptatt av at vi

trenger. Det viktigste nå er å sette

kommunene i stand til å få på plass bedre

rehabilitering og ettervern. Før vi klarer å

få et ettervern i kommunene på plass, så

sliter vi i forhold til å få folk til et rusfritt

verdig liv.

Da må helseministeren øremerke midler

til rusarbeid i kommunene. Det mener

nok Bent Høie at han allerede har gjort.

Men de pengene som i dag er øremerket

rusarbeid, er prosjektmidler med kort

perspektiv. Det vi trenger, er en

opptrapping i eksempelvis en tiårsperiode

som gjør kommunene i stand til å bygge

opp det apparatet lokalt som mangler i

dag, blant annet boliger. Vi har hatt

eldremilliarden før, nå trenger vi noe

tilsvarende til rusarbeid i kommunene.

Rent samfunnsøkonomisk tror jeg det vil

være en fornuftig investering å sørge for

ettervern som kan hindre at vi har så

mange gjengangere. I dag har vi

dessverre litt for mange eksempler på at

spesialisthelsetjenesten skriver ut folk og

peker på de tilbudene kommunene har

plikt på seg til å ha. Men de ser ikke ut av

vinduet, ut til den virkelige verden og til

hvilket tilbud den enkelte kommune har.

Dermed skrives mange ut til å klare seg

selv. Det er et stort risikoprosjekt, hvor

både enkeltmennesker og samfunnet

taper stort.

Rusbehandlingen i Norge trenger et

mangfold av tilbud, blant annet

medikamentfrie tilbud. Vi har verktøyene

vi trenger til å hjelpe mennesker til et liv

som ikke er styrt av rusen. Men

politikerne ser ikke ut til å være villige til

å ta regningen. Det taper både

enkeltmennesker og samfunnet som

helhet på.

Når hodet klarner, kommer det mye søppel fram – grums fra livet før og under avhengigheten. De problemene må folk få hjelp til å takle.

Asbjørn Larsen

Nå“

24

Broren min ville aldri kommet seg ut av misbruket hvis han fikk heroin

Kristin Oudmayer. Har en yngre bror som har vært tung misbruker, men som etter flere

år som LAR-pasient det siste året er blitt helt rus- og medikamentfri. Oudmayer har

selv jobbet flere år i psykiatrien i mange år, også med rusproblematikk.

- Slik du ser det, hva er den største

utfordringen i rusbehandlingen i dag?

- Det største problemet er at folk ikke får

det rette tilbudet til rett tid. Vi så mange

ganger opp gjennom årene at broren min

var motivert for å slutte. Men da var ofte

ikke hjelpeapparatet der. Når man er

mest nedkjørt og livet er i oppløsning

hjelper det lite med en ledig plass til

akutt avrusing om fire uker. Kanskje man

er heldig å få tilbud om et sted å sove om

natta i mellomtiden. Men uten annet

tilbud, kan det ikke gå: Vi snakker om en

gruppe mennesker som nesten ikke kan ta

en buss til rett tid. Da kan jeg forstå at

ventetiden blir fylt med rus, og at

motivasjonen er borte den dagen plassen

er ledig. Det ligger i sykdommens natur.

En annen, betydelig utfordring, er mangel

på tilbud om langtidsbehandling etter

avrusning. En ting er å bli rusfri i løpet av

tre-fire uker, det klarer mange. Det de

derimot ikke klarer, er å leve livet uten

rus. Dette innebærer alt fra å lære å bo,

med alt hva det innebærer, til å få hjelp

til å skape et meningsfylt innhold i livet,

samt hjelp til å opprette nettverk og

bygge opp igjen brutte familierelasjoner.

- Ja eller nei til heroinassistert

behandling?

- Jeg har hele tiden ment nei. Det går an

å hjelpe også de tyngste. For vi vet en del

om hva som virker og hva brukerne

egentlig vil. Jeg tenker at vi må

optimalisere de tilbudene vi vet virker.

Alle klarer å bli rusfri noen uker, men det

å få hjelp til å mestre livet sitt på en

måte som gjør at man kan være rusfri

over lenger tid, er det som trengs. Når de

sliter sånn med livet sitt, må vi hjelpe

dem med å bære håpet. Å gi folk mer

heroin mener jeg vil være å si til dem at

«deg er det ikke noe håp for». Jeg er

Kristin Oudmayer (Foto: Nina Ruud)

25

redd for at det også staker ut resten av

veien. Broren min ville for eksempel

kvalifisert til å få gratis heroin. Når vi ser

hvordan det går med ham i dag, hva han

har fått til og hvilket liv han lever nå,

ville det vært forferdelig om han hadde

fått gratis heroin. Da hadde han aldri i

verden kommet dit han er i dag.

- Det er jo noen som mener at heroin

også kan fungere som en måte å

stabilisere de tyngste misbrukerne sånn

at de kan komme over til et liv i LAR

eller som rusfri?

- Jeg skjønner det argumentet. Men når vi

ser hvor mange metadonbrukere som har

betydelig sidemisbruk, og vi ikke en gang

får det systemet til å fungere, skjønner

jeg ikke hvordan man tenker seg at det

samme ikke vil skje med heroin. Det

viktige må være å styrke viljen og evnen

til å takle livet uten rus.

- Men hva må til for å hjelpe de tyngste,

mener du?

- Vet ikke om jeg har et godt svar. Jeg

har jobbet med pasienter med

rusproblemer og sett hvor vanskelig det

er å hjelpe dem i psykiatrien. Også som

pårørende for broren min. Men jeg ser at

det er mange begrensninger, for

eksempel finansiering av tilbudene.

Manglende finansiering blir et hinder for å

benytte seg av hjelpa som faktisk finnes.

Man må handle raskt når de er motivert.

Men det virker vanskelig, man må ofte

gjennom flere nivåer med

saksbehandling. Så kommer spørsmålet

om reell plasstilgang. Det ser ut til at det

er vanskelig å få balansert tilbudet etter

etterspørselen.

- Kan alle rehabiliteres – komme ut av et

misbruk?

- Jeg tror det er håp og muligheter for

alle. At alle kan blir rusfri, men rett hjelp

til rett tid og med mye tålmodighet. Men

den det gjelder må også ønske å komme

ut av misbruket selv.

Oudmayer tror at hjelpeapparatet en del

ganger kan bli for ambisiøse på vegne av

pasientene, at lista legges litt for høyt

når det gjelder hva som skal være målet i

rehabiliteringen.

- Hva som er et verdig liv er ofte basert

på behandlerens egne referanser, vi

klarer nok ikke å justere det i forhold til

den som skal nå målene. Vi har fremdeles

for dårlig brukermedvirkning, selv om

mye er bedre enn før. Hjelpeapparatet

må bli flinkere til å lytte til brukernes

opplevelse av sine behov i stedet for å

fatte tiltak på deres vegne, og alltid

bestemme for dem. Det er ikke en god

måte å behandle folk på. Rusmisbrukerne

er ofte mennesker som har opplevd

mange krenkelser fra før. Og beslutninger

som tas over hodet på dem, er med på å

påføre dem nye krenkelser.

Hvor vanskelig det er å la pasienten bli

hørt og ha medbestemmelse, er noe

26

Oudmayer selv har erfart som deltaker i

ressursgruppa rundt hennes egen bror.

- Han sa at metadonen spiste ham opp,

ikke bare tennene og kroppen hans, men

også personligheten hans, livet hans. Men

vi hørte ikke på ham. Jeg ville bare ikke

at han skulle slutte på metadon. Vi sterke

i ressursgruppa hans sa at «da dør du».

Men han ville heller det, enn å fortsette i

den situasjonen han var i. Han ble ikke

møtt i sitt ønske før det var gått veldig

lang tid, og det hele spisset seg til.

Hva vil være ditt råd til helseministeren?

- Det er store mangler i hjelpeapparatet

når det gjelder å se hele livsløpet i en

sammenheng. Vi kommer inn for seint i

utviklingen av et rusproblem, og med litt

for lite ressurser.

Vi må begynne med å sørge for trygge og

inkluderende oppvekstmuligheter for

barn, alle må ha tilgang til gode og trygge

voksenpersoner, også de som ikke har det

i nærmeste familie.

Når først et rusproblem er utviklet, er det

avgjørende å tilby rett hjelp til rett tid,

når den som trenger hjelp er motivert.

Får man først stempelet tung misbruker

gir det utslag i hvordan hjelpeapparatet

ser på deg. Du tillegges ikke så stort håp,

tilbudene blir mer halvhjertet. Min

erfaring er at misbrukere ofte faller

mellom flere stoler. Rusinstitusjonene ser

rusavhengigheten, og vil ikke gå inn i

problemene som ligger til grunn. De får

ikke de riktige henvisningene til de

nødvendige tjenestene. Rusmisbrukere

må bli behandlet som hele mennesker de

også. Det krever organisatoriske grep,

men det må også gjøres noe med

holdningene i helsevesen og

hjelpeapparat.

Når de sliter sånn med livet sitt, må vi hjelpe dem med å bære håpet. Å gi folk mer heroin mener jeg vil være å si til dem at «deg er det ikke noe håp for».

Kristin Oudmayer

Nå“

27

Diskusjonen om heroinassistert behandling er en avsporing

Kirsten Frigstad, leder av 24SJU, Kirkens Bymisjons lavterskeltilbud til de mest utsatte

rusavhengige i Oslo sentrum. Ansatt i bymisjonen siden 1990 og var i mange år leder

for Natthjemmet for kvinner. Utdannet sosionom og kriminolog.

- Ja eller nei til heroinassistert

behandling?

- Jeg blir veldig oppgitt over hvor mye

oppmerksomhet det spørsmålet får.

Diskusjonen om HAB er helt på siden av

det utfordringene på feltet egentlig

består av.

Først må jeg si at forebygging er det aller

viktigste. Når det er sagt, er det

dessverre sånn at en liten gruppe av dem

i en alvorlig rusavhengighetssituasjon

faller utenfor alt, gjennom alle

sikkerhetsnett. Vi har en slags

restbefolkning i en ekstremt vanskelig

livssituasjon. Den gruppa må vi diskutere.

Og da mener jeg riktig tilnærming er å

spørre dem direkte: hva mener du vil

hjelpe deg? For noen av dem vil det være

snakk om at de ønsker medikamenter som

i dag ikke er på den godkjente LAR-lista.

Det kan være det svært langtidsvirkende

morfinpreparatet substitol, som vi ser fra

internasjonale erfaringer at hjelper

mange, men som ikke er innført her ennå.

Jeg tror heroin ville vært et ønske fra

svært få, hvis det var et tilgjengelig

medikament. Noen ganske få, med svært

sammensatte problemer, ville kanskje

tatt tilbudet. Like fullt er det er en

avsporing å snakke om heroinutdeling

dersom debatten handler om hvordan vi

skal hjelpe den gruppa som ikke får eller

er i stand til å ta imot tilbud fra

tiltaksapparatet slik det fungerer i dag.

- Hva mener du må til for å hjelpe denne

gruppa?

- Det handler om å få større

brukermedvirkning. Alle vet at Jeppe

drikker… Vi som har et innblikk i folks

bakgrunn, vet at tungt misbruk ofte har

en svært god forklaring. Gjennom

støttesenteret for incest og andre saker i

media har vi jo nå lært at det er mulig

også i Norge å ha virkelig ekstreme

oppvekstforhold. De som sliter tyngst, har

Kirsten Frigstad (Foto: Ståle Lidsheim)

28

ofte hatt gode grunner til å søke til

rusen. De har det - og har hatt det - for

jævlig i en grad folk flest ikke har

mulighet til å sette seg inn i.

For å hjelpe, må vi snakke med dem det

gjelder og finne ut hva de selv tror vil gi

en tilfriskning og ny verdighet. De må ha

hjelp til å komme ut av kaos. De vil

gjerne ha folk rundt seg, ha bolig, mat og

andre ting som er nødvendig for å være i

stand til å ta steget videre i livet. Det er

ikke sikkert folk skal stå på

medikamenter hele livet, men for de

fleste er det nødvendig å begynne der.

Så, når de er tilgjengelig for hjelp og har

fått troen på at livet kan endres til det

bedre, kan jobben med å få andre ting på

plass begynne. Den viktige nøkkelen er

økt brukermedvirkning.

Frigstad mener det må gjøres mye for å

sikre rusavhengige basale livselementer,

som en bolig de kan kalle sin egen, en

aktivitet eller jobb som gjør at de kan

være noe for andre, og minst én nær

relasjon.

- Når det er på plass, er det en mulighet

for å leve et liv. Jeg mener vi ikke kan

bruke begrepet «normalt liv», for hvem

skal definere hva et «normalt liv» er? Men

for disse menneskene handler det kanskje

om ikke å bli jaget av politi, ikke leve i

den stressa situasjonen det er hele tiden

å jage etter rus, penger og et sted å sove.

Frigstad mener det trengs flere

lavterskeltilbud, tilsvarende det 24SJU

har i Oslo sentrum.

- Alle de store byene burde hatt et slikt

lavterskeltilbud, som også tilbyr

spesialistkompetanse. Det gir enkel

tilgang på tjenester. Vi jobber med alt fra

å få folk inn i LAR og gjøre nødvendige

helseundersøkelser, både psykisk og

fysisk, til å få dem ut av det kaoset de

oftest står i. Vi gir dem en dusj, rene

klær, et sted å være og et sted å sove. Vi

får folk videre i rehabilitering, og jobber

med å finne bolig. Folk som kommer hit

er mangfoldige. Man må møte den

enkelte. Noen ønsker medisinsk

behandling, andre trenger psykiatri. De

tyngste rusavhengige har fått et stempel.

Får de det på papiret, står det også i

panna deres. Og da lukkes dessverre

mange dører.

24SJU

24SJU er et tiltak som ble opprettet på oppdrag fra Helse- og Omsorgsdepartementet i mars 2009. Oppdraget til 24SJU er å tilby et døgnåpent helse- og velferdstilbud for de mest utsatte rusmiddelavhengige i Oslo.

50-100 personer er innom daglig, 700 aktive unike brukere årlig.

2000 personer totalt er registrert i journalsystemene, 2/3 av dem er innenfor den definerte målgruppa.

300 nye registrerte brukere hvert år.

29

- Ditt råd til helseministeren?

- I tillegg til å opprette flere 24SJU-

klinikker, må det være å gjøre noe med

det psykiske helsevernet. De

distriktspsykiatriske sentrene (DPS-ene)

har ingen eller altfor lite rusfaglig

kompetanse. Helseministeren har en stor

jobb å gjøre her. Psykisk helsevern har

også mye å gå på når det gjelder rusfaglig

kompetanse. Vi her på klinikken er helt

avhengige av enkeltpersoner og gode

kontakter for å få våre pasienter videre.

Og sånn skal det ikke være, hele

tiltakskjeden og systemet må ha

kompetanse til å ta i mot denne gruppen.

I tillegg må mange flere i behandlings- og

ettervernsfeltet bli flinkere til å lytte til

pasienten. For mennesker med den

historien mange av disse har med seg, er

det vanskelig å ta imot ulike type tilbud.

Møtet med tiltaksapparatet er for denne

gruppen oftest et krav om at de må endre

seg, at de ikke er bra nok som de er… Nå

det kanskje har vært problemet hele

veien i livet deres, at de ikke er bra nok,

så er det ikke rart at det går galt også når

de får tilbud om noe som de i

utgangspunktet virkelig trenger.

Rusavhengige trenger hjelp til å finne ut

at de er bra nok og hvordan. De må møtes

med forståelse og imøtekommenhet for

hva de trenger for å komme videre.

Betyr det at du sier ja til gratis heroin

hvis brukeren ber om det?

- La meg si det sånn: Jeg sier ja til flere

medikamenter i LAR og større

brukermedvirkning. Om det brukerne

trenger for å komme videre heter heroin

eller hus, det spiller ingen rolle for meg.

Vi må ta dem på alvor, og lytte til hva

menneskene selv mener kan hjelpe dem

ut av det livet de lever.

For å hjelpe, må vi snakke med dem det gjelder og finne ut hva de selv tror vil gi en tilfriskning og ny verdighet. De må ha hjelp til å komme ut av kaos.

Kirsten Frigstad

Fo“

30

Alt bør prøves

Anlov Mathiesen, styreleder i Føniks ruspolitisk tenketank og tidligere redaktør i

ErlikOslo.

- Er du for eller mot heroinassistert

behandling?

- Personlig har jeg en prinsipiell holdning

at alt må prøves, og ikke bare dilte etter

andres erfaringer. Vi må skaffe egen

kompetanse her i Norge, og teste ut i vårt

system med den tyngste gruppa som ikke

klarer å komme ut av avhengigheten med

dagens system. Mange vil si at heroin ville

vært bedre enn metadon for den svakeste

gruppa – helsemessig. Det bør vi teste ut i

liten skala, i Oslo og Bergen, med

omfattende programmer rundt for å

sjekke effekten av å gjøre ting skikkelig.

Om vi vil gjøre som Sveits, må vi huske at

det der ble lagt inn mye strengere justis

enn det mange i liberale Norge liker å

tro. De brukte også store summer på

ettervern og boliger. Det er først ved en

skikkelig test at man kan trekke lærdom

ut av prosjektet. Så kan vi ta debatten

om fullskala bruk i etterkant.

Jeg synes det er rart at heroin prinsipielt

diskuteres som om det var noe helt annet

enn de andre LAR-preparatene.

Heroinbehandling er ikke noe annet enn

metadon eller subutex, man må se på det

som et substitutt. Hvis ren heroin kan

erstatte skitten gateheroin, vil det gi stor

helsegevinst. Noen klarer til og med å ha

jobb og opprettholde familieliv dersom

man bruker ren og kontrollert heroin. Jeg

sier ikke at det er sunt. Men metadon er

egentlig verre, det er hestedop som gir

stor skade på helsa.

Også med utdeling av heroin vil vi nok få

de samme problemene med sidemisbruk

og videresalg som vi ser i LAR. Men det er

likevel verdt det, hvis vi fjerner litt av

smerten i livene deres og bidrar til økt

livskvalitet.

- Mange vil mene at utdeling av heroin vil

være å gi opp folk?

- Men det har vi allerede gjort med

metadon. Jeg mener de to stoffene er det

Anlov Mathiesen (Foto: Privat)

31

samme, det er begge midler vi gir til

rusavhengige for at de skal ha det bedre.

- Men LAR-medikamentene gir ikke en

rusopplevelse på samme måte som heroin

vil gi?

- Jo, noen av LAR-medikamentene gir rus

også, brukt på spesielle måter. De

rusavhengige kaller det jo uansett ikke

rus, men derimot friskmelding. De vil

gjøre noe som får kroppen til å slutte å

rope, få den til å fungere på et minste

minimum. De tyngste brukerne bruker

ikke heroin for å oppnå rusopplevelser,

men for å sløve sansene.

- Hvor trykker skoen i dagens

rusbehandling?

- Ettervernet er det store problemet,

altså oppfølgingen etter behandling. Du

skal ha griseflaks for å komme deg videre.

Jeg har jobbet med de som er vanskeligst

å rehabilitere. De få som klarer det, har

nesten utelukkende gjort det uten hjelp

av det kommunale ettervernet. Det er

andre, mer tilfeldige, som har vært

avgjørende: en kompis av far med et sted

man har fått jobbe litt for å få fotfeste

og erfaring. Eller en kamerat som man

har fått leie en sokkelleilighet av, på et

sted der man kan ha litt blanke ark.

- Å få til godt ettervern er kostbart. Og

på kort sikt for folkevalgte er det ikke

noe å hente på å investere i ettervern.

Det er dyrt og det gir ikke uttelling i form

av gjenvalg. Å satse på skoler og

barnehager er enklere, og det er flere

velgere å hente på det. Derfor når ikke

ettervern opp i prioriteringen av

ressurser.

Mathiesen er forundret over at det ikke

satses mer på rusbehandling under

soning. Nesten 70 prosent av de innsatte

har et rusproblem.

- Vi burde hatt et ekstremt mye større

tilbud av behandling bak murene. Rent

samfunnsøkonomisk ville det vært smart å

utnytte tiden da folk sitter inne, mens de

er i en stabil situasjon.

- Men ordningen med narkotikaprogram

med domstolskontroll har jo gode

resultater?

- Jo, men det er et tilbud til altfor få. Det

er fortsatt småskala, mange år etter

oppstarten. Jeg forstår at det er store

krefter som må til; man må hente inn

kompetanse, fagfolk. Men jeg synes Norge

er veldig tregt.

- Hvordan skal man hjelpe den svakeste

gruppen – internasjonale erfaringer

tilsier at den også fort faller utenfor et

tilbud om heroinbehandling?

- For å hjelpe de svakeste må man sørge

for ekstra lav terskel, noe som innebærer

tilrettelegging. Ta for eksempel bolig. I

København har man forsøk med det som

kalles skjeve hus – der man kan bo uten

krav. Det er et veldig bra tilbud. Men

også der kommer innvendingen at det å

32

tillate folk en sånn bostandard vil være å

gi folk opp. For å hjelpe de som ikke får

til å bli hjulpet i dag, må man må jobbe

ut fra dagens situasjon og tilby noe som

den gruppen vil ha og kan leve med.

- Så må man ta tak i ettervernet totalt

sett – tilby utdanning, sosial oppfølging i

tillegg til en verdig boligsituasjon. Det er

ikke sånn at jeg tror at apparatet kan

eller skal skreddersy en komplett hverdag

for en person, man må også ha vilje selv.

Mange opplever at de er sjanseløse. For

du har ingen mulighet dersom du er blitt

30 år og står der uten utdanning og med

mange års misbruk bak deg. Da må man

få en ny sjanse, få mulighet til å ta en

fagutdanning eller noe annet man ønsker

sjøl. Hvis man er dømt til å leve på

smuler fra kommunen resten av livet,

forstår jeg godt at mange velger å gå

tilbake til et liv i rus.

- En mulighet er å involvere flere i

arbeidet med rusomsorg og forebygging.

Mange er veldig engasjert i forebygging,

familievern og ettervern. Den ressursen

som ligger i brukerne, må benyttes i

radikalt mye større omfang enn i dag, og

på en ordentlig måte.

Hvis du skulle gi helseministeren et råd

for en bedre ruspolitikk?

- Det må være å styrke ettervernet. Vi

må skape nye roller til folk som skal

tilbake til sitt lokalsamfunn, og

tilrettelegge for innovasjon. Det er fullt

mulig, men vi er veldig langt unna.

- Som samfunn må vi ikke lenger ha som

mål at alle skal bli helt vanlige. En som

har vært outsider siden han var elleve, vil

ikke plutselig bli helt vanlig. Han vil alltid

være en outsider. Jeg brenner for å få

samfunnet til å være mer raust, å

tolerere at noen er annerledes.

- Jeg har selv radikale ambisjoner for hva

det er mulig å få til. Men ikke radikale

løsninger. Jeg tror vi har gode systemer

nå, men vi må bare gjøre ting bedre. Så

mitt råd til Bent Høie må være å bruke

verktøyene vi har på en bedre måte.

Individuell plan for eksempel, i teorien

veldig bra, men bare rundt 30 prosent har

det. Sånn må vi bare få orden på. Det er

heller ikke nok bare å ha en plan. Den må

følges opp. Ettervern er kanskje sykt

dyrt. Men det er også dyrt, både

økonomisk og menneskelig, å sende folk i

evig runddans til stadig nye avrusinger og

behandlinger.

Også med utdeling av heroin vil vi nok få de samme problemene med sidemisbruk og videresalg som vi ser i LAR. Men det er likevel verdt det, hvis vi fjerner litt av smerten i livene deres og bidrar til økt livskvalitet.

Anlov Mathiesen

Og“

33

Vi må legge bedre til rette for at rusmisbrukere skal lykkes

Rita Nilsen, stifter og daglig leder av Retretten, en stiftelse som hjelper rusmisbrukere

og deres pårørende med hjelp til å komme tilbake til et annet liv.

- Hva er det største problemet i

behandlingen av de tunge rusmisbrukerne

i dag?

- Jeg vil si at det største problemet er at

det er veldig tilfeldig hvilken hjelp du

får. Mye av behandlingsoppleggene er

tilrettelagt for systemene, ikke til

personens behov. Det som gis – hjelp eller

ikke hjelp – er veldig personavhengig. Det

må systemet ta inn over seg.

- Hvorfor eller hvorfor ikke

heroinassistert behandling?

- Mitt utgangspunkt for å svare er

spørsmålet: «Hva skal behandlingen føre

til?» Jeg ser det sånn at en

heroinbehandling bare er en måte å

hjelpe så veien inn i døden blir litt

mindre smertefull enn om du skulle gått

den selv.

Vi må heller sørge for å legge til rette for

at rusmisbrukere skal lykkes. Det betyr

ikke at vi skal støtte dem i å gjøre dårlige

valg. Det er mye snakk om hva som er

humant. Jeg mener at det ikke er humant

å stå passivt å se på at mennesker går til

grunne med rus. Jeg har selv prøvd å få

hjelp på grunn av mitt rusproblem fra jeg

var 14 år til jeg ble 34. Til slutt var det

en tørrlagt alkoholiker som klarte det.

Men det var 20 år i helvete først. Jeg vet

hva det er snakk om her. Selv om døden

noen ganger kan virke som et godt

alternativ, er det bedre å få et liv som gir

en lyst til å leve.

Men hva med dem som mener at

heroinutdeling kan hjelpe folk som

virkelig er slitne, stabilisere dem slik at

de i neste omgang kan bli motivert til

rusfrihet eller ordinær LAR-behandling?

- Da må jeg igjen spørre: Hva vil skille

heroinbehandlingen fra ordinær LAR-

behandling? Vil det være andre ansatte,

annet støtteapparat, andre systemer? Jeg

synes vi har mange ubesvarte spørsmål og

er redd at en heroinbehandling ikke vil få

Rita Nilsen (Foto: Bjørg Hexeberg)

34

mer ressurser eller gi et bedre tilbud enn

det vi kan se for en del i dagens LAR-

behandling. Jeg tror fort at

heroinbehandling er en enkel løsning,

ikke for de rusmisbrukerne som har det

tyngst, men for dem som jobber med de

såkalt «aller vanskeligste».

Det skremmer meg samtidig at mange går

inn i det medisinskfaglige feltet og mener

i vei, uten egentlige forutsetninger eller

kunnskapsgrunnlag. Vi som i

utgangspunktet ikke har faglig

kompetanse, skal i dag velge noe på

vegne av de aller svakeste, på et politisk

nivå, i stedet for på medisinskfaglig nivå,

det synes jeg blir veldig feil.

Mener du dermed at legene i LAR-

systemet skal få tilby heroin hvis de

mener det er riktig?

- Da må det i så fall begrunnes

medisinskfaglig. Virkelig syke menneskers

behandling må til syvende og sist være en

sak mellom pasienten og den

behandlende legen. Vi må huske at det er

levende mennesker vi snakker om, folk

som lever livene sine 24 timer i døgnet,

ikke bare de øyeblikkene en politiker

kaster blikket i hans eller hennes retning.

Samtidig er aldri medisinen svaret på alt.

I behandlingen av rusavhengige må vi bli

flinkere til å ta tak i de underliggende

problemene, ikke bare medisinere

symptomene. Vi må bygge ut tilbud for å

fange opp at vi i dag for eksempel har

godt voksne mannfolk i fengsel som

verken kan lese og skrive. Noen av dem

har dype, ubearbeidede traumer fra

barne- og ungdomstid. Man kan ikke

vente at folk som kanskje har klart å

slutte med rus mens de sitter inne, også

skal klare seg når de kommer ut. Da må

det gjøres noe med de underliggende

problemene. I en verden som må

prioritere, vil jeg mene at det er riktigere

å bruke ressursene på å hjelpe folk til et

liv de kan tåle, ikke til å fortsette og ruse

seg bort fra livet de ikke takler å leve.

- Kan reell rehabilitering være et mål?

- Jeg vil starte med et eksempel for å si

noe om betydningen av å tilpasse

rehabiliteringsambisjonene. En gutt jeg

kjente, Per, var en tung misbruker. Da

jeg klarte å bli nykter, ville han også

prøve. Men han nektet å flytte innomhus,

han bodde ute. Jeg sa til ham: «Du må

flytte inn under tak, bor du på gata

trenger du beskyttelsen som dopet gir

deg». Men han gav seg ikke, selv om han

takket ja til en campingvogn de kaldeste

dagene. Han klarte å bli nykter, men gikk

inn i psykose og ville drepe alle rundt seg.

Han ble tvangsinnlagt en kort periode,

gikk tilbake til rusen og døde som en

utslitt rusmisbruker.

Når vi snakker om rehabilitering må det

være rusbrukeren selv som setter målene,

eventuelt sammen med hjelpeapparatet,

for å sørge for at målene blir oppnåelige

for hver enkelt. Jeg jobber mye i fengsel.

Der møter jeg noen ganger innsatte som

35

ikke tør å møte blikket til noen, ikke en

gang meg. De har opplevd så massive

krenkelser i livet. Noen ganger klarer jeg

ikke komme gjennom til dem, selv jeg,

med min historie. Da kan man ikke vente

at de samme menneskene kan droppe rus,

starte skole og klare et A4-liv sånn uten

videre. Rehabilitering må være i forhold

til hver enkelt sine forutsetninger.

Hva er de viktigste tiltakene for å hjelpe

de tyngste rusmisbrukerne?

- Vi må se på helheten. Støtte opp om

brukernes ambisjoner. De kan ha

urealistiske ønsker, men da må vi kunne

sette noen delmål som er mer realistiske,

og jobbe mot ett mål av gangen. Ikke

bare den som sliter med rus, men hele

behandlingsapparatet. Det må være lov å

gjøre feil, folk må få blanke ark mange

ganger.

Og ikke minst må vi se på og behandle de

bakenforliggende årsakene til at noen

ikke klarer å være i relasjon med andre

mennesker. Jeg kan se at noen kunne

hatt det enklere med å få utdelt heroin.

Men ingenting løser seg uten skikkelig

oppfølging for å overkomme de

dypereliggende problemene.

Vi må vite hva vi som samfunn vil med

behandlingen – eksempelvis LAR. Kanskje

vi bare vil redusere kriminalitet og sørge

for at de rusavhengige skal ha litt mindre

abstinenser? Det bør vi i så fall være

ærlig på. For vi har lite mer å tilby i

dagens system. Jeg pleier å si: «ikke ta

fra dem rusen hvis du bare har NAV å

tilby». Ikke noe galt sagt om menneskene

som jobber der, men NAV-systemet gir

ikke en tidligere rusmisbruker det han

eller hun trenger. Vi må tilby et

meningsfullt liv etter rusen.

- Ditt råd for en bedre narkotikapolitikk

til helseministeren?

- Det viktigste er å styrke alt som kan

bedre vilkårene for barn og unge. Vi må

våge å gå inn i risikosonene, det vil si å ta

forebygging på alvor. Vi må snakke mer

om den lidelsen og smerten som

rusmisbruk skaper. Den er så enorm. Barn

med redde øyne som har opplevd foreldre

i rus, mødre på leting gatelangs etter

barn som er blitt avhengig. Det er en

voldsom lidelse rundt hver rusmisbruker

som altfor mange glemmer.

I tillegg må vi hjelpe dem som sliter med

avhengighet, på en sånn måte at livet blir

verdt å leve. Særlig gjelder det dem som

blir stemplet som gjengangere.

Gjengangere i helsevesenet er folk som

har bedt om hjelp mange ganger, og som

ikke har fått den hjelpen de trenger.

I en verden som må prioritere, vil jeg mene at det er riktigere å bruke ressursene på å hjelpe folk til et liv de kan tåle, ikke til å fortsette og ruse seg bort fra livet de ikke takler å leve.

Rita Nilsen

I e“

36

Actis mener

Avhengighet og rusmisbruk er et hinder for frihet, selvstendighet og menneskelig vekst,

både for den enkelte og i fellesskap. Vår medmenneskelighet utfordres.

Menneskene vi har intervjuet har ulike syn på hvordan tunge misbrukere som faller ut av

LAR-systemet kan hjelpes, og de mange utfordringene knyttet til behandling og ettervern.

Noen har tro på heroinassistert behandling som et trinn på veien mot annen behandling og

rehabilitering, andre avviser spørsmålet som en avsporing.

Felles for de vi har intervjuet, er at de først og fremst ønsker oppmerksomhet rundt

mangler i omsorgen og ettervernet av de tyngste misbrukerne. Det behovet vil være der

uavhengig av en eventuell innføring av heroinassistert behandling. De vi har intervjuet

etterlyser lavterskeltilbud, skreddersøm av behandling, bedre botilbud og mer systematisk

oppfølging av både somatisk og psykisk helse i etterkant av avrusing og behandling.

Dessuten er de opptatt av at de rusavhengige må få et liv der rusbruken erstattes med noe

meningsfullt; utdanning, jobb, nye relasjoner og positiv aktivitet. Et verdig liv.

Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan anerkjenner at tilhengere av heroinassistert behandling

har de aller beste intensjoner når de mener at heroinassistert behandling bør prøves som

hjelp til de svakeste. Men som paraplyorganisasjon for 24 organisasjoner på rusfeltet, som

innbefatter både pårørendeorganisasjoner, behandlings- og brukerorganisasjoner, mener vi

helsepolitikernes viktigste oppgave er å utbedre dagens åpenbare mangler i systemet.

Opplegget rundt de aller svakeste må skreddersys på en helt annen måte enn det som er

gjort så langt, før man kan fastslå at heroin som medisin er nødvendig. Slik situasjonen er i

dag, er det ikke rart at noen faller ut av hjelpeapparatet og LAR-programmet gang på

gang. For å sitere Rita Nilsen fra rehabiliteringsstiftelsen Retretten: «Gjengangere i

helsevesenet er folk som har bedt om hjelp mange ganger, og som ikke har fått den

hjelpen de trenger.»

Heroinassistert behandling er etisk utfordrende og kan fortrenge andre gode tilbud, fordi

behandlingen vil være ressurskrevende. Internasjonale erfaringer tyder også på at

behandlingsformen kan ha begrenset nytte ut over annen substitusjonsbehandling.

Spørsmålet om heroinassistert behandling er for det første et spørsmål om hvilke udekkede

behov som skal prioriteres. For det andre er det ikke mulig å avgrense noen spesifikk

målgruppe. Dersom kriteriet er at pasientene ikke lykkes i LAR, blir det lett et spørsmål

om å kvalifisere seg ved å mislykkes. Det er lite hensiktsmessig. For det tredje er det

dokumentert at gevinstene av heroinassistert behandling er beskjedne, og mer beskjedne

37

dess bedre LAR-tilbud det sammenliknes med. For det fjerde har vi andre morfinpreparater

med forlenget effekt som kan gis én gang om dagen. Skal noe prøves ut, bør det være

dette. Dette kan eventuelt bygges inn i individtilpassete tilbud med individuell plan.

Actis mener det ligger uutnyttet potensial i dagens system. Handlingsrommet som finnes,

må utnyttes til det fulle. Å tilby heroin er å gi opp for lett. Mennesker med rusproblemer

fortjener et liv med større frihet enn det et liv med fortsatt heroinavhengighet vil

innebære.

39

Litteraturliste

Arbeiderpartiet.no (2015) «En helsepolitikk for vår tid. Forslag til ny og videreutviklet helsepolitikk for Arbeiderpartiet» Tilgjengelig på: http://www.arbeiderpartiet.no/Aktuelt/Helse/Ny-og-videreutviklet-helsepolitikk

Bachs og Waal (2003): Behandling av opioidavhengige med naltrekson. I Tidsskrift for den norske lægeforening 2003; 123:1665 – 7. Tilgjengelig på: http://tidsskriftet.no/article/829319

Bergens Tidende (2014): «Høie vil stoppe narkoforskning». [Nyhet] Bergens Tidende 21.02.2014. Tilgjengelig på: http://www.bt.no/nyheter/lokalt/Hoie-vil-stoppe-narkoforskning-3065823.html

Bretteville-Jensen, A. L. (2005) «Økonomiske aspekter ved sprøytemisbrukernes forbruk av rusmidler. En analyse av intervjuer foretatt 1993 – 2004» (No. 4/2005). Oslo: SIRUS/Norwegian Institute for Alcohol and Drug Research

Bretteville-Jensen A. L. og Amundsen E. J. (2009) «Heroinforbruk og heroinbeslag i Norge» SIRUS-Rapport nr. 8/2009. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning

Byford, S.; Barrett, B.; Metrebian, N.; Groshkove T.; Cary, M.; Charles, V.; Lintzeris, N.; Strang, J. (2013): “Cost-effectiveness of injectable opioid treatment v. oral methadone for chronic heroin addiction”i Br. J. Psychiatry November 1, 2013 203:325-326. Tilgjengelig på: http://bjp.rcpsych.org/content/early/2013/08/23/bjp.bp.112.111583.abstract

Clausen, Thomas, Reidun Åsland og Øistein Kristensen (2014) Pasienter som avbryter LAR-behandling – hvordan går det med dem?” i Tidsskrift for den Norske Legeforening nr. 11, 2014; 134

Cochrane (2005)/ Ferri, M.; Davoli, M.; Perucci, C.A.: “Heroin maintenance for chronic heroin dependents” Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD003410 Tilgjengelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846662?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed

Cochrane (2011)/ Ferri, M., Davoli, M, Perucci, CA: “Heroin maintenance for chronic heroin-dependent individuals” Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(12):CD003410. doi: 10.1002/14651858.CD003410.pub4. Tilgjengelig på: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22161378

Dalsbø T.K.; Håvelsrud K.; Harboe I.; Reinar L.M.; Mørland B.; Jamtvedt G. (2011) «Forskningsdokumentasjonen for heroinassistert behandling til personer med kronisk heroinavhengighet» Notat - Hurtigoversikt - 2011. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Tilgjengelig på: http://www.kunnskapssenteret.no/publikasjoner/forskningsdokumentasjonen-for-heroinassistert-behandling-til-personer-med-kronisk-heroinavhengighet

EMCDDA (2012) “New heroin-assisted treatment. Recent evidence and current practices of supervised injectable heroin treatment in Europe and beyond.” Tilgjengelig på: http://www.emcdda.europa.eu/publications/insights/heroin-assisted-treatment

EMCDDA (2014) «Europeisk narkotikarapport. Trender ogutviklinger 2014» Tilgjengelig på: http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_228272_NO_TDAT14001NO1.pdf

Fekjær, Hans Olav (2009) Rus. 3.utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk. Forskningsrådet (2011) «Heroinassistert behandling. Rapport fra konsensuskonferansen 21.

juni 2011» Tilgjengelig på: http://www.forskningsradet.no/servlet/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-

40

Disposition%3A&blobheadervalue1=+attachment%3B+filename%3D%22KonsensuskonfprogramwebNY.pdf%22&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1274475478804&ssbinary=true

Johansen, Katrine Schepelern (2013) ”Heroinbehandling i Danmark – en undersøgelse af brugere og behandlere” i Rus og samfunn (22.09.13) Tilgjengelig på: http://rus.no/id/819.0

Lund, I.; Bretteville-Jensen, A.L.; Skretting, A.; Rise, J.; Nordlund, S; Amundsen, E. J. (2010) «Hva er misbruk og avhengighet? Betegnelser, begreper og omfang» SIRUS-rapport 4/2010. Oslo: SIRUS.

Meld. St. 30 (2011–2012) Se meg! En helhetlig rusmiddelpolitikk. Alkohol – narkotika – doping. Helse- og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/nb/dokumenter/meld-st-30-20112012/id686014/

Metrebian N, Groshkova T, Hellier J, Charles V, Martin A, Forzisi L, Lintzeris N, Zador D, Williams H, Carnwath T, Mayet S, Strang J.(2014) “Drug use, health and social outcomes of hard-to-treat heroin addicts receiving supervised injectable opiate treatment: secondary outcomes from the Randomized Injectable Opioid Treatment Trial (RIOTT)” i Addiction, publisert online 7. nov. 2014 Doi:10.1111/add.12748 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/add.12748/full

ProLAR (2014) «Nasjonal brukerundersøkelse utført av brukerorganisasjonen proLAR om: Legemiddelassistert rehabilitering i Norge 2014». Oppsummering av resultater tilgjengelig på: http://www.med.uio.no/klinmed/forskning/sentre/seraf/aktuelt/aktuelle-saker/2014/nedlastninger/lar-konferansen/bjornestad-plenum-fredag.pdf

SERAF (2014) «Statusrapport 2013: Helseforetakene – et godt sted å være?» SERAF-rapport 1/2014 Oslo.

Skretting, Astrid (2012) «Bør heroinbehandling innføres i Norge?» Tilgjengelig på: http://www.nordicwelfare.org/popNAD/Articles/Bor-heroinbehandling-innfores-i-Norge/

Stoltenberg-utvalget (2010) «Rapport om narkotika» Tilgjengelig på: https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/rappomnarkotika_nettversjon.pdf

Strang, Groshkova og Metrebian (2012) “New heroin-assisted treatment. Recent evidence and current practices of supervised injectable heroin treatment in Europe and beyond” European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA Insights Series No 11. Tilgjengelig på: http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_154996_EN_Heroin%20Insight.pdf

Sundhedsstyrelsen (2013) «Evaluering af ordning med lægeordineret heroin til stofmisbrugere» Statusrapport for perioden 2010 – 2012. København.

Øiseth, O.V, Vindenes, V., Sundvoll, A., Kjeldsen, T. (2014) Tegn og symptomer på misbruk av narkotika eller andre rusmidler. 4. utgave. Oslo: Forlaget Vett & Viten as

Øiseth, Kjeldsen og Sundvoll (2008) Illustrert. Illustrert informasjonsmateriale om narkotika, alkohol og doping. 5. reviderte utgave. Oslo: Norsk Narkotikapolitiforening

Actis – Rusfeltets samarbeidsorgan presenterer i dette notatet internasjonale erfaringer fra heroinassistert behandling. Vi ser på de ulike dilemmaene behandlings-formen byr på og på hovedlinjene i debatten. Seks mennesker med ulik tilnærming til spørsmålet om heroinassistertbehandling er intervjuet: Ola Jøsendal, som var leder for Avdeling for rusmedisin ved Haukeland universitetssjukehus da avdelingen ville søke om å starte et forskningsprosjekt med heroinassistert behandling i 2013/2014, Asbjørn Larsen, LAR-pasient og ansatt i RIO, Rusmisbrukernes interesseorganisasjon i Tromsø, Kirsten Frigstad, som er daglig leder ved Kirkens Bymisjons lavterskeltilbud 24SJU, Rita Nilsen, daglig leder av stiftelsen Retretten, Anlov Mathiesen, styreleder for Føniks – Ruspolitisk tenketank og Kristin Oudmayer, pårørende til en tung rusmisbruker.

Heroinassistert behandling byr på mange etiske utfordringer. I tillegg er behandlingen ressurskrevende og vil – i lys av internasjonale erfaringer – ha begrenset nytte ut over annen substitusjonsbehandling. Mye tyder på at tiltaket heller ikke når de mest utsatte brukerne.

Intervjudelen av dette notatet viser at det ligger mye uutnyttet potensial i dagens system. Mye kan – og bør – forbedres. Vi ønsker at politikerne prioriterer mer tilpasset behandling og vesentlige forbedringer i ettervernet. Dette vil være mer virksomt for

© Actis - Rusfeltets samarbeidsorganTorggata 10181 Oslo