heru susanto
DESCRIPTION
Status Pasien hernia HSTRANSCRIPT
STATUS PASIEN
Nama : Heru Susanto
Usia : 34 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tentara
Keluhan Utama : nyeri pada pinggang kanan
Riwayat penyakit Sekarang : nyeri pinggang kanan dirasakan sejak 3 bulan SMRS.
Awalnya nyeri dirasakan tidak terlalu mengganggu namun semakin hari nyeri
dirasakan semakin memberat. Rasa nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri menjalar
dari pinggang ke tungkai kanan. Nyeri pada tungkai ini dirasakan pada daerah betis
sedangkan pada paha tidak dirasakan adanya nyeri. Rasa nyeri pada tungkai ini
disertai dengan rasa kram dan kesemutan. Rasa nyeri dirasakan semakin meningkat
ketika pasien berdiri lama, berjalan atau merubah posisi dari berdiri menjadi duduk.
Selain itu rasa nyeri juga bertambah berat jika pasien batuk, bersin dan mengejan.
Rasa nyeri biasanya dapat berkurang dengan minum obat anti nyeri.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya.
Pasien tidak mempunyai riwayat trauma.
Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus dan alergi disangkal
Riwayat Penyakit keluarga :
Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus dan alergi disangkal
Status Generalisata :
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Keadaan :komposmentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/Menit
RR : 20 x/Menit
Suhu : 36,5 o
PemeriksaanFisik :
Kepala : Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), pupil isokor (3mm/3mm), Refleks Pupil
(+/+)
Leher : Tidak ada pembesaran KGB, nyeri tekan (-)
Thoraks :
Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakkan simetris,
Palpasi : Fremitus suara simetris, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, batas paru hepar pada ICS VII
Midclavicula line (D).
Auskultasi : Bronchovesicular. Rhonki (-/-), wheezing (-/-), S1 S2 tunggal
reguler, murmur (-), S3 (-).
Abdomen :
Inspeksi : flat, simetris,
Auskultasi : bising usus normal,
Perkusi : timpani, hepatomegali (-), asites (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri lepas tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edem
Status lokalis :
Look : tidak tampak adanya deformitas pada vertebra
Feel : tidak ada spasme otot vertebra
Move : ROM terbatas oleh nyeri
Refleks Fisiologis :
Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
Brachioradialis (+/+)
Patela (+/+)
Achilles (menurun / menurun)
Refleks Patologis :
Hoffman (-/-)
Tromner (-/-)
-
--
-
Babinski (-/-)
Chaddock (-/-)
Gordon (-/-)
Gonda (-/-)
Schaffer (-/-)
Rossolimo (-/-)
Tes Sensorik
Terdapat parastesi setinggi L4-L5
Tes Tambahan :
Pemeriksaan Kanan Kiri
Tes lasegue positif positif
Tes kernigh positif positif
Pemeriksaan Penunjang :
Lab tidak belum dilakukan karena pasien pulang paksa
MRI
Diagnosis : Herniatic Disc Lumbal L4-L5
Terapi: IVFD RL 20 tpm
Ketorolac inj 3 x 30 mg
Ranitidin inj 2 x 50 mg
Methylcobal 2 x 1 tab
Fisioterapi