het post intensive care syndroom · pre-icu opname, hierbij in het specifiek eventuele disfuncties...
TRANSCRIPT
ABSTRACT Een praktische samenvatting over het post
intensive care syndroom voor
fysiotherapeuten werkzaam in de tweedelijns
revalidatiesetting.
Sanne Bakker & Imke de Haan Bachelor thesis 2018
HET POST INTENSIVE CARE SYNDROOM
Een evidence statement
Inhoud Inleiding ........................................................................................................................................... 2
Aanleiding voor de ontwikkeling van dit statement ......................................................................... 2
Wat is het Post Intensive Care Syndroom .................................. Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Etiologie .............................................................................................................................................. 4
Diagnostisch proces ............................................................................................................................ 7
Therapeutisch proces.................................................................................................................... 10
Verantwoording en toelichting .................................................................................................... 13
Inleiding
Dit Evidence Statement omvat het
fysiotherapeutisch diagnostisch en
therapeutisch proces bij volwassen patiënten
met het Post Intensive Care Syndroom, ofwel
PICS. Gezien de beperkte bewijsvoering vanuit
de literatuur is ervoor gekozen een Evidence
Statement te schrijven in plaats van een
Richtlijn, om op deze manier toch de huidige
stand van zaken te beschrijven en
aanbevelingen te kunnen formuleren ter
ondersteuning van het fysiotherapeutisch
handelen in de revalidatiesetting.
Het doel van dit statement is antwoord geven
op de volgende vraagstelling: ‘Wat zijn de
‘state of the art’ inzichten betreffend
fysiotherapeutische diagnostiek en
fysiotherapeutische interventies voor Post-ICU
patiënten in de revalidatiesetting die ten
gevolge van de ICU opname het Post Intensive
Care Syndroom (PICS) hebben ontwikkeld?’
Met de volgende deelvragen hopen wij
bovenstaande hoofdvraag te kunnen
beantwoorden
- ‘Welke factoren objectiveerbaar op de ICU
bij patiënten opgenomen op de ICU met een
leeftijd >18 jaar dragen bij aan het vormen
van een risicoprofiel voor Intensive Care
verworven zwakte en symptomen behorend
tot het Post Intensive Care Syndroom?
- Welke fysiotherapeutische diagnostische
middelen bij patiënten met een verdenking op
PICS kunnen in de revalidatiesetting worden
ingezet ter objectivering van de IC verworven
spierzwakte, neuropathie en achteruitgang
van ADL functie?
- Welke fysiotherapeutische interventies
toepasbaar in de revalidatiesetting bij
patiënten met PICS worden in de huidige
literatuur aanbevolen ter verbetering van de
IC verworven spierzwakte, neuropathie en
achteruitgang van ADL functie?
Dit Evidence Statement is opgebouwd
conform de Evidence Statements van het
KNGF. De aanbevelingen zijn opgesteld op
basis van de voorafgaand geschreven
Narrative Review, gemaakt door de
projectleden en dus op basis van
wetenschappelijke evidentie. Voor het
beoordelen van de literatuur is gebruik
gemaakt van de Cochrane checklijsten om een
zo hoog mogelijke kwaliteit van evidentie te
waarborgen. Gezocht is naar relevante
literatuur die is gepubliceerd in de afgelopen
vijf jaar in de databases van Pubmed, PEDro,
MEDline en Cochrane. Het wetenschappelijk
bewijs en de kwaliteit/mate van dit bewijs is
per vraagstelling kort samengevat.
Aanleiding voor de ontwikkeling van dit
statement Uit onderzoek van De Nationale Intensive Care
Evaluatie (NICE) komt naar voren dat er in
Nederland jaarlijks zo’n 86000 patiënten
worden opgenomen op de Intensive Care Unit
(NICE, 2016). Door enorme ontwikkelingen in
de geneeskunde in het afgelopen decennium,
overleven steeds meer patiënten deze periode
van kritieke ziekte (NICE 2016). Als gevolg van
deze evolutie van levensreddende technieken
en interventies was dit percentage
overlevenden in het jaar 2016 maar liefs 91%
(NICE 2016). Niet alleen de medische
technieken en interventies hebben zich in de
loop der jaren ontwikkeld, ook heeft er een
verschuiving plaatsgevonden in de focus van
de behandeling op de ICU. Van een focus op
behandelen van fysieke componenten en
hiermee het verhogen van de
overlevingsjaren, naar een focus waarbij deze
kwaliteit van overlevingsjaren en het
functioneren op de lange termijn centraal
staan (Bemis-Dougherty e.a. 2016). Met het
‘overleven’ van de ICU-opname zijn de
gevaren voor de levensduur en kwaliteit van
leven echter nog niet geweken. Bij 33% van de
ICU-overlevers treden er na ICU-opname
negatieve effecten op die zich manifesteren
op het gebied van fysiek, cognitief en
psychisch functioneren (Hopkins e.a. 2016).
Deze effecten zijn te wijten aan de medische
behandeling en in mindere mate aan de
pathologie waar opname in eerste instantie
voor was geïndiceerd (Bemis-Dougherty e.a.
2016).
Wat is het Post Intensive Care Syndroom Het Post Intensive Care Syndroom werd door
de ‘Society of Critical Care Medicine’ in 2012
gedefinieerd als het voorkomen van fysieke,
cognitieve en psychische verschijnselen na
ICU-opname die niet direct gerelateerd zijn
aan de aanwezige pathologie (Huggins e.a.
2016). Dit complex aan verschijnselen of
symptomen kunnen vaak tot jaren na de ICU-
opname nog grote gevolgen hebben (Gries
e.a. 2010). Ook familieleden kunnen PICS
ontwikkelen, het zogenoemde Post Intensive
Care Syndroom-Familie (PICS-F) (Needham
e.a. 2012).
Op korte termijn, ofwel gedurende IC opname,
is er afgelopen decennium veel onderzoek
gedaan wat betreft het reduceren van
complicaties die optreden als gevolg van de
ICU-opname. Vanuit fysiotherapeutisch
oogpunt zijn er met name grote
ontwikkelingen geweest op het gebied van
preventie en de behandeling van problemen
ten aanzien van het fysieke functioneren
(Parry e.a. 2013) (Schmidt e.a. 2016). In het
bijzonder met betrekking tot Intensive Care
Unit Acquired Weakness (ICUAW). ICUAW
wordt ook wel gedefinieerd als
gegeneraliseerde zwakte, ontwikkeld na
kritieke ziekte waarbij een ernstige zwakte van
ledematen en respiratoire spieren ontstaat
door immobilisatie op de ICU (Schweikert e.a.
2009). ICUAW is de meest voorkomende vorm
van fysieke verslechtering bij ICU-patiënten en
komt bij 25% van de ICU-overlevers voor
(Rawal e.a. 2017). Op korte termijn is er
dankzij vele studies en het vaak
gespecialiseerde multidisciplinaire team op de
ICU, redelijk veel duidelijkheid hoe
complicaties van ICU-opname met betrekking
tot het fysieke functioneren gereduceerd
kunnen worden. Zo bestaan er een aantal
Systematic Reviews waar effectieve
interventies worden beschreven als vroege
intensieve fysiotherapie, verticalisatie, passief
bewegen en Transcutaneous Electricial Muscle
Stimulation (TEMS) (Parry e.a. 2013) (Schmidt
e.a. 2016). Hoewel deze interventies leiden tot
een verminderde impact van de ICU-opname
op korte termijn zijn deze complicaties
behorende bij het PICS op de lange termijn
nog niet opgelost. Er is een groot gebrek aan
evidentie op de lange termijn en een gebrek
aan overzicht van de ‘state of the art’
evidentie die wel beschikbaar is (Farley e.a.
2016).
Het PICS is een groot en redelijk onbekend
probleem in de gezondheidszorg wat een hoge
ziektelast, een groot verlies aan kwaliteit van
leven en hoge ziektekosten met zich
meebrengt (Jolley, 2016). Het is dus van groot
belang voor zowel de overheid, de
behandelaren als de patiënt en familieleden
dat deze ‘state of the art’ inzichten met
betrekking tot de lange termijn diagnostiek en
therapie in kaart worden gebracht en de ernst
van dit gezondheidsprobleem wordt ingezien
om meer onderzoek naar PICS te kunnen
subsidiëren.
Wat is het Post Intensive Care Syndroom Het Post Intensive Care Syndroom werd door
de ‘Society of Critical Care Medicine’ in 2012
gedefinieerd als het voorkomen van fysieke,
cognitieve en psychische verschijnselen na
ICU-opname die niet direct gerelateerd zijn
aan de aanwezige pathologie (Huggins e.a.
2016). Dit complex aan verschijnselen of
symptomen kunnen vaak tot jaren na de ICU-
opname nog grote gevolgen hebben (Gries
e.a. 2010). Ook familieleden kunnen PICS
ontwikkelen, het zogenoemde Post Intensive
Care Syndroom-Familie (PICS-F) (Needham
e.a. 2012).
Etiologie Wat betreft de etiologie omtrent PICS is nog
weinig consensus bereikt. Omdat PICS door de
‘Classification of Diseases and Related Health
Problems’ (ICD) nog niet is geclassificeerd als
medische diagnose, zijn cijfers wat betreft de
incidentie en prevalentie van dit zogenoemde
symptomatische complex vrijwel onbekend.
Volgens de Narrative Review (NR) van de
projectleden treedt er bij 20 tot 62% van de
patiënten opgenomen op de ICU, 2 of meer
symptomen op behorend bij het Post
Intensive Care Syndroom (Bakker e.a. 2018).
PICS is een complex syndroom, waarbij
symptomen zich manifesteren op zowel het
fysieke, cognitieve als psychische vlak (van der
Schaaf e.a. 2009). Hierdoor lopen symptomen
van dit syndroom erg uiteen. De meest
voorkomende symptomen in de door de
projectleden geïncludeerde artikelen zijn: ADL
functie beperkingen, psychologische distress,
verminderde kwaliteit van leven, PTSS,
kwetsbaarheid, depressieve symptomen en
spierzwakte (Bakker e.a. 2018). Daarnaast
kunnen er symptomen optreden als
vermoeidheid, verminderde mobiliteit,
angststoornissen, seksuele dysfunctie en
slaapstoornissen.
Ook wat betreft de ontstaanswijze,
prognostische factoren en risicofactoren wat
betreft het PICS is weinig consensus bereikt.
Een aantal risicofactoren voor het ontstaan
van symtomen behorend bij het complex van
PICS zijn:
• Slecht Pre-functioneren en hiermee in
het specifiek afhankelijke ADL-functie
pre-hosptalisatie (Aitken e.a. 2016)
(Farley e.a. 2016) (Svenningsen e.a.
2015).
• De aanwezigheid van depressiviteit,
depressieve symptomen en
psychische gedragsstoornissen pre-
hospitalisatie (Bashar e.a. 2017)
(Chung e.a. 2017)(Farley e.a. 2016)
• Aanwezigheid van psychische
stoornissen/paniekstoornissen is een
factor die potentieel bijdraagt aan het
ontwikkelen van PTSS (Aitken e.a.
2016) (Battle e.a. 2017)
• Mechanische ventilatie langer dan 48
uur, sepsis en langdurige
immobilisatie worden binnen de
literatuur benoemd als risicofactoren
voor het ontwikkelen van spierzwakte
(Ferreira e.a. 2016) (Svenningsen e.a.
2015)
• Het doormaken van een delier en
andere bewustzijnsstoornissen
gedurende de opname op de ICU
kunnen potentieel bijdragen aan het
ontwikkelen van psychologische
distress post-ICU (Aitken e.a. 2016)
(Bashar e.a. 2017) (Chung e.a. 2017)
Daarnaast komt uit de literatuur dat factoren
die sterk geassocieerd worden met het
ontstaan van het Post Intensive Care
Syndroom sepsis en multi-orgaanfalen zijn.
Ook vormen mechanische ventilatie en diepe
sedatie een risicofactor op het ontstaan van
symptomen behorend bij het Post Intensive
Care Syndroom (Rawal e.a. 2017)
Diagnostisch proces De doelstelling van het diagnostisch proces is
dat de aard, de ernst en de mate van de
beïnvloedbaarheid van het
gezondheidsprobleem door de
revalidatiefysiotherapeut wordt
geïnventariseerd. Deze gegevens zullen
verkregen moeten worden aan de hand van
de anamnese, vragenlijsten, klinimetrie en het
fysiotherapeutisch onderzoek.
Anamnese/intake De anamnese richt zich op stoornissen in functies en eigenschappen, beperkingen in ADL-activiteiten en participatie en de invloed van herstel belemmerende en risicofactoren met betrekking tot de verdenking op PICS. Op grond van de door de projectgroepopgestelde Narrative Review en opgestelde Evidence Statements door het KNGF, waarin gebruik is gemaakt van wetenschappelijke evidentie worden de volgende aanvullende onderdelen relevant geacht bij de anamnese/intake: Contactreden en hulpvraag van de Patiënt In de revalidatiesetting moet gekeken worden naar de reden van aanmelding en de revalidatie doelen van de patiënt gericht op terugkeer naar de thuissituatie. De aard en ernst van de klachten op basis van het ICF-domein Hierbij in het specifiek de ernst en mate van fysieke en cognitieve klachten. Pre-morbide level van functioneren Het fysieke pre-morbide functioneren van de patiënt moet in kaart gebracht worden. De eventueel aanwezige pre-morbide klachten of beperkingen binnen het fysiek functioneren in het specifiek. (Major e.a. 2016) Fysieke, mentale en cognitieve loop van herstel tijdens ziekenhuisopname
De graduele verbetering van fysieke en cognitieve functie gedurende de volledige ziekenhuis opname dienen in kaart gebracht te worden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het herwinnen van loop of stand functie. (Major e.a. 2016) Welke revalidatie doelen er waren en welke revalidatie er is verschaft in het ziekenhuis Hierbij in het specifiek de fysiotherapeutische revalidatie doelen en de ontvangen therapie/ interventies gedurende hospitalisatie. (Major e.a. 2016) Huidige fysiek, cognitief en psychisch functioneren De status praesens omtrent fysieke functie, cognitieve functie en psychische functie. Bij fysiek functioneren objectiveer de gegevens van de patiënt, loopafstand in meters. ADL in actieve ADL functies (haren wassen, scheren etc). (Major e.a. 2016) Ernst van kritieke ziekte De oorzaak van ICU-opname en de ernst van de pathologie die ten grondslag heeft gelegen bij de ICU-opname.(Major e.a. 2016) Pre-ICU psychiatrische symptomen Het psychisch functioneren van de patiënt pre-ICU opname, hierbij in het specifiek eventuele disfuncties of de aanwezigheid van gediagnosticeerde psychiatrische of cognitieve problematiek. Denk hierbij aan angststoornissen, PTSS, depressie of voorgaand delier of dementieel beeld. (Major e.a. 2016) Fysieke reactie op beweging De fysieke reactie van de patiënt bij inspanning en beweging, hierbij in het specifiek de eventueel negatieve effecten zoals dyspneu, vermoeidheid en andere fysieke of mentale klachten. (Major e.a. 2016) Co-morbiditeiten De aanwezigheid van andere aandoeningen en ziektes waarmee de patiënt eventueel bekend is. Hierbij moet tevens doorgevraagd worden naar het gebruikt van medicatie van de co-morbiditeiten. (Major e.a. 2016)
Gediagnostiseerde ICUAW op de ICU Indien onderzocht dient er uitgezocht te worden of de patiënt op de ICU is onderzocht op klinisch objectiveerbare ICU verworven spierzwakte. Neem hiervoor eventueel contact op met de verwijzer of behandeld therapeut vanuit het ziekenhuis. (Major e.a. 2016) Aanwezigheid van delier op ICU Wanneer de patiënt een delier heeft doorgemaakt op de ICU dient de aanwezigheid hiervan evenals de duur en ernst in kaart gebracht te worden. De persoonlijke beleving van de patiënt dient tevens uitgevraagd te worden. (Major e.a. 2016) Totale ICU en ziekenhuisduur De exacte duur van het verblijf op de ICU en op een verpleegafdelingen dienen in kaart gebracht te worden. Hierbij is zowel de lig duur op de ICU als de ligduur op een verpleegafdeling relevant. (Major e.a. 2016) Complicaties gedurende ziekenhuisopname De bijkomende complicaties gedurende ziekenhuisopname dienen uitgevraagd te worden bij de patiënt. Indien de patiënt hier zelf niet mee bekend is dient de therapeut contact op te nemen met de verwijzer of behandelend therapeut uit het ziekenhuis. (Major e.a. 2016) Specifieke patiënt en/of familie gerelateerd factoren (persoonlijke factoren, omgevingsfactoren) De copingstijl en factoren vanuit de omgeving die invloed kunnen hebben op de revalidatie zowel in positieve als negatieve zin dienen in kaart gebracht te worden. Tevens moet er gekeken worden naar de woonsituatie/ leefsituatie van de patiënt pre opname om een inschatting te maken van de haalbaarheid van terugkeer naar de thuissituatie. Hierbij is het sociale vangnet en hulp vanuit familie en persoonlijke omgeving een belangrijke factor om uit te zoeken. (Major e.a. 2016) Dagen van immobiliteit Aanvullend op de hospitalisatie duur moeten de dagen van volledige immobiliteit in kaart
gebracht worden om zo inzicht te krijgen in de (in)activiteit gedurende de ziekenhuis opname. (Major e.a. 2016) Verwachtingspatroon van de patiënt Tot slot dient de therapeut de verwachtingen van de patiënt uit te vragen. Hierbij in het specifiek de revalidatiedoelen vanuit de patiënt en de verwachtingen van de therapie en de behandelrelatie met de therapeut. Deze verwachtingen zijn een aanvulling en een toevoeging op de eerder uitgevraagde hulpvraag. In de anamnese kan ook het geven van voorlichting, advies en inzicht verweven zijn. (Major e.a. 2016) Genetische factoren, de APACHE score en biomarkers worden niet belangrijk geacht. Wat betreft de duur van mechanische ventilatie, sedatie en operaties gedurende hospitalisatie is geen consensus bereikt. (Major, 2016) Screenende testen en aanbevolen vragenlijsten: Binnen het onderzoek van Major worden de volgende screenende testen aanbevolen: MFI, RCSQ, SNAQ, HADS en de MMSE (2016). Deze screenende testen onderzoeken psychologische distress, voeding inname, vermoeidheid en slaapproblemen, cognitieve problematiek en depressie/ de aanwezigheid van depressieve symptomen. Een positieve uitkomst bij een van deze symptomen geeft een indicatie tot doorverwijzing naar een huisarts of specialist. Daar waar de fysiotherapeut deze problematiek niet behandeld. MFI Vermoeidheid RCSQ Slaapproblematiek SNAQ Voeding inname HADS angst en depressieve MMSE cognitief functioneren In tabel 1 wordt aan de hand van een schema inzicht gegeven in de gradatie van aanbeveling betreft de aanvullende vragen en screening binnen het diagnostisch proces. (Major e.a. 2016) Lichamelijk onderzoek:
Het tweede deel van het diagnostisch proces richt zich op het objectiveren van de stoornissen in functie, problemen in activiteiten en participatie. Het in kaart brengen van deze beperkingen gebeurt middels klinimetrie. In het volgende stuk wordt nader toegelicht welk meetinstrument wordt aanbevolen per domein. De meetinstrumenten die van toepassing kunnen zijn bij patiënten met PICS of een verdenking op PICS zijn op systematische wijze gekoppeld aan de gezondheidsdomeinen van de ICF. Al deze meetinstrumenten zijn beschikbaar via www.meetinstrumentenzorg.nl. Spierkracht: Een veelvoorkomend symptoom binnen PICS is de ICU- verworven spierzwakte. Door verlies van spierkracht en spiermassa neemt tevens de spierkracht in functie af. Uit recente reviews komt de MRC schaal en de handknijpkracht meting als best aanbevolen meetinstrumenten naar voren. Spierkracht in functie: Niet alleen de maximale spierkracht neemt af. De spierkracht in functie verminderd bij de afname van de spierkracht en massa. Dit kan resulteren tot beperking in activiteit. Daarom is het belangrijk de spierkracht in functie in kaart te brengen. Zowel de TUG als de 5 times sit to stand test worden benoemd in recente literatuur. (Parry e.a. 2015) Conditie: Afname van de cardiopulmonale functie gedurende inspanning is een resultaat van de inactiviteit gedurende hospitalisatie en eventueel onderliggende pathologie. Om de conditie van de patiënt te objectiveren worden de 6MWT en een sub maximale fietstest aanbevolen. (Major e.a. 2016) Pulmonale functie: De inspiratoire en expiratoire functie neemt aantoonbaar af gedurende hospitalisatie. Bij onvoldoende verticalisatie en beweging kan deze functie fors verminderen. De MIP en MEP test worden aanbevolen om de pulmonale functie in kaart te brengen. (Major e.a. 2016)
Kwaliteit van leven: Zowel de kwaliteit van leven als de individuele gezondheidsperceptie neemt flink af bij patiënten die een ICU-opname hebben doorgemaakt. Tot 52% van de patiënten geeft post-ICU beperkingen aan in kwaliteit van leven en visie op eigen gezondheid. De euroQOL en de SF36 worden aanbevolen als meetinstrumenten ter objectivering. (Major e.a. 2016) ADL functie: 13-59% van de patiënten ervaart een achteruit gang in het ADL functioneren. Patiënten met een leeftijd hoger dan 50 hebben een hogere kans op disfunctioneren dan jongere patiënten. Om deze disfunctie in ADL functie in kaart te brengen wordt de Barthel index aanbevolen als meetinstrument. (Major e.a. 2016) Lichaamsmeting: Ter objectivatie van de afname van spiermassa en vetvrije massa kan gebruik gemaakt worden van algemene antropometrie. (Major e.a. 2016) Pijn: Indien de patiënt pijn aangeeft in de anamnese is het van belang om de locatie van de pijn in kaart te brengen. Tevens is het van belang om de ernst van de pijn te objectiveren. Hiervoor wordt de VAS aanbevolen in recente literatuur. (Major e.a. 2016) Gegevens 0-meting. Veel ziekenhuizen verrichten metingen op de ICU om de stoornissen in functie in kaart te brengen. Om de voortgang van de revalidatie te objectiveren en te controleren of de patiënt niet stagneert en geen plateau bereikt is het van belang om kennis van de 0-meting te hebben. Indien deze gegevens niet meegestuurd zijn in een fysiotherapeutische overdracht adviseert de werkgroep om deze gegevens op te vragen in het betreffend ziekenhuis. Tabel (2) geeft schematisch per domein de aanbevolen meetinstrumenten weer.
Tabel 1. Overzicht screening + anamnese
Screening*:
MFI Vermoeidheid
RCSQ Slaapproblematiek
SNAQ Voeding inname
HADS angst en depressieve
MMSE cognitief functioneren
Screenende test positief? Verwijs de
patiënt naar een arts of specialist.
Buiten de algemene VALTIS (verloop, aard, locatie, tijd, intensiteit en samenhang) zijn er voor de
PICS/ verdenking op patiënten aanvullende vragen nodig om het ziektebeeld goed in kaart te
brengen *.
Anamnese:
Zeer belangrijk:
- Ernst/ aard van
kritieke ziekte
- Pre- ICU psychiatrische
symptomen
- Fysieke reactie op
beweging
- Co-morbiditeiten
- Gediagnostiseerde
ICUAW op de ICU
- Aanwezigheid van
delier op ICU
- Totale ICU en
ziekenhuisduur
- Complicaties
gedurende
ziekenhuisopname
Belangrijk:
- Specifieke patiënt en/of familie gerelateerd factoren
- Dagen van immobiliteit
Essentieel:
- Pre-morbide
functioneren
- Fysieke, mentale en
cognitieve loop van
herstel tijdens
ziekenhuisopname
- Welke revalidatie
doelen er waren en
welke revalidatie er is
verschaft in het
ziekenhuis.
- Huidige fysiek,
cognitief en psychisch
functioneren
Tabel 2. Klinimetrische aanbevelingen
Domein: Spierkracht
Domein: Spierkracht in
functie
Domein: Conditioneel
functioneren
Domein: Pulmonale
functie:
Domein: Kwaliteit van
leven/
gezondheidsbeleving
Domein: ADL functie
Domein: algemene
lichaamsmeting
Domein: pijn
MRC-schaal (1-5) Zeer belangrijk
Handknijpkracht (Jamar)
belangrijk
Timed up and go belangrijk
5 times sit tot stand test
onbelangrijk
6MWT belangrijk
Submaximale fietstest belangrijk
MIP/ MEP test belangrijk
SF36 zeer belangrijk
EuroQL zeer belangrijk
Barthel index belangrijk
Antropometrie belangrijk
VAS Zeer belangrijk
Therapeutisch proces De doelstelling van het therapeutisch proces is
het maken van aanbevelingen voor de
verschillende interventies. Uit de Narrative
Review, gemaakt door de projectleden, zijn
verschillende interventies uit de literatuur
naar voren gekomen. In het therapeutisch
proces zullen wij deze interventies
uiteenzetten en deze op een overzichtelijke
manier schematisch weergeven.
Er is binnen het domein interventies weinig
literatuur beschikbaar voor patiënten post-ICU
opname. Er zijn in de Narrative Review twee
hoog evidente interventies beschreven.
Daarnaast is de enige wetenschappelijke
consensus voor interventies, gericht op
meerdere stoornissen in functie, vanuit een
delphi studie beschreven (Major, 2016).
Gesuperviseerde conditie en krachttraining
In meerdere hoog evidente literatuur worden
aanbevelingen gedaan voor gesuperviseerde
conditie en krachttraining.
In de Systematic Review van Conolly wordt
gesuperviseerde conditie en krachttraining
aanbevolen voor 1-2 uur per week in de vorm
van (arm) fietsen, lopen en algemene
krachttraining (2016). Daarnaast beveelt ook
Batterham gesuperviseerde conditie en
krachttraining aan voor 2x per week
gedurende 30 minuten, in de vorm van
conditietraining op 50-75% van de hartreserve
en hierbij 1 uur all round krachttraining (2014)
Binnen het domein trainingscapaciteit bleken
Post-ICU trainingsinterventies gericht op het
verbeteren van conditie effectief. Zo steeg
niet alleen de anaerobic treshold, ook de
gezondheidsbeleving en fysieke perceptie van
patiënten verbeterde significant.
Follow up service voor psychische distress
klachten
In de Systematic Review van Mehlhorn wordt
een follow up service aanbevolen voor
psychische distress klachten (2015). Deze
follow up service bestaat uit actieve
wekelijkse gesprekken, waarin voorlichting
wordt gegeven omtrent het herstel en
symptomen van het PICS. Deze follow up
service voor post-ICU revalidanten is effectief
voor het beperken van het Post Traumatische
Stress Syndroom (PTSS). Zo treedt er door
middel van deze interventie een afname van
hoeveelheid PTSS patiënten op en een
verbetering in de beleving van de ICU
ervaring. (Mehlhorn e.a. 2015)
Overige aanbevelingen
Naast deze twee hoog evidente aanbevelingen
zijn er volgens de delphi studie van Major
meerdere aanbevelingen wat betreft
interventies toepasbaar bij revalidanten post-
ICU waar enigszins consensus over is bereikt.
(2016).Deze interventies zijn ingedeeld in de
domeinen: essentieel, zeer belangrijk,
belangrijk en onbelangrijk. Deze indeling is
zichtbaar in tabel 3.
De groep essentiële interventies bestaat uit:
1) Circuittraining
Gesuperviseerde circuit training gericht op het
verbeteren van kracht en conditie middels een
variatie aan oefeningen op een hoog tempo
achter elkaar.
2) Patiënt educatie
Specifieke voorlichting over het
behandeltraject, de aandoening en
bijbehorende symptomen.
De groep zeer belangrijke interventies bestaat
uit:
1) Conditie training 2) Functionele training 3) Range Of Motion oefeningen (ROM) 4) Balanstraining 5) Spierkrachttraining 6) Voedingssupport
De groep belangrijke interventies bestaat
uit:
1) Interval training
2) HITT (Hight Intensity Interval Training).
De groep onbelangrijke interventies bestaat
uit:
1) Neuromusculaire stimulatie 2) Longfunctie training
Aanbeveling multidisciplinaire samenwerking
De complexiteit van de symptomen binnen de
doelgroep maakt dat deze patiënten in de
revalidatie setting baat hebben bij een
multidisciplinaire samenwerking. Een
monodisciplinair beleid kan nadelig werken
voor de patiënt. Voedingssupport en
cognitieve gedragstherapie gaan voorbij het
specialisme van de fysiotherapeut. Daarom
beveelt de onderzoeksgroep aan om te
screenen op eventuele symptomen in
dergelijke domeinen en de zorg dan over te
dragen aan een specialist. Samen met andere
disciplines kan elk symptoom behandeld
worden.
tabel 3: Aanbevelingen interventies
Domein: Spierkracht
Domein: Conditioneel
functioneren
Domein: Range of
motion
Domein: Balans
Gesuperviseerde krachttraining: 8
weken, 2x per week 1 uur allround
krachttraining (Batterham, 2014) (B)
Gesuperviseerde krachttraining: 1-2 uur
per week, algemene krachttraining
(Conolly, 2016) (A)
Spierkrachttraining: wekelijks
(Major,2016)
Gesuperviseerde conditietraining: 8
weken, 2x per week, 30 minuten
conditietraining op 50-75% van de
hartreserve (Batterham, 2014) (B)
Gesuperviseerde conditietraining: 1-2
uur per week (arm) fietsen en lopen
Conditietraining/HITT/interval: 80%
van de 6MWT, 50-70%HR, Borg 3/4
(Major, 2016) (E)
Domein: Psychisch
functioneren Follow up service voor psychische
distress klachten: actieve wekelijkse
voorlichting omtrent herstel en
symptomen (A)
Voorlichting over herstel (Major,2016)
(E)
Mobiliserende oefentherapie voor
vergroting atrogene/ myogene ROM
(Major, 2016) (E)
Balanstraining (Major, 2016) (E)
Verantwoording en toelichting
Binnen dit product is de literatuur gerangschikt op mate van bewijskracht. Hierbij is de volgorde van
de EBP piramide aangehouden. De functie van de rangschikking betreft de aantoonbaarheid van de
onderbouwing voor het evidence statement. Door artikelen te categoriseren op level van evidentie
kan er op simpele wijze inzicht gegeven worden in de onderbouwing van hoofdstukken uit het
evidence statement. Hierin kan de lezer direct zien of een uitspraak of aanbeveling hoog
onderbouwd is of dat de onderbouwing gebaseerd is op literatuur uit een lagere rang van de EBP
piramide. De gerangschikte literatuur is opgedeeld in een van de 5 groepen. Deze vijf groepen zullen
worden bestempeld als groep A,B,C,D of groep E. Hierbij omvat groep A de onderzoeken van de
hoogst evidente kwaliteit en groep E omvat de onderzoek met de laagste kwaliteit. Het figuur
hieronder (figuur 1) geeft weer uit welke mate van evidentie elke categorie (A tot E) zal bestaan.
Figuur 1. Categorisering van literatuur
De fysiotherapeutische aanbevelingen zoals gemaakt in dit statement zullen per kopje worden
toegelicht. Hierbij wordt kort herhaald wat de hoofdpunten waren hoe hoog de bewijskracht achter
dit statement is.
Screening en anamnese niveau E
Het hoofdstuk screening en anamnese is volledig gebaseerd op het onderzoek van Major. M.E (2016)
daar waar dit het enige onderzoek is waarin gekeken is naar het belang van screenende testen en
aanvullende vragen. Deze Delphi studie is dan ook wetenschappelijk het eerste consensusstuk op dit
gebied. De aanvullende screenende testen en de benoemde vragen in tabel 1 zijn dan ook volledig
gebaseerd op bewijs van niveau E.
Lichamelijk onderzoek
Ter onderbouwing van de aanbeveling op het gebied van testen zijn diverse onderzoeken gebruikt.
Sommige testen zijn onderbouwd door evidentie van een hogere rang. In het onderstaande schema
wordt weergeven welke testen bij welke rang horen.
MRC- Schaal Handknijpkracht
TUG 5 times sit to stand
Antropometrie
SF36
6MWT Submaximale fietstest
MIP/MEP EuroQOL
SF 36 Barthel index
VAS
Therapeutisch proces
Ter onderbouwing van de aanbevelingen betreft het therapeutisch proces zijn diverse onderzoeken
gebruikt. Het niveau van de onderzoeken verschilt fors. Om een overzicht te creëren zijn de
interventies zoals beschreven in dit evidence statement hieronder schematisch weergeven. Hierbij
zijn ze ingedeeld per niveau van evidentie.
Gesuperviseerde krachttraining: 1-2 uur per week, algemene krachttraining
Gesuperviseerde krachttraining: 8 weken, 2x per week 1 uur allround krachttraining
Conditie training Functionele training Range Of Motion oefeningen (ROM)
Follow up service voor psychische distress klachten: actieve wekelijkse voorlichting omtrent herstel en symptomen
Gesuperviseerde conditietraining: 8 weken, 2x per week, 30 minuten conditietraining op 50-75% van de hartreserve
Balanstraining Spierkrachttraining Voedingssupport
Bronnenlijst
Aitken LM, Macfarlane B, Chaboyer W, Schuetz M, Joyce C, Barnett AG. Physical Function and Mental
Health in Trauma Intensive Care Patients: A 2-Year Cohort Study. Crit Care Med. 2016 Apr;44(4):734-
46. doi: 10.1097/CCM.0000000000001481.
Bagshaw SM, Stelfox HT, Johnson JA, McDermid RC, Rolfson DB, Tsuyuki RT et al. Long-term
association between frailty and health-related quality of life among survivors of critical illness: a
prospective multicenter cohort study. Crit Care Med. 2015 May;43(5):973-82. doi:
10.1097/CCM.0000000000000860
Bashar FR, Vahedian-Azimi A, Hajiesmaeili M, Salesi M, Farzanegan B, Shojaei S. Post-ICU
psychological morbidity in very long ICU stay patients with ARDS and delirium. J Crit Care. 2018
Feb;43:88-94. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.08.034. Epub 2017 Aug 24.
Batterham AM, Bonner S, Wright J, Howell SJ, Hugill K, Danjoux G. Effect of supervised aerobic
exercise rehabilitation on physical fitness and quality-of-life in survivors of critical illness: an
exploratory minimized controlled trial (PIX study). Br J Anaesth. 2014 Jul;113(1):130-7. doi:
10.1093/bja/aeu051. Epub 2014 Mar 7.
Battle CE, James K, Bromfield T, Temblett P. Predictors of post-traumatic stress disorder following
critical illness: A mixed methods study. J Intensive Care Soc. 2017 Nov;18(4):289-293. doi:
10.1177/1751143717713853. Epub 2017 Jun 26.
Bemis-Dougherty AR, Smith JM. What follows survival of critical illness? Physical therapists'
management of patients with post-intensive care syndrome. Phys Ther. 2013 Feb;93(2):179-85. doi:
10.2522/ptj.20110429. Epub 2012 Jul 26.
Connolly B, Salisbury L, O'Neill B, Geneen L, Douiri , Grocott MP et al. Exercise rehabilitation following
intensive care unit discharge for recovery from critical illness: executive summary of a Cochrane
Collaboration systematic review. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2016 Dec;7(5):520-526. Epub 2016
Sep 16.
Farley KJ, Eastwood GM, Bellomo R. A feasibility study of functional status and follow-up clinic
preferences of patients at high risk of post intensive care syndrome. Anaesth Intensive Care. 2016
May;44(3):413-9.
Focus IC. Jaarboek 2016. Stichting Nationale Intensive Care Evaluatie (NICE). www.stichting-nice.nl.
Gries CJ, Engelberg RA, Kross EK, Zatzick D, Nielsen EL, Downey L. et al. Predictors of symptoms of
posttraumatic stress and depression in family members after patient death in the ICU. Chest.
2010;137:280–7.
Huggins EL, Bloom SL, Stollings JL, Camp M, Sevin CM, Jackson JC. A Clinic Model: Post-Intensive Care
Syndrome and Post-Intensive Care Syndrome-Family. AACN Adv Crit Care. 2016 Apr-Jun;27(2):204-
11. doi: 10.4037/aacnacc2016611.
Major ME, Kwakman R, Kho ME, Connolly B, McWilliams D, Denehy L et al. Surviving critical illness:
what is next? An expert consensus statement on physical rehabilitation after hospital discharge. Crit
Care. 2016 Oct 29;20(1):354.
Mehlhorn J, Freytag A, Schmidt K, Brunkhorst FM, Graf J, Troitzsch U et al. Rehabilitation
interventions for postintensive care syndrome: a systematic review. Crit Care Med. 2014
May;42(5):1263-71. doi: 10.1097/CCM.0000000000000148.
Mehrholz J, Pohl M, Kugler J, Burridge J, Mückel S, Elsner B. Physical rehabilitation for critical illness
myopathy and neuropathy: an abridged version of Cochrane Systematic Review. Eur J Phys Rehabil
Med. 2015 Oct;51(5):655-61. Epub 2015 Jul 9.
Needham DM, Davidson J, Cohen H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from
intensive care unit: report from a stakeholders' conference. Crit Care Med 2012; 40:502.
Parry SM, Granger CL, Berney S, Jones J, Beach L, El-Ansary D. Assessment of impairment and activity
limitations in the critically ill: a systematic review of measurement instruments and their clinimetric
properties. Intensive Care Med. 2015 May;41(5):744-62. doi: 10.1007/s00134-015-3672-x. Epub 2015
Feb 5.
Rawal G, Yadav S, Kumar R. Post-intensive Care Syndrome: an Overview. J Transl Int Med. 2017 Jun
30;5(2):90-92. doi: 10.1515/jtim-2016-0016. eCollection 2017 Jun.
Svenningsen H, Langhorn L, Ågård AS, Dreyer P. Post-ICU symptoms, consequences, and follow-up:
an integrative review. Nurs Crit Care. 2017 Jul;22(4):212-220. doi: 10.1111/nicc.12165. Epub 2015
Feb 17.
Schmidt, U. H., Knecht, L., & MacIntyre, N. R. (2016). Should Early Mobilization Be Routine in
Mechanically Ventilated Patients?. Respiratory care, 61(6), 867-875.
Wang S, Mosher C, Perkins AJ, Gao S, Lasiter S, Khan S et al. Post-Intensive Care Unit Psychiatric
Comorbidity and Quality of Life. J Hosp Med. 2017 Oct;12(10):831-835. doi: 10.12788/jhm.2827.
Epub 2017 Sep 6.