HFpEF: HFpEF: 都是水惹的祸吗？都是水惹的祸吗？

广东省人民医院 心内科广东省人民医院 心内科黎励文黎励文

定义：定义： HFpEFHFpEF （（ Heart Failure with preserved Heart Failure with preserved Ejection FractionEjection Fraction ），射血分数保存的心力衰竭），射血分数保存的心力衰竭（（ EF>45%EF>45% ），又称射血分数正常的心力衰竭，），又称射血分数正常的心力衰竭，临床上习惯称舒张性心力衰竭（临床上习惯称舒张性心力衰竭（ ACC/AHA ACC/AHA guidelinesguidelines ））

心功能不全 / 心衰症状、体征

阴性的血管学检查超声发现尚存的左心 EF

HFpEF

流行病学流行病学 国内：国内： 约有约有 20%-60%20%-60% 的慢的慢

性心衰病人属于性心衰病人属于HFpEFHFpEF ，且多发生在，且多发生在老年、女性、肥胖、老年、女性、肥胖、有高血压、房颤、糖有高血压、房颤、糖尿病史的人群中；尿病史的人群中；

国外：国外： population-population-basedbased 的调查显示半的调查显示半数的心衰病人有数的心衰病人有HFpEFHFpEF ，不同的流行，不同的流行病学研究结果从病学研究结果从 40-40-71%71% （平均（平均 56%56% ））不不等，等， hospital-basedhospital-based调查调查 24-55%24-55% （平均（平均41%41% ））

发病率、高危因素基本一致

二种类型心力衰竭的比较二种类型心力衰竭的比较 收缩性心衰收缩性心衰 (HF-REF)(HF-REF)

：： 典型症状典型症状 (( 气促、水肿、疲气促、水肿、疲

劳劳 )) 典型体征典型体征 (( 颈静脉充盈、啰颈静脉充盈、啰

音、心尖搏动弥散音、心尖搏动弥散 )) LVEF↓LVEF↓

射血分数保留的心衰射血分数保留的心衰(HF-PEF)(HF-PEF) ：：

典型症状典型症状 典型体征典型体征 LVEFLVEF 正常或轻度下降，正常或轻度下降，

且且 LVLV 无扩大无扩大 心脏结构改变心脏结构改变 (LV(LV 肥厚肥厚 //

LALA 扩大扩大 )) 和和 // 或舒张功能或舒张功能不全不全

RAAS容量 / 利尿改善心肌

顺应性

Meta-analysis,I-Preserve Study

RAAM-PEF Trial

Systematically review and evaluate Systematically review and evaluate prospective clinical studies of RAS prospective clinical studies of RAS inhibitors enrolling patients with HF-PEF(3 inhibitors enrolling patients with HF-PEF(3 trials, CHARM-Preserved, I-PRESERVE, trials, CHARM-Preserved, I-PRESERVE, PEP-CHF)PEP-CHF)

Results: no clear benefit with regard to all-Results: no clear benefit with regard to all-cause mortality or HF hospitalization.cause mortality or HF hospitalization.

I-Preserve StudyI-Preserve Study

4128 patients>60 4128 patients>60 years oldyears old

NYHA class II, III, or NYHA class II, III, or IV heart failure with IV heart failure with an EF>45%an EF>45%

Randomly assigned Randomly assigned to receive irbesartan to receive irbesartan 300mg/d or placebo300mg/d or placebo

49.5 months’ mean 49.5 months’ mean follow-upfollow-up

I-Preserve StudyI-Preserve Study

RAAM-PEF TrialRAAM-PEF Trial

A randomized, double-blind, placebo-A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of 44 patients with HFPEFcontrolled trial of 44 patients with HFPEF

Eplerenone and placeboEplerenone and placebo6 months’ treatment6 months’ treatment

RAAM-PEF TrialRAAM-PEF Trial

RAAM-PEF TrialRAAM-PEF Trial eplerenone was not associated eplerenone was not associated

with an improvement in with an improvement in exercise capacity compared to exercise capacity compared to placeboplacebo

eplerenone associated with eplerenone associated with significant reduction in markers significant reduction in markers of collagen turnover and of collagen turnover and improvement in diastolic improvement in diastolic functionfunction

Whether these favorable Whether these favorable effects will translate into effects will translate into morbidity and mortality benefit morbidity and mortality benefit in HFpEF remains to be in HFpEF remains to be determineddetermined

RAAM-PEF Trial 结论中提到 eplerenone的作用机制仅有极轻的利尿作用，主要在于

改善心肌重构

是否都是水惹的祸？从利尿治疗对于 HFPEF 的有效性尚不能得出

结论，也缺乏循证医学根据

到底什么在起作用？

HFpEFHFpEF 病理生理特点病理生理特点 1.1. 心室主动松弛能力受损：心室主动松弛能力受损： Ca2+ATPCa2+ATP

酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸收纳酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸收纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍；的能量代谢障碍；

2.2. 心室壁僵硬度增加：心肌纤维化、细胞心室壁僵硬度增加：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管些全身性疾病。扩张储备功能降低，血管顺应性降低；顺应性降低；

3.3. 年龄老化：降低心室壁和大血管顺应性，年龄老化：降低心室壁和大血管顺应性，导致收缩压升高和心肌僵硬度增加导致收缩压升高和心肌僵硬度增加

向心性肥厚 LVEF 正常

左室腔不大

HFpEF特征

心肌细胞直径较大，肌丝密度较高

Diastolic dysfunction Diastolic dysfunction is described as is described as mechanism, mechanism, characterized by characterized by impairments in impairments in ventricular relaxation ventricular relaxation and chamber stiffness and chamber stiffness during filling.during filling.

舒张功能不全舒张功能不全是其中是其中一个机制，包括心室一个机制，包括心室舒张功能受损舒张功能受损 ++ 心腔心腔硬度增加硬度增加

舒张功能不全：舒张功能不全： 1.1.通常缺乏症状（尤其在非老年人身上）通常缺乏症状（尤其在非老年人身上） 2.2. 多合并高血压病多合并高血压病 3.3.合并同轴性的心室重构（向心性肥厚）合并同轴性的心室重构（向心性肥厚） 4.4.可能是从无症状的病人转变为有症状病可能是从无症状的病人转变为有症状病

人的人的““过渡期过渡期””，作为，作为““中间过程中间过程””

肌细胞 细胞外基质

肌小节

舒张功能不全

任何一个环节都可以作为治疗的靶点

后负荷

A number of recent A number of recent studies have studies have highlighted the highlighted the importance of importance of abnormalities in abnormalities in ventricular-vascular ventricular-vascular reserve in HFpEFreserve in HFpEF

心血管储备功能的下心血管储备功能的下降降也是造成也是造成 HFpEFHFpEF 的的机制机制

舒张储备功能减低：舒张储备功能减低： 1.1. 表现为在运动或药物负荷过程中，舒表现为在运动或药物负荷过程中，舒

张末期生理性的前负荷较正常明显增加张末期生理性的前负荷较正常明显增加 2.2. 一项组织多普勒研究结果表现为在多一项组织多普勒研究结果表现为在多巴酚丁胺负荷后，舒张早期心室舒张功能巴酚丁胺负荷后，舒张早期心室舒张功能受损受损

3.chronotropic reserve3.chronotropic reserve 减低，与患者的减低，与患者的活动耐量减低明显相关活动耐量减低明显相关

Enhancement of Enhancement of contractility during contractility during exercise is also exercise is also impaired in HFpEFimpaired in HFpEF

运动负荷过程中心肌运动负荷过程中心肌收缩增强的能力受损收缩增强的能力受损

运动中心肌收缩能力增强受损：运动中心肌收缩能力增强受损： 1.1. 静息的收缩能力已经轻度受损静息的收缩能力已经轻度受损 2.2.钙离子活动异常钙离子活动异常 3.3.被动性心肌硬度增加被动性心肌硬度增加 4.4. 缺血缺血 5.5. 氧化损伤氧化损伤 6.6. 心肌能量代谢异常心肌能量代谢异常

normal exercise-induced normal exercise-induced reduction in vascular reduction in vascular resistance is attenuated resistance is attenuated in HFpEF, impairing in HFpEF, impairing cardiac output reserve, cardiac output reserve, contributing to contributing to hypertensive responses hypertensive responses to exercise and leading to to exercise and leading to abnormal dynamic abnormal dynamic ventricular–arterial ventricular–arterial couplingcoupling

活动导致的生理性外周血活动导致的生理性外周血管阻力下降能力受损，造管阻力下降能力受损，造成心输出储备、运动时血成心输出储备、运动时血压收到影响，造成异常的压收到影响，造成异常的心室心室 -- 动脉偶联动脉偶联

1.1. 血管内皮功能异常；血管内皮功能异常；2.2. 内皮功能异常的程度与患内皮功能异常的程度与患者活动耐量减低的程度、者活动耐量减低的程度、症状的程度相关症状的程度相关

Arterial hypertension Arterial hypertension is almost universal in is almost universal in elderly patients with elderly patients with HFpEFHFpEF ，， and this is and this is related to both related to both ventricular and ventricular and vascular stiffeningvascular stiffening

心室、动脉硬度增加、心室、动脉硬度增加、顺应性减低顺应性减低

心室、动脉僵硬度增加、顺应性减低：心室、动脉僵硬度增加、顺应性减低： 1.1. 心室僵硬度增加造成静息状态及运动心室僵硬度增加造成静息状态及运动负荷左室充盈压升高，进一步形成肺高压负荷左室充盈压升高，进一步形成肺高压及气促等症状；及气促等症状；

2.2. 血压上升且波动大、心脏做功增加、血压上升且波动大、心脏做功增加、耗氧量增加、活动耐量受到限制、前后负耗氧量增加、活动耐量受到限制、前后负荷不稳定、脉压差更为明显荷不稳定、脉压差更为明显

3.3.易造成高血压危象、急性肺水肿易造成高血压危象、急性肺水肿

其它机制：其它机制： 容量控制容量控制；； 左房功能；左房功能； 肺高压；肺高压； 自律性异常；自律性异常； 心室不同步；心室不同步；

结语结语 容量负荷增加仅是原因之一，容量负荷增加仅是原因之一， HFpEFHFpEF 不只不只

是水惹的祸是水惹的祸确切的机制未能最终确定确切的机制未能最终确定 -- 尚缺乏坚实的证尚缺乏坚实的证

据支持有效的治疗据支持有效的治疗暂时建议控制血压、容量、改善顺应性为暂时建议控制血压、容量、改善顺应性为

主要手段主要手段

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