教学查房病例故事 长期胸痛,罪魁祸首竟是胃-食管...
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长期胸痛,罪魁祸首竟是胃-食管反流病▲100020首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 那开宪
教学查房病例故事
编辑:牛静 E-mail:[email protected]
胃-食管反流病(GERD)是由于胃、
十二指肠内容物反流入食管引起反酸、
反流、烧心等反流症状或组织损害。目
前,胃-食管反流病公认的相关诱发因素
包括食物(高脂肪食物、巧克力)、某些激
素(胆囊收缩素、胰高糖素、血管活性肠
肽)、药物(钙拮抗剂、地西泮)、腹内压
增高(妊娠、腹水、呕吐、负重劳动)、胃
内压增高(胃扩张、胃排空延迟)等。
部分胃-食管反流病患者可伴有食管
外症状,如反复发作的哮喘、慢性咳嗽、
咽喉炎、非心源性胸痛等。在临床上胃-
食管反流病以胸痛为主要临床表现的也较
为多见,却往往易误诊为冠心病、心绞痛。
【案例分享】
1例被误诊多年的胃-食管反流病
胸前区疼痛多年,按心绞痛治疗效
果不佳 患者,男,77岁。55岁起患高
血压病,一直服用拜新同治疗,血压控
制较满意。从65岁起出现胸前区疼痛,
每天发作1~2次,有时向背部和左上肢
放射,持续几分钟至十几分钟不等,疼
痛与呼吸无关。有时可自行缓解,有时
含硝酸甘油后缓解,时有缓解后疼痛再
发作。多次心电图检查结果显示:窦性
心律,不完全性右束支传导阻滞。先后
到过二、三级医院及门诊诊治,均诊断
为“冠心病、心绞痛”,予以扩张冠脉、
活血化瘀等治疗后症状时好时坏。
患者近5年来几乎每年都会因心绞
痛频繁发作到社区卫生服务中心住院治
疗,均选用硝酸甘油静滴,心绞痛缓解
后出院。1年前,患者到三级医院行冠状
动脉CT成像检查,冠脉造影示三支血管
动脉硬化,左前降支中段轻度狭窄。心
电图运动试验阴性。
会诊怀疑胃-食管反流病 2012年
11月14日患者中午饮白酒后,出现持续
胸痛不能缓解,又入社区医院接受住院
治疗。入院后第3天,社区医院请我去
会诊。
询问胸痛特点 笔者仔细询问了患
者的病史,得知其胸痛病程多年,发作
频率1~2次/d,发生时间为晚餐后(与进
食时间相关)或凌晨2:00-4:00,部位为胸
前区,有时放射至背部和左上肢,每次
发作时限数分钟至十余分钟不等。缓解
特点为自行缓解或含硝酸甘油缓解。
辅助检查结果 在胸痛发作时多次
检测心电图均示窦性心律,不完全性右
束支传导阻滞,Ⅲ、aVF导联ST段水平
降低0.05~1 mV。24 h动态心电图示心
率 53~102 次/min,少量早搏,未见 ST
段改变。 超声心动图示左室舒张功能减
低,无室壁运动障碍,射血分数66%。
腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见异
常。 X线胸片示左心室向左下扩大,升
主动脉增宽,老年性肺气肿。
综合患者病史特点及其相关辅助检
查,笔者基本排除心血管系统和呼吸系
统引起的胸痛,而高度怀疑为胃-食管反
流性疾病。
经消化科检查后确诊 次日笔者嘱
患者到消化科作内镜检查、食管压力测
定、食管pH测定等相关检查以明确诊
断。经消化科检查证实为胃-食管反流
病。
确诊后给予其服用奥美拉唑、西沙
必利治疗后,胸痛发作明显好转。
患者没有想到长期困扰他的胸痛竟
是胃-食管反流性疾病引起的,而不是冠
心病。社区医生通过此病例也深化了对
胃-食管反流病的认识。
【诊治方法】
重视临床表现,注意与心绞痛等鉴别
临床表现
食管内症状 典型表现为反流、烧
心等。反流(反胃)是指胃内容物在无恶心
和不用力的情况下回流入口腔或咽部,
仅为酸水时称反酸。烧心指胸骨后或剑
突下烧灼感。食管内症状的不典型表现
主要为胸痛、上腹痛等。
临床实践表明,疑为心绞痛的胸痛
约50%是胃-食管反流病引起的反流性胸
痛,亦称食管源性胸痛。该胸痛主要是
因为反流液体刺激导致食管痉挛,而食
管与心脏的感受神经纤维在体表皮肤上
的投射定位互相重叠,因此,临床上易
与心绞痛等疾病混淆。
食管外症状 常见的为反流性咳
嗽、支气管炎、喉炎等。
诊断依据 ①具有典型的胃食管反
流症状,如胃灼热、反酸、胸骨后灼
痛,同时无报警症状;②质子泵抑制剂
治疗试验有效;③内镜检查存在食管
炎;④24 h食管pH监测阳性。若①+②
为阳性,在除外消化性溃疡等疾病后可
当胃-食管反流病以胸痛症状为突出或唯一表现时,易误诊为心绞痛,特别是对于冠心病患者及高危老年患者。
与心肌缺血引起的胸痛相比,胃-食管反流病胸痛有以下3个主要特点:①胸骨后烧灼样疼痛,持续时间长;②应用
硝酸甘油无效,心电图无或有心肌缺血变化;③抗酸治疗有效。
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确诊;①+③或①+④阳性可确诊。
近些年来,质子泵抑制剂试验深受
临床医生重视,被视为内镜、24 h食管
pH监测之外诊断胃-食管反流病的重要
手段。即应用较高剂量质子泵抑制剂在
较短的时间内对有典型胃-食管反流病症
状患者进行经验性治疗,如应用奥美拉
唑20 mg,2次/d口服,治疗7 d,若患者
症状消失或显著缓解,则提示为明显的
酸相关性疾病,在除外消化性溃疡等疾
病后,可诊断为胃-食管反流病。
提示 由于胃-食管反流病胸痛的诱
因与心绞痛相似,且54%的胃-食管反流
病患者除胸痛外无典型的反流症状,临床
医师对心绞痛的警惕性普遍较高,但对
胃-食管反流病的胸痛认识不足,患者首
诊通常为非消化科,医生易忽视反流症状
等诸多原因,胃-食管反流病胸痛经常被
误诊为心绞痛。因此,医生接诊不典型心
绞痛样胸痛患者时,不应忽视胃-食管反
流病胸痛的可能。应重视胸痛发作持续时
间、硝酸甘油治疗反应、心电图动态改变
的观察。对于心绞痛药物治疗无效的患
者,除考虑冠脉病变严重外,不应忽视胃-
食管反流病的可能性,须进一步寻找诊断
依据。对于诊断性质子泵抑制剂治疗有效
的胸痛患者,支持胃-食管反流病的诊断。
治疗方法主要包括调整生活方式及药物
治疗
治愈食管炎、缓解症状、提高生活
质量及预防并发症是胃-食管反流病治疗
的核心目的。
改变生活方式是基础 治疗胃-食管
反流病的常见诱因包括剧烈运动、用力
排便、体位、不良生活习惯(烟、酒)及饮
食习惯等,因此改变生活方式在治疗胃-
食管反流病中起到了不可替代的重要作
用,是基础治疗。
改变生活方式包括避免进食降低食
管下端括约肌压力的食物(如洋葱、巧克
力、咖啡等)、抬高睡觉时头部高度、减
轻体重、戒烟忌酒、避免睡前3 h进食,
少量摄食高脂肪食物等。某些药物如钙
离子通道阻滞剂、安定类、茶碱和阿托
品等也可降低食管下端括约肌压力,使
用时应予以注意。
药物治疗以症状消失为目标 胃-食
管反流病一旦确诊,必须经过初始治疗
与维持治疗2个阶段的药物治疗。治疗药
物主要包括质子泵抑制剂(如奥美拉唑、
兰索拉唑、泮托拉唑等)、H2受体拮抗剂
(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)和
促胃肠动力剂(如西沙必利、莫沙必利)。
在维持治疗方法上,可采用按需治疗
的方法,即经初始治疗(一般需8周)后也
可停药观察,一旦出现烧心、反流症
状,随即再用药至症状消失为止,按停
药-症状出现-服药-停药的规律用药。
提示 目前,胃-食管反流病的治愈
标准不再是黏膜炎症的愈合,而是以症
状的消失为目标。在临床上不必为观察
食管炎症是否愈合而反复进行胃镜检查。
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