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Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidadede vida de portadoras de artrite reumatóide

Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of lifein rheumatoid arthritis female patients

Luis Roberto Fernandes Ferreira1, Paulo Roberto Pestana1, Jussara de Oliveira2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3

Estudo desenvolvido no Cursode Fisioterapia da Uniara –Centro Universitário deAraraquara, Araraquara, SP,Brasil

1 Fisioterapeutas

2 Profa. Ms. do Curso deFisioterapia da Uniara

3 Profa. Dra. do Programa deMestrado em Ciências daReabilitação da UniversidadeNove de Julho, São Paulo, SP,Brasil

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARaquel M. FerrariR. Vilela 239 Tatuapé03068-000 São Paulo SPe-mail:raquel.mesquita@gmail.com

APRESENTAÇÃOout. 2007

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOabr. 2008

RESUMO: A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra-articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. Ahidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientesdevido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo dotrabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade devida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com médiade idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamentotodas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicaçãodo Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor equalidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamentoconsistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes porsemana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível designificância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar reduçãoda rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidadedo sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) namaioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolode hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionadaà saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora daqualidade do sono de portadoras de AR.DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida

ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestationsand may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very usefulresource for treating RA due the water physical properties and physiologicaleffects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapyprogram on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life.Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, allwith RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physicaltherapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire(SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, bymeans of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minutehydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statisticallyanalysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment resultsshowed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003),and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvementwas detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapyprogram may be thus said to having improved health-related quality of life,reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of womenwith RA.

KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life

Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

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INTRODUÇÃOArtrite reumatóide (AR) é uma de-

sordem auto-imune de etiologia des-conhecida caracterizada pela ocorrên-cia de vários episódios de processosinflamatórios reativos que podem afe-tar muitos tecidos e órgãos – pele, va-sos sangüíneos, coração, pulmões emúsculos – mas que ataca principalmen-te as articulações (preferencialmentearticulações periféricas e esqueletoaxial), produzindo uma sinovite prolife-rativa não supurativa que progridefreqüentemente para a destruição dacartilagem articular e anquilose dasarticulações1-4.

Acredita-se que a prevalência daAR seja em torno de 1 a 5 % da popu-lação mundial. Em adultos a AR émais comum em mulheres numa pro-porção de 5:1 e ocorre especialmentena faixa de 40 a 60 anos; porém, quan-do há acometimento masculino, ocurso da doença tende a ser pior2,5,6.

A AR instala-se de maneira insidio-sa e progressiva. Suas manifestaçõespodem ser tanto articulares como extra-articulares. Em manifestações articula-res apresentam-se dor e entumecimento,derrames em grandes articulações, rigi-dez matinal, atrofia muscular periar-ticular, deformidades. Como manifes-tações extra-articulares na AR podem-se citar febre, astenia, fadiga, modifi-cações cutâneas e vasculares, linfade-nopatia, esplenomegalia, manifesta-ções oculares, cardíacas, respiratórias,neuropatias reumáticas, anemia e apresença de nódulos reumatóides sub-cutâneos (em superfícies extensoresprincipalmente)7. Todas as articula-ções sinoviais podem ser acometidas,mas é mais freqüente o acometimentodas articulações metacarpofalangianas(MCF), interfalangianas proximais (IFP)das mãos e dos pés, articulaçõescarpais, articulação radioulnar distale radiocarpal. As articulações acromio-clavicular, esternoclavicular, temporo-mandibular, ombro, cotovelo, quadril,joelho e tornozelo também podem serafetadas; na coluna vertebral a regiãomais acometida é a cervical8.

Um paciente é considerado porta-dor de AR quando apresentar quatro

dos sete critérios definidos pelo Colé-gio Americano de Reumatologia em19981,9: 1, rigidez matinal por no mí-nimo 60 minutos; 2, artrite em três oumais áreas articulares; 3, artrite nasarticulações das mãos; 4, artrite simétri-ca; 5, presença de nódulos reumatóides;6, positividade do fator reumatóide (80%dos casos); e 7, alterações radiográfi-cas típicas.

Tem-se recorrido cada vez mais àfisioterapia para o tratamento de do-enças reumáticas, em especial noscasos de artrite reumatóide, normal-mente associada ao tratamento medi-camentoso, o que tem permitido re-sultados favoráveis8,10.

A hidroterapia é um dos recursosmais antigos da fisioterapia, sendodefinida como o uso externo da águacom propósitos terapêuticos. É um re-curso muito utilizado no processo dereabilitação especialmente em pacien-tes reumáticos, por possuir algumasvantagens devido às propriedades fí-sicas e efeitos fisiológicos propiciadospelo meio aquático11,12. É freqüente-mente recomendada para pacientescom artrite, pois proporciona umagama de benefícios incluindo reduçãode edema, dor e da sobrecarga sobreas articulações já lesionadas13.

A hidroterapia promove reações di-ferentes daquelas experimentadas emsolo, melhorando a circulação perifé-rica, beneficiando o retorno venoso,além de proporcionar um efeito mas-sageador e relaxante, atuando dessaforma nas principais queixas de pacien-tes com AR. Os exercícios na águasão muito bem tolerados, especialmen-te em água aquecida, pois o ambien-te morno ajuda a reduzir a dor e es-pasmos musculares14. A água oferecesuave resistência durante os movimen-tos e, ainda, a oportunidade de trei-namento em várias velocidades. Es-ses componentes fazem com que oexercício aquático seja um excelen-te método para aumento da resistên-cia e força muscular15.

Por décadas o repouso foi, juntamen-te com a medicação, o tratamentopredominante para AR em adultos ecrianças (AR juvenil). Essa atitudevem mudando, uma vez que os bene-

fícios do tratamento com exercíciosfísicos regulares em pacientes comartrite são cada vez mais evidentes.Vários estudos pilotos utilizando dife-rentes programas de tratamento vêmsendo realizados, porém existe gran-de necessidade de padronização econtrole dos protocolos propostos16.

Segundo Foley et al.13, que fizeramum levantamento de trabalhos utili-zando a hidroterapia no tratamento deartrites, achados positivos foram de-tectados na maioria dos trabalhos ava-liados, mas em nenhum deles foialcançada de maneira satisfatória umaconclusão baseada em evidências,quanto à eficácia da hidroterapia parapacientes com AR.

Por ser uma doença crônica, a ARinterfere diretamente na qualidade devida incluindo aspectos físicos, psico-lógicos e sociais; é tradicionalmenteconsiderada a doença de maior impac-to em todos os aspectos de qualidadede vida. Assim, as intervenções tera-pêuticas propostas no tratamento des-sa patologia visam a melhora na qua-lidade de vida dos pacientes6,17.

O termo qualidade de vida relaci-onada à saúde surgiu no final da dé-cada de 1940, quando a OrganizaçãoMundial da Saúde definiu saúde comoum estado de bem-estar físico, men-tal e social, mais que simplesmenteausência da doença ou enfermidade18.Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei-ros ao introduzir no campo médicouma escala para medir a qualidade devida de pacientes, que se chamavaKarnofsky performance status scale.Vários questionários-escalas foramdesenvolvidos e aperfeiçoados desdeentão; atualmente, o questionário maisutilizado para avaliar a qualidade devida é o Short-Form-36 (SF-36), multi-dimensional, formado por 36 itens dis-tribuídos em dois grandes componen-tes, físico e mental19.

Com base na escassa existênciade estudos que avaliem recursosnão-medicamentosos úteis para o tra-tamento da AR, o presente estudo te-ve como objetivo avaliar o efeito daterapia aquática na sintomatologiae qualidade de vida de portadorasde AR.

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Capacidadefuncional

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Dor Estadogeral da

saúde

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Domínios do SF-36

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METODOLOGIAEste estudo foi aprovado pelo Co-

mitê de Ética em Pesquisa do Uniara.As pacientes que participaram do estudoforam encaminhadas pela reumatologistaresponsável pelo acompanhamento clí-nico da doença, esclarecida quanto aosobjetivos e protocolo de tratamentoaquático adotados no estudo e consul-tada sobre eventuais contra-indicações.Todas as pacientes mantiveram o acom-panhamento médico durante a reali-zação do estudo e assinaram um Ter-mo de Consentimento Pré-informado,após terem sido esclarecidas quanto aosobjetivos e métodos do estudo.

Foram avaliadas nove pacientes,com idade de 56,4±5,2 anos, encami-nhadas ao setor de fisioterapia comdiagnóstico médico de AR. Após aavaliação, oito voluntárias foram se-lecionadas para participar do estudopois atenderam aos critérios de inclu-são: diagnóstico médico de AR ates-tando por meio de exames labora-toriais que a doença não se encontravaem período de exacerbação, ausênciade patologias associadas como esta-do depressivo severo, patologias car-díacas ou pulmonares graves e doençasmetabólicas não-controladas (diabe-tes, dislipidimias), além de não estarrealizando qualquer outro tipo de tra-tamento fisioterapêutico ou que envol-vesse atividade física. Os critérios de

exclusão foram presença de contra-indicações para realizar atividadeaquática, como ulcerações, febre, fo-bia de água e incontinência urinária.As voluntárias selecionadas foramconvidadas a participar do programade tratamento em piscina descrito aseguir.

ProcedimentosAs pacientes foram submetidas a

uma avaliação fisioterapêutica con-sistindo em anamnese, avaliação daqualidade de vida por meio do Ques-tionário SF-36 e avaliação de rigidezmatinal, dor e qualidade do sono pormeio de escalas analógico-visuais(EVAs) adaptadas de Rocha20.

O Questionário SF-36 é formado por36 itens, reunidos nos componentesfísico e mental. Cada componentes éformado por quatro domínios consti-tuídos de itens que avaliam uma mes-ma área da vida dos pacientes. Ocomponente físico é composto pelosseguintes domínios: capacidade fun-cional (10 itens), aspectos físicos (4itens) dor (2 itens) e estado geral desaúde (5 itens); o componente mentalabrange domínios como vitalidade (4itens), aspectos sociais (2 itens), as-pectos emocionais (3 itens) e saúdemental (5 itens)19, 21-25. Quanto mais altoo escore obtido, melhor é a qualidadede vida relacionada à saúde.

As EVAs utilizadas e os respectivosgraus foram as que se seguem. Parador e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra-ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for-te; e para qualidade do sono: 1 dormebem, sem acordar durante a noite; 2sono interrompido, acorda algumasvezes durante a noite; 3 sono inter-rompido, acorda várias vezes durantea noite; 4 insônia20.

Protocolo de tratamentoAs voluntárias foram submetidas a

um protocolo de hidroterapia, em pis-cina com temperatura da água mantidaentre 28o e 32oC. O tratamento tota-lizou dez sessões de 45 minutos cada,com freqüência de duas vezes semanais.

Cada sessão foi composta por aque-cimento, condicionamento, alonga-mento e relaxamento. O aquecimen-to (10 min) consistiu em caminhadana lateral da piscina, de frente e delado; no condicionamento (25 min)foram realizadas atividades enfatizan-do movimentação de punho e mão,pé e tornozelo, incluindo o “esquicross country” (movimentos de flexãoe extensão dos membros inferiorespara a frente, deslizando como nesseesporte), associada à utilização deflutuadores, “bicicleta” com auxílio deflutuador e exercícios de propriocep-ção para membros inferiores (oscila-ção de peso em apoio uni e bipodálico)

Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidospelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05)

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e superiores (submersão de objetosfreando seu retorno à superfície) comauxílio de flutuadores, entre outros;alongamento – geral e específico paraas articulações periféricas – e relaxa-mento, como flutuação associada àrespiração diafragmática, ocupava os10 minutos finais da sessão11.

Análise estatísticaAs médias e desvios padrões foram

calculados para os escores obtidos nosdomínios do SF-36 e para os valoresobtidos pelas EVAs de rigidez, dor esono, antes e após o protocolo dehidroterapia. O teste t de Student não-pareado (para o SF-36) e pareado (paraas EVAs) foi aplicado aos dados obti-dos antes e após o tratamento, paraverificar diferenças significativas, con-siderando-se significante se p≤0,05.

RESULTADOSAo término do tratamento foi

verificada melhora significativa nosdomínios capacidade funcional(p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade(p=0,015), estado geral de saúde(p=0,027) e saúde mental (p=0,05)(Gráfico 1), além de uma tendência amelhores escores em todos os domí-nios do SF-36.

Além disso, foi possível verificaruma redução significativa da rigidez

matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) emelhora significativa na qualidade dosono (p=0,006) das voluntárias após otratamento (Gráfico 2).

DISCUSSÃOHá atualmente grande preocupação

em determinar possibilidades de tra-tamento que possam auxiliar portado-res de doenças inflamatórias crônicascomo a AR. Também é crescente apreocupação em determinar a eficá-cia dos tratamentos propostos. A utili-zação de questionários como o SF-36tem sido intensificada na pesquisa cientí-fica nos últimos anos em decorrênciado interesse em métodos subjetivos deavaliação clínica que valorizam aopinião do paciente sobre sua condi-ção de saúde26.

Estudos mostraram que programasde treinamento físico trazem benefí-cios a pacientes com AR, como o au-mento da força muscular e capacida-de aeróbica, redução da dor e infla-mação, e incremento na função, re-fletindo-se diretamente na qualidadede vida e na realização das ativida-des diárias dos sujeitos5,8,13. O intuitodo presente estudo foi avaliar o efeitode um tratamento hidroterapêutico naqualidade de vida e sintomatologia deportadores de artrite reumatóide pormeio do Questionário SF-36 e de EVAspara rigidez, dor e qualidade do sono.

Os escores do SF-36 obtidos ao tér-mino do tratamento aquático propos-to foram significantemente maiorespara os domínios capacidade funcio-nal, dor, estado geral de saúde, vitali-dade e saúde mental, indicando me-lhora na qualidade de vida após a te-rapia proposta. Nos demais domínios,houve uma tendência à melhora, po-rém não significante. Isso aponta parao fato de que o exercício regular, alémdo incremento na condição física eno bem-estar, também influencia fa-tores emocionais e sociais, uma vezque foi verificada influência direta nosdomínios que avaliam esses aspectos8.

Antes da realização do tratamentoaquático, os escores obtidos nos do-mínios do SF-36 capacidade funcio-nal, aspecto físico, dor, estado geralde saúde e vitalidade foram maioresque os encontrados por Talamo27 emmulheres portadoras de AR. Isso signi-fica que as voluntárias do presenteestudo apresentavam qualidade devida relacionada à saúde melhor queas estudadas por esse autor. Wiles28 eRoux29, que avaliaram por meio dessemesmo questionário pacientes comAR, porém sem distinguir sexo, encon-traram valores diferentes: Roux29 evi-denciou valores superiores aos deWiles28 e aos encontrados no presenteestudo na maioria dos domínios. Issopode ter ocorrido em função da hete-rogeneidade da amostra quanto à dis-tinção entre sexos. Essa interferênciapôde ser também evidenciada no es-tudo de Talamo27 que encontrou esco-res maiores em seis dos oito domíniosno sexo masculino em comparaçãocom o sexo feminino, especialmentenos domínios dos aspectos sociais,emocionais e na saúde mental. Assim,um ponto importante a ser ressaltadoé o fato de alguns estudos utilizaremamostras de pacientes sem fazer dis-tinção de sexo, o que pode interferir edificultar a comparação de dados daliteratura e dados encontrados em no-vos estudos.

A avaliação da rigidez matinal, dore qualidade do sono antes e após otratamento permitiu verificar uma me-lhora em todos esses aspectos. Comrelação à rigidez e dor, verificou-seque antes do tratamento o grau médioobtido foi “moderado a forte” e, ao

Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide

Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor equalidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidospelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidezmatinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduaçãode qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sonointerrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido,acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05)

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término do tratamento, “fraco a mo-derado”. Quanto à qualidade do sono,também foi possível verificar melho-ra, pois antes do tratamento o grauobtido ficou entre “sono interrompido,acorda algumas vezes durante a noite”e “sono interrompido, acorda váriasvezes durante a noite” e, após o trata-mento, passou a ser “sono interrompi-do, acorda algumas vezes durante anoite”. Isso sugere fortemente que aterapia aquática, por seus efeitos fisi-ológicos e físicos, que induzem res-postas como melhora do condiciona-mento físico, relaxamento muscular,redução de sobrecarga articular entre

outras, é uma ferramenta útil para redu-zir a dor e rigidez, além de propiciarmelhora na qualidade do sono empacientes portadoras de AR30,31. Essesachados foram similares aos encontra-dos por Santoni et al.30, que utiliza-ram o tratamento aquático para umportador de artrite reumatóide juvenil.

Um dos fatores que pode ter contri-buído para a melhora da sintomato-logia das voluntárias foi o estabeleci-mento da prática regular de atividadefísica, especialmente por esta ser rea-lizada em piscina terapêutica. A águatorna algumas atividades mais pra-zerosas pela redução de descarga de

peso, relaxamento muscular pelo au-mento do fluxo sanguíneo e liberaçãode endorfinas11,31,32. Em concordânciacom esses fatores, foi constatada, peloSF-36, melhora significativa no domí-nio saúde mental após o tratamento.

CONCLUSÃOCom base nos resultados obtidos,

pode-se afirmar que o protocolo de tra-tamento aquático utilizado neste es-tudo foi eficaz em promover a melho-ra na qualidade de vida relacionadaà saúde, além de propiciar redução dedor e rigidez matinal e melhora do sonoem portadoras de artrite reumatóide.

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Referências (cont.)

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