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HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Uhm tiene GA 200 mg/dl y HbA1c de 9% Diagnóstico reciente de Diabetes . Qué le voy a indicar?
Ojalas que no me recete Algo muy caro
OMINOSO OCTETO
Secreción de
Insulina alterada
Producción de glucosa hepática
aumentada
Captación de Glucosa disminuida
HIPERGLICEMIA
Lipólisis
incrementada
Efecto Incretina
disminuido
Célula alfa Pancreática Secreción
incrementada de glucagon
Reabsorción de glucosa
incrementada
Disfunción de neurotransmisor
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Reducir la hiperglucemia.• Mantener la calidad de vida y el bienestar
psicológico.• Prevenir o retrasar las complicaciones de la
diabetes.
CONTROL DE LAGLUCOSAEDUCACIONNutriciónEjercicioPeso idealFármacos
DEJAR DE FUMAR
CONTROL DE COMORBILIDADESAteroesclerosis / dislipidemiaHTAAlteraciones C.V
TRATAMIENTOANTI AGREGANTEPLAQUETARIO
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
1
34
2
Hipoglucemiantes orales DM
Biguanidas
Inhibe Producciónde glucosa
SulfonilúreasNateglinidaRepaglinida
Estimulan SecreciónDe insulina
Inhibidores de laα-glicosidasa
Inhiben la absorciónde carbohidratos
Tiazolidinedionas(glitazonas)
Activan receptor PPAR-γAumentan la sensibilidad
a la insulina
Metformina GlibenclamidaGlimepirida Acarbosa
PioglitazonaRosiglitazona
Incretinas
SitagliptinaVidagliptina
Características de un tratamiento ideal
Características de un agente antidiabético oralideal:
– Disminuya HbA1c a niveles normales– Disminuye la resistencia a la insulina y producción de
glucosa hepática o conserva la masa de células betaal tiempo que restaura la respuesta de insulina deprimera fase
– No causa aumento de peso– No aumenta el riesgo de hipoglucemia– No causa edema o insuficiencia cardiaca congestiva
Bell DS. Treat Endocrinol 2006;5:131–137.
11
VARIABLES IMPORTANTES PARA INICIO DE TERAPIA EN PACIENTES CON DIABETES
TIPO 2
1. Edad2. Tiempo de enfermedad3. Tiempo de glucotoxicidad4. Peso del paciente5. Función renal6. Comorbilidades7. Costos8. Grado de Instrucción
Metformina
• Duración del efecto: 6 - 12 hrs.• Metabolitos hepáticos: ninguno.• Excreción Urinaria: 90 %• Excreción fecal: 10 %• Rango de dosis: 500 – 2550 mg/d• Dosis inicial: 500 mg/d.• Dosis promedio: 1700 mg/d.• Dosis Máxima: 2550 mg/d.
Mecanismo de acción
• Reducen la producción de glucosa por el hígado• Incrementan la captación de glucosa a nivel del
musculo.
Contraindicaciones del uso de Metformina
• Insuficiencia Renal.• Insuficiencia hepática.• Condición de hipoxia severa.• Insuficiencia respiratoria.• Historia de Acidosis Láctica.
Metformina
• Reacciones Adversas: 5 – 20 %– Anorexia, disconfort GI,– Nauseas y vómitos.– Diarrea.– Anémia megaloblastica.– Acidosis láctica
(0.084 / 1000 pacientes año)
SULFONILUREAS
• Mecanismo de acción:– Incrementa la secreción pancreática de Insulina.– Receptores de SU tipo 1 y 2.
• Contraindicaciones: Gestación, Lactancia,alergia, IRC, Insuf Hepática.
• RAM:– Hipoglucemia.– GI: nau, vom, dispepsia.– Piel. Rash, eritema nodoso.– Hematológico: anemia hemolítica, aplasia medular.
Mecanismo de acción de SU
SULFONILUREAS despolarización
GLUCOSA
AMINOÁCIDOS
cierra(ATP)(ADP)
Ca++
(Ca++ )
PROINSULINA
MET
AB
OLI
SMO
K+
K+
INSULINA & PEPTIDO - CRef. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529,Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998.
LAS GENERACIONES DE SULFONILUREAS
GENERACIÓN PRINCIPIO ACTIVO
NOMBRE COMERCIAL
PRIMERA GENERACIÓN
Clorpropamida Diabinese®
Acetohexamida Dymelor ®
Tolazamida Tolinase ®
Tolbutamida Rastinon ®
SEGUNDA GENERACIÓN
Glibenclamida(Gliburida) Daonil ®
Glipizida Minodiab ®, Glucotrol ®
Gliclazida Diamicron ®
Glimepirida Amaryl ®
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICASDE LAS SU
Glimepirida RENAL 60%BILIAR 40%
2
Dosis media equivalente
(mg)
Dosis diaria máxima
(mg)
Vida media (h)
Duración de la acción
Vía de eliminación
RENAL 50%
BILIAR 50%
RENAL 80%
BILIAR 20%
Medicamento
Renal
RENAL 70%
BILIAR 30%
Clorpropamida
Glibenclamida
Gliclazida
Glipizida
250
5
40
5
8
500
20
320
40
9
36
10
6-12
2-4
24
60
18-24
16-24
16-24
Ref. Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994,p.508-529, Zimmerman BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN, Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998
Interacción de SU con Drogas
Potencian efecto (hipoglicemia):• AINEs: salicilatos.• Sulfonamida.• Cloranfenicol.• Cumarinicos.• Probenecid.• Inh. MAO.
Interacción de SU con Drogas
Disminuyen la potencia • Tiazidas• Corticoides.• Hormonas Tiroideas.• Estrógenos.• Anticonceptivos.• Fenitoína.
COMPARACION SU
Glibenclamida GlimepiridaRango dosis 1.25 - 20 1 – 8Duración acción 18 –24 h +/-24hLigazón a prot. > 98% > 99.5%Metabolitos Moderado Activ Débilm. ActivosExcreción 50% renal,
50% fecal60% renal 40% fecal
Rasgos distint. Disponible micronizado.
Pocos efectos CV .
MEGLITINIDAS
• Definición: Nuevos insulinotrópicos, no SU• Clasificación:
– Repaglinida: Derivado del Ácido Benzoico– Nateglinida: Derivado de la D-Fenilalanina
• Mecanismo de acción:– Similar a las SU a traves de los canales de K+– Absorción Rápida: 15 min post administración– Pico de Acción: 0.5-2.0 h– Duración de la Acción: Corta: 3 a 4 h– Restaura primera fase de secreción de Insulina
• Metabolismo: Vía sistema de oxidasas defunción mixta
• Eliminación: 80 % renal
Picos de glucosa Postprandial al control glicémico / día
Tiazolidinedionas
• Mecanismo de acción: PPAR– Disminuye producción hepática de gluc.– Disminuye la resistencia a la insulina perif.
• Contraindicaciones:– Embarazo.Lactancia.– Alergia a Drogas.
Acción de las TZD
Pioglitazona
• Metabolismo: Hepático Cyt P 450• Rango de dosis: 15 – 45 mg / d.• Dosis inicial: 15 mg / d.• Dosis promedio: 30 mg / d.• Dosis Máxima: 45 mg / d.• RAM: incremento de peso,
Edema, cefalea, diarrea, anemia.• Hipoglicemia: 1.6 %
GLITAZONASCARACTERÍSTICAS BÁSICAS
Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573; Gitlin, et al. Ann Intern Med.1998;129:36-38; Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41; MedicalManagement of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association;1998:1-139; Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176.
• Mecanismo de acción
• Aumenta la respuesta tisular a la insulina (músculo y grasa)
• Potencia • Disminuye HbA1c 0,5% a 1,3%• Dosis • 1x/día
• Efectos adversos • Edema, aumento de peso, anemia, ICC
• Riesgo principal • Falla hepática
GLITAZONAS
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139; Riddle. Diabetes Care. 1998;21:1389-1390.
• No recomendado • Si ICC grado 3 ó 4
• Dosis inicial • Como monoterapia: pioglitazona 15 mg 1x/día.
• Ajuste de dosis • Pioglitazona 45 1x/día en 4-8 semanas
• Método de monitorización
• ALT mensual por 8 meses y despuésbimensual por 4 meses
• Automonitorización glucémica
• Parar tratamiento • ALT ≥ 3 x valor superior del normal
Inhibidores de alfa Glicosidasa
• Mecanismo de acción:– Retardan la absorción de polisacaridos y
oligosacaridos.– Disminuye la glicemia e hiperinsulinemia post
ptandial.• Contraindicaciones:
– Enferm Inflamatoria Intestinal
Acarbosa
• Biodisponibilidad: 1 % dosis oral• Rango de dosis: 100 – 300 mg / d.• Dosis inicial: 50 – 75 mg / d.• Dosis promedio: 150 mg / d.• Dosis Máxima: 300 mg / d.• RAM:
meteorismo, diarrea, flatulencia, diarrea, nausea,dolor abdominal y elevación de TGO TGP
INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASA: EFECTO EN LA GLUCEMIA POST-PRANDIAL
Dimitriadis, et al. Metabolism. 1982;31:841-843.
Absorción normal de carbohidratos
Sin acarbosa
Con acarbosa
Acarbosa bloquea la absorción proximal
Duodeno Yeyuno Ileón
Tiempo (min)
140
–30 0 60 120 180 240
120
100
80
*
*Alimentación Placebo
Acarbosa
* P<.05
Glu
cem
ia
plas
mát
ica
(mg/
dl)
INHIBIDORES DE ALFA-GLUCOSIDASA (ACARBOSA Y MIGLITOL)
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139, DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999;131:281-303
• Mejores candidatos • Hiperglucemia post-prandial importante
• No recomendados en • Enfermedad hepática o intestinal
• Método de monitorización • Automonitorización, incluyendo post-prandial
• Efectos adversos: • Alteraciones gastrointestinales
Incretinas
• GLP-1 Péptido Parecido (Like) a Glucagón• GIP Péptido Insulinotrópico Dependiente de
Glucosa• Regulan la síntesis y liberación de insulina• GLP-1 producido por células L (íleo distal,
colón)• GIP producido por células K (duodeno, intestino
delgado proximal)
European Journal of Endocrinology 2000; 143: 717Endocrinology 2004; 145: 2653
Acciones del GLP-1
Páncreas CNS↑ Síntesis y secreción de insulina↓ Secreción de glucagon↑ Secreción de somatostatina↑ Expresión de genes que modifican
la función de la célula β↑ Proliferación y neogénesis de la célula β↑ Sobrevida de la célula β
↑ Saciedad↓ Ingesta de alimentos↑ Proliferación de las células
nerviosas y la neogénesis↑Aprendizaje y memoria↑ Sobrevida de las células nerviosas
Estómago / Intestino
↓ Vaciamiento gástrico↓ Motilidad intestinal
Hígado / Tejido adiposo
↑ Síntesis de glucógeno↑ Lipogénesis
Corazón
Cardioprotección(función / estructura)
Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 2004; 18: 531
El efecto incretinaestá alterado DM2.
Respuesta de insulina plasmática a carga de glucosa oral y e.v.
Non-Diabetic Subjects (glucose range 3.9-6.7 mmol/L)Diabetic Subjects (glucose range 4.7-12.2 mmol/L)Data from: Perley M, et al. J Clin Invest 1967; 46:1954-1962
0
Sujetos sanos
Glucosa v.oGlucosa e.v
60
Insu
linem
ia (µ
U/m
L)
30
0 60 120 18030 90 150
90
Tiempo (min)
Efecto incretina disminuido DM2.
Pacientes DM2
Glucosa v.oGlucosa e.v
0 60 120 18030 90 150
Insu
linem
ia (µ
U/m
L)
60
30
0
90
Timpo (min)
0
Sujetos sanos
Glucosa v.oGlucosa e.v
60
Insu
linem
ia (µ
U/m
L)
30
0 60 120 18030 90 150
90
Tiempo (min)
0
Sujetos sanos
Glucosa v.oGlucosa e.v
60
Insu
linem
ia (µ
U/m
L)
30
0 60 120 18030 90 150
90
Tiempo (min)
Diagrama que resume las acciones de GLP-1 Kieffer T.J , Habener J.F. End Rev. 876-913,1999
+
Acid Secretion
&
Gastric Emptying
GLP-1
Fat
Glucose
Fisiología de las incretinas
Tienen una corta semivida (< 2 min) al ser degradadas por la DPP- IV
LIMITA SU UTILIDAD CLÍNICA
Enzima DipeptidilPeptidasa IV
GLP-1
Inhibidores Farmacológicos
Enzima DipeptidilPeptidasa IV
GLP-1
Uhm GA 200 y HbA1c de 9% Diagnóstico reciente de Diabetes . Qué le voy a indicar?
Ojalas que no me recete Algo muy caro