広 島 中 央 エ コ パ ー ク 整 備 事業

（ 汚 泥 再 生 処 理 セ ン タ ー 建設 ）

様式集（その1 ）

平 成 ２ ８ 年 ４ 月

広 島 中 央 環 境 衛 生 組 合

＜ 　 様 式 一 覧 ＞

１. 募集要項に係る質問書等

第1-1 号様式 募集要項に係る質問書（第1 回質問） Excel 様式

第1-2 号様式 対面的対話での確認を希望する募集要項に対する質問（第2 回質問）

Excel 様式

第1-3 号様式 現地説明会参加申込書　 P1

２. 資格審査申請書類等

第2-1 号様式 入札参加資格審査申請書　 P2第2-2 号様式 応募者の施工実績 P3第2-3 号様式 入札参加資格を満たしていることの誓約書 P4第2-4 号様式 監理技術者を必ず配置する誓約書 P5第2-5 号様式 委任状 P6第2-6 号様式 印鑑届 P7第2-7 号様式 入札参加資格要件を証明する書類の写しの目録 P8第2-8 号様式 対面的対話　申込書 P9

３. 事業提案書類・入札書等

(1) 要求水準に関する誓約書等

第3-1 号様式 入札辞退届 P10第3-2 号様式 要求水準に関する誓約書 P11

(2) 入札書第3-3-1 号様式 入札書 P12第3-3-2 号様式 入 札 金 額 内 訳 書 （ 設 計 ・ 施 工 業 務 に係 る対

価）Excel 様

式第3-3-3 号様式 委任状 P13

(3) 事業提案書類の作成要領－ 事業提案書類作成要領 P14 ～17

(4) 事業提案書類第3-4 号様式 事業提案書（表紙） P18第3-● 号様式 （提案共通様式） P19第 3-19 号 様 式 ( 添

付 )主要機器の管理基準・耐用年数 Excel 様

式第3-20 号様式 ( 添 付

1)用役費（電力費・用水費・薬品費・活性炭費等）

Excel 様式

第3-20 号様式 ( 添 付2)

契約電力・使用電力量 Excel 様式

第 3-21 号 様 式 ( 添付 )

設備補修費 Excel 様式

第 3-22 号 様 式 ( 添付 )

地域貢献の内訳 Excel 様式

(5) 施設設計図書第4-1 号様式 施設設計図書 P20第4-2 号様式 設計図書仕様内容（記入表） Excel 様

式

(6) その他－ 事業提案書　概要版　作成要領 P23

第1-3 号様式

現 地 説 明 会 参 加 申 込 書

平成　　年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

　

「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設） 入札説明書」　Ⅲ．２．(2) に規定される現地説明会に参加したく、申し込みます。

【連絡先】

会社名

住　所

電　話

ファックス

電子メール

【現地説明会の参加者】

参加者１氏　名

部 署 名 及 び 役職

参加者２氏　名

部 署 名 及 び 役職

参加者３氏　名

部 署 名 及 び 役職

　 備 考 　 ※ 1. 記 入 欄 が 不 足 す る 場 合 は 、 必 要 に 応 じ 、 記 入 欄 を 追 加 す る こ と 。

　 　 　 　 ※ 2. 参 加 者 の 上 限 は 設 定 し な い が 、 過 度 な 人 数 と な ら な い よ う に す る こ と 。

【現地説明希望日時】　　　　　　　　　　　（※午前又は午後に○をつけること）希望日時1 平成　　年　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）希望日時2 平成　　年　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）希望日時3 平成　　年　　月　　　日 （　午　前　・　午　後　）

1

第2-1 号様式

入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書平成 年　月　日

広島中央環境衛生組合管理者　様

所 在地

商号又は名称

代表者名

公告のあった下記の一般競争入札に参加したいので、審査を申請します。また、この申請書及び添付書類の全ての記載事項は、事実に相違ないことを誓約します。

記

１　件　名　　　広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設） 　 　

２　添付書類（入札参加資格の確認書類）(1) 応募者の実績（第2-2 号様式）(2) 入札参加資格を満たしていることの誓約書（第2-3 号様式）(3) 監理技術者、専門技術者を必ず配置する誓約書（第2-4 号様式）(4) 委任状（第2-5 号様式）(5) 　印鑑届（第2-6 号様式）(6) 入札参加資格要件を証明する書類の写し（第2-7 号様式）（添付資料を含む。）

2

第2-2 号様式

応 募 者 の 施 工 実 績

（１）以下の条件を全て満たす一般廃棄物処理施設の元請（共同企業体の場合は代表者に限る。）での納入実績があること。

・過去10 年間（平成17 年4 月1 日から平成28 年3 月31 日まで）に、循環型社会形成推進交付金または廃棄物処理施設整備費国庫補助金による施設規模150kL/ 日以上の汚泥再生処理センター建設工事（新設または更新工事に限る。）

実績を有する企業の商号又は名称

施設名称

施設規模 kL/ 日

処理方式水処理方式：資源化方式：

施設所在地

発注機関名

建設期間 平成　年　月　日から平成　年　月　日まで

受注形態

元請（単独）　・　共同企業体

共　同企業体

名称：

出資比率：

契約内容

（入札説明書において示した応募参加資格が判断できる必要最小限の具体的項目を記載して下さい。）

備 考

1※ ． 上 記 の 実 績 を 有 し て い る こ と を 証 す る 書 類 （ コ リンズ登 録 に よ る 証 明 、 又 は 契 約

書 （ 写 し ） 及 び 完 了 報 告 書 ( 写 し ) 等 ） を 添 付 す る こ と 。

2※ ． 代 表 的 な 受 注 実 績 を 1 件 の み を 記 載 す る こ と 。

3※ ． 業 務 期 間 欄 は 設 計 業 務 を 実 施 し た 期 間 を 記 載 す る こ と 。

4※ ． 受 注 形 態 に つ い て 、 共 同 企 業 体 で 実 績 を 有 す る 場 合 は 、 名 称 及 び 出 資 比 率 を 記 載

す る こ と 。

3

4

第2-3 号様式

入 札 参 加 資 格 を 満 た し て い る こ と の 誓 約 書

平成　年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

私は、「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）」への応募に際して、「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設） 入札説明書　Ⅲ．４ 応募者の参加資格要件」の各号を、入札参加資格の審査申請書類の提出日である平成●年●月●日において満たしていることを誓約します。

所在地

商号又は名称代表者又は受任者名

備 考 　 ※ 1 ． 印 鑑 は 、 第 2-6 号 様 式 に より届 け 出 たもの を 押 印 す る こ と 。

5

第2-4 号様式

監 理 技 術 者 を 必 ず 配 置 す る 誓 約 書

平成　年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

私は、「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）」への応募に際して、本事業において必要とされる監理技術者、専門技術者の配置を必ず行うことを誓約します。

① 本施設のプラントの設計・施工を行う企業において、建設業法の規定に基づく、直接的かつ恒常的な雇用関係にある本工事の工種に係る専任の監理技術者。

所在地

商号又は名称代表者又は受任者名

備 考 　 ※ 1 ． 印 鑑 は 、 第 2-6 号 様 式 に より届 け 出 たもの を 押 印 す る こ と 。

6

第2-5 号様式

委 任 状

平成 年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

私は、下記の代表者を代理人と定め、次の権限を委任します。

記

　　１　代理人

所 在 地

商号又は名称代表者又は受 任 者 名

　　２　委任事項

　　　広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）に関する次の権限

　　（１）入札参加資格審査申請に関する一切の権限（２）入札手続きに関する一切の権限（３）入札辞退に関する一切の権限（４）契約の締結に関する一切の権限（５）代表者の復代理人の選任に関する一切の権限

所 在 地

商号又は名 称代表者又は受任者名

7

8

第2-6 号様式

印 鑑 届

平成　年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

所 在地

商号又は名称

代表者又は受任者

名

「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）」に関して使用する印鑑について，次のとおり届け出ます。

使用印鑑の印影 印鑑の使用者の部署，役職，氏名など

備 考

1.※ 　 印 鑑 証 明 書 を 添 付 す る こ と 。

9

第2-7 号様式

入 札 参 加 資 格 要 件 を 証 明 す る 書 類 の 写 し の 目

録

　１．参加資格要件を確認するもの（1 ）納税に係る滞納のない証明書（法人税、消費税及び地方消費税、構成市町に係

る市町税）（2 ）法人登記簿謄本（現在事項全部証明書で可とし、必要に応じて履歴事項全部証

明書を提出するものとする。）（3 ）貸借対照表及び損益計算書の写し（直近３ヵ年分）（4 ）資本関係・人的関係がわかるもの

　　（5 ）建設業法の清掃施設工事に係る特定建設業の許可を受けている証明書類　　（6 ）清掃施設工事に係る経営事項審査結果通知書（総合評定通知書）の写し（入札

参加資格の審査の申請の受付期間の最終日において、審査基準日から１年７月を経過していないものに限る）

　　（7 ）建築士法（昭和25 年法律第202 号）第23 条第１項の規定により、一級建築士事務所の登録を受けている証明書類

　　（8 ）第2-2 号様式に記載した施工実績を有している証明書類（契約書写し等）

　２．その他　　（1 ）印鑑証明書

10

第2-8 号様式

対 面 的 対 話 　 申 込 書

平成　年　月　日広島中央環境衛生組合管理者　様

　「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設） 入札説明書」Ⅲ．5.に

規定される対面的対話について、下記のとおり申し込みします。

記

会社名

担当者名

住所

電話番号

ファックス

電子メール

参加者１

氏名

会社名

部署名及び役職

参加者２

氏名

会社名

部署名及び役職

参加者３

氏名

会社名

部署名及び役職

参加者４

氏名

会社名

部署名及び役職

参加者５

氏名

会社名

部署名及び役職　 　 備 考 　 ※ 1. 記 入 欄 が 不 足 す る 場 合 は 、 必 要 に 応 じ 、 記 入 欄 を 追 加 す る こ と 。

　 　 　 　 　 ※ 2. 参 加 者 の 上 限 は 設 定 し な い が 、 過 度 な 人 数 と な ら な い よ う に す る こ と 。

11

第3-1 号様式

入 札 辞 退 届

広島中央環境衛生組合管理者　 様

事業名　：　広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）

上記について、入札に参加する資格を得ましたが、次の理由により辞退します。

【理由】

平成　　年　　月　　日

届 出 者

所　在 地

商号又は名称

代表者又は受任者

氏名代 理 人

名

12

第3-2 号様式

要 求 水 準 に 関 す る 誓 約 書

平成　　年　　月　　日広島中央環境衛生組合管理者　 様

以下の内容について誓約します

１．広島中央環境衛生組合が目指す「外部委託業者の活用を含めて最終処分量ゼロに向けた新たなごみ・し尿処理システム」を実現することを誓約します。

２．「広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）」の入札説明書に基づき提出する事業提案書類及び入札書類一式は、入札説明書及び関係書類に規定された要求水準を遵守し、本事業を要求水準と同等又はそれ以上の水準で実施することを誓約します。

３．事業提案書類及び入札書類の記載事項及び添付書類については事実と相違ないことを誓約します。

所在地

商号又は名称

代表者又は受任者名

備 考 　 ※ 1 ． 印 鑑 は 、 第 2-6 号 様 式 に より届 け 出 た 印 鑑 を 使 用 の こ と 。

13

第3-3-1 号様式

入 札 書

平成　　年　　月　　日

広島中央環境衛生組合管理者　 様

　募集要項を承諾のうえ、下記のとおり入札いたします。

１ ． 事 業 名 　 　 広 島 中 央 エ コ パ ー ク 整 備 事 業（ 汚 泥 再 生 処 理 セ ン タ ー 建 設 ）

２ ． 入札金額

入札金額

千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円

備 考 ※ 1. 入 札 金 額 は 、 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 課 税 事 業 者 で あ るか免 税 事 業 者 で あ

るかを 問 わず 、 契 約 希 望 金 額 の 110 分 の 100 に相 当 す る 金 額 を 記 載 す る こ と 。

2.※ 入 札 金 額 は 、 １ 枠 に １ 字 ず つアラビア 数 字 で 記 載 し 、 頭 書 に ￥ の 記 号 を 付 記 す

る こ と 。

3.※ 代 理 人 に よ る 入 札 の 場 合 は 、 代 理 人 欄 に 記 載 す る と ともに 、 第 3-3-3号 様 式 を 併

せて 提 出 す る こ と 。

4.※ 本 書 は 入 札 金 額 内 訳 書 と 併 せて封 筒 に 入 れ 、 封 筒 の 表 面 に 「 入 札 書 」 の 文 字 及

び 応 募 者 の 会 社 名 及 び 資 格 審 査 結 果 の 通 知 に 記 載 さ れ て い る 応 募 者 名 を 記 載 す る

こ と 。

5.※ 印 鑑 は 、 第 2-6 号 様 式 に より届 け 出 た 印 鑑 を 使 用 の こ と 。

所　在　地

商号又は名称代表者又は受任者氏名代 理 人 名

14

第3-3-3 号様式

委 任 状

平成　　年　　月　　日

広島中央環境衛生組合管理者　 様

私は、　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

広島中央エコパーク整備事業（汚泥再生処理センター建設）の入札に関する一切の権限

所　在 地

商号又は名称

代表者又は受任者

氏名

代代 理 人

使使用印鑑

15

事 業 提 案 書 類 の 作 成 要 領

１．作成に当たっての注意事項　・提出書類は、提示した様式を使用し、用紙のサイズは、特に指定がある場合を除き、

日本工業規格「Ａ４版」縦置き横書き左綴じとします。・提案書作成に当たっては、下記（2 ）個別事項に示す内容を踏まえて作成して下さい。なお、記載する内容は、「提案に含める内容」のみに限定する必要はありません。

　・提出書類の本文の文字サイズは10.5 ポイント以上を用いて下さい。ただし、図表に用いる文字はその限りではありませんが、読みやすい大きさとして下さい。

　・文字、図表などへのカラー、モノクロ使用については規定しません。　・提出書類作成時に、施設等の写真やイメージ図、画像等をインターネット等から引用

する場合は、応募者の責任において使用することとし、引用元を明示して下さい。　・使用する言語は日本語、単位は計量法（平成4 年5 月20 日法律第51 号）に定める

もの、通貨単位は円、時刻は日本標準時として下さい。　・各様式の全部又は一部に記載漏れがあり、適正な評価ができない場合や指定枚数を超

えた場合は、当該項目の技術評価を「Ｅ評価」とします。

２．評価内容と提案に含める内容についての注意事項（1 ）広島中央エコパーク構想の実現

様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

3-5広 島 中 央 エ コ パ ー

ク 構 想 実 現 の 考 え

方

①課題認識と 対 処方法

②本業 務への意欲【 A4 版 1 頁以内 】

3-6

資 源 循

環 ・ エ

ネ ル ギ

ー 利 用

に 優 れ

た 施 設

と し て

の 取 組

み

資 源 循

環 環･境 負 荷

低減

①資源化物の安定供給

②節水 対策と 上 水利用 量

③そ の 他自然エネルギー 使 用 提

案 （太陽光、風力 等 ）

④温室効果ガス の削減策

⑤省エネルギー 機 器 の 使 用 内 容

と効果

【 A4 版 2 頁以内 】

・節水 対策や上 水利用

量 は具体的 な 数値を

記載す る こ と 。 （根

拠は別途添 付 す る こ

と 。 ）

・温室効果ガス の削減

策及 び省エネルギー

機 器 の効果に つ い て

は 、具体的 な 数値を

記載す る こ と 。

( 別途様 式 が あ るもの

は 上 記 、指定枚数 に

含ま な い 。以下 、同

様 。 ）

3-7公 害 防

止性能

①公害防止の 考え方

②悪臭防止対策

③周辺地 域への 配慮

【 A4 版 1 頁以内 】

・可能な 限り、多数 の

事象を想定 し て 記載

す る こ と 。

3-8 災 害 対 応 ・ 防 災 拠 ①地震・台風等 の災害対策・災 【 A4 版 2 頁以内 】

16

様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

点 を 担 う 施 設 と し

て の取組 み

害後 の復旧計画

②災害廃棄物の 処 理 計画

③そ の 他災害時 の協力 内 容 （災

害拠点への 対 応 ）

・ 施 設 の 耐震性 の 確保

及 び災害時 の 対 応 等 に

つ い て 記載す る こ と 。

3-9

環 境 学 習 の 拠 点 と

な る 施 設 と し て の

取組 み

①学習メニュー / 体感・体験学

習（ 内 容 、 工夫点、更新・陳

腐化対策等 ）

②施 設見学への協力 内 容

③環 境学習上 で の高効率ごみ発

電 施 設 （別事 業 ） と の 連携 /協力 提 案

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 環 境学習はイメ ージ

図 を挿入 す る こ と 。

3-10

自 然 と

地 域 を

融 合 し

た 施 設

と し て

の 取 組

み

自 然 /地 域 融

合 計画

①空間・緑化計画（ 連携計画）

②地 域 住民や市民の交流の ため

の 提 案

③清潔感の維持方法

④高効率ごみ発電 施 設 （別事

業 ） と の 連携提 案

【 A4 版 2 頁以内 】

・イメ ージ図 を挿入 す

る こ と 。

3-11意 匠 計

画

①景観デザイン （イメ ージ図

（ ま た は鳥瞰 図 ） 、 建屋高

さ 、意匠）

②エ ントラン スデザイン

③意匠 / デザイン 上 で の高効率

ごみ発電 施 設 （別事 業 ） と の

調和提 案

【 A4 版 2 頁以内 】

・イメ ージ図 を挿入 す

る こ と 。景観デザイ

ン は鳥瞰図 を利用 し

てもよ い 。

・ エ ントラン スデザイ

ン はイメ ージ図 と と

もに 設 計 コ ン セプト

に つ い ても記載す る

こ と 。

3-12 し尿等 の 衛 生 処 理

①全体処 理 フロー

②長期的 な 処 理 水 質 の維持対

策

【 A4 版 2 頁以内 】

・全体処 理 フロー 図 を

挿入 す る こ と 。

・長期的 な 水 質 の維持

対策に つ い て は 、 設

計 ・ 施 工 ・運転管 理

に つ い て 、長期に渡

っ て の具体的 対策に

つ い て 記 載 す る こ

と 。

3-13 汚 泥 の 資 源 化 有 効

利用 等

①汚 泥 の有効利用方法

②高効率ごみ発電 施 設 （別事

業 ）への負荷軽減策

【 A4 版 2 頁以内 】

・助燃剤利用以外の利

用法方法や高効率ご

み発電 施 設への負荷

17

様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

軽減策等も含めた 内

容 を 記載す る こ と 。

18

（2 ）施設の整備・運営における基本方針の実現（施設計画）様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

3-14全 体 配 置 計 画 ・ 動

線計画

①配 置 ・動線計画（ 概略配 置動

線図 、 目別車両動線分離、歩

車分離、 そ の 他 工夫点）

②修繕時 の スペー ス 確保、動線

③配 置 / 動線上 で の高効率ごみ

発電 施 設 （別事 業 ） と の 連携

/ 協力 提 案

【 A4 版 1 頁以内 】

・ 概略の 配 置 ・動線計

画 図 を 挿 入 す る こ

と 。

3-15屋 内 配 置 計 画 ・ 動

線計画

①見学動線（ 概略配 置動線図 ）

②機 器 配 置 ・ メ ンテナン ス動

線、 職員動線（ 通常時 、緊急

時 ）

③見学者動線におけ る高効率ご

み発電 施 設 （別事 業 ） と の 連

携 / 協力 提 案

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 概略の 配 置 ・動線計

画 図 を 挿 入 す る こ

と 。

・屋内動線は 通常時 及

び緊急時 を見込むこ

と 。

3-16 構造計画

①建築物構造計画（ 耐震計画含

む）

　 ※ 構 造 別 （ S 造 、 RC造、 SRC造等 ） の色塗り分

け断面 図

②防臭対策

③騒音・振動対策（居室空間の

伝播防止）

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 必 要 に 応 じ て 、構造

別 （ S 造 、 RC造、 SRC造等 ） の色

の塗り分け断面 図 を

挿入 す る こ と 。

・ 防 臭 対 策 に つ い て

は 、臭気捕集区域 図

等 を挿入 し 、 対策方

法を具体的 に 記載す

る こ と 。

3-17 施 工 計画

①概略工程表 、 品 質 / 安全管 理

計画

②工 事 中 の濁水 対策、振動騒音

対策

③工期遵守の ための 工夫

④施 工 上 で の高効率ごみ発電 施

設 （別事 業 ） と の 連携 / 協力

提 案

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 概略工程表 を挿入 す

る こ と 。

3-18 安定 ・安全設 計 ①水 処 理 ・ 資源化システムの 技

術 的特徴

②し尿等 の 質 的 ・ 量 的変動への

対 応

③トラブル 事例と 技 術革新

④フェー ル セ ー フ 設 計 、 フ ー ル

プル ー フ 設 計 、 フォー ルトト

レラン ス 設 計 、イン タ ーロッ

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 安 全 設 計 に つ い て

は 、可能な 限り、多

数 の 事象を想定 し て

記載す る こ と 。

19

様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

ク 設 計 、冗長性 設 計 等 に つ い

て

3-19 長寿命の 実 現

①主 要 設 備 の 耐 用 年 数 と 修繕計

画

　 ※ 30 年間の 主 要 設 備 修繕計

画

②点検計画、保全計画

【 A4 版 1 頁以内 】

・ 第 3-19 号 様 式 （ 添

付 ）から特に 説 明 し

た い 設 備 を抜粋し 説

明 す る こ と 。

・ 第 3-19 号 様 式 （ 添

付 ） は 第 3-19号 様 式

と 第 3-20号 様 式 の間

に挟み 、製本す る こ

と 。

20

（3 ）運転管理計画様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

3-20 維持管 理

①運転管 理 の 容易性

②用 役 費 （ 電 力 、 薬 品 、 活 性 炭

等 ）削減対策

③ランニングコ スト（円 /kL ）

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 第 3-20号 様 式 （ 添 付

1 ～ 2 ） は 第 3-20号

様 式 と 第 3-21号 様 式

の間に挟み 、製本す

る こ と 。

3-21 設 備 補 修

①設 備 の 補 修 、オーバーホー

ル 、 設 備更新に 係 る 費 用 の低

減対策

②機 器 ・ 設 備 補 修 の 容易性

【 A4 版 2 頁以内 】

・ 第 3-21 号 様 式 （ 添

付 ） は 第 3-21号 様 式

と 第 3-22号 様 式 の間

に挟み 、製本す る こ

と

（4 ）事業計画様 式

番号中 項 目 小項 目 （ 提 案 に含める 内 容 ） 注意事 項

3-22 地 域 貢 献

①地元企業 の 活 用 、 資材調達へ

の協力 （ 貢 献 金 額 ）

②情報開示に 関 す る協力

【 A4 版 1 頁以内 】

・ 第 3-22 号 様 式 （ 添

付 ） を 第 3-22号 様 式

と 第 3-23号 様 式 の間

に挟み 、製本す る こ

と 。

3-23 そ の 他 ①そ の 他独自提 案 【 A4 版 1 頁以内 】

21

第3-4 号様式

事業提案書

企業名　：

　　　　　　応募者名：

備 考 ※ 1. 事 業 提 案 書 類 正 本 に つ い て は 企 業 名 を 記 載 し 、 副 本 に つ い て は 記 載 し な い こ と 。

2. ※ 正 本 、 副 本 ともに 資 格 審 査 結 果 の 通 知 に 記 載 さ れ て い る 応 募 者 名 を 記 載 す る こ と 。

22

第3-● 号様式【左記「●」に様式番号を記入ください。】【この欄に中項目を記載して下さい。】【この欄に小項目毎に提案内容を記載して下さい。】

備 考 ※ 1. 　 第 3-5 号 様 式 ～ 第 3-23 号 様 式 は 、 こ の 様 式 を 使 用 す る こ と 。

23

第4-1 号様式

施設設計図書

企業名　：

　　　　　　応募者名：

備 考 ※ 1. 事 業 提 案 書 類 正 本 に つ い て は 企 業 名 を 記 載 し 、 副 本 に つ い て は 記 載 し な い こ と 。

　 　 ※ 2. 正 本 、 副 本 ともに 資 格 審 査 結 果 の 通 知 に 記 載 さ れ て い る 応 募 者 名 を 記 載 す る こ

と 。

3. ※ 施 設 設 計 図 書 内 容 項 目 一 覧 を 参 照 の こ と 。

4. ※ 事 業 提 案 書 を 補 完 す る 資 料 、 事 業 提 案 書 の 算 定 根 拠 などに つ い て は 、 本 様 式 に 添

付 し て 提 出 す る こ と 。

24

施設設計図書内容項目一覧

１．全体事業（1 ）施設概要説明図書【Ａ３版横　自由様式】

① 全体配置計画（全体配置図） ② 全体動線計画（全体動線計画図） ③ パース（アイレベル、鳥瞰図） ④ 工事工程

２．施設設計内容（1 ）汚泥再生処理センター【Ａ４ファイルとじ】

① 各設備概要説明② プロセス説明（各プロセス及び独自な設備）③ プラントの運転条件（運転時間一覧表含む）④ 設計仕様書⑤ 設計計算書⑥ 用役量の根拠資料⑦ 工事工程表⑧ プラント機器一覧表（数量、能力、電動機出力を記載）（エクセルファイル

も提出）⑨ 水槽容量一覧表（数量、有効容量、構造 ( 材質 ) を記載）（エクセルファイ

ルも提出）⑩ 主要機器の耐用年数⑪ 経年的補修・整備費一覧表⑫ 運転管理人員及びその組織体制⑬ 予備品・消耗品リスト⑭ 処理工程別水質⑮ 主要機器メーカーリスト⑯ 分析器具⑰ アフターサービス⑱ 使用特許リスト⑲ 準拠する規格または法令等

（2 ）提案図面【Ａ３観音綴じ、Ａ１観音綴じ】（図面の縮尺は下記を参照すること）① 全体配置図：〔A1 ：1/1000 、A3 ：1/2000 〕

・市道から搬入道路を含めた工事範囲全体を図示。・処理棟、構内道路、周回道路等を明示。・工事範囲敷地境界線、方位、計画地盤高、敷地高低差を明示。・放流位置（埋設配管ルートも示すこと）、管理用道路等を明示。

② 施設配置図：〔A1 ：1/600 、A3 ：1/1200 〕・造成地盤高FH ＝359 ｍに整備する施設全体の配置を図示。・処理棟、構内道路、周回道路等を明示。・工事範囲敷地境界線、方位、計画地盤高、敷地高低差を明示。・取水（上水接続）位置（埋設配管ルートも示すこと）、管理用道路等を明示。

③ 動線計画図（屋外）：〔A1 ：1/600 、A3 ：1/1200 〕・一般車、バキューム車、トラック（助燃剤等搬出用）、薬品等ローリー車、

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機器設備修繕車両等の進入・退出ルートを表示。・沈砂、し渣及び助燃剤等の搬出ルートを表示。

④ 動線計画図（屋内（作業者、見学者））：〔A1 ：1/150 、A3 ：1/300 〕・作業者、見学者別に起点～終点を表示。・見学ポイント（立ち止まり点）を表示。

⑤ フローシート（全体）：（NON ）・実線、破線等により系列別にライン表示。・処理工程別水質を併記。・バイパスラインも図示。・各処理設備（給排水含む）の内容がわかるように図示。

⑥ フローシート（処理工程別）：（NON ）・数量（槽数、基数、台数）毎に図示。・コンベヤも図示。・計装品（流量計、液面計、水質計等）も図示。

⑦ 水位高低図：〔A1 ：1/100 、A3 ：1/200 〕・ポンプ関連の水槽には低水位（LWL ）も表示。・槽底に勾配、ピット（ポンプ関連の水槽ではH300mm 以上とすること）を

設ける場合は各々のレベルを表示。・沈砂槽に係るレベルも表示。

⑧ 機械設 備 （ 機 器 、盤類 ） の各階配 置 平 面 図：〔A1 ： 1/150 、 A3 ：1/300 〕

・フローシート表示の機器類をすべて表示。・機器名称を明示・マンホール、マシンハッチ、盤類、ホイストレールも図示。・コンベヤ類も図示（移送方向の矢印とも）。・水槽関連ポンプ類はサクション配管をライン表示。・点検歩廊（レベル含む）、階段を図示。

⑨ 機械設備（機器、盤類）の配置断面図（主要各軸２断面以上）　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　：〔A1 ：1/150 、A3 ：1/300 〕

⑩ 施設各階平面図（屋根伏図含む）：〔A1 ：1/150 、A3 ：1/300 〕・排水溝、ポンプピット、水槽勾配、ピット、グレーチング蓋を図示。・マンホール、機器搬出口、マシンハッチ、ホイストレールを図示。・受入室等にバキューム車、ホッパ室にトラック（助燃剤等運搬用）等を図示。・屋根伏図には臭突の位置を図示。

⑪ 施設断面図（主要各軸２断面以上）：〔A1 ：1/150 、A3 ：1/300 〕・二次コンクリート、排水溝も図示。

⑫ 施設立面図（各４方向）：〔A1 ：1/150 、A3 ：1/300 〕・仕上げ区分、主要目地、小庇も図示。

⑬ 単線結線図：（NON ）⑭ 仕上表（建築概要、各室延べ面積とも）

・要求水準書添付資料「各室内部仕上げリスト」を参照。・水槽関係は要求水準書「防水・防食工事」を参照。・建築概要、各室延べ面積を記載すること。

⑮ パース（Ａ３カラー）・アイレベル、鳥瞰図（２方向）

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（3 ）設計仕様書【Ａ４縦　第4-2 号様式】主に機械設備、電気設備、土木・建築設備について記載し、総則、基本的事項を含

む要求水準書全般については、2.(1) ④ 設計仕様書に合わせて記載すること。

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事 業 提 案 書 　 概 要 版 　 作 成 要 領

１．使用目的事業提案書 概要版は、組合が審査結果を公表する上で、審査の透明性を確保する

ための説明資料として使用します。そのため、本資料は、公開されることを前提に作成して下さい。

一方で、事業提案は、応募者のノウハウが生かされた内容であると考えられることから、公開を前提とした場合、記載できない事項もあると推察します。

そこで、審査の公平性を確保するため、本資料は、落札者選定の審査対象から除外するものとし、公開する上で差し支えのない内容としていただきますようお願いします。

２．作成に当たっての注意事項　・提出書類は、日本工業規格「Ａ３版」横置き横書きとします。　・作成に当たっては、３．作成のイメージを参考としてください。記載内容は、各応募

者の判断で変更していただいても結構です。　・本文の文字サイズは10.5 ポイント以上を用いて下さい。ただし、図表に用いる文

字はその限りではありませんが、読みやすい大きさとして下さい。　・文字、図表などへのカラー、モノクロ使用については規定しません。　・資料作成時に、施設等の写真やイメージ図、画像等をインターネット等から引用する

場合は、応募者の責任において使用することとし、引用元を明示して下さい。　・使用する言語は日本語、単位は計量法（平成4 年5 月20 日法律第51 号）に定め

るもの、通貨単位は円、時刻は日本標準時として下さい。

３．作成のイメージ作成に当たっては、以下のイメージを参考としてください。

応募者名

パース等のイメージ図面

提案のコンセプト　取組み方針　　　　など

提案の特徴　主な提案内容　　　　など　

施設の基礎数値・施設規模・処理方式・排水等規制値　　　　　　　　　　　　など

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