HISTORIA CLNICA

Hospital General Dr. Daro Fernndez Fierro 11-Julio-2012

Mdicos: Gomz Aguilar Alejandra Hinojosa Maya Sarah Servicio: Medicina Interna Mendoza Escamilla Miguel Angel Muoz Farfn Jazmn Cama: 15

Ficha de Identificacin:-Nombre del Paciente: Maldonado Morolen Carlos Horacio -Interrogatorio: Directo -Escolaridad: Maestra en Relaciones -Expediente: MAMC420613/1 Internacionales-Edad: 71 aos -Ocupacin: Jubilado -Gnero: Masculino -Nacionalidad: Mexicana -Originario y Residente: Distrito Federal -Religin: No profesa -Lugar y Fecha de Nacimiento: 13 de Junio -Responsable del paciente: Vctor Alfonso de 1942 San Luis Potos Mxico Maldonado Morolen (hermano)-Domicilio: Juan Snchez Azcona 1557 -Telfono: 55626625 Departamento 203 Colonia del Valle -Domicilio: Miguel Lerdo de Tejada 168, Delegacin Benito Jurez. Mxico D.F Colonia: Guadalupe Inn. -Telfono: lo desconoce-Estado Civil: Divorciado-Procedencia: Urgencias Mdicas.

Antecedentes Heredo-FamiliaresAbuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.Padre: Finado a los 70 aos por Infarto Agudo al Miocardio. Portador de Diabetes Mellitus tipo 2 Madre: Finada a los 85 aos por Insuficiencia Vacular. Niega otro padecimiento Crnico Degenerativo Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos Hijos (2): Aparentemente Sanos Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas, Inmunolgicas, Genticas, Malformaciones etc.

Antecedentes Personales no patolgicosVIVIENDA: Habita solo en casa propia, construida de materiales perdurables (cemento), techo de cemento y piso alfombrado, cuenta con buena iluminacin y buena ventilacin, con un bao dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta hacinamiento ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el cambio de cobijas y sabanas una vez por semana, niega convivencia con animales. ALIMENTACIN: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre cada comida, desayuno, comida y cena regularmente en casa, seala realizar las comidas en horarios similares cada da, la cantidad de alimentos que consume al mes son las siguientes: AlimentosCantidad por mes

Huevo60/30 das

Tortilla16/30 das

Pan30/30 das

Arroz4/30 das

Pescado4/30 das

Carne roja4/30 das

Carne Blanca16/30 das

Agua simple45 litros/30 das

Refresco0/30 das

Alimentos Chatarra1/30 das

Irritantes o condimentos1/30 das

Sal0

Fruta30/30 das

Refiere que sigue rgimen estricto para diabtico. HBITOS HIGINICOS: Bao diario, con cambio de ropa interior y exterior diario, realiza aseo oral dos veces al da, cuenta con placa inferior y superior, se lava las manos antes de cada comida y despus de ir al bao. OCUPACIN: Actualmente jubilado desde hace 6 aos, Ocasionalmente realiza algunos trabajos de consultora, anteriormente fue maestro durante 30 aos refiriendo un ambiente de trabajo agradable.USO DE TIEMPO LIBRE: Mientras el paciente no trabaja, emplea su tiempo libre leyendo, viendo televisin, y en la computadora, toma vacaciones espordicamente cada 2 aos, refiere que su ltimo viaje fue a la playa sin datos relevantes. INMUNIZACIONES: Ignora si cuenta con esquema de vacunacin completo, refiere que cuenta con las siguientes vacunas: neumococo, influenza y Hepatitis B.

Antecedentes Personales PatolgicosEl paciente niega algn tipo de alergias, traumatismos, transfusiones de sangre y cirugas previas. Ignora si padeci enfermedades en la infancia. Enfermedades crnico-degenerativas: Diabetes Mellitus tipo II: Diagnosticada hace 50 aos, en tratamiento actual con insulina Lantus 15 UI/24 horas, y metformina, ignora la dosis, en control en esta unidad hospitalaria en Medicina Interna, aparentemente sin complicaciones, y sin hospitalizaciones previas a causa de DM. Hipertensin Arterial Sistmica: Diagnosticada hace 30 aos, en tratamiento actual con Valsartan, dos tabletas cada 12 horas va oral, Amlodipino tableta 5 mg, 1 cada 12 horas va oral, desconoce cifras de presin que maneja normalmente, En control en esta unidad hospitalaria en Medicina Interna, aparentemente sin complicaciones y sin hospitalizaciones a causa de esta enfermedad.Cardiopata Isqumica: Diagnosticada hace 10 aos, posterior a Infarto Agudo al Miocardio, desconoce tratamiento actual e ignora la ltima vez que fue controlada, como complicacin se le presento dificultad para respirar y realizar sus actividades diarias, niega hospitalizacin a causa de esta enfermedad.TABAQUISMO: positivo desde los 16-30 aos, consumiendo 4 cigarros diarios, como complicacin presento hipertensin arterial sistmica y cardiopata isqumica.ALCOHOLISMO: positivo desde los 20 aos hasta los 60 aos, consuma 4 veces a la semana whisky y vino tinto, llegando al estado de embriaguez en algunas ocasiones cada 15 das, las complicaciones que presento a causa del alcoholismo fue la hipertensin arterial sistmica.MEDICAMENTOS USADOS: insulina Lantus 15 UI/24 horas y metformina ignora la dosis, Valsartan, dos tabletas cada 12 horas va oral, Amlodipino tableta 5 mg, 1 cada 12 horas va oral.

Antecedentes Androlgicos:No circundado, con caracteres sexuales aparentemente normales, inicio su vida sexual activa a los 18 aos, ignora nmero de parejas sexuales, uso como preservativo solo el condn masculino en la mayora de sus relaciones sexuales, Niega tener vida sexual actualmente, niega homosexualismo, problemas con su ereccin o eyaculacin, y nunca se ha realizado un examen para cncer de prstata, aparentemente no muestra sntomas de Andropausia.

PADECIMIENTO ACTUALInicia padecimiento hace aproximadamente 10 das con disnea de medianos esfuerzos al caminar, lo cual lo obligaba a detenerse y descansar con lo que mejoraba. Refiere que en algunas ocasiones le ocurra en la posicin de Decbito dorsal y en reposo, que mejoraba al incorporarse con duracin de unos minutos, acompaada de dolor precordial de tipo opresivo moderado que remita espontneamente, acompaado de edema de miembros plvicos bilateral, que deja fvea, hasta tercio medio de ambas piernas. Refiere que se senta muy cansado; as mismo se automedic Salbutamol en aerosol de 20 mg con el que notaba mejora tras su administracin Hace 7 das inici con aumento de volumen abdominal, y el da 6 de julio del 2012, acude al servicio de consulta externa de medicina interna en donde es enviado al servicio de urgencias para hospitalizacin. Se le realiz placa de trax, ultrasonido y ECG, de los cules desconoce resultados. Actualmente se encuentra estable con puntillas nasales permanentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASAparato Respiratorio: El paciente refiere que desde hace 5 das cuando camina por tiempos prolongados le falta el aire, as como al realizar algn ejercicio fsico, presenta ortopnea y trepopnea, aproximadamente 2 veces al da intermitentemente, con una duracin de 5 minutos. Se presenta dolor torcico desde hace 3 das, como en pualada, sin irradiacin aparente, acompaado de disnea, no tomo ningn medicamento, y solo en reposo a los 2 minutos le desapareca el dolor, volviendo a aparecer cada 24 horas. No refiere tos en los ltimos 3 meses, niega cianosis, vmica y sibilancias. Aparentemente le pasa bien el aire por la nariz, no presenta escurrimiento nasal, ni prurito, presenta comezn desde hace 3 meses sin causa aparente, con una frecuencia de 2 veces por mes, desaparece al rascar por medio minuto. Niega haber perdido la voz o estar ronco.

Aparato Cardiovascular:No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente duros, de color blanco no caracterstico, solo presenta edema en las piernas, desde hace 7 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el edema a ninguna causa aparente, hace 2 das refiere palpitaciones intermitentes con duracin de un minuto, sin dolor, cada 5 horas, las palpitaciones disminuan al descansar, niega haber perdido el estado de alerta y de conciencia en los ltimos 3 meses, niega acufenos, fosfenos y tinnitus. El paciente no refiere dolor al caminar, desde hace un mes presenta disminucin de temperatura en la extremidad inferior izquierda intermitentemente, una vez a la semana, la cual disminuye al cobijarse las extremidades, coloracin blanca no caracterstica, niega varices en las extremidades inferiores.

Aparato digestivo: Aparentemente sin problemas para salivar, ni masticar, al tragar no presenta dolor, ni ninguna otra molestia, menciona que tiene buen aliento, pues nunca le han dicho lo contrario, sin datos de regurgitacin, ni vomito, ni agruras. Presenta dolor en el epigastrio desde hace un mes despus de consumir alimentos, disminuye al tomar agua, le atribuye el dolor a los irritantes que consume pocas veces, mostro hace 7 das aumento de su volumen abdominal, sin dolor, sin ardor, constantemente, que solo disminua al ir al bao, no seala flatulencias ni dolor tipo clico.Respecto a sus evacuaciones, no presenta dolor, ni urgencia, no requiere hacer esfuerzo y queda satisfecho una vez que defeca, sus heces son de color caf oscuro, aparentemente bien formadas sin olor caracterstico, y no ha disminuido la cantidad de heces en ninguna evacuacin, defeca 1 vez al da, sin prurito ni comezn anal, y sin ningn cuerpo extrao. Hgado y vas biliares: No se presenta ictericia ni dolor hepatobiliar, se presenta dolor al ingerir alimentos altos en grasa desde hace 2 semanas, es intermitente y disminuye al tomar agua, no se acompaa de vomito ni nausea.

Sistema Renal y Urinario:Refiere que orina aproximadamente 7 veces al da aproximadamente 1 litro al da, no presenta ardor, dolor, urgencia ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar, no presenta goteo terminal, y no ha presentado retencin urinaria, no se despierta por la necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin, niega disminucin del calibre de chorro y poliaquiuria.El color de su orina es amarillo turbulento las primeras veces, aclarndose con las micciones subsecuentes, olor no caracterstico, niega presencia de sangre, arena, o piedras en la orina, hace 1 semana que orina con espuma, se lo atribuye al medicamento, ya no que se acompaa de ningn otro sntoma.

Sistema Endocrino: Desde hace 7 das el paciente presenta mucha sed, niega haber perdido peso en los ltimos 3 meses, y seala que hace un mes siente ms frio de lo habitual, el cual desaparece al cobijarse. Niega cada de cabello, uas quebradizas, sus caracteres sexuales sin cambio aparente, y no se muestra aumento del volumen de ninguna parte de su cuerpo.

Aparato Genital Masculino: Niega disminucin en su deseo sexual, se refiere a s mismo como heterosexual, niega actualmente vida sexual activa, no presenta ningn tipo de secrecin uretral, ni anormalidades aparentes en sus genitales, niega enfermedades de transmisin sexual.

Sistema hematopoytico y linftico: El paciente informa de una palidez notoria desde hace aproximadamente 5 das anteriores a la hospitalizacin, indica que ha presentado episodios con dificultad para respirar que se agravan cuando realiza alguna actividad, refiere una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace varias semanas, el paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades cotidianas, refiere presencia de palpitaciones de duracin intermitente que seden al reposo y se intensifican con actividad fsica. El paciente niega la presencia de equimosis, petequias, sangrado o adenomegalias.

Piel y anexos:El paciente refiere una palidez desde hace 5 das, informa de una adecuada hidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada excesiva de cabello, uas quebradizas o algn cambio de grosor o coloracin de estas, niega presentar prurito, y no presenta ninguna lesin cutnea.

Musculoesqueltico: Niega la presencia de dolor muscular, seo o articular, no presenta ninguna dificultad o alteraciones en la marcha, sin hipotona y no presenta ninguna disminucin del volumen muscular, no muestra ninguna limitacin de movimientos, ni deformidades en los msculos.

Sistema nervioso: El paciente niega presencia de cefalea en los ltimos tres meses, no presenta ninguna paresia, plegia, parlisis, parestesias, movimientos anormales como temblores o tics, no refiere alteraciones de la marcha, vrtigo y mareos.

rganos de los sentidos: El paciente usa lentes exclusivamente para lectura, no presenta ninguna alteracin en la audicin, el sentido del olfato se encuentra sin ninguna alteracin, muestra una buena percepcin de sabores, niega tener ninguna alteracin en la percepcin tctil, no presenta ningn aumento o disminucin de percepciones auditivas y no ha presentado mareos o sensacin de lquidos oticos.

Esfera psquica: El paciente presenta una irritacin a partir de si ingreso al hospital, niega dificultad para dormir y sueo repentino, niega la presencia de terrores nocturnos y se refiere emocionalmente estable, y satisfecho con su actual estilo de vida.

Sntomas generales: Presenta una disnea peridica y de corta duracin que se acompaa de adinamia. Niega dolor, fiebre, cianosis, edema y cambios en el peso o apetito.

EXPLORACIN FSICA:

Signos vitales

FC: 113 lpmFR: 24 rpmTemperatura: 36.2 CP/A: 130/80Pulso: 113 lpm

Inspeccin General: Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, cooperador del sexo masculino, de edad aparente similar a la cronolgica, con regular estado de hidratacin de tegumentos y mucosas, posicin libremente escogida, vestimenta hospitalaria, encamado.

Crneo: Normocfalo, sin exostosis ni hundimientos, cabello cano, corto, delgado, bien implantado, sin cada fcil, cara simtrica, frente sin alteraciones, no hay alteraciones en la superficie de la piel, conjuntivas palpebrales, y tarsales, ligeramente hipermicas. Papilas Isocricas, normoreflxicas. Pirmide nasal simtrica, narinas permeables. Mucosa oral bien hidratada, arcadas dentarias incompletas, encas y carrillos sin alteraciones, vula central con reflejo nauseoso normal, con reflejo de deglucin normal, paladar blando sin alteracin aparente, sindescarga retronasal. Odos bien implantados, conducto auditivo externo permeable, no hay datos de infeccin.

Cuello: Cilndrico, corto, con movilidad activa y pasiva normal no se palpan adenomegalias, trquea central, no masas tiroideas palpables. Pulsos Carotdeos con intensidad normal. Sin pltora, sin reflujo hepatoyugular, no rigidez de nuca.

Trax: Normolneo, sin uso de msculos accesorios en la respiracin, no hay dolor a la palpacin de sus caras, a la auscultacin de campos pulmonares stos se encuentran normoventilados, se auscultan estertores basales izquierdos, Ruidos cardiacos rtmicos de adecuada intensidad, no se auscultan soplos.

Abdomen: Blando, depresible, peristlasis presente, normoaudible. No hay hiperestesia ni hiperbaralgesia, no se palpan megalias, puntos uretrales negativos. Signo de Murphy, rebote y apendiculares negativos. Regin inguinal sin presencia de adenomegalias. Genitales acorde a edad y sexo. Tacto rectal diferido.

Extremidades: Extremidades superiores e inferiores con fuerza, sensibilidad y tonos conservados, normotrfias, reflejos tendinosos profundos normales, babinski y sucedneos negativos.

Sistema Nervioso: Alerta, cooperador, Glasgow de 15, Funciones mentales superiores normales, pares craneales respetados, fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades, signos menngeos ausentes, babinsky y sucedaneos ausentes, reflejos osteotendinosos normales.

Estudios de Laboratorio yGabinete 7 de julio del 2012 Servicio de Urgencias

Biometra Hemtica : Leucocitos: 9.500; Neutrfilos 7.0; Linfocitos 1.7 HB 14.4; HCT 42.8; VCM 91.9; CHCM 33.7; Plaquetas: 111.5Electrolitos Sricos: Na 145.8; K 4.3; Cl 120.4Qumica Sangunea: Glucosa 233 mg/dl; BUN 16; Creat 0.87: Urea 34Enzimas Cardiacas: TGO:176; DHL:258; CK;1253; CKMB;29.6; Troponina I: