Dra. Ana Matilde Concha L.Siquiatra de niños y adolescentes.

HISTORIA DE LA SIQUIATRÍA DE NIÑOS Y ADOLESCENTES.

• Psiquiatría : Ciencia que trata de las enfermedades mentales. Real academia.• Del griego; psyche = alma, iatréia = curación, iatros = médico.

La siquiatría infantil, es una ciencia médica muy reciente, sus inicios se remontan al siglo XVI, inicialmente parte de los aportes de Ponce de León (1520-1584), un monje benedictino, al trabajar con niños con discapacidades sensoriales, principalmente sordomudos. Parte siendo una especialidad que trabaja con niños con déficit sensoriales, RM y en el área educacional. Posteriormente, se incorpora como especialidad médica.La historia de la siquiatría infantil va de la mano de la historia de la atención y consideración que a lo largo de los siglos se ha venido dando a los niños.El infanticidio, el abandono y la explotación laboral los niños en la Edad Antigua y Media, según numerosos historiadores, no han sido fenómenos excepcionales (ni tampoco lo son actualmente en algunos países). Con la revolución industrial se produjeron importantes cambios en las relaciones padres-hijos y la concepción de la familia. En la sociedad medieval occidental, por ejemplo, la "escuela" para la mayor parte de la infancia tenía lugar a través de un contacto extrafamiliar y social con los adultos, lo que tenía un valor afectivo considerable. La escuela, en sentido propio, como forma de aprendizaje generalizado, y posteriormente obligatorio, es un fenómeno mucho más tardío que se produce al mismo tiempo que la sociedad industrial se afirma y que los vínculos familiares y parentofiliales adquieren un valor cada vez mayor en significaciones afectivas.El siglo XVIII con la Ilustración y la difusión de las concepciones educativas de Rousseau suponen un giro copernicano en la consideración del niño y preparan el siglo XIX en el que surge una mayor sensibilidad social ya no sólo familiar con respecto a la infancia, ampliándose considerablemente la responsabilidad pública con respecto a los hijos ajenos. J.J. Rousseau (1712-1778), influyó en los hábitos de crianza de su época, promocionando la lactancia materna y preconizando el "régimen libre“ de amamantamiento del bebé. Jacob Rodríguez Pereire (1715-1780), judío de origen portugués, es considerado el primer educador de sordomudos en Francia y su metodología aunaba diferentes sistemas: lectura de labios, dactilología, contacto vibratorio táctil.A partir de la Revolución francesa empezó a considerarse responsable de todos los ciudadanos como el Gran Padre o la Gran Madre ("Allons enfants de la patrie").Se crearon así gran número de orfelinatos en toda Europa, que acogían ya no solo a huérfanos de guerra sino a hijos ilegítimos y abandonados. En los primeros tiempos del siglo XIX nos encontramos al suizo Pestalozzi (1746-1827) que había hecho estudios de teología, que era un apasionado apologista de las teorías de Rousseau y que realizó una labor educativa con niños huérfanos y abandonados, muchos con problemas de comportamiento.

En 1881 el Ministro de Instrucción Pública francesa proclama la gratuidad y el carácter laico y obligatorio de la enseñanza primaria para todos los niños, a lo que hasta entonces sólo tenían acceso una minoría social.

El siglo XX supone un enorme progreso en la consideración y el respeto al niño. Según Elen Key es el siglo del niño.En 1937 se celebra en París el primer congreso internacional de Siquiatría infantil.

En 1959, la Declaración Universal de los derechos del niño, proclamada por la ONU. En ella se reconoce la enseñanza obligatoria entre otros muchos derechos.

El campo empieza a prepararse para el surgimiento de la siquiatría infantil, cuando:- La locura empieza a ser considerada como un fenómeno humano, y no ya como algo demoníaco. - Los pedagogos empiezan a confrontarse con la educación de niños deficientes creando sistemas educativos que ahondan en la comprensión infantil (sordomudez, deficiencia mental). - El joven delincuente empieza a ser comprendido y no solo castigado.

Finales del XVIII y primeros tiempos del XIX es también la época de Ph. Pinel (1745-1826), el considerado fundador de la siquiatría, en Francia, quien a parte de quitar las cadenas a los alienados, de establecer una clasificación de las enfermedades mentales y de poner de relieve la importancia del medio en la génesis y en la terapia del enfermo mental, establece "el tratamiento moral" como importante recurso terapéutico.Es en 1800 cuando la sociedad francesa se hace cargo, de Víctor, el niño salvaje de Aveyron. Va a ser J.M. Itard, pedagogo y médico, el encargado de su educación en la Institución Nacional de Sordomudos. Itard va a utilizar sus técnicas reeducativas para sordomudos, y aplicar el "tratamiento moral" de su admirado maestro Pinel, quien sin embargo le disuadía de intentarlo por considerar que Víctor era únicamente un retrasado mental, un idiota. Pero Itard durante años intenta que este niño, hable y se socialice. Víctor apenas progresó. J.E. Esquirol (1772-1840), condiscípulo y amigo de Itard, apoyó las tesis de su maestro Pinel. Itard interrumpe su intento terapéutico concluyéndose que Víctor es un idiota abandonado.Con Itard y Esquirol e inspirado en las concepciones de Rousseau y Pereire, comenzó su formación O. Séguin (1812-1.880) que era educador, y quien es considerado el primer terapeuta de niños retrasados mentales: Trabajó en hospicios y creó un centro de enseñanza para niños idiotas en París. Tras haber participado en la Revolución de 1848 con republicanos y socialistas, emigró a EE.UU. donde ayudó a la organización de escuelas especiales en muchos estados. Su optimismo era excesivo al pensar que el retrasado mental podía curarse completamente al no tratarse más que de una infancia prolongada. No fue profeta en su tierra y sus métodos fueron mejor conocidos en otros países y reutilizados, ya en nuestro siglo, por la médico y pedagoga italiana María Montessori (1870-1952). J.E. Esquirol (1772-1840) había realizado una clasificación más sintética y había establecido diferencias entre sicosis y demencia en el niño. Después Griesinger (1817-1868) en Alemania y Maudsley (1835-1918) en Inglaterra, dedican una mayor atención en sus respectivos tratados de siquiatría a la patología mental infantil.

Parece estar fuera de toda duda que es H. Emminghaus (1845-1904) quien publica en 1887 en Tubinga (Alemania) el primer libro sobre los Trastornos síquicos del niño, que da una visión de conjunto de la siquiatría Infantil y que rompe con la tradicional concepción adultocéntrica.Emminghaus distingue dos categorías de enfermedades mentales infantiles: Las de causa orgánica cerebral y aquellas ocasionadas por factores sicológicos como la angustia o el miedo excesivos. Al delincuente juvenil lo incluía dentro de la patología síquica reclamando para él comprensión y ayuda.

Lamentablemente las concepciones de Emminghaus cayeron en el olvido y más tarde, Kraepelin y Bleuler dicen Alexander y Selecnick omitieron toda referencia a las enfermedades mentales infantiles como entidades separadas.En los años que siguen a la publicación de Emminghaus, se publican otros tres tratados de siquiatría infantil importantes: En 1888, "La locura en los niños" por Paul Moreau de Tours, (1844-1908) que completa algunas lagunas de su obra con trabajos posteriores y que rompe con la concepción roussoniana del niño bueno por naturaleza. En 1898, "Las afecciones mentales en los niños" publicado en Filadelfia por W.W. Ireland, que dedica una buena parte de la obra a las deficiencias mentales. En 1899, "Los trastornos mentales de la infancia" publicado en París por N. Manheimer.L. Kanner, pese a la especificidad de estas obras sobre la edad infantil, considera que lo que de la infancia no cabe en las clasificaciones de los adultos, no es en general abordado en estos tratados de Siquiatría de niños y adolescentes. A fines del siglo XIX numerosos sicólogos se interesan por el funcionamiento síquico del niño. El propio Darwin con sus teorías evolucionistas y sus reflexiones sobre el embrión, promueve la idea de que el niño a lo largo de su desarrollo podría recorrer un camino similar al de la humanidad a través de sus etapas de civilización. El estudio del niño pasa de este modo a tener un interés suplementario.Acercándonos al siglo XX nos encontramos con tres grandes siquiatras, muy contemporáneos y además bastante longevos, que cabalgan sobre los dos siglos: E. Kraepelin (1856-1926) en Munich, E. Bleuler (1857-1940) en Zurich y S. Freud (1856-1939) en Viena.Kraepelin recoge el saber siquiátrico del siglo XIX, desarrolla con mucho rigor una importante nosografía, crea el concepto unitario de "demencia precoz" y, dentro de él, una forma delirante que llamó "paranoide". Las otras dos formas que incluyo en la "demencia precoz" fueron la catatonía y la hebefrenia. Esta última es la que tiene mayor interés para la siquiatría de Niños y Adolescentes, puesto que su comienzo tiene lugar en la pubertad. En realidad fueron K. Khalbaum (1828-1899) y su discípulo E. Hecker, quienes aislaron y describieron esta importante descompensación sicótica del adolescente. E. Bleuler, crea el concepto de "esquizofrenia" e, influido por S. Freud de quien fue amigo, da un carácter dinámico a su concepción de las sicosis. Pero las obras de Kraepelin y Bleuler, de gran influencia, no se hicieron eco de las ideas de Emminghaus, no refiriéndose en absoluto a las enfermedades mentales infantiles como entidades específicas.Así de nuevo se da paso al adultomorfismo y Sante de Sanctis (1862-1935), como remedo del concepto Kraepeliniano, describirá la "demencia precocísima" y Heller la "dementia infantilis" (1908) que hoy es descartada como explica S. Lebovici, por

tratarse de casos de encefalitis con oligofrenia o de sicosis asociadas a deficiencia mental. Es Freud quien va a concebir con su teoría sicoanalítica una nueva manera de entender los trastornos síquicos del niño. A través de los tratamientos sicoanalíticos supo encontrar al niño que cada adulto había sido y poner de manifiesto los antiguos problemas que se actualizaban en su patología adulta. Para ser más exactos y circunscritos, describió la reconstrucción de la neurosis infantil en la neurosis de transferencia.Freud también abrió las perspectivas familiares a la hora de valorar los trastornos síquicos del niño, al hacer depender como señala Lebovici al menos en parte, las imagos que los niños elaboran de sus padres de la dinámica y conflictualidad familiar. La trascendencia de las teorías de Freud para la siquiatría infantil hay que verla en la importancia que dio al niño para comprender al adulto. Era necesario desarrollar la comprensión del mundo síquico infantil y sus problemas, esto fue decisivo para que, desde entonces, muchos sicoanalistas se dedicasen a trabajar con niños y adolescentes en muy diversas circunstancias y aportasen así a la siquiatría infantil un instrumento de comprensión y terapéutico de valor incalculable en la actualidad.

H. Von Hug-Hellmuth (1871-1924), filógoga vienesa, parece haber sido a todas luces la primera sicoanalista de niños. August Aichorn (1878-1949), pedagogo y luego sicoanalista, vienés que dirigió instituciones para chicos agresivos o delincuentes. Se le considera fundador de la terapia institucional de orientación sicoanalítica.

En Viena, surgen las dos sicoanalistas de niños en cuanto a la comprensión del mundo síquico del niño y su desarrollo, así como al abordaje terapéutico de sus problemas. Se trata de Melanie Klein (1882-1960) y de Ana Freud (1895-1982), que en los años 30 pasarán a vivir en Londres y cuyas concepciones, a menudo encontradas, generarán una interesante aunque no siempre polémica, que adquiere su acmé a mediados de siglo. A Ana Freud y Melanie Klein, la siguen un número importante de destacados sicoanalistas, entre ellos:

R. Spitz (1887-1974), médico vienés que se instaló en EE.UU, describe los tres "organizadores" del desarrollo (la aparición de la sonrisa, la angustia del octavo mes y la aparición del "no") y describe la depresión anaclítica y el hospitalismo.D.W. Winnicott (1896-1971), pediatra británico, estudia y describe los diferentes grados de dependencia del bebé y niño de corta edad. Valora como algo esencial la función materna y los objetos y fenómenos transicionales que el niño necesita para apoyarse en su camino hacia una mayor autonomía.John Bowlby (1907), siquiatra británico, centra su interés en el estudio de las separaciones precoces madre-bebé y de la constitución y naturaleza del vínculo afectivo que une a ambos. Se basa en la teoría sicoanalítica de Freud y en las concepciones etológicas de Lorenz.

Jacques Lacan (1901-1963) y el estadio del espejo, Margaret Mahler (1900- ), sus fases de desarrollo y el concepto de sicosis simbiótica, Frances Tustin, W. Bion, D. Meltzer, B. Bettelheim, S. Lebovici, R. Diatkine, hacen parte de una nutrida lista de autores sicoanalíticos que han hecho importantes aportaciones a la siquiatría del niño y del adolescente en este siglo XX.

En otras áreas de investigación y aporte a la siquiatría encontramos a:Alfred Binet (1857-1911), sicólogo, y T. Simon (1873-1961), médico, que tienen el mérito de haber estado en los orígenes de las pruebas sicométricas infantiles, creando "una escala métrica de la inteligencia", publicada en Francia en 1905.Las influencias del positivismo de A. Comte en el siglo XIX y la reciente experiencia de una enseñanza gratuita y obligatoria en Francia, llevan a A. Binet, a instancias economicistas del Ministerio de Instrucción Pública, a poner en marcha esta metodología a principios del siglo XX .Las pruebas sicométricas adquieren auge y se desarrollan en Europa y en EE.UU. (Stern y su medición de la edad mental, Zazzo, Goddard y Terman, que adaptan, desarrollan o hacen innovaciones a la escala de Binet). Durante una buena parte del siglo XX la medida del cociente intelectual constituirá el no va más de la siquiatría del niño y decidirá la suerte de éste.Afortunadamente esta corriente reduccionista y en la que los dispositivo con niños, susceptibles de ayuda siquiátrica, fuera del ámbito sanitario propiamente siquiátrico, fue también criticada. Entre los detractores del auge sicométrico figuran: W. Kohler, uno de los fundadores de la sicología de la forma; el pedagogo y filósofo americano, J. Dewey; María Montessori, de formación médica pero centrada en la pedagogía; etc.Leo Kanner que, aunque nació en Austria, es reconocido generalmente como el fundador de la siquiatría infantil en los países de lengua inglesa, desarrollando su labor en EE.UU. Es casi de obligada tradición citar su síntesis de las cuatro primeras décadas del siglo XX, en las que sitúa los comienzos de la siquiatría infantil hasta adquirir su madurez: - Primera década: se piensa en los niños. Aparecen tendencias culturales que propician la consideración psiquiátrica de los niños (sicometría, siquiatría dinámica, juzgados de menores, movimiento de higiene mental). Segunda década: se hace algo en favor de los niños. La comunidad atiende mejor a los niños-problema (clases especiales, alternativa judicial de la tutela, hogares sustitutos). Tercera década: se hace algo por los niños. Las clínicas de orientación infantil se interesan más por el trabajo con padres y maestros.- Cuarta década: se trabaja con los niños. La atención se centra más sobre el niño mismo. Los siquiatras de niños utilizan el juego orientados por Ana Freud para que el niño pueda revelar y elaborar su inseguridad, ansiedad u hostilidad. George Heuyer (1884-1977) es considerado el pionero de la siquiatría infantil en Francia.Las teorías del comportamiento desarrolladas a partir de los planteamientos de Paulov (1849-1936) sobre los reflejos condicionados. Son Skinner y Lindsley quienes introducen en 1954 el término de "behaviour therapy“.Otra enriquecedora aportación a la siquiatría del niño es la realizada por el suizo Jean Piaget (1896-1980), que estudió Ciencias de la Naturaleza inicialmente, pero que fue profesor de Psicología, de Sociología, de Filosofía de las Ciencias y de Historia del Pensamiento Científico en las universidades de Neuchatel y Ginebra, y enseñó sicología genética en la Sorbona. Piaget estudió el desarrollo cognitivo del niño y del adolescente Otro gran investigador del desarrollo psíquico del niño más integrador que Piaget y que ha hecho incursiones en el campo de la sicopatología ha sido el francés H. Wallon (1879-1962).Un siquiatra infantil vasco-español de talla internacional, fallecido en 1993, Julián de Ajuriaguerra, que ha trabajado en París y en Ginebra, y realizado también valiosas aportaciones a su país de origen. Entre las contribuciones al campo de la siquiatría infantil están sus investigaciones sobre la escritura y otros aspectos del lenguaje, su

Manual de siquiatría infantil inestimable obra de síntesis y de expresión de sus propios enfoques y sus estudios en el terreno de la Neurosicología del desarrollo Un aporte fundamental a la siquiatría infantil es el abordaje terapéutico familiar, basado en la idea de la familia como unidad social y emocional, que es puesto de relieve en 1937 por un siquiatra infantil, N. Ackerman en EE.UU. Tanto desde la orientación sicoanalítica, que estuvo en sus orígenes, como desde otras perspectivas de confluencia (Teoría de la comunicación, Cibernética, Teoría general de sistemas, etc.), el trabajo y la peculiaridad del abordaje familiar adquieren cada vez más una importancia mayor.

La siquiatría infantil en Chile, tiene un desarrollo muy reciente, al alero de la siquiatría de adultos, se empiezan a formar especialistas en los últimos 30-40 años.Reconocida como especialidad a partir de los años 70.Por ser una especialidad tan nueva, son pocos los especialistas en esta área.Dentro de los gestores de la siquiatría infantil chilena se encuentran Dr. Mario Sepúlveda, Dr. Hernán Montenegro y Dr. Carlos Almonte, entre otros.

La siquiatría infantil es particularmente sensible a ciertas cosas. • Al trabajo obligatoriamente basado en la relación. • Al diagnóstico que subordina la apariencia sintomática a la comprensión de la

sicopatología. • A tomar en consideración el peso patógeno o favorable de factores del entorno. • A la obligada participación de la familia en cualquier proyecto terapéutico. • A complementarlo con la necesaria utilización de recursos comunitarios. • Al predominio de tratamientos de tipo sicoterapéutico.

La sicopatología del niño también existe. Consiste en la persistente actividad de mecanismos mentales repetitivos y limitantes, que condicionan la integración, la vida y la biografía del sujeto, por joven que sea, y de su entorno familiar. Se olvida a menudo que la sicopatología grave del niño es un serio factor de descompensación psíquica de sus familiares. Se olvida también que el niño es, además de fruto de sus circunstancias, sujeto activo de su propia vida.

Bibliografía.

Almonte C.; Montt M.; Correa A. Psicopatología infantil y de la adolescencia. 2003.J. de Ajuriaguerra. Manual de psiquiatría infantil. 4° edición, 2000 (reimpresión).Montenegro H; Guajardo H (eds) Psiquiatría del niño y del adolescente. 2° edición.2000.Manual del residente. España.