Hémorragie intracérébrale :Rôle du généraliste

Hémorragies intracrâniennesState of the Art 2018

Patrik MichelCentre Cérébrovasculaire CHUV

Service de Neurologie, DNCCentreCérébrovasculaire

HIC: rôle du généraliste

Reconnaître l’AVC et AIT La bonne prévention 1° et 2° Le bons antithrombotiques Gérer les problèmes post-AVC

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www.attaquecerebrale.ch (avi)

Est-ce un AVC/AIT ?Campagne Suisse contre l’AVC

HIC: rôle du généraliste

Reconnaître l’AVC et AIT La bonne prévention 1° et 2° Le bons antithrombotiques Gérer les problèmes post-AVC

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Swiss Heart Foundation

Principle risk factors for strokeHemorrhagic stroke

INTERSTROKE / O’Donnell Lancet 2010 and 2016

Com

mun

sSp

ecifi

ques

Non

-mod

if. Hypertension Smoking Nutrition (y.i. sodium, sugar, ...) Alcohol consumption Obesity (waist) Psychosocial factors Diabetes Coagulopathies Statins after ischemic stroke

Age, male Genetics

Ischemic stroke Hypertension Smoking Nutrition (y.i. sodium, sugar,...) Alcohol abuse Obesity Psychosocial factors Diabetes Dyslipidemie Sedentarity Cardiac diseases (A. fib etc.) Age (male) Genetics

Cibles tensionnelles en prévention 1° et 2°Recommandations

* Adaptation des cibles selon ... Effets secondaires Sténoses cervicales multiples/sévères Leukoencéphalop./démence vasculaire

ESH-ESC Guidelines : Williams & Mancia, Eur Heart J 2018

Situation Drugs if office BP BP goalAdult < 65 > 140 / 90 ≤ 130/80

if well tolerated *Fit 65 - 80 > 140 / 90 ≤ 140/80> 80 years ≥ 160 syst. ≤ 140/80

if well tolerated *Adult with very high CV risk Consider if > 130 / 85 ≤ 130/80

Traitement de l’hypertension: détails

ESH-ESC Guidelines : Williams & Mancia, Eur Heart J 2018

Alcool et prévention AVC (1° et 2°)

Wood Lancet 2018

Alcool et prévention AVC (1° et 2°)

Wood Lancet 2018

“ Except for MI, there were no clear risk thresholds for cardiovascular diseases

below which lower alcohol consumption stopped being associated with lower disease risk.”

Alcool et prévention AVC (1° et 2°) Recommandations

Médecin traitant Empathie, éviter confrontation massive Soutenir la motivation Donner des astuces et cibles spécifiques pour changer les habitudes

de consommation Programmes de self-help, AA (Alcooliques Anonymes) Référer aux services spécialisés interventions:

Cognitive-comportemental, renforcement motivationnel, conseilfamiliale et marital

Médicaments: naltrexone, acamprosate, disulfuram, ...

Comment aider le patient à arrêter le tabagisme ?

Listen: know the patient and what he/she has tried Inform, encourage, explain Chemical support

Bupropion, Varencycline Nicotine replacements (inhale, spry, pach, chewing gum) Electronic cigarettes ??

Treat comorbidities (anxiety, alcohol, ....) Keep trying, keep encouraging Hypnosis, acupuncture, socially supported stop

Nutrition et prévention AVC (1° et 2°) Recommandations

....

Fibres, noix OK café, thé noir, chocolat (noir)

« Régime méditarréen » ↑ Poissons, ↓ viande

Education thérapeutique (ETP) après AVC / AIT

Groupe de marcheAtéliers en groupeambulatoires

Info invidualiséeintrahospitalière

Lipid lowering may increase haemorrhagic strokes

1.0 20.5

RR

Statins 1° prevention 0.81

Scenario

Statins 2° prevention 1.73*

Treatment better Placebo better

1.38& Ezetimibe 2° prevention

& Evolocumab 2° prevention 1.16

Amarenco Lancet Neurol 2009; IMPROVE-IT/ Cannon NEJM 2015FOURIER / Sabatine NEJM 2017

Eviter les statines ?pour ↓ le risque des hémorragies intracérébrales ?

Statins meta: McKinney Stroke 2012; Review : Ma, Lipids Health Dis 2016

Statins: increased ICH risk in a minority of patients: After previous stroke (SPARCL) Possibly after haemorrhagic stroke, especially elderly

and poorly-controlled hypertension But anti-ischemic effect prevails in most situtations

Very occasionally (after haemorrhagic stroke and many vascular cerebral leasons), decrease statin

intensity and targets

Former la population & patientsJournée mondiale de l’AVC

* Conférence: « AVC : prévenir et agir » Auditoire César Roux, 18:00 à 19:00

*

HIC: rôle du généraliste

Reconnaître l’AVC et AIT La bonne prévention 1° et 2° Le bons antithrombotiques Gérer les problèmes post-AVC

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Antiplaquettaire ou anticoagulation après AVC et AIT ischémiques ?

Anticoagulation : pour source cardiaque à haut risque (FA, valves méc, ....) à bas risque mais AVC embolique récidivant

Antiplaquettaires: pour tous les autres, i.e. AVC sur athérosclérose et microangiopathique AVC d’origine indéterminée

Antiplaquettaire préféré: Clopidogrel 75 mg/j Alternative: Aspirine 100mg/j si très bas risqueClopidogrel & Aspirine 2 semaines si haut risque

POINT/Johnston NEJM 2018

Maj

or is

chem

ic e

vent

s 10%

5.0%

7 90 days30 76

Combinaison Aspirine & clopidogrel à court termeaprès AVC non-cardio ? POINT, N=4’881

7.5%

2.5%

Aspirine

Aspirine & Clopidogrel

- 25% in 3 months

P = 0.02

Some more bleeds (p = 0.02)

Reduction of early stroke recurrenceoutweighs the early bleeding risk

Combinaison Aspirine & clopidogrel à long termeaprès AVC / AIT ? MATCH (N=7’599)

MATCH: Diener Lancet 2004; Similar results in SPS-3/Benavente, NEJM 2013, and CHARISMA: Bhatt NEJM 2006

trokS

& M

I&va

sc.d

eath

& re

hosp

4%

8%

12%

16%

0 3 6 9 12 15 18 months

Clopidogrelalone

Combination ASA + clopidogrel: not indicated forlongterm prevention of stroke after stroke

No difference in ischaemic event (- 6.4%)

Significantly more hemorrhages withcombination

Clopidogrel& AAS

Hart NEJM 2018

Isch

emic

/ hem

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stro

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risk

& s

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embo

lism

10%

5.0%

540 days180 360

Anticoagulation pour AVC non-cardioembolique ?NAVIGATE-ESUS (N=7’213)

7.5%

2.5%

Aspirine

Rivaroxaban No significant difference

Clearly more major bleeds(p = <0.001)

FA: efficacité de l’anticoagulation et INR

Hylek NEJM 1996. Patients âgés: BAFTA/Mant Lancet 2007Fang Ann Intern Med 2004

INR1.0

5

3.0 4.0 5.0 6.0 7.0

Odd

s ra

tio

10

15

20

2.0

En général: INR cible 2.5 (interval 2-3)

AVC ischémique

AVC hémorragique

Risque d’hémorragie majeure avec AVKScore HAS-BLED (0-9 points)

Pisters Chest 2010; validated in Friberg Eur Heart J 2012

H Hypertension (SBP > 160 mmHg) 1A Abnormal renal and liver function (1 point each) 1 or 2S Stroke 1B Bleeding tendency or predisposition 1L Labile INR (si sous anti-Vitamin K) 1E Elderly (ie, age > 65 years) 1D Drugs or alcohol (1 point each) 1 or 2

Interprétation: HAS-BLED ≥ 3« Prudence lors de l’utilisation des anticoagulants oraux »

Risque d’hémorragie intracrânienneavec NACO comparés aux AVK

*Hémorragies intracérébrales & sousdurales & autresRELY: Connolly NEJM 2009; ARISTOTLE Granger NEJM 2011; Rocket-AF Patel NEJM 2011; ENGAGE Giugliane NEJM 2013

0%

-50%

-100% - 70%- 59% - 58 % - 53%- 33 % - 70%

Dabigatran150mg 110mg

Riva-roxaban

Apixaban Edoxaban60mg 30mg

Efficacité & sûreté des NACO pour la prévention d’AVC lors de FA (N=71’683)

Odds RatioAVK (INR 2-3) vs. :

NACO mieux AVK mieux200%50% 100%

AVC ischémique 0.92AVC hémorragique 0.49*

Infarct du myocarde 0.97Hémorragie gastrointestinale 1.25*

°Ischemic & intracranial haemorrhage; * Statistically significantMeta-analysis: Ruff Lancet 2014

65 years: medicare data identical (Graham Circulation 2014)

Tout AVC° ou embolism system. 0.81*

Mortalité 0.90*

FA = source cardioembolique:AVK ou nouveaux anticoagulants (NACO) ?

DACOAVK

Meta-analysis: Ruff Lancet 2014

Chez quel patient FA réduire la dose des NACO ?

Pour tous les NACO• Si ↑↑ risque d’hémorragie extra-/intracrânienne (HAS-BLED)• Pendant un ttt concomitant par antiplaquettaire ou autre

médicament augmentant concentration du NACO• Autre situation jugée étant à risque hémorragique accruEliquis®2 x 2.5 mg/jour*

Pradaxa®2 x 110mg/j*

Xarelto®15 mg/jour*

Lixiana®30 mg/day*

≥ 2 des suivants:• ≥80 ans• Poids ≤60 kg• Crea >133 µmol/L

• ClCrea <50 ml/min.

• >80 ans

• ClCrea <50 ml/min.

• ClCrea<50 ml/min.

• Poids ≤60 kg• Sous inhibiteurs

P-gp°*Selon Swissmedic

° Ciclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole, quinidine ou vérapamil

Checkliste

FA: ttt alternative pour prévenir AVC ? 90% des emboles se forment dans l’auricule de l’oreillette

Watchman® Boston Scientific

Fermeture aricule pour FAESC recommendations

Kirchhof&Benussi: ESC&EACTS guidleines AF: Europace2016.pdf

LAA occlusion may be considered in patients with AF and contra-indications for long-term anticoagulant treatment(e.g. with a previous life-threatening bleed without a reversible cause) (Class IIb).

https://youtu.be/1f33kyMh9rM

HIC: rôle du généraliste

Reconnaître l’AVC et AIT La bonne prévention 1° et 2° Le bons antithrombotiques Gérer les problèmes post-AVC

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Checklist post-AVC

Prévention 2° AVQ Mobilité, spasticité Douleur Incontinence Autres déficits

Humeur Cognition Fatigue Communication Relation avec famille

Checklist post-AVC

Dépression et fatigueDepression post-stroke Frequent; utiliser critères DSM; parfois PTSD-like Cercle vicieux: ↓récupération, ↓adhérence, ↑récurrences Traitement : Thérapie cognitivo-comportementale et/ou

AD Stimulant: Seropram, Cipralex, Deroxat AD sédatif: Zoloft, Tolvon (Amytriptyline) AD aidant le sommeil: Remeron, Wellbutrin

Fatigue Chercher SAS, médicaments, hygiène someil, anxiété, ..... Traitement Siestes (bon timing, bon nombre, bonne durée) Psychosocial, dépression, Modafinil*, Ritalin ?

* Bivard Stroke 2017 (RCT)

Spasticité après AVC Evaluation Echelle d’Ashworth (0-4)? Contracture? Rigidité? Douleurs associées ? Facteurs aggravants/déclenchants Considérer évaluation neurorééducateur/multidisciplin.Traitement Physio/ergo, autoexercises, stretching Médicaments antispastiques Dantrolène, Baclofène, Sirdalud, Benzodiazépines Neurontin, Lyrica, Piracetam, Cannabis

Botox (Pompe à Baclofène, stimulation spinale,

neurochirurgie, chiurgie orthopédique)

Incontinence après AVC Mécanisme: anamnèse !

Si pollakiurie, urgence vessie hyperactive * Si débordement/résidu post-miction vessie hypoactive Si à l’effort sphincter (femme: obstétrique; homme:

prostate)

Exclure infection, considérer bilan/spécialiste urodyn. Thérapie comportementale Aux heures, mobilité, éviter diurèse, ...

Médicaments pour *: anticholinergiques: Ditropan, Lyrinel Oros, Détrusitol, Spasmo-Urgénine Néo,

Urispas, Vesicare, Emselex, ....

M E R C I !