HƯỚNG DẪNCHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT

XUẤT HUYẾT DENGUE( Ban hành kèm theo quyết định

số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC TRĂNG

“Nhiễm Dengue là một bệnh lý có biểu hiện lâm sàng đa dạng và thường có diễn tiến và

hậu quả khó lường”

I. ĐẠI CƯƠNG• Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do

vi rút Dengue gây nên .• Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2,

DEN-3 và DEN-4 • Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do

muỗi đốt - Muỗi Aedes aegypti.• Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là: sốt,

xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.

II. DIỄN TIẾN LÂM SÀNG BỆNH SXH DENGUE

3 giai đoạn: SỐT - NGUY HIỂM - HỒI PHỤC

1.1. Lâm sàng• - Sốt cao đột ngột, liên tục.• - Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.• - Da xung huyết.• - Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.• - Nghiệm pháp dây thắt dương tính.• - Thường có chấm xuất huyết ở dưới da, chảy

máu chân răng hoặc chảy máu cam.1.2. Cận lâm sàng.• - Dung tích hồng cầu (Hematocrit) bình thường.• - Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần

(nhưng còn trên 100.000/mm3).• - Số lượng bạch cầu thường giảm.

1. Giai đoạn sốt

2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

• 2.1. Lâm sàng• a) Người bệnh có thể còn sốt hoặc đã giảm sốt.• b) Có thể có các biểu hiện sau:• - Biểu hiện thoát huyết tương do tăng tính thấm thành

mạch (thường kéo dài 24-48 giờ):• + Tràn dịch màng phổi, mô kẽ, màng bụng, nề mi mắt,

gan to, có thể đau.• + Nếu thoát huyết tương nhiều sẽ dẫn đến sốc với các

biểu hiện vật vã, bứt rứt hoặc li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg), tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp, tiểu ít.

2.1. Lâm sàng (tt)

- Xuất huyết:+ Xuất huyết dưới da: Nốt xuất huyết rải rác hoặc chấm xuất huyết thường ở mặt trước hai cẳng chân và mặt trong hai cánh tay, bụng, đùi, mạng sườn hoặc mảng bầm tím.+ Xuất huyết ở niêm mạc: Chảy máu mũi, lợi, tiểu ra máu. Kinh nguyệt kéo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn.+ Xuất huyết nội tạng như tiêu hóa, phổi, não là biểu hiện nặng.

c) Một số trường hợp nặng có thể có biểu hiện suy tạng như viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim. Những biểu hiện nặng này có thể xảy ra ở một số người bệnh không có dấu hiệu thoát huyết tương rõ hoặc không sốc.

• 2.2. Cận lâm sàng• - Hematocrit tăng so với giá trị ban đầu của

người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của dân số ở cùng lứa tuổi.

• - Số lượng tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3 (<100 G/L).

• - Enzym AST, ALT thường tăng.• - Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông

máu.• - Siêu âm hoặc xquang có thể phát hiện tràn

dịch màng bụng, màng phổi.

2. Giai đoạn nguy hiểm: Thường vào ngày thứ 3-7 của bệnh

3. Giai đoạn hồi phụcSau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện

tượng tái hấp thu dần dịch từ mô kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.

3.1. Lâm sàng• - Người bệnh hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết

động ổn định và tiểu nhiều.• - Có thể có nhịp tim chậm và thay đổi về điện tâm đồ.• - Trong giai đoạn này, nếu truyền dịch quá mức có thể

gây ra phù phổi hoặc suy tim.3.2. Cận lâm sàng• - Hematocrit trở về bình thường hoặc có thể thấp hơn do

hiện tượng pha loãng máu khi dịch được tái hấp thu trở lại.

• - Số lượng bạch cầu máu thường tăng lên sớm sau giai đoạn hạ sốt.

• - Số lượng tiểu cầu dần trở về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

III. CHẨN ĐOÁN

PHAÂN ÑOÄ LAÂM SAØNG SXH(trước 2009 của WHO)

SXH khoâng soác:• Ñoä I: Soát cao + Daáu daây thaét (+), hoaëc baàm choã

chích• Ñoä II: Sốt + XH töï nhieânSoác SXH:• Ñoä III:Sốt, xuất huyết + M nhanh, HA keïp hoaëc

tuït• Ñoä IV:Sốt, xuất huyết + M=0, HA= 0

4 ñoä ñeàu coù: Hct taêng, TC giaûm.

1. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH DENGUE:Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được

chia làm 3 độ:- SXH Dengue - SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo- SXH Dengue nặng:

• TTHT nhiều sốc• XH nặng• Suy tạng

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

a) Lâm sàngSốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít

nhất 2 trong các dấu hiệu sau:- Biểu hiện xuất huyết có thể như: nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.- Chán ăn, buồn nôn.- Da xung huyết, phát ban.- Nhức đầu, nhức hai hố mắt, đau cơ, đau khớp.b) Cận lâm sàng- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.- Số lượng bạch cầu thường giảm.

SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

SXHD + Dấu hiệu cảnh báo:- Vật vã, lừ đừ, li bì.- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.- Gan to > 2 cm- Nôn nhiều- Xuất huyết niêm mạc- Tiểu ít.- Xét nghiệm máu:+ Hematocrit tăng cao.+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:

- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều

- Xuất huyết nặng- Suy tạng

Sốc SXH Dengue

- Sốc SXH Dengue : mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.

- Sốc SXH Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.

* Xảy ra từ N 3-7 của bệnh

Xuất huyết nặng

- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.

Suy tạng nặng

- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L

- Suy thận cấp

- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)

- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác

2. CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN VIRÚT DENGUE

2.1. Xét nghiệm huyết thanh- Xét nghiệm nhanh:• + Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của

bệnh.• + Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.- Xét nghiệm ELISA:• + Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm

của bệnh.• + Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1

tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).• 2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu

trong giai đoạn sốt

IV ĐIỀU TRỊ

1

Hầu hết các ca SXHD đều có thể theo dõi và điều trị tại nhà

*Khi điều trị tại nhà cần lưu ý:

Hướng dẫn cách chăm sóc tại nhà

Hướng dẫn các dấu hiệu đến khám ngay

Hẹn bệnh tái khám mỗi ngày

I. SXH DENUGE

CHĂM SÓC BỆNH SXHD TẠI NHÀ

HẠ SỐT CHO TRẺCho uống paracetamol 10 - 15 mg/kg/lần X 3 – 4 lần trong ngày

Tuyệt đối tránh: Không được dùng aspirin uống hay cắt lễ.

• Ăn thức ăn dễ tiêu hóa.• Uống nhiều nước: Oresol, nước dừa,

nước chín…..• Lưu ý: các loại thức ăn, nước uống

không có màu đỏ hay đen (để phân biệt màu của xuất huyết tiêu hóa)

CHĂM SÓC BỆNH SXHD TẠI NHÀ

CHĂM SÓC BỆNH SXH TẠI NHÀCác dấu hiệu đến khám ngay (dù nữa đêm nên đến cơ sở y tế gần nhất ) *Lừ đừ, bức rức, tay chân lạnh, vã mồ hôi ..(thường xảy ra khi bệnh nhân bớt hoặc hết sốt)* Ói nhiều* Đau bụng* Xuất huyết bất thường: chảy máu mủi, chảy máu chân răng, xuất huyết tiêu hóa…… Hẹn bệnh tái khám mỗi ngày (cho đến khi hết sốt >2 ngày)(>N7)

Cơ địa đặc biệt : Xem xét nhập viện theo dõi:- Phụ nữ mang thai- Trẻ nhũ nhi- Béo phì - Người cao tuổi- Bệnh lý: tiểu đường, viêm phổi, hen phế

quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, ..- Người sống một mình- Nhà xa

2. SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo:

2. SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo: - Nhập viện - Chỉ định truyền dịch:

o Không uống được, o Nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, o Lừ đừ, o Hematocrit tăng cao

+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.

SXHD

có dấu hiệu cảnh báo

LR 7 ml/ kg/ h x 2 h – 3h

M,HA oån ñònh; Hct

Khoâng caûi thieän(Hct tăng, mạch nhanh, HA kẹp hoặc hạ…)

5 ml/kg/h x 4h – 8h

Ngöng dòch sau 24 - 48h

Chỉ định dung dịch ĐPT

Xöû trí nhö sốc SXH DM,HA oån ñònh; Hct

Caûi thieän * M,HA oån ñònh; Hct

3 ml/kg/h x …………. * Caûi thieän: Beänh nhaân heát noân oùi, bôùt ñau buïng, maïch chaäm laïi, huyeát aùp oån ñònh, nöôùc tieåu > 1ml/kg/h, Hct giaûm daàn veà giaù trò bình thöôøngTổng dịch trung bình: 80- 100 ml/ kg/ 24 h.

Phác đồ nhi

3. SXH Dengue nặng3.1. Sốc SXH Dengue

Sốc SXH Dengue : phụ lục 5Sốc SXH Dengue nặng : phụ lục 6

3.2 Xuất huyết nặng- Truyền HCL hoặc máu toàn phần:

+ sốc không cải thiện dù đã bù đủ dịch+ hematocrit giảm xuống nhanh (> 35%)+ XH nặng

- Truyền TC:+ TC< 50.000/mm3 + XH nặng.+ TC< 5.000/mm3 + không XH: tùy trường hợp

cụ thể. - Truyền plasma tươi, tủa lạnh: RLĐM+ xuất huyết

nặng.

3.3. Điều trị suy tạng nặng3.3.1.Tổn thương gan/Suy gan cấp:*Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn (không sử dụng LR)*Hạ đường huyết, điều chỉnh điện giải, thăng bằng toan kiềm*RLĐM/XHTH: lưu ý Vitamin K1 x 3 ngày ;Phòng ngừa XHTH: Ranitidine, Omeprazole *RLTG/co giật: mannitol 20% , diazepam, ↓ amoniac máu: thụt tháo * Kháng sinh toàn thân* Theo dõi ion đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac, lactate máu mỗi 4-6 giờ

Sốt xuất huyết thể não - Rối loạn tri giác/co giật: • Hỗ trợ hô hấp• Bảo đảm tuần hoàn • Chống co giật• Chống phù não• Hạ sốt• Hỗ trợ gan nếu có tổn thương• Điều chỉnh rối lọan nước điện giải, kiềm

toan• Đảm bảo chăm sóc & dinh dưỡng• Phục hồi chức năng sớm

Suy thận cấp:* Lọc máu liên tục:

Suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.

* Chỉ định chạy thận nhân tạo: HĐ ổn định- RLĐG, kiềm toan không đáp ứng điều

trị nội - Quá tải dịch không đáp ứng ĐT nội- Hội chứng urê huyết cao

Viêm cơ tim, suy tim:- Vận mạch dopamine, dobutamine, - Đo CVP

Tiêu chuẩn xuất viện

- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.- Mạch, huyết áp bình thường- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3

TÓM TẮTS

TTPHÂN ĐỘ

CHẨN ĐOÁN MỚIMÃ

ICD-10

1Sốt xuất huyết Dengue A91.a

2 SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báoA91.b

3 Sốt xuất huyết Dengue nặng.Trong đó:

-Sốc SXH Dengue

- Sốc SXH Dengue nặng

- Xuất huyết nặng

- Suy tạng

A91.c1

A91.c2

A91.c3

A91.c4

Sơ đồ phân nhóm ĐIỀU TRỊ

Nên làm Không nên làm

1 Đánh giá và theo dõi BN SXH không nặng, hướng dẫn cẩn thận các dấu hiệu trở nặng cần theo dõi

Cho BN SXH không nặng về nhà mà không theo dõi và không hướng dẫn cẩn thận

2 Cho thuốc paracetamol khi BN sốt cao và cảm thấy khó chịu

Hạ sốt bằng Aspirin hay ibuprofen

3 Thử Hct trước và sau khi truyền dịch Không biết phải thử Hct khi nào khi điều trị với dịch truyền

4 Đánh giá tình trạng huyết động học trước và sau mỗi lần cho y lệnh dịch truyền

Không đánh giá lâm sàng bệnh nhân trước và/hoặc sau chỉ định dịch truyền

5 Diễn giải kết quả Hct dựa trên lượng dịch đã truyền và huyết động học

Diễn giải kết quả Hct không dựa trên tình trạng lâm sàng

6 Truyền dịch khi BN ói nhiều hoặc Hct tăng nhanh / tăng cao

Truyền dịch cho bất kỳ BN SXH không nặng

7 Sử dụng dung dịch đẳng trương điều trị SXH nặng

Sử dụng dung dịch nhược trương điều trị SXH nặng

Điều trị sốt xuất huyết – những điều nên làm và những điều không nên làm

Nên làm Không nên làm

8 Cho lượng dịch vừa đủ để duy trì tuần hoàn hiệu quả trong giai đoạn thất thoát huyết tương của SXH nặng

Truyền dịch quá nhiều hoặc kéo dài trong SXH nặng

9 Tránh tiêm bắp trên BN SXH Tiêm bắp trên BN SXH10 Tốc độ dịch truyền, thời gian giữa các

lần đánh giá, thử Hct được điều chỉnh theo tình trạng BN

Tốc độ dịch truyền cố định, khoảng cách giữa các lần theo dõi và thử Hct không thay đổi trong cả thời gian nằm viện của SXH nặng

11 Theo dõi sát đường huyết, có nghĩa là kiểm sóat tốt nồng độ đường huyết

Không theo dõi đường huyết, không biết tăng đường huyết gây lợi niệu thẩm thấu và làm nhầm lẫn với tình trạng giảm thể tích máu

12 Ngưng hoặc giảm dịch truyền khi tình trạng huyết động học ổn định

Tiếp tục hoặc không xem lại lượng, tốc độ dịch truyền khi tình trạng huyết động học ổn định

Điều trị sốt xuất huyết – những điều nên làm và những điều không nên làm

GHI CHÚ• Khi điều trị bệnh nhân SXH phải : theo dõi sát – phát hiện

sớm – điều trị đúng.• Td sát, phát hiện sớm và điều trị đúng “giai đoạn có dấu

hiệu cảnh báo” là biện pháp tốt nhất hạn chế tử vong.• Điều trị SXH là “ điều trị bệnh nhân” do đó phải dựa vào:

phác đồ và diễn tiến bệnh, nếu:• + Diễn tiến bệnh bình thường Beänh nhaân tænh taùo, maïch roõ

vaø chaäm laïi, HA oån ñònh, chi aám, thôøi gian hoài phuïc maøu da < 2 giaây, nöôùc tieåu >1ml/kg/h, Hct giảm …) ------Điều trịtheo phác đồ.

• + Diễn biến bệnh không bình thường (ví dụ: Hct không giảm về bình thường hoặc tăng ngược trở lại, mạch không giảm về bình thường hoặc tăng ngược trở lại….) ------Điều trị theo diễn biến bệnh (ứng dụng dung dịch ĐPT )

GHI CHÚ• Khi sử dụng dung dịch đại phân tử cần sử dụng

liên tục đến khi đủ liều đại phân tử đã qui ước (tương đối) và huyết động học ổn định (Hct và mạch ….. ổn định) thì mới chuyển sang dung dịch điện giải (lactate ringer).

• Đánh giá bệnh nhân đang điều trị SXH phải đánh giá toàn diện: tri giác, mạch, Refill, nước tiểu, CVP, tổng lượng dịch truyền (điện giải,ĐPT), thời gian truyền dịch, ngày thứ mấy của bệnh, Hct, khí máu động mạch.........

• Điều trị SXH là điều trị đồng bộ (ai cũng điều trị được theo phác đồ và biết xử trí diễn biến bệnh), các ca nặng, khó cần hội chẩn đồng nghiệp, hội ý tuyến trên.

CHUYỂN VIỆN

COÙ DAÁU HIEÄU CẢNH BÁO –SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG

Coù khaû naêng TTM

(Cã) (Kh«ng)Dấu hiệu cảnh báo : L/R 7 ml/kg/h (TTM)Sốc SXH D : L/R 15 - 20 ml/kg/h (TTM)Sốc SXH D nặng: L/R 20 ml/kg/15ph (bôm TM)

---- L/R 20 ml/kg/h

CHUYEÅN VIEÄN GAÁP

TRẠM Y TẾ

Uống ORS

BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN •CAÙC CHÆ ÑÒNH CAÀN CHUYEÅN VIEÄN ÔÛ CAÙC TRÖÔØNG HÔÏP SOÁT XUAÁT HUYEÁT DENGUE NẶNG:- Sốt xuất huyết dengue nặng.

+ Sốc sốt xuất huyết dengue tái sốc+ Sốc sốt xuất huyết dengue nặng.+ Xuất huyết.+ Suy tạng.+ Cơ địa: béo phì, nhủ nhi+ Gia đình yêu cầu.