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VOLUMEN XVI

REVISTA

HONDURAS PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

TEGUCIGALPA, HONDURAS, C. A.

NUMERO 1

CONSEJO EDITORIAL

Directora

DRA. MARTHA MATAMOROS DE LÓPEZ

Secretario

DR. VÍCTOR MUÑOZ MOLINA

Administrador

DR. RENE STEFAN HODE

Redactores

DR. EVANDRO VALLADARES

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DR. SERGIO VELEZ

Tegucigalpa, D. C. Honduras, C. A.

Apartado Postal 3212

Tel. - Fax (504) 39-0484

CONTENIDO

I. EDITORIAL La Crisis de la Medicina ...................................................... 2

II. ARTÍCULOS ORIGINALES 1.- Hallazgos Óseos Radiológicos

en 25 Niños con Colestasis Neonatal Dr. Jaime A. Ramírez Mayans, Dra. Ediltrudys Colindres Campos, Dra. Ma. Antonieta Mora Tiscareño, Dr. Mariano Rivera Echegoyen ............................................... 3

2.- Efecto de la Malaria por Plasmodium vivax en la Salud Perinatal Dra. Ada Josefina Rivera, Dr. Leonardo Landa Rivera, Dr.)José María Dubón, Dra. María Elena Reyes ........................ 7

3.- Efecto del Suero Glucosado Oral Sobre la Glicemia del Recién Nacido Dr. Leonardo Landa Rivera, Dr. Max Vijíl Ferrari, Dra. Rossana Sánchez, Dr. César A. Mandujano, Dr. Osear Aguilar, Dr. Edward Cerutti ................................... 11

4.- Epstein Barr virus y Enfermedad de Hodgkin en niños de Honduras y Estados Unidos de América Ambinder R., Browing P., Lorenzana 1, Leventhal B.f Medina R., Cosenza H., Cardona V., Mann R., MacMahon E., Grufferman, Olshan A., Levin A., Petersen E,, Blattner W., Levine P ........................................... 13

III. CASOS CLÍNICOS 1.- Carcinoma de Recto en Niños

Reporte del Primer Caso en Honduras Drs. Sergio Vélez Osejo, Claudina Terrera Andino, Rene Stefan Rodé, Rene Medina Nolasco, Armando Peña Hernández ..................................................... 18

IV. EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA Endocrinología Pediátrica Dr. José Reyes Noy ola ............................................................. 21 Caso Radiológico Dr. Carlos Figueroa López ..................................................... 22 Autoevaluación y Repaso ................................................... 25

V. TRABAJOS LIBRES ........................................................ 27

HOND. PED. - VOL. XVI - No. 1 - AÑO 1993

TRABAJO CIENTÍFICO ORIGINAL

Hallazgos Óseos Radiológicos en 25 Niños con Colestasis Neonatal

Dr. Jaime A. Ramírez Mayans, Dra. Ediltrudys Colindres Campos, Dra. Ma. Antonieta Mora Tiscareño, Dr. Mariano Rivera Echegoyen

SUMMARY

We studied 25 children with Neonatal Cholestasis. In all of them we performed an XRay study looked to: Boneage metaphyseal lesions and desmineralization.

The main findings were: retarded bone age, presence of metaphyseal lesions and desmineralization.

We concluded that retarded bone age ís an important finding and can influence the normal growth development. its is important to performed in all children with prolonged neonatal cholestasis and X Ray study looked for this and metaphyseal lesions wich are treatable with calcium and Vitamin D.

RESUMEN

Se hizo estudio radiológico de huesos largos y cráneo a 25 niños con colestasis neonatal prolongada, encontrándose en un alto porcentaje de los mismos, lesiones óseas, acopamiento de metáfisis y desmineralización. Menos frecuentemente se encontró levantamiento periostial, así como presencia de bandas radiolúcidas horizontales a nivel metafisiario. Se concluye que el retardo en la edad ósea puede influir en el crecimiento futuro de estos niños, y que por lo tanto, es importante practicar estudio radiológico de cráneo y huesos para que además de lo anterior se detecten tempranamente aquellas lesiones óseas susceptibles de tratamiento con vitamina Dy calcio.

INTRODUCCIÓN

El término colestasis neonatal, implica una disminución en la secreción biliar hacia el intestino y por lo tanto, una retención de bilirrubinas, sales, ácidos biliares y colesterol (1,2,3)-

Jefe del Servicio de Gastroenterología, Instituto Nacional de Pediatría. Medico Residente del Servicio de Gastroenterología, Instituto Nacional de Pediatría Jefe del Servicio de Radiología, Instituto Nacional de Pediatría Médico Adscrito al Servicio de Gastroenterología, Instituto Nacional de Pediatría

La falta de secreción biliar a nivel del lumen intestinal puede ser causa de absorción deficiente de las vitaminas liposolubles A, D, E, y K, con los consiguientes niveles séricos bajos de las mismas.(1,2) Es bien conocido que en el niño con colestasis neonatal prolongada se han reportado diferentes tipos de lesiones óseas, algunas de ellas atribuidas o presentes en enfermedades infecciosas responsables de la colestasis y en otras independientemente del proceso infeccioso, al parecer, debidas a una deficiente absorción de la vitamina D y calcio, °'2). Por lo tanto, el objetivo del presente estudio fue el tratar de establecer la existencia o no de lesiones óseas en niños con colestasis neonatal prolongada, independientemente de la causa de la misma.

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se llevó a cabo en 25 niños con colestasis neonatal prolongada independientemente de su causa, que ingresaron al servicio de Gastroenterología del Instituto Nacional de Pediatría, durante el período comprendido de enero de 1983 a diciembre de 1985. Para fines del presente estudio se entendió por colestasis neonatal prolongada todo niño con ictericia a expensas de la bilirrubina directa por más de 15 días de evolución.

En todos ellos se llevó a cabo un estudio radiológico tanto de cráneo como de huesos largos que fue interpretado siempre por el mismo radiólogo. En todos los niños se aplicó el mismo método de estudio, el cual consistió en tratar de determinar la presencia de:

a) Edad ósea (normal o retardada) b) Alteraciones en huesos tubulares o largos

1. Presencia o no de acopamiento en las metáfisis 2. Presencia o no de levantamientos periostiales 3. Presencia o no de bandas radiolúcidas o

escleróticas horizontales en las metáfisis. 4. Presencia o no de desmineralización

c) Alteraciones en huesos planos 1. Presencia o no de calcificaciones 2. Presencia o no de desmineralización


La edad ósea se determinó en base al método de Greulich y pyle C4). Por acopamiento de metáfisis se entendió la depresión central y la forma de copa que presentaban éstas. Como levantamiento periostial se consideró a la presencia o no de capas delgadas unilaminares en el periostio. Se consideró como bandas radiolúcidas metafisiarias a aquellas líneas tróficas simétricas presentes a nivel de los huesos largos, en tanto que por bandas escleróticas horizontales se consideró a aquellas líneas radiopacas simétricas, presentes en los huesos largos resultantes de una disminución del crecimiento endocondral. <5'6)

La desmineralización se consideró como leve, moderada o severa en base al criterio y a la experiencia del radiólogo.

RESULTADOS

De los 25 pacientes estudiados, 17 fueron del sexo masculino (.68) y 8 del sexo femenino (.32), relación 2:1. El promedio de edad de los niños fue de 70 días con rango de 18 días a 4 meses; 15 de ellos fueron mayores de 2 meses (.60) y 10 menores de 2 meses (.40). Cuadro 1.

CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN POR EDAD Y SEXO DE 25 NIÑOS CON COLESTASIS NEONATAL

En el cuadro 2 se muestran las principales alteraciones óseas radiológicas encontradas en estos niños en relación a su peso y edad gestacional al nacer. En 6/25 (.24) la edad ósea fue normal, en tanto que en 19/25 (.76) la edad se encontró retardada. De los 15 niños mayores de 2 meses, en 12 (.48) se observó una edad ósea retardada, en tanto que en los 10 menores de 2 meses sólo en 7 (0.28) se encontró. En 21/25 (.84) niños, se encontró acopamiento de la metáfisis, siendo la más afectada la metáfisis distal de fémur. Cuadro 2 Fig. 1. En segundo lugar lo fue la metáfisis proximal de tibia, la que se encontró afectada en 11/25 niños (.44). Fig. 2. Tanto el levantamiento periostial, como las bandas radiolúcidas horizontales metafisiarias se encontraron en 4/25 niños (.16). Cuadro 2 Fig. 1 y 2. Ninguno de los niños presentó bandas escleróticas horizontales metafisiarias. En 23/25 (.92) se encontró algún grado de desmineralización. Cuadro 2. Fig. 3.

DISCUSIÓN

Como puede apreciarse en nuestro estudio,las principales alteraciones óseas detectadas radioíógi-camente en estos niños, fueron: retardo en la edad ósea, acopamiento de la metáfisis distal de fémur y de la proximal de tibia, desmineralización en grado variable a nivel de cráneo y de huesos largos. La edad ósea se encontró retardada en 10/15 (0.66) de niños recién nacidos de término con peso adecuado para su edad gestacional, y en todos los niños de término con peso bajo para su edad gestacional. Cuadro 2.

El retardo en la edad ósea encontrado en estos niños, puede explicarse en función al daño que puede existir en los mecanismos formadores de hueso, así como a la alte-ración de las mitosis como consecuencia de los procesos infecciosos, sobre todo aquellos de naturaleza viral<78). Cuadro 3. En el cuadro 3 se muestra la fisiopatología de las lesiones óseas en niños con colestasis neonatal.

CUADRO 2 PRINCIPALES ALTERACIONES OSEAS RADIOLÓGICAS EN

25 NIÑOS CON COLESTASIS NEONATAL PROLONGADA

HOND. PED. - VOL. XVI - No, 1 - AÑO 1993 _________

El segundo hallazgo en orden de frecuencia lo fue la presencia de acopamiento de la metáfisis distal de fémur, la cual se encontró prácticamente presente en 0.84. de los niños, en tanto que a nivel de la metáfisis proximal de tibia, se encontró en (0.44) niños. Tanto en los niños de término, como de pretérmino se encontró algún grado de desmineralización.

En lo que se refiere a estas alteraciones, acopamiento de las metáfisis y desmineralización (Fig. 1,2,3), éstas podrían explicarse en base a la absorción deficiente de vitamina D y calcio que existe en estos niños dada la falta de ácidos intralumínares, necesarios para la absorción de vitaminas liposolubles, como lo es la vitamina D. Por otro lado, no hay que olvidar que la 25 hidroxilación de la vitamina D, se efectúa a nivel de las células hepáticas; sin embargo, se sabe que en estos niños este mecanismo no se encuentra alterado, ya que en pacientes tratados con suplementos de vitamina D, la concentración sérica de ésta es normal. (2)

En este sentido solo podemos inferir, que las anormalidades encontradas en estos niños se deben a un mecanismo similar al descrito, ya que en nuestro estudio, no hicimos determinación de los niveles séricos de vitamina D. Por otra parte, se sabe también que los agentes infecciosos frecuentemente implicados como responsables de colestasis neonatal, son capaces de producir alteraciones metabólicas y/o nutricionales que pueden resultar como se señalaba anteriormente en alteración de las mitosis y de los mecanismos formadores de hueso. De igual forma, puede explicarse las lesiones periostiales encontradas en nuestros pacientes.

De los agentes infecciosos reportados como responsables de lesiones óseas, se encuentran los citomegalovirus (calcificaciones periventriculares), el virus herpes simple (calcificaciones cerebrales difusas), varicela zoster (retar-do en el crecimiento óseo), rubéola (periostitis, calcifica-dones periostiales difusas), sífilis (metafisitis u osteocondritís 90%, periostitis71%,diafisitis46%),toxoplasmosis(calcificaciones cerebrales difusas).(1,9,14). Cuadro No. 4.


CUADRO No. 4

PRINCIPALES CAUSAS DE BANDAS METAFISIARIAS RADIOLUCIDAS Y ESCLERÓTICAS HORIZONTALES.

Rubéola Enfermedad de inclusión citomegálica Sífilis atípica Hipofosfatasia neonatal Toxoplasmosis Otras infecciones virales congénitas

Aún y cuando nuestro estudio adolece de la falta de identificación de agentes infecciosas para una adecuada correlación, la utilidad del mismo radica en la demostración de lesiones óseas presentes en un número significativo de los niños estudiados y de las cuales las de mayor trascendencia, son el retardo de la edad ósea independientemente de la edad gestacional del niño (prematurez) ya que muy seguramente este retardo influye en el crecimiento futuro del niño. Otro aspecto importante de este estudio lo es la identificación de lesiones susceptibles de tratamiento y con buena respuesta al mismo (vitamina D y calcio) como serían el acopamiento de la metafisis, cuando este se hace en forma temprana.

CONCLUSIONES

1. El retardo en la edad ósea es un hallazgo que puede influir en el crecimiento futuro del niño.

2. Es importante practicar un estudio radiológico de cráneo y huesos largos en todo niño con colestasis neonatal prolongada, con la finalidad de poder detectar tempranamente lesiones óseas sus ceptibles de tratamiento con vitamina D y calcio.

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14.- McLean S: Congenital oseous syphilis. Amer. J. Dis. Child 1931; 41:130-152.


Efecto de la Malaria por Plasmodium vivax en la Salud Perinatal

Dra. Ada Josefina Rivera*)!, Dr. Leonardo tanda Rivera (V, Dr. José María Dubón (*), Dra. María Elena Reyes (**)

RESUMEN

Se hizo seguimiento a 734 embarazadas para conocer la frecuencia de la infección malárica en una zona endémica de Honduras, y su efecto en la salud perinatal. La muestra fue positiva en 9.6% de los casos. No se encontró asociación entre la infección y la proporción de abortos (1.7%) y prematuridad (0.8%). Tampoco se observó efecto sobre la tasa de abortos, prematuridad, bajo peso al nacer, asfixia y mortalidad perinatal. Comparando el peso al nacer de los controles negativos (n=349) (media=3,219.95 gramos DE +/-525.88), se encontró diferencia significativa con los positivos por gota gruesa, cuya madre no recibió tratamiento antimalárico (n=10) (media-2,768.20 gramos DE+/-521.1 p<0.005). Esta diferencia se manifestó entre las 20-34 semanas de embarazo. La parasitemia fue' mayor durante el embarazo (122.74 DE+/-1.60.77parásitosx 100 campos), que en el parto (24.89 DE +/-29.12) (P<001). La prueba de Inmunofluorescencia Indirecta mostró poca sensibilidad (47.6%) y elevada especificidad (93.7%). Hubo diferencia significativa al comparar los valores de hemoglobina de las pacientes positivas que no recibieron tratamiento (9.7 gr/dl DE+/-2.4) con las negativas 10.5 gr/dIDE+/1.8p<0.05).Concluimosque la infección por P. vivax durante el embarazo, tiene un efecto negativo sobre el feto. Se justifica por lo tanto, el examen de gota gruesa en toda embarazada entre 20-34 semanas de gestación, que habite en zona endémica. El estudio sugiere además un efecto beneficioso del tratamiento antimalárico.

INTRODUCCIÓN

La malaria es causa importante de morbilidad entre la población de Honduras y de muchos países de América Latina. Durante los años 1989 y 1990 ocupó el tercer lugar entre las 10 principales enfermedades transmisibles(1). Existen varios estudios sobre los efectos perinatales de la infección por Plasmodium falciparum.

(*) Instituto Hondureño de Seguridad Social (**) Ministerio de Salud Pública

Se conoce una mayor susceptibilidad durante el embarazo, sobre todo entre las primigestas (2>, parasitemias más importantes al final del embarazoí3), mayor proporción de anemia entre las infectadas, disminución del peso de los recién nacidos (4) (10), e infección del producto por transmisión vertical C5). Sin embargo, la información es prácticamente inexistente con relación a la infección por Plasmodium vivax, aún cuando es la mayor causa de infección malárica (98%) en nuestra área geográfica(6). Por las condiciones de clima y habitat propicios para la supervivencia del mosquito Anopheles albimanus vector del parásito, la zona de Progreso, Yoro, muestra el 4% del total de casos del país

INDIVIDUOS Y MÉTODOS

Se hizo un estudio de cohorte con 734 embarazadas en la ciudad de El Progreso, en la zona noroccidental de Honduras. Se captó la muestra entre las embarazadas que acudieron a control prenatal al Centro de Salud de esa comunidad. El propósito del estudio fue conocer las características epidemiológicas de la infección malárica por Plasmodium vivax, durante el período perinatal. Los requisitos para participar fueron: 1) Primer contacto en el embarazo 2) Vivir en el casco urbano 3) Consentimiento escrito firmado de las madres. Se obtuvieron datos durante el embarazo (ler. contacto), el parto y puerperio (2do. contacto), a las 4 semanas posnatales (3er. contacto). En el primer contacto se investigaron los antecedentes de malaria, gota gruesa en sangre periférica con tinción de Giemsa y observación de 100 campos por 2 personas diferentes para cada muestra (Método de Walker), inmunofluorescencia indirecta para malaria (IFI) con antígenos policlonales (IgG, IgM) proporcionados por el Departamento de Inmunología de la Universidad Autónoma de Honduras según técnica descrita m, hemoglobina por el método de ferrocianuro, hematocrito, y hierro sérico por el método Ferro-zinc (Boebringer). En el segundo contacto, se obtuvieron datos del neonato, gota gruesa de sangre periférica, IFI de sangre de cordón, además de nueva toma de sangre de la madre para repetir las mismas determinaciones. Durante el tercer contacto 4 semanas


después del parto, se tomaron valores antropométricos del neonato, datos de morbimortalidad, tipo de alimentación y gota gruesa de sangre periférica. Se capacitó a 20 parteras adiestradas para tomar peso de los recién nacidos, sangre de cordón para las pruebas, y sangre periférica para gota gruesa par aquellos casos que fueran atendidas por parteras, buscando activamente a las que tuvieron su parto en otro lugar (clínica privada o domicilio). Se aceptaron los siguientes criterios de positividad: 1) gota gruesa positiva documentada por el equipo investigador, por el Centro de Salud y/o Control de Vectores, 2) inmunofluorescencia con títulos mayores de 1:16. Se usaron los Programas de Cómputo Epilnfo Versión 5 (Programa Global de SIDA, OMS) y S.I.P. (CLAP OMS/OPS).

RESULTADOS

Hubo una perdida de casos de 18.7% y se excluyeron 1.9% de las pacientes, no se encontró diferencia entre negativos y positivos, para los principales factores de riesgo materno (Tabla No. 1). Durante el embarazo (n=594) 9.6% resultaron positivas. La edad gestacional media en el momento del ingreso al estudio fue 22.36 (DE+/-8.6) semanas para las positivas y 22.01 (DE+/ =8.5) semanas para las negativas.

Se observó diferencia significativa al comparar el peso £ nacer de los hijos de madres negativas (n=349 (media=3219.95 gramos DE +/-525.88), con los hijos d madres positivas según los diferentes indicadores (Tabl No. 3>.

Se encontró antecedentes de malaria en 22.7% de las muestras positivas, y en sólo 10.5% de las muestras negativas (p<0.002).

El 63.3% fueron partos hospitalarios y el resto atendidos por parteras en la comunidad. La positividad por gota gruesa mostró diferencia significativa entre los partos atendidos por parteras (46.7%) y los atendidos en el Centro de Salud (20.1%) (p<0.05). No hubo diferencias entre los resultados positivos y negativos en la proporción de abortos (1.7%), prematuridad (0.8%), asfixiados (4.8%) y mortinatos (1.4%). La media de peso al nacer fue 3180.78 gramos (DE +/-533.03). La frecuencia de recién nacidos con peso <2500 gramos no mostró diferencia significativa entre los resultados positivos(9.9%)y los negativos (5.8%). Los diferentes indicadores de la infección malárica, mostraron un variado comportamiento respecto a los resultados positivos (Tabla No. 2).

NS=sin significación estadística GG=Gota Gruesa

Se encontró diferencia significativa, al comparar el peso al nacer de los hijos de las pacientes positivas que no recibieron tratamiento antimalárico, con el peso de las negativas (Tabla No. 4).

Hubo diferencia en el peso al nacer de los hijos de embarazadas infectadas, entre las 20-34 semanas de edad gestacional (media 2984.30gramos DE +/-486.32) y los


NS=sin significación estadística

controles (media=(3189.34 gramos DE+/-529.01) (p<0.025). En este grupo hubo también diferencia entre las que recibieron tratamiento antimalárico (n=25) (media=3117.16 gramos DE +/-385.29), y las que no lo recibieron (n=5) (media-2320.00 DE +/-402.49) (p<0.00001).

Dentro del grupo de primigestas, las positivas tuvieron un peso al nacer significativamente menor que las primigestas negativas (n=92) (media-3086.05 gr. DE +/-444-14), aún cuando aquellas recibieron tratamiento antimalárico (n=27) (media=2848.89 gr. DE +/-441.06) (p<0.001). Esta diferencia fue mayor entre las primigestas positivas sin tratamiento (n=ll) (media=2667.55 gr. DE +A557.85) (p<0.005).

Los valores medios de parasitemia durante el embarazo {122.74 DE +/-160.77 parásitos x 100 campos), y los del parto (24.89 DE +/-29.12) se mostraron diferencia significativa (p<001).

En 23.5% de los hijos de madres con gota gruesa positiva en el parto y puerperio (n-17), también se encontró el parásito en la sangre periférica.

El resultado positivo por IFI mostró asociación con una edad materna mayor de 34 años y con más de 4 embarazos (p<0.04). Se encontró asociación entre IFI y gota gruesa positivas en el embarazo, e IFI positiva en el parto (p<0.00001). También, hubo asociación entre IFI positiva en el neonato y en la madre durante el embarazo y el parto. El tratamiento antimalárico durante el embarazo no afectó la reactividad de IFI en el parto. La prueba por IFI mostró baja sensibilidad (47.6%) y alta especificidad (93.7%). Los valores de hemoglobina <10 gr/dl, no mostraron diferencia entre las muestras positivas y negativas. Sin embargo, su proporción aumentó del embarazo (18.5%) al parto (32.7%) en ambos grupos. Los valores de hemoglobina mostraron diferencia significativa, entre las positivas que no recibieron tratamiento (media=9.7 gr/dl DE +/-2.4) con las negativas (media=10.53 gr/dl DE +/-1.8) (p<0.05). No se encontró diferencia significativa con los valores de hierro sérico.

DISCUSIÓN

Se confirma el carácter endémico de la zona de El Progreso al encontrarse antecedentes de malaria en 10.6% de las encuestadas. La mayor frecuencia de infección observada, entre las mujeres atendidas por partera, podría explicarse por una mayor exposición de este grupo al agente vector. La gota gruesa positiva en el embarazo, se asoció con una diferencia significativa del peso al nacer en las mujeres con menos de 4 embarazos. Este comportamiento, podría explicarse por un mejor estado inmunitario entre las multíparas. La infección por P. vivax afectó el peso de los neonatos cuando se consideró la positividad global de las madres que no recibieron tratamiento antimalárico durante el embarazo. Este efecto, no había sido publicado por otros autores, y se mantuvo aún después de considerar otras variables como paridad y semanas de gestación. El hallazgo de gota gruesa positiva entre las 20-34 semanas resultó el período de mayor impacto sobre el peso al nacer, coincidiendo con el inicio de la fase de hipertrofia del crecimiento fetal. El examen por gota gruesa cuando resultó positivo, se asoció con menor peso del recién nacido. En cambio, no sucedió lo mismo con la prueba por IFI, que pareció relacionarse más con el carácter endémico de la enfermedad, quizá porque esta prueba no refleja la fase activa de la infección.

Cabe destacar las bajas parasitemias en la infección perinatal por P. vivax, las cuales en nuestro estudio disminuyeron ostensiblemente al final del embarazo. Esto podría explicar los pocos casos de malaria congénita, todos los cuales fueron a sintomáticos, y se les administró tratamiento antimalárico.

La información aparecida en la literatura, sobre los efectos perinatales de la malaria, se refieren a la infección por P. falciparum. Contrastando con ella, en este estudio no se observó asociación entre la infección por P. vivax, y una mayor frecuencia de abortos, prematuridad y bajo peso (45). Tampoco se encontró mayor frecuencia de malaria entre las primigestas (2). Es conocido el comportamiento clínico menos agresivo del P. vivax, en comparación al P. falciparum, lo cual podría explicar estas diferencias.

La infección por P. vivax durante el embarazo, mostró tener un efecto perjudicial sobre la salud perinatal, en una área endémica como El Progreso. Este efecto fue más marcado sobre el peso del neonato. Con base en nuestros resultados, nos permitimos hacer las siguientes recomendaciones: 1) Efectuar gota gruesa de rutina a todas las embarazadas, entre las 20 y 34 semanas de gestación. 2) Adiestramiento de las parteras de la comunidad, para la toma de gota gruesa. 3) Realizar por lo menos2 exámenes por gota gruesa en el embarazo, uno a mediados del segundo trimestre, y otro a mediados del tercer trimestre. 4) Iniciar tratamiento en las embarazadas con gota gruesa positiva, antes de las 34 semanas de

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gestación, con el fin de influir favorablemente sobre el peso de los recién nacidos de las madres infectadas. 5) Por las bajas parasitemias encontradas al final del embarazo, debe reforzarse la recomendación de la OMS, de examinar 100 campos en cada extendido de gota gruesa. 6) La baja sensibilidad de la prueba por IR, descarta su uso como prueba para el diagnóstico de la fase aguda de malaria.

Agradecimiento: Deseamos agradecer la colaboración del Dr. Stanley Terrell, Dr. Rubén Belitzky Licda. Anarda de Valle, ■personal del Hospital de Progreso.

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Efecto del Suero Glucosado Oral Sobre la Glicemia del Recién Nacido

Dr. Leonardo tanda Rivera*), Dr. Max Vijil Ferrari(**), Dra. Rossana Sánchez(**), Dr. César A. Mandujano(**), Dr. Oscar Aguilar**), Dr. Edward Cerutti(***)

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años ha sido una práctica extendida, recomendada por varios autores0-2^ y seguida aún por muchos pediatras, la administración rutinaria de suero glucosado oral al 5% a todos los recién nacidos normales, con el fin de evitar hipoglicemia, probar la permeabilidad del tracto digestivo, y combatir la deshidratación. Sobre las dos últimas complicaciones ha sido demostrada su ineficacia, pero hasta ahora no hay estudios controlados que demuestren un efecto beneficioso sobre la glicemia (4i5). Con la introducción de los programas de apoyo a la práctica del amamantamiento, surgió considerable controversia acerca de la conveniencia de administrar agua azucarada a los recién nacidos, aún cuando recomendaciones más recientes, ya no la contemplan*6'75. Para despejar esta incógnita se realizó el presente estudio entre los meses de Abril y Junio de 1992.

INDIVIDUOS Y MÉTODOS

Se tomó una muestra de 40 recién nacidos, seleccionados por método aleatorio sistemático, con peso mayor de 2499 gramos y menor de 4000 gramos, madre sana durante el embarazo, que no hubiese recibido infusiones de suero glucosado IV, así como tampoco medicamentos durante el trabajo de parto, Apgar >7 al 1 y 5 minutos. Como condición la madre debió dar consentimiento informado por escrito. Además, fue autorizado por la Dirección de Unidades Médicas del Hospital Regional del IHSS. Se administró suero glucosado a 19 recién nacidos, asignados al azar usando un sobre cerrado que fue exclusivamente manejado por el personal de enfermería, de manera que la recolección de datos se realizó a ciegas por los investigadores. A este grupo, además se le permitió amamantar sin restricciones. Las cantidades de suero glucosado oscilaron entre 15-30 mi cada 3 horas durante las primeras 12 horas. El grupo control no recibió suero glucosado ni otro líquido y fue amamantado de forma

Hospital Regional del Instituto Hondureño de Seguridad Social San Pedro Sula, Honduras

exclusiva. A todos los niños se les hizo apego inmediato. Las determinaciones de glicemia se hicieron a las 2,6,12 horas de vida posnatal, por el método de la glucosahexoquinasa8 mediante gota de sangre obtenida del talón (glucómetro ACCU-CHEKII Boehringer) cuyo rango inferior permite detectar valores de glucosa de 20 mg/dl en sangre total. Se determinó además, peso al nacer y a las 12 horas con una balanza en gramos, frecuencia de succión anotada por la madre en una hoja a tal efecto, en las primeras 6 horas y en las segundas 6 horas. Excepto en un caso, todas las madres aceptaron participar en el estudio. El tamaño muestral se calculó aceptando una variabilidad para la glicemia de 20 mg/dl. La temperatura ambiental durante el estudio osciló entre 29.5°y35.0°Celsus.

Se usaron los valores de la distribución t de Student 1 -cola para el análisis comparativo de las medias, y la prueba de exacta de Fisher para proporciones.

RESULTADOS

No se encontraron diferencias significativas en las medias de peso al nacer y a las 12 horas entre el grupo control y el intervenido (Tabla No. 1). Tampoco hubo diferencias entre las medias de los valores de glicemia a las 2,6 y 12 horas. Se encontró diferencia significativa en la frecuencia de succión en las primeras 6 horas (media 3.95 +/-1.80 para el grupo control vs 2.68+/-1.37p<0.05 tde Student). Estudiando la proporción de sujetos con valores por debajo de 40 mg/dl a las 2 horas de vida posnatal, se encontró un mayor número de individuos entre los que se administró suero glucosado 6/19 versus 2/21 del grupo control (Prueba exacta de Fisher 1-cola p=0.08) (Tabla No. 2). Esa tendencia no se observó en las subsiguientes determinaciones.

DISCUSIÓN

El único estudio publicado en la literatura que compare recién nacidos con suero glucosado y un grupo control con amamantamiento exclusivo tampoco encontró


diferencias significativas en la proporción de hipogli-cemias sintomáticas de aparición espontánea, sin embargo por tratarse de un estudio de casos y controles ofrece limitaciones al sacar conclusiones de los resultados9.

Previamente se había realizado un estudio piloto, comprendiendo un período de 24 horas, donde se observó mayor variabilidad de los valores de glicemia en las primeras 12 horas. Aunque nuestro estudio no muestre diferencia significativa entre las medias de glicemia en ambos grupos, llama la atención una tendencia hacia valores más bajos de glicemia en el grupo con suero glucosado a las 2 horas de vida posnatal. En las siguientes horas esa tendencia se invierte pero las desviaciones típicas reflejan menor dispersión de esos valores entre el grupo control, lo cual indica mayor estabilidad alrededor de la media. La disminución de la frecuencia de succión en las primeras 6 horas entre los niños que recibieron suero, podría deberse al efecto del suero en sí, pero no puede descartarse la influencia del tiempo que se tomó en administrarlo.

De cualquier manera siempre representaría un obstáculo para mantener la frecuencia de succión en ese período

posnatal. Este estudio no logró demostrar por lo tanto, un efecto beneficioso del suero glucosado sobre los niveles glicemia, ni mejor estado de hidratación reflejado en el peso de los recién nacidos, pese las altas temperaturas ambientales a que estuvieron sometidos. Se concluye que la administración oral de suero glucosado al 5% no mejora los valores de glicemia en las primeras 12 horas de vida, y que al disminuir el reflejo de succión durante las primeras 6 horas de vida puede afectar la posibilidad de apego, el estímulo sobre la producción de leche y la ingesta de calostro.

Agradecimiento: Se expresa agradecimiento al personal de enfermería y médicos de la Sala de Recién Nacidos y Sala de Labor y Partos del Hospital Regional del IHSS de San Pedro Sula, por su colaboración en la realización de este estudio.

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Epstein Barr virus y Enfermedad de Hodgkin en niños de Honduras y Estados Unidos de América

Ambinder R., Brownig P., Lorenzana I, Levenihal B., Medina R., Cosenza H., Cardona V., Mann R., MacMahon £., Grufferman, Olshan A., Levin A,, Petersen E., Biattner W-, Levine P.

RESUMEN

En poblaciones industrializadas la enfermedad de Hodgkin tiene un pico inicial en adultos jóvenes mientras en poblaciones económicamente en desarrollo el pico inicial ocurre en la infancia. Este patrón se parece al de la infección por Poliovirus y sugiere un co-factor infeccioso en su etiología.

Estudios seroepidemiológicos han asociado al Epstein Barr Virus (EBV) con la Enfermedad de Hodgkin (EH) en adultos jóvenes. El ácido nucleico viral y antígenos virales han sido detectados en muestras de pacientes con Hodgkin.

Con el propósito de investigar la asociación entre la enfermedad de Hodgkin en la infancia con el EBV, se estudiaron muestras de tumores de 11 niños Hondureños y 25 niños de Estados Unidos de América (E.U.A.), utilizando la hibridización in situ y detección de antígeno viral por medio de inmunoperoxidasa.

Todos los pacientes hondureños fueron positivos por EBV. De los pacientes de E.U.A., 6 de 7 con celularidad mixta, 2 de 15 con esclerosis nodular y ninguno de 2 con predominio linfocitario resultaron positivos por EBV.

Estos hallazgos afianzan la hipótesis de que el EBV contribuye a la patogénesis de la enfermedad de Hodgkin en niños, particularmente en los casos de celularidad

De los Departamentos de Oncología, Patología y Medicina, John Hopkins School Medicine, Baltimore,MD, The National Cáncer Institute, Bethesda, MD; del Departamento de Microbiología, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa, Honduras, del Departamento de Patología, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, del Departamento de Epidemiología Clínica y Mediana preven ti va, Universidad dePittsburg, Escuela de Medicina, Pittsburg, PA, The Research Triangie Institute Unít, Harrow, Middlesex, UK; The University of Arizona, Tucson, AZ; and the Pediatric Oncology Group, St. Louis, MO-Esta es una traducción al español del artículo publicado en Blood, vol. 81, Jan 15,1993 con la respectiva autorización de los autores y de la Revista.

mixta, y sugiere la posibilidad de que factores geográficos, raciales o étnicos son importantes en la asociación entre EBV y la enfermedad de Hodgkin.

INTRODUCCIÓN

Epidemiológicamente la E.H. tiene peculiaridades tales como que en países industrializados la enfermedad tiene su pico de incidencia en adultos jóvenes mientras que en países en desarrollo el pico inicial ocurre en la infancia.4

Desde el año de 19705"7 estudios serológicos han ligado al EBV con la enfermedad de Hodgkin. En la mayoría de la población la infección por EBV es asintomática, Sin embargo en poblaciones económicamente desarrolladas donde la exposición al virus se retrasa hasta la edad adulta, la infección primaria es frecuentemente asociada con la mononucleosis infecciosa.6'14 Se ha observado que hay un riesgo incrementado entre las personas que han padecido mononucleosis infecciosa y E.H. Aún más, en pacientes con diagnóstico de E.H. se encuentran títulos altos de anticuerpos contra EBV.(15)

Aunque la enfermedad de Hodgkin fue de los primeros linfomas malignos en ser descritos todavía persisten muchas incógnitas en relación a esta enfermedad como ser el origen de la célula Reed-Stenberg. Los hallazgos de Weiss y col. son consistentes con que el origen son los linfocitos B.

Los linfocitos B son las células blanco del virus EBV, el receptor viral es el mismo receptor para el componente del complemento y este se encuentra en la mayoría de los linfocitos B maduros. A pesar de que la mayoría de las personas han sido infectadas con el virus y conllevan un pequeño número de linfocitos inmortalizados por el virus. En el Linfoma d e Burkitt el EBV puede ser un co-factor que puede condicionar a una hiperplasia policlonal de células B y a un riesgo aumentado de un segundo evento tal como ser la traslocación de gcnes que lleven a una transformación a células malignas.


Los esfuerzos inicíales se hicieron para detectar el EBV en la E.H. por medio de reasociación DNA-DNA, pero estos fracasaron por lo que muchos investigadores intentaron una asociación indirecta.16

Sin embargo con el advenimiento de sondas para virus y técnicas de hibridización, el DNA del EBV se detectó en un 15-25% de la mayoría de adultos en los tumores de pacientes de E.U.A., Europa y Japón.(17Z0) Estudios de hibridización in situ han proveido evidencia del virus en células malignas, en las células tumorales de la E.H. En todos los estudios que se han realizado el EBV ha sido detectado más frecuentemente en los casos de celularidad mixta.

El siguiente estudio se realizó con el propósito de investigar la potencial asociación con el EBV usando técnicas moleculares desarrolladas recientemente aplicables a muestras de tejido fijas. Se estudiaron 11 muestras de pacientes hondureños y 25 de pacientes de E.U.A.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se utilizaron biopsias en formalina y/o de bloques de parafina y también muestras de laparatomía con o sin involucramiento maligno de 36 niños menores de 15 años conE.H. Los niños fueronatendidosen el Hospital Escuela, Tegudgalpa, Honduras o en una Institución afiliada al grupo de Oncología Pediátrica Norteamericana. El diagnóstico confirmatorio fue hecho por un hemato-patólogo de los frotis coloreados con hematoxilina-eosina siguiendo criterios estandarizados.

Se utilizó la técnica de hibridización in situ, para esto se usaron sondas marcadas con Digoxigenina (plasmido RA-386) que contiene la secuencia completa del RNA-m temprano del EBV. Se utilizó además una sonda del CMV, la cual se usó porque siendo este virus ampliamente diseminado en la población no ha sido asociado con E.H. Como control positivo se utilizó la línea celular B95-8 que son células transformadas por el EBV y como control negativo células BJAB que son células de un linfoma de células B-EBV negativo.

Para la detección de antígeno viral se digirieron las secciones de parafina con 0.1 % de tripsina por 10 minutos a temperatura ambiente. Se utilizó el anticuerpo Monoclonal S-12 con la técnica de Inmunoperoxidasa, la cual utiliza como anticuerpo detector un anti-IgG de ratón biotina y luego Peroxidasa Avidina y 4-cloro-l naftol como sustrato, una coloración café es indicativo de la presencia del antígeno viral.

RESULTADOS

En las muestras de los niños hondureños se detecta intensa hibridización con la sonda del EBV (EBER1) (fig. No. 1).

Fig. 1. Una sección de tejido de biopsia de enfermedad de Hodgkin -Celularidad Mixta hibridizando con una sonda de EBV y con colorante de contraste eosina. A la izquierda se observa hibridización intensa en las células neoplásicas. Derecha se observa la hibridización en forma de grumos y marginada hacia la membrana nuclear de la célula Reed-Sternberg. Los nucléolos y nudeoplasma no muestran señal de hibridización.

Estos tumores incluían 6 con celaridad mixta (C.M.), 32 con esclerosis nodular, 1 con predominio Iinfocitario y uno interfolicular por lo tanto no fue subclasificado (fig. No. 2).

De los pacientes de E.U.A.: 9 de 25 (36%) fueron positivos, de estos 6/7 era CM. y 2/15 con esclerosis nodular, 0/2 con predominio Iinfocitario y 1 era interfolicular. La señal de hibridización fue predominantemente asociado con las células Reed-Stenberg y sus variantes.

LostiposdeCM. y Esclerosis nodular fueronlos subtipos más comúnmente encontrados en Honduras y E.U.A. respectivamente.

La detección del EBV por la técnica de Hibridización in situ fue confirmada en cada caso por la detección del antígeno viral la proteína transformadora del EBV LMP-1 por medio de la técnica de inmunoperoxidasa, esta proteína es citoplásmica y de membrana y esta asociada con las células Reed-Stenberg y sus variantes (fig. No. 3).

HOND. PED. - VOL. XVI - No. 1 - AÑO 1993 15

Fig. 3. Coloración de Inmunoperoxidasa. Una sección de Tejido de biopsia de celularidad mixta muestra coloración en el citoplasma y en la membrana de las células Reed-Sternberg. Inserto se observa la combinación de hibridización in situ y detección de antígeno. La señal de la hibridización es nuclear y la inmunoperoxidasa es dtoplásmica.

Tejido linfático de estos pacientes EBV positivos fue obtenido de Laparatomía exploratoria y fue también estudiado. Por lo menos una muestra de tumor estaba disponible de 5 pacientes hondureños (5/11) y todas resultaron también positivas por EBV. Además 10 muestras de tejido Hnfoide de estos pacientes sin involucramiento maligno fueron también estudiadas y eran EBV negativas. Ninguna muestra indicó hibridización con la sonda del CMV.

DISCUSIÓN

Aunque la relación entre EBV y E.H. en la infancia en países en desarrollo ha sido ya hipotetizado,41 estudios de detección directa no se han realizado en niños. La falta de estudios se ha reflejado en parte por la falta de tejido tumoral. Los estudios iniciales en que se detecta el EBV en E.H. en adultos, se basaban en técnicas como el Southern Blot, hibridización del DNA extraído de los tejidos de tumores congelados o tejidos frescos, un método de detección que no es fácilmente aplicable a tan rara enfermedad. Las técnicas aplicadas en este estudio son técnicas que han sido optimizadas para la aplicación en tejidos rutinariamente empleados que son tejidos fijos.35 La intensidad de la señal de hibridización obtenida y la ausencia de fondo son atribuibles al alto número de copias de EBER-1 en las células infectadas.1922'26

Mientras la mayoría del genoma EBV es expresado en un pequeño número de copias (10-1000 copias por célula)42-43 o del todo no es expresado en infecciones latentes, el EBER-1 y los RNA'ssonexpresadosenabundancia (hasta 107 copias por célula). Entonces esta técnica es suficientemente sensible para detectar en forma consistente el EBV en tejidos formalinizados o en de bloques de parafina. Los EBER's no dan reacción cruzada con otros virus incluyendo el HTV, CMV o HSV35 o con tejidos normales en las condiciones utilizadas en el ensayo aquí descrito. El hallazgo de que varias muestras de tumores del mismo paciente fueron consistentes en términos de la detección del EBV y apoya la hipótesis de que el EBV juega un papel importante en la patogénesis de esta enfermedad. Aun más la ausencia de transcritos virales de las muestras linfoides no involucradas sugiere que el virus está altamente confinado a células tumorales en los tejidos linfoides.

La proteína LMP-1 es codificada por uno de los genes latentes del EBV que ha sido asociado con la regulación del crecimiento celular.46 La expresión de la LMP-1 también ha sido previamente reportada en Hodgkin en adultos.28'29'31 Su detección acá en niños provee una confirmación de los resultados de la hibridización in situ y apoya la hipótesis de que cuando el EBV está presente no es meramente un pasajero silencioso en la EH pero está contribuyendo directamente a su patogénesis. Algo interesante es que esta proteína no es expresada en linfoma de Burkitt.49 Entonces es razonable pensar que el role del EBV es probablemente diferente en E.H. y el Hnfoma de Burkitt.

El tipo de celularidad mixta fue bastante (92%) asociada en E.H. en los niños de Honduras y E.U.A. Ha sido reportado por otros investigadores la asociación fuerte con este tipo histológico y E.H. en una serie compuesta principalmente de adultos.


LMP-1 fue detectado en 23 de 24 (96%) casos de celularidad mixta en E.H. en pacientes Daneses.28 Otro tipo de histologías de E.H. en niños hondureños fueron altamente asociados con EBV. En contraste solamente una minoría de otras histologías fueron asociadas con EBV en los niños de E.U.A. Es interesante que uno de los casos de esclerosis nodular de los niños de E.U.A. era de un niño hispano y que otras muestras de tumores de niños hispanos en E.U.A. 3 de 4 de ellos fueron positivos por EBV.

Los números son muy pequeños para poder hacer conclusiones firmes pero sugieren la posibilidad de que la asociación entre EBV y E.H. puede variar en función de la histología, geografía y grupo étnico. En relación a la incidencia de enfermedades malignas y asociación viral en las que EBV ha sido detectado no es un fenómeno nuevo y se ha descrito anteriormente.50

Aunque el EBV es un virus de distribución mundial existe una variación geográfica en la incidencia de Carcinoma de Nasofaringe y Linfoma de Burkitt. El Ca de nasofaringe es más común en el Sur de China incluyendo a los que emigran de esta zona, pero es raro en el resto del mundo.

No hay aparentemente una variación geográfica en su asociación con EBV, ya que es de ún lOO%.34-50-51 Pero si existe variación geográfica en la incidencia de Linfoma de Burkitt52 y entre la asociación del virus y el Linfoma.

En Norte América y Europa es un linfoma poco común y se asocia sólo ocasionalmente con EBV, mientras que en África Ecuatorial, el tumor es común y usualmente asociado con el virus.52

La ausencia del EBV del tejido linfoide no involucrado en los niños con E.H. y EBV positivo en Honduras sugiere que la asociación no es consecuencia de que el paciente esté globalmente inmunocomprometido, pero representa que hay una interacción compleja entre el virus y el huésped.

Estos hallazgos apoyan la hipótesis que el EBV contribuye con la patogénesis de la E.H. en niños particularmente en los casos de celularidad mixta. Si se confirmara con hallazgos de otros países la variación geográfica, racial o étnica esto pudiera servir como punto de partida para estudios que involucren otros co-factores importantes en su etiología.

Las técnicas que acá se emplearon son aplicables a tejidos fijos usados convencionalmente y esto puede facilitar futuros estudios epidemiológicos que pretendan asociar virus con la etiología de otros tumores.

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CASO CLÍNICO

Carcinoma de Recto en Niños. Reporte del Primer Caso en Honduras

Drs. Sergio Vélez Osejo, Claudina Terrera Andino, Rene Stefan Hode, Rene Medina Nolasco, Armando Peña Hernández

RESUMEN

El carcinoma de recto es una enfermedad rara en pacientes menores de 40 años de edad, y su incidencia en niños es aún más baja, por lo que a menudo no es considerado en el diagnóstico diferencial del sangrado rectal en niños. Sin embargo todo paciente pediátrico con dolor y sangrado rectal de larga evolución acompañado de pérdida de peso, debe ser sometido a una rectosignoidoscopía con toma de biopsia para determinarla etiología del sangrado como estudio inicial.

Palabras claves: Rectorragia-carcinoma de reUo- recto si gmoido scopía.

INTRODUCCIÓN

El carcinoma de colon y recto ocupa el segundo lugar después del cáncer de piel dentro de las neoplasias malignas que afectan a las personas adultas; es extremadamente raro en personas menores de 40 años de edad, siendo su pico de incidencia en la séptima década de la vida; solo el 1% de los tumores de colon y recto son encontrados en personas menores de 30 años de edad y su incidencia en niños es aún menorfl). El carcinoma de recto raramente es identificado en forma temprana, porque a menudo no es considerado en el diagnóstico diferencial del sangrado rectal.

El siguiente reporte tiene como objetivo enfatizar la necesidad de establecer la sospecha diagnóstica en el examen de niños y adolescentes con dolor y sangrado rectal de larga evolución.

REPORTE DEL CASO

Paciente masculino, de 10 años de edad, procedente de Monjarás, Choluteca, ingresado el 8 de febrero de 1993 en la emergencia del hospital Materno Infantil de Tcgucigalpa; Por un cuadro de 2 meses de evolución

Depto. de Pediatría y Patología, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras

manifestado por dolor y sangrado rectal acompañado c pérdida de peso.

En varias ocasiones había presentado evacuación! dolorosas con sangre rutilante, por lo que el médico de s localidad le había recetado mebendazol y metronidazi por sospecha de parasitismo intestinal. Hace 4 años por misma sin toma tología fue catalogado y manejado corr hemorroides. A su ingreso se encontró un paciente ce ataque al estado general, caquéctico con un déficit ponder mayor del 20% (ver fotografía 1 A), a la exploración rect se palpó una masa circunferencial, fija, sumamen!

dolorosa a 1 cm por arriba de la línea pectinada, ulcerada en su pared posterior, que estenosaba el lumen rectal. Se palparon adenomegalias inguinales bilaterales. Su hemograma, pruebas de función renal, y hepáticas electrolitos séricos y tiempos de coagulación estaban normales, LDH sérica elevada 619 u/L. Radiografía de cráneo, tórax y huesos largos fueron normales.


Ultrasonido abdominal fue reportado como normal. Se efectuó un tacto rectal bajo anestesia con toma de biopsia de la lesión rectal y de los ganglios inguinales las cuales reportaron un adenocarcinoma de recto ulcerado con metástasis ganglionares (ver fotografía 2), El estudio rectosigmoidoscópico mostró una pared rectal engrosada y ulcerada con un absceso en su pared posterior. La TAC de abdomen reportó una tumoración rectal compatible con un carcinoma de recto con borrosidad de la grasa perirrectal que sugería infiltración local (ver fotografía 3). Se discute el caso clínico con el servicio de cirugía pediátrica, patología y hematooncología, considerando el estadio del tumor muy avanzado, por lo que se decide hacer una colostomía paliativa e iniciar tratamiento con radioterapia y quimioterapia con 5 fíuoracilo.

Fotografía 2B 40XHE Glándulas neoplásicas con pleomorfismo mitosis anormales (tripolar), biopsia de pared rectal.

DISCUSIÓN

El carcinoma de recto es muy raro antes de los 40 años de edad, en la serie de Hall y Coffey(2) 50 de 718 pacientes con carcinoma de colon y recto fueron menores de 40

Fotografía No. 3 TAc de abdomen inferior que muestra una tumoración rectal con borrosidad de la grasa perirectal que sugiere infiltración local.

años. Aunque se ha reportado cáncer de recto en pacientes con colitis ulcerativa o poliposis familiar *** la mayoría de los casos se originan en individuos previamente sanos. La mayoría son adenocarcinomas murinosos que metastatizan en forma muy temprana. El cáncer de recto es extremadamente raro en pacientes menores de 20 años y en la literatura solo hay reportes de casos aislados para su análisist5'6). Los síntomas son idénticos que en las personas adultas e incluyen dolor y sangrado rectal, pero a pesar de esto el diagnóstico es usualmente tardío, ya que el dolor y sangrado rectal en niños es más frecuente que se debe a parasitismo intestinal, infecciones intestinales bacterianas o virales, pólipos o alteraciones anorectales benignas como hemorroides o fisuras anales. El médico debe ser muy selectivo para elegir los pacientes con sangrado rectal que deben ser sometidos a exámenes más sofisticados tratándose de explicar un sangrado rectal, sobre todo pacientes con dolor y sangrado rectal de larga evolución y compromiso del estado general. Aunque la importancia de la exploración rectal en pacientes con sangrado rectal es bien conocida en muchas ocasiones este no es realizado. El tratamiento del carcinoma de recto en todas las edades es la resección quirúrgica del tumor (cuando está localizado) a través de un abordaje abdomino-perineal combinado con radioterapia y quimioterapia con 5 fíuoracilo. El pronóstico de cáncer de recto en niños es muy pobre, quizás debido a que en muy pocas ocasiones se hace un diagnóstico en forma temprana a7'8). Middelkamp y Hafner l7) efectuaron una revisión extensa de niños con cáncer de recto y de 28 casos reportados en la literatura solo encontraron dos casos de sobrevida a largo plazo. Por consiguiente nosotros recomendamos que todo paciente con dolor y sangrado rectal de larga evolución debe ser sometido de manera inicial a una rectosigmoidoscopía con toma de biopsia para determinar la etiología del sangrado.

Fotografía 2A10 X HE; biopsia de pared rectal. Estructuras glandulares neoplásicas infiltrando la pared muscular del recto.

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EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA

Endocrinología Pediátrica

Dr. José Reyes Noyola

TALLA BAJA

Se considera problema de crecimiento cualquier disminución en la velocidad de crecimiento lineal o cualquier talla que esté tres (3) Desviaciones Standard por debajo de el promedio (50%).

TALLA BAJA

CONSTITUCIONAL E.O. = E. A. <E.G

VES Hematológico VES Rx Lateral de cráneo Edad Osea Cuerpos de Barh (+) * Antee. Fam. Positiv.

GENÉTICA

EO. =EA<EC.

VES Hematológico VES Rx Lateral de cráneo Edad Osea cuerpos de Barh + * Antee. Fam. +

PRIMORDIAL

E.O=E. A< <E.C

VES Hematológico VES Rx Lateral de cráneo Edad Osea cuerpos de Barh + *Antec. Personales +

PATOLÓGICA

E.O<E.A < E.C.

ESTUDIOS

Según patología -Endocrinos -Sistémicas Osteodisplásicas -Cromosó micas -Metabólicas -Deprivación emocional -Misceláneo

E.O Edad Osea E.A Edad Altura E.C Edad Cronológica

1.- CAUSAS: a) Variantes Normales - Constitucional: Historia y examen físico

Edad ósea menor que edad cronológica.

- Genética: Historia fam. de talla baja. Examen físico normal, edad Osea igual a Edad cronológica.

- Primordial: Índice ponderal bajo al nacer Edad Osea igual a edad cronológica


b) Causas Patológicas:

Endocrinas Metabólicas Osteodisplasias Asociadas con anormalidades cromosómicas. Enfermedades sistémicas Deprivación emocional Síndromes misceláneos

2.- Estudios: a) Básico Historia y Examen físico, Edad Osea Rx lateral de cráneo Las mujeres deben tener cromosomas o cuerpos de Barh (el 90% se diagnostican con estos exámenes)

b) Específico: si el Examen clínico lo indica hacer pruebas específicas para estudiar causas patológicas. Las mujeres deben tener cromosomas de cuerpos de Barh.

3.- Tratamiento

En la Actualidad hay tratamiento para la mayoría de las causas patológicas.

CONSIDERACIONES INICIALES DEL MEDICO

1.- ¿En qué percentil se encuentra actualmente?

2.- ¿Tiene realmente talla baja? 3.- ¿Es de talla bajo pero con crecimiento proporcional al de un niño normal? 4.- ¿Se ha detenido su crecimiento en alguna época de su vida? 5.- ¿Actualmente no crece? 6-- ¿Qué tan altos son los familiares? 7.- ¿Cuál fue su peso y talla al nacimiento? 8.- ¿Su alimentación fue o ha sido adecuada? 9.- ¿Existen síntomas de otra enfermedad?

Caso Radiológico

Dr. Carlos Figueroa L.

Se trata de paciente de 5 meses de edad, masculino, mestizo, procedente de este Distrito Central que consulta por tos y cianosis.

La historia clínica comienza a los 28 días de vida cuando presenta su primer cuadro de tos y dificultad respiratoria, así como vómitos post-prandiales; por esta razón ha sido hospitalizado en 3 ocasiones, y está siendo controlado en la Consulta Externa. En una interconsulta con el Servicio de Cardiología se le detecta una cardiopatía congénita del tipo C.I.V.

En la radiografía de tórax P. A. se observan partes blandas y estructuras óseas de la pared torácica normales, pulmones bien ventilados, sin alteración del espacio alveolar; arco aórtico a la izquierda, flujo vascular pulmonar y la silueta cardíaca normales. Se le practica una esofagografía por su problema de vómitos frecuentes (figura No. 1) en donde se demuestra imagen de muesca pequeña en la pared posterior del esófago, con disminución de la luz esofágica en un 50%, a la altura de la unión entre 1/3 superior y tercio medio; el estómago, duodeno y el vaciamiento gástrico se observaron normales.


RESPUESTA AL CASO RADIOLÓGICO

El diagnóstico de nuestro caso radiológico de esta edición es "anillo vascular con traquea normal y muesca retroesoíágica oblicua secundaría a una arteria subclavia derecha aberrante".

Ésta patología es la malformación del anillo aórtico más frecuentemente encontrada, solo en raras ocasiones provoca sintomatologia respiratoria corno ser el estridor laríngeo y/o digestiva dada por cíisfagia, como en nuestro caso.

LA investigación de este tipo de anomalías comienza en una radiografía P. A. de tórax en donde se tratará de localizar el arco aórtico teniendo como guía el desplazamiento de la tráquea y la aorta descendente. Es necesaria la radiografía lateral de tórax para observar las paredes anteriory posterior de la tráquea en busca de cualquier tipo e compresión extrinseca, principalmente en los pacientitos que consultan por “ estridor laringeo

El siguiente estudio es la espfagografía con bario, bajo control fluoroscópíco

(melladuras) en el lumen esofágico así como su Idealización, tamaños y características pulsátiles además de su efecto al paso del bario a través del esofago

La aortografía o ventriaüografía izquierda es importante para determina . típo exacto de anomalías vascular, y se debe de practicar como requisito prequirúrgico, principalmente en aquellos casos sintomáticos en los que se considere muy necesaria la corrección por cirugia

Hay que recordar que en el recién nacido y lactante menor con estridor, disfagia; atelectasías persistentes y lo que es más grave la crisis de apnea constituyen; signos clínicos respiratorios y/o digestivos predominantes para orientar la búsqueda dirigida de anillos vasculares.. REFERENCIAS: 1. caffey j. Diagnostico Rdiologico en Pediatria.

3a. edícíónSalvat editores S. A. 1982,

2. Stanley P. Pediatríc Angiograpliy WÜUamsn and Wilkins 1982

3. Lefebvre J. Clinícal Practice in

Peditric Radiology Volumen I Heart and

Great Vessels

Masson Publishing U. S. A. inc. 1979.:

AUTOEVALUACION Y REPASO

Los primeros pasos en la resucitación de un recién nacido incluye lo siguiente excepto:

a) Colocar al bebé bajo un calentador radiante b) Secar al bebé para prevenir la pérdida de calor

por evaporación c) Posición para abrir la vía aérea d) Succionar gentilmente la boca, seguido de la

succión de las narinas para prevenir la aspiración por jadeo.

e) Pesar al bebé para asegurar exactitud en la dosificación de drogas.

Después de estabilizar un recién nacido, cuál de los siguientes procedimientos no está indicado?

a) Profilaxis oftálmica contra gonococo y clamydia

b) Cuidados del cordón y su evaluación más, inyección de vitamina K.

c) Revisar el estatus de la madre y serología acerca de Hepatitis.

d) Evaluar la madurez (escala de Ballarrd) efectuado entre los 35-45 minutos» de vida.

e) Facilitar el apego precoz.

Cada uno de los siguientes postulados es falso excepto

a) Los bebés pequeños para la edad gestacional, tienen una tasa metabólica más baja que aquellos que tienen el mismo peso, pero son adecuados para su edad gestacional.

b) Los bebés prematuros menores de 34 1/2 semanas de gestación están en mayor riesgo de apnea y bradicardia.

c) Los bebés pretérmino son aquellos menos de 37 semanas de gestación y un peso al nacer menor de 2500 g.

d) El diagnóstico diferencial de los recién nacidos grandes para la edad gestacional incluye diabetes materna, enfermedad tiroidea materna y obesidad materna.

e) Ciclos de pausas que duran entre 5 y 10 segundos, seguidos por hiperpnea (ej:

respiración periódica) es un precursor de apnea y bradicardia.

4. Cada una de las siguientes proposiciones es correcta, excepto:

a) Un vómito bilioso en el recién nacido algunas veces puede ser normal ya través de un reflejo antiperistáltico.

b) Los neonatos que han sufrido septicemia y/o Meningitis comprobada, deben tener una valoración de potenciales auditivos evocados del tallo cerebral.

c) 99% de los recién nacidos a término normales van a miccionar en las primeras 24 horas de vida.

d) Todos los niños menores de 35 semanas de gestación con peso menor a 1800 gramos al nacer, los cuales recibieron terapia con oxígeno al menos por 6 horas, requieren una evaluación oftalmológica entre las 4 y 8 semanas de gestación.

e) La hipoglicemia es un nivel de glucosa medida entre 40-45 mg/dL. Sin importar la edad gestacional.

Medidas actualmente recomendadas para la prevención de la transmisión de Hepatitis A, incluye cada una de las siguientes, excepto:

a) Lavado de manos vigoroso b) Administración de inmunoglobulina estándar. c) Evitar el consumo de mariscos crudos,

procedentes de aguas contaminadas. d) Control de insectos vectores.

Medidas actualmente recomendadas para la prevención de la transmisión déla Hepatitis B, incluye las siguientes, excepto:

a) Empleo de agujas limpias por parte de drogadictos.

b) Administración de una vacuna empleando antígeno recombinante.


c) Evaluar la presencia de antígeno de superficie antes de emplear sangre para transfusiones.

d) Administración de inmunoglobulina estándar.

7. Cada uno de los siguientes postulados relacionados con el tratamiento de la Hepatitis viral es correcto, excepto:

a) No existe terapia específica par la Hepatitis A, B, C, o D.

b) El alfa interferón es muy útil en casos de Hepatitis crónica producida por Hepatitis B.

c) La administración decorticoesteroidesha sido recomendada para la prevención de complicaciones en niños que tienen Hepatitis.

d) El regreso del apetito es una guía apropiada para reinstítuir la alimentación con una dieta normal.

Fuente: Pediatrics in Review Vol 13 No. 7 July 92 Preguntas 1-4 Pág. 268,5a. 7 Pág. 247

TRABAJOS LIBRES

Etiología de la Hepatitis en Honduras

Lorenzana L* Cáceres C**, Ferrem G.**,Mourm S.***, RiveraM.****

Deficiencia de Zinc en dos lactantes menores alimentados al seno materno exclusivo

Dr. G. Lizardo Castro

El presente estudio se realizó con el propósito de determinar la etiología de casos de hepatitis en pacientes que atendieron a los servicios de salud del Hospital Escuela y Hospital San Felipe.

Se analizaron 100 sueros de pacientes ambulatorios y hospitalizados con sospecha clínica de hepatitis. Se utilizaron técnicas inmunoenzimáticas (Abbot Laboratories, I.U.), para determinar la presencia de anticuerpos IgM anti HAV, IgM anti core B, Antígeno de Superficie (HBs Ag) y anticuerpos aHCV. De los pacientes menores de 15 años, un 56% tenía Hepatitis A y un 5.8% Hepatitis B. De los pacientes mayores de 15 años, un 6.7% tenía Hepatitis A y un 49% habían sido infectados por el HBV. Un 6% eran seropositivos por HCV, todos ellos adultos. En alrededor del 427o no se detectó ningún marcador serológico para los virus investigados.

Aproximadamente la mitad de los casos de Hepatitis A eran hospitalizados y la otra mitad ambulatorios; en cambio un 91 % de los casos de Hepatitis B eran pacientes hospitalizados. La ictericia fue el signo más prominente (91%) en los casos en que se pudo determinar el agente etiológico, en contraste con 72% en los casos sin agente etiológico determinado. De los casos de Hepatitis C, el 67% tenía una Hepatitis B aguda y el 33% una Hepatitis B crónica. La mayoría de los casos de Hepatitis A es en niños mientras que Hepatitis B es más frecuente en adultos, requiriendo la mayoría de estos hospitalización. El alto porcentaje de pacientes en que no se detectó ningún marcador serológico puede ser debido a: otras causas infecciosas no virales, a otros virus y a otras etiologías (drogas, alcohol, procesos obtmctivos).

El hecho de que todos los pacientes seropositivos por HCV sean simultáneamente seropositivos para Hepatitis B puede deberse a que comparten las mismas formas de transmisión y que ambos tienden a la cronicidad.

Se presentan doscasos con características clínicas idénticas a las observadas en los pacientes con acrodermatitis en-teropática (AE), excepto por la ausencia de lesiones cutáneas en manos y pies. Se comentan las probables implicaciones fisiopatológicas y de pronóstico en estos pacientes.

REPORTE DE CASOS:

Se trata de dos pacientes masculinos alimentados exclusivamente con lactancia materna, poco antes del mes de edad iniciaron lesiones en el área del pañal constituidas por papulo-vesículas confluentes que progresaron a placas eritematosas extensas. Lesiones similares se desarrollaron en la cara, cuello y axilas. Poco después disminuyó el eritema y las lesiones se tornaron secas, hiperqueratósicas y psoriaformes. En ambos casos se asoció diarrea, retraso en el crecimiento y desarrollo y alopecia. Uno de ellos sufrió asfixia neonatal severa. Ambos respondieron a la terapia con sulfato de Zinc.

DISCUSIÓN:

La deficiencia de Zinc ocurre como un trastorno genético o adquirido. En nuestros casos se sospecha bajos niveles deZinc en la leche materna (Normal:70-150 microgramos/ dL) dada la excelente respuesta al suplemento de Zinc. Los pacientes con AE requieren suplemento de Zinc de por vida.

Por el contrario nuestros pacientes no necesitaron continuar con dicho suplemento después del destete.

* Departamento de Microbiología, UNAH. ** Hospital Escuela *** Hospital San Felipe *•** Residente Pediatría Depto. de Pediatría, Hospital Escuela, Tegudgalpa, M.D.C


Niveles de Calcio y Fósforo en Lactantes con antecedentes de prematurez

Dr. E. Dala Sierra, Dra. /. Tú Carrasco, Lie. S. luna, T.S.: M. González

Septicemia Neonatal en el Hospital Regional IHSS de San Pedro Sula 1990-1991

Dr. Leonardo Landa R., Dr. Max Vijil F., Dra. Rossana Sánchez

El conocimiento de los componentes de la nutrición adecuada del recién nacido prematuro ha sido uno de los avances de la Neonatología que ha permitido mejorar la sobrevida y el desarrollo ulterior de este grupo de niños.

Con el propósito de conocer el papel que puede tener el empleo de diferentes tipos de lactancia en la ocurrencia o prevención del raquitismo, se diseñó un estudio prospectivo, en el que se determinaron los niveles de Calcio, Fósforo y fosfatasa alcalina, en un grupo de lactantes de seis meses de edad con antecedentes de prematuridad (n=26).

Durante 14 meses (mayo 1991 a Julio 1992), se evaluó un total de 26 pacientes egresados del Servicio de Recién Nacidos del IHSS, de Tegucigalpa, M.D.C de los cuales 12 recibieron una fórmula especial para prematuros (alto contenido de Calcio y Fósforo), 2 fueron alimentados exclusivamente con leche humana, y los doce restantes recibieron una fórmula maternizada. Se efectuó un corte transversal a los seis meses de vida extrauterina en búsqueda de criterios bioquímicos de raquitismo, los cuales fueron normales en la totalidad de los pacientes sin que se evidenciara ninguna diferencia significativa de dichos valores en relación al tipo de alimentación recibida.

Los datos anteriores sugieren la falta de conversión de la Vitamina D a su forma activa, podría ser el mayor responsable del raquitismo que ha sido descrito para este tipo de niños en climas templados.

Propósito: Conocer la incidencia y las características epidemiológicas de la Sepsis neonatal en el IHSS, San Pedro Sula.

Métodos: Revisión de expedientes de pacientes de la Sala de Recién Nacidos del IHSS de 1990-1991.

Resultados: El porcentaje de hemocultivos positivos fue de 48% con una mortalidad de 16%, los gérmenes más frecuentes fueron E. clocae 32%, E. aerogenes 16%, S. aureus 16%, E. aglomerans 8%. 21 pacientes con hemocultivo positivo el L.C.R. fue positivo en 6, siendo en estos casos E. coli el organismo más frecuente.

No se encontró positividad entre los pacientes con hemocultivo positivo y los factores de riesgo conocidos.

Se encontró una asociación significativa entre Fe mayor de 160 x min. y el hemocultivo positivo. El 76% de los pacientes fueron menores de 7 días. En el 52% de los casos el peso fue menor de 2,500 grs.

Conclusiones: Los R. N. de bajo peso tuvieron un mayor riesgo de sepsis neonatal, no se encontró asociación entre otros factores de riesgo conocidos y la incidencia de sepsis neonatal. La Fe mayor de 160 por min. es un dato clínico útil como signo predictor de sepsis.

Unidad Materno Infantil, I.H.S.S., Tegurigalpa, M.D.C.


Efecto de la Malaria por Plasmodium Vivax en la Salud Perinatal

Dm.Adü].Rivem,Dr.l£omribljmdaR.,Dr.JoséM.DtdKk,Dm.MamE.R£yes

Incidencia del Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo "A" en pacientes con Faringoamigdalitís y

pacientes asintomáticos Dr. C. H. García C, Dra. L. I. Romero

La malaria es causa de importante morbilidad entre la población de Honduras. A pesar de ello, se conoce muy poco de sus efectos sobre la salud perinatal. Se siguieron 734 embarazadas en El Progreso, Yoro, para conocer la prevalencia de la infección por Plasmodium vívax, así como factores de riesgo asociadas, y su efecto sobre el producto. Se tomaron muestras de sangre para gota gruesa, IFI, (inmunofluorescencia Indirecta), hemoglobina, hematocrito y hierro sérico, durante el embarazo, el parto y a los 28 días postparto, incluyendo al bebé en estas dos últimas. Se encontró una positividad de 9.1% durante el embarazo. Tomando en cuenta además los resultados de IFT, ésta aumentó a 22.4%. La positividad por gota gruesa en los recién nacidos fue 1.0%. Las parasitemias fueron bajas, necesitando la revisión de 100 campos en cada muestra. Considerando a las madres con gota gruesa positiva en parto y puerperio (n=17), se encontró una transmisión del parásito de 23.5% al neonato. Se observó una relación significativa de la positividad por IFI de la madrey el neonato (P < 0.0001), demostrándose transporte pasivo de anticuerpos durante el embarazo.

Hubo diferencia significativa de la media de peso al nacer entre negativos y positivos (197.6 grs p < 0.025), la que se incrementó (451 grs. P < 0.005 ) cuando las pacientes no fueron tratadas. Este estudio mostró que las pacientes no tratadas tuvieron niveles de hemoglobina más bajos (9.7 grs. vs. 10.5 grs. P < 0.05). Se concluye que la infección malárica en área endémicas es importante durante el embarazo y tiene un efecto negativo sobre el producto afectando su peso, los niveles de hemoglobina de la madre, en especial cuando ésta no recibe tratamiento.

PROPOSITO: El propósito básico de este estudio fue determinar la presencia de estreptococo Beta del grupo A en los pacientes sintomáticos y asintomáticos que fueron detectados en la Unidad de Filtro del Hospital Materno Infantil, y 2 escuelas capitalinas.

METODOLOGÍA: Se tomó cultivo de orofaringe bajo método y normas establecidas a pacientes con diagnóstico clínico de amigdalitis aguda en el Filtro del H.M.I. y se tomaron como grupo control pacientes asintomáticos de 2 escuelas capitalinas (1 privada y 1 pública).

RESULTADO: De los 142 pacientes que clínicamente se le diagnóstico faringo-amigdalitis aguda solo un 12.4% resultaron con cultivos positivos por estreptococo Beta hemolítico del grupo A, 66% comprendidos entre 4 y 9 años y un 64% sexo femenino.

De los grupos controlados un 4% presentaron cultivos positivos correspondientes a una escuela privada y un 6% a los que corresponden a una escuela pública.

CONCLUSIONES: 1) La incidencia del Streptococo hemolítico del grupo

A en paciente con cuadro clínico de amigdalitis aguda es uno de cada 9.

2) Las características morfológicas de orofaringe no son definidas para hacer un diagnóstico de una faringoamigdalitis por estreptococo.

3) El seguimiento de los casos no fue posible por la falta de colaboración de los padres.


índice Pronóstico y de Evaluación de la Severidad de la Insuficiencia

Respiratoria en los Niños

Dr. C lauda, Dr. O. García

Educación Sexual del Adolescente

Dra. Hena Ligia de Torres M. D.

Propósito: Conocer la validez del método de SESIR como índice de evaluación y pronóstico de la Insuficiencia Respiratoria Aguda correlacionando con la falla múltiple de órganos.

Método: Se evaluó la severidad de insuficiencia respira-toria con la escala de Silverman Anderson y SESIR. A todo paciente entre 1 mes y 5 años de edad que se presentaron con este diagnóstico, excluyendo cardiopatías y neumopatías crónicas. Se realizó gasometría arterial y se aplicaron los criterios de falla múltiple de órganos.

Resultados: El protocolo se aplicó a 8 pacientes cuya edad promedio fue de 6 meses con una mortalidad del 50% en pacientes que tuvieron un puntaje mayor de 12 puntos, tuvieron una mortalidad de 100%, y el 75% de los fallecidos presentaron fracaso múltiple de órgano por lo que el SESIR resulto' ser un buen índice pronóstico de la severidad de I.R.A. y la detección de falla múltiple de órganos se correlaciona con alta tasa de mortalidad.

El aumento de la violencia que hemos venido observando en nuestra sociedad, caracterizada no sólo por dar muerte a otra persona; sino aquella violencia que a veces pasa inadvertida, el niño abandonado, el abuso sexual en niños y adolescentes mujeres, deben hacer reflexionar al pediatra en el sentido de si él en su consulta privada o institucional está desarrollando completamente uno de los roles que le corresponden, cual es la educación sexual.

Desde 1979 en Sweden un grupo de profesionales entre los cuales destacaban Ginecoobstetras y pediatras, definieron algunos principios básicos de educación sexual, en Centro América y algunos países de América Latina, muy pocos hemos avanzado en establecer, mediante la participación de un equipo de profesionales de la salud, verdaderos programas de educación sexual en niños y adolescentes, como consecuencia el % de embarazos en adolescentes aumenta y más aún en las zonas rurales donde por diversos factores hay menos posibilidades de recibir más de 6 años de escolaridad, largas distancias para llegar a las escuelas, las cuales se encuentran en malas condiciones físicas, crítica escasez de maestros bien capacitados, falta de mobiliario escolar, pobreza de los padres y ausencia de pediatras son las causales.

Se presentan algunos datos característicos en la adolescencia, incluyendo los resultados en un estudio de tesis efectuado en una escuela Nacional de Señoritas. Se propone un esbozo de programa de educación sexual para nivel primario y secundario.

El médico Pediatra de hoy, tiene un reto para participar corno educador sexual, en un equipo de salud.

Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos U.M.I. I.H.S.S.


Malformación Anorectal Reporte de un Caso Gemelar

Nuevo Enfoque, Técnica de Peña Heteropagus

Dr. O. M. Barias, ME., Dr. W. S. Madrid R-M, Dr. C. H. Anariva, R-U Dr. O. M. Borjas, Dr. O. García

La malformación anorrectal (Con sus múltiples variantes) ha constituido un reto para el cirujano, para poder corregirla de la mejor manera, en relación íntima del tipo de malformación, desde las más sencillas (ano cubierto, ano anterior etc), a la más complicada y combinadas (fístula recto uretrales altas, rectovesicales, recto vaginales etc.) en la relación a los resultados buenos o malos según la patología.

Conociendo la técnica del Dr. Peña que presenta tratamiento, el objetivo es: Revisar los resultados y complicaciones en especial a la continencia fecal, como pauta más importante.

En todos los pacientes (40) se practicó la cirugía de Peña sin mayor problema, abordaje abdomino perineal (2), cierre de colostomía (10), en todo se ha obtenido buena continencia rectal, complicaciones: Fístula recto urinaria (1), dehiscencia (3), Reintervención (1), prolapso de mucosa anal (2).

Consideramos que la técnica del Dr. Peña, por la forma de abordaje a cielo vista; sus complicaciones (Fístula), y su relación demostrativa de la función de continencia (Complejo cutáneo y muscular) mediante la estimulación eléctrica constituye la mejor operación para los pacientes con M.A.R.

Hospital Escuela, materno infantil, Postgrado Pediatría, Depto. Cirugía Pediátrica

Se presenta el caso de un Gemelar heteropagus, en un niño de 31/2 años de edad, siendo un caso, raro, descrito en la literatura sólo un caso, en la India.

Se trata de un niño de 31/2 años, referido del Hospital Regional del Sur con sólo 3 horas de vida, el cual se encontró un onfalocele no roto, y una masa en el cuadrante superior izquierdo la cual en el extremo superior con pelos y unas escrecincias digitiformes se tomaron varias radiografías, donde se pudo observar la presencia de un cráneo rudimentario, y dos huesos largos que simulan 2 húmeros.

Se realizó dos tiempos quirúrgicos en el primero se reparó el onfalocele sin complicaciones y a los 3 años de vida se extirpó esta masa, la cual estaba unida al apófisis xifoesternaí y recibía su nutrición de 1 arteria y 2 venas saliendo el paciente sin complicaciones .

Este caso, corresponde según su clasificación de Scamman a un gemelo parcialmente desarrollado o gemelo parásito (Heteropagus), el cual no desarrolla órganos, y sólo es una masa generalmente amorfa.

Hospital Escuela, materno infantil, Postgrado Pediatría, Depto. Cirugía Pediátrica


Síndrome de Munchausen por Poderes Reporte de un Caso, Una advertencia al Médico

Dr. E, Zelaya, Dr. O. García

El síndrome de munchausen por "Poderes fue descrito por medow, en el año de 1977. Este síndrome es quizás la forma más grave de maltrato Infantil encontrado en la práctica médica pudiendo pasar desapercibido sino se tiene conocimiento del mismo.

El objetivo de presentar el caso es alertar al médico que realiza práctica ambulatoria y/o hospitalaria de la existencia de este síndrome. Ya que puede peligrar la vida del niño.

Resumen Caso. Es una niña de 4 años once meses de evolución de presentar cefalea irradiada a la región occipital, asociado a mareos y náuseas, además vómitos referidos por la

madre como en proyectil, llegando a, afectar la actividad normal de la niña, por dicho cuadro la niña fue evaluada por varios pediatras, neurólogos pediatras, quienes indicaron múltiples tratamientos y realizaron varios exámenes, incluso un TAC cerebral, siendo todos nórmales, junto con un examen normal, evaluación neurológica normal, lo cual orientó a pensar en un trastorno afectivo siendo entonces evaluada por psicología quien informó un trastorno de la dinámica familiar, donde el padre era un adúltero, lo cual hizo a la madre utilizar a su hija para mantener a su lado al padre. Se le aplicó los criterios diagnósticos de Jones, teniendo 5 de 6 criterios positivos, llegándose a la conclusión diagnóstica de un síndrome de munchausen perpetrado por la madre.

Hospital Materno Infantil, H.E.

hond. ped. - vol. xvi - no. 1 - aÑo...

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