TEMA43HONGOS (II)

Candida spp.

• Fam .Cryprococcaceae• Flora normal de piel , tracto gastrointestinal ,

genitourinario y respiratorio.• Se considera microorganismo oportunista• C.albicans,C.guilliermondi,C.Krusei,C.parasilopsis,C.tropicalis,Clusitaniae y C.glabrata.• Transmisión endógena.

Factores de riesgo

• Tratamiento antibiótico de amplio espectro• Humedad excesiva• Inmunosupresores• Patologías como diabetes, inmunosupresivas yque cursan con neutropenia.

Manifestaciones clínicas• Superficiales o muco- cutáneas

– Muguet– Esofagitis– Gastrointestinal no esofágica– Vaginitis– balanitis– Síndromes de candidiasis cutánea (intértrigo grandes pliegues,,erosión

interdigital,candidiasis del pañal, foliculitis, onicomicosis)• Profundas

– Candidiasis de SNC– Tracto respiratorio– Endocarditis por cándida– Candidiasis del tracto urinario– Peritoneo, hígado , bazo y vesícula biliar– Sistema vascular– Candidiasis ocular– Sindrome de candidiasis diseminada y candidemia

Diagnóstico

• Observación microscópica (KOH, blanco de calcofluor..)• Cultivo:24-48h.Colonias color blanco o crema

– Observación microscópica– Prueba del tubo germinal (5% C.albicans no produce el tubo

germinal y C tropicalis puede dar falsos positivos).– Medios cromógenos (CHROMagar Candida) y fluorogénicos.

• Identificación mediante pruebas enzimáticas• Pruebas inmunológicas (Latex)• Auxonograma (Métodos manuales , automáticos y

semiautomáticos)• Detección de Antígenos (manano) y anticuerpos( anti-manano , anti-

micelio de C.albicans)

Tratamiento y profilaxis

• Candidiasis hematógena diseminada:– Si no hay identificación:

• Caspofungina, voriconazol o anfotericina B– Si la infección es de gravedad moderada o leve , no existe

afección primaria o metastásica de un órgano y el paciente no ha recibido un azol durante el último mes ni tiene atecedentesde colonización por C.krusei o C.glabrata: Fluconazol 600-800mg/día

– Si la especie está identificada :Completar con fluconazol 400/600 mg/día hasta 2 semanas después del primer hemocultivo positivo o remisión clínica.

– C.Krusei: Caspofungina, voriconazol o anfotericina B– C.lusitaniae: Tratamiento inicial:fluconazol o caspofungina

• Candidiasis diseminada crónica– Fluconazol 6-12 mg/Kg/día

• Candidiasis orofaringea– Fluconazol 100 mg/día 7-14 días v.o, clotrimazol tópico 5 días

• Candidiasis urinaria– Fluconazol 200 mg/día 7-10 días y retirar la sonda

• Candidiasis esofágica– Fluconazol 100-200mg/día v.o o iv 14 -21 días

• Intertrigo y paroniquias– Azol tópico, drenaje paroniquia

• Oniocomicosis– -itraconazol 200mg/12 h 7 días al mes durante 3-4 meses

• Candidiasis vaginal– Clotrimazol crema vaginal 1%, tabletas vaginales y otros azoles

tópicos– Fluconazol v.o

Pneumocystis jiroveci

• Perteneciente al Reino Fungi• Organismo unicelular pleomorfo:

– Trofozoíto– Prequistes– Quistes

Metenamina de plata

Epidemiología• Parásito primario de neumocitos tipo I• Enfermedad no zoonótica.• Transmisión aérea• Prevalencia:

– Relacionado con enfermedad de base y grado de inmunosupresión

– VIH> riesgo CD4 <200 cls/mm3– Actualidad se diagnostica en VIH: casos no

diagnosticados o no cumplen con la profilaxis.

Manifestaciones clínicas

• Neumonía intersticial plasmocitaria:– Niños malnutridos y prematuros.– Dificultad respiratoria y cianosis

• Neumonía en huésped comprometido:– Disnea, fiebre y tos no productiva

• Infección extrapulmonar:– Higado , bazo ,nódulos linfáticos….(asociado

a VIH sometidos a profilaxis pentamidina)

Diagnóstico

• PCR• Métodos convencionales

– Sensibilidad y especificidad dependen del método empleado y tipo de muestra

– Tinciones argénticas, azul de toluidina, giemsa, papanicolau, blanco de calcofluor.

– Esputo es mala muestra .Mejor esputo inducido.

Tratamiento• VIH: 21 días No VIH : 14 días• Cotrimoxazol• Cotrimoxazol +prednisona( si Pa O2<70)

Profilaxis• VIH: Profilaxis de por vida• Cotrimoxazol V.o• Cotrimoxazol V.o +isetionato de

pentamidina en aerosol

Aspergillus spp.• 12 especies relacionadas con patología humana: A.fumigatus(85%),

A.flavus(5-10%), A.niger(2-3%), A. terreus).• Se clasifican según las características morfológicas: tamaño y forma

de las cabezas conidiales, morfología del conidióforo , fiálides,métulas y en la presencia de células de Hülle y esclerocitos.

• Puede ser: colonizador, causar enfermedad alérgica infección local o cuadros invasivos graves

Manifestaciones clínicas• Onicomicosis

– Poco frecuente. A.fumigatus y A versicolor• Otomicosis

– A.Niger y A. fumigatus• Sinusitis alérgica• Aspergilosis broncopulmonar alérgica.

– Inhalación de conidias e hifas– En suero: igE total + ac.anti aspergillus (IgG)+

• Aspergilomas– Diagnóstico fundamentalmente radiológico más

anticuerpos anti aspergillus( igG)+

• Aspergilosis pulmonar invasiva– 5-24% de pacientes con leucemia y 1-10% de los transplantados

de órgano sólido.– Factores de riesgo: neutropenia , tratamiento con esteroides,

rechazo agudo y enfermedad por CMV en tansplantes de órgano sólido y SIDA avanzado.

– Anticuerpos sin utilidad– Alta mortalidad

• Aspergilosis pulmonar necrosante crónica– Ancianos con enfermedades pulmonares previas

• Sinusitis– Aguda: Inmunosupresión severa– Crónica : Inmunocompetentes

• Otras: Endocarditis , aneurismas micóticos, infección de prótesis vasculares, osteomielitis…..

Diagnóstico• KOH: Hifas hialinas septadas con ramificaciones

dicotómicas 45º• Cultivo:

– Temperatura óptima:37º– Características de las colonias y morfología

microscópica• Pruebas inmunológicas. Detección anticuerpos

– Utilidad en aspergilomas (90%)• Detección de antígenos

– galactomanano

Tratamiento• Onicomicosis: Extirpación o tto. sust. Queratolíticas

o antifúngicos• Otomicosis :Limpieza conducto auditivo y medidas

correctoras.• Aspergilosis invasora y aspergilosis pulmonar

necrosante crónica:– Voriconazol– caspofungina

• Aspergiloma:– Exéresis quirúrgica (hemoptisis grave o invasión local)– Tratamiento conservador: Voriconazol o itraconazol V.o

• Aspergilosis broncopulmonar alérgica:– Itraconazol + prednisona

Cryptococcus neoformans

• Levaduras encapsuladas redondas u ovales.• Presencia de cápsula polisacárida (Virulencia)• 4 serotipos (según la composición cápsula):

– A y D:• Inmunodeprimidos• Distribución mundial• Asociado a deyecciones de palomas y otros pájaros.

– B y C• Inmunocompetentes• Regiones tropicales y subtropicales• Eucaliptus y koalas de australia

• Vía respiratoria

Manifestaciones clínicas• SNC

-Presentación aguda o insidiosa• Sistema respiratorio

– Presentación asintomática a grave• Otras localizaciones:

– Lesiones cutáneas. 10% de pacientes con Sida.

– Endocarditis,. Endoftalmitis, pielonefritis, artritis, osteomelitis..

Diagnóstico

• Tinción negativa:– LCR , orina…– Sensibilidad del 25-50% en casos de meningitis.

• Tinción cápsula con mucicarmin de Mayer• Cultivo e identificación

– Agar saboreaud (3-4 días).– Hemocultivo

• Antígeno capsular (Latex)– Alta sensibilidad y especificidad.– Falsos positivos: Factor reumatoide, Trycophyton beigelli,

Capnocytophaga canimorsus y en suero de enfermos con septicemia o neoplasias

– Falsos negativos .Efecto prozona.– LCR, orina , suero y muestras respiratorias– Útil: evolución de la enfermedad y respuesta al tratamiento. Recaídas

Tratamiento• Cualquier localización (excepto SNC), gravedad moderada en

paciente inmunocompetente:– Fluconazol 200-400 mg/día 6 meses– Itraconazol o anfotericina B

• Infección grave , meningitis o infección en cualquier localización en paciente inmunodeprimido:– Anfotericina B + flucitosina 6-10 semanas. A las 2 semanas se puede

continuar con tratamiento oral con fluconazol 400 mg/día hasta completar 10 semanas

– En inmunodeprimido prolongar 6-12 meses o fin de inmunosupresión con fluconazol 200mg/día o itraconazol 200mg/12 h o anfotericina B.

Histoplasma capsulatum

• Clase ascomycetes• Hongo dimorfo.• Histoplamosis• Histoplasma Capsulatum Var.Capsulatum• Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii

Epidemiología• Micosis más frecuente en EEUU. Valles de los ríos Mississipi y

Ohio. Zonas del Amazonas . Asia. Italia es considerada zona endémica.

• Brotes asociados a exposición a reservorios: cuevas , viajeros a zonas endémicas turismo de aventura.

• Hábitat: capas superiores del suelo. Grandes acumulaciones de deyecciones de murciélagos y aves.

• Transmisión aérea.• 50-90% asintomáticos y autolimitados• En adultos predomina en hombres• Factores de riesgo: Inmunodeficiencias, alcoholismo,

neoplasias ,linfomas crónicos, tumores sólidos..

Manifestaciones clínicas• Asintomática• Sindrome gripal• Pulmonar aguda• Pericarditis• Manifestaciones reumáticas• Pulmonar crónica• Diseminada• Diseminada aguda• Diseminada subaguda• Diseminada crónica• Granuloma mediastínico• Otras:Ocular , riñón hueso..

Diagnóstico• Cultivo

– 25-30ºC colonia algodonosa blanco-marrón. Difícil conversión a levadura• Antígeno

– Diagnóstico de formas diseminadas, seguimiento y detección de recaídas.

– LCR, sangre, orina, BAL• Serología (Limitaciones)

– 2-6 semanas – Si es + sólo indica contacto. 4-10% sanos en poblaciones endémicas

son + por FC– Falsos positivos con Blastomyces y paracoccidiomicosis.

• Prueba cutánea (Histoplasmina)– Conocimiento de la prevalencia– 90% + después infección primaria– Reactividad mantenida durante años

Tratamiento Histoplasma• Infección pulmonar o diseminada graves

– Anfotericina B iv– Anfotericina B iv seguida Itraconazol 400 mg/ día 12 semanas

(forma pulmonar aguda) 6-18 meses (forma diseminada).• Forma diseminada no grave en inmunocompetentes sin

meningitis , ni endocarditis y forma pulmonar crónica no grave:– Itraconazol 400 mg/día 6-18 meses (forma disemninada) o 12-24

meses (forma crónica)• Meningitis

– Anfotericina B seguido de fluconazol 800/mg día hasta completar 9-12 meses.

– SIDA: anfotericina B continuando con itraconazol 200/400 mg/día de por vida.

Coccidioides posadasi• Fiebre del desierto o Coccidiomicosis o granuloma coccioideo.• Hongo dimórfico• Hábitat :suelo de zonas semiáridas• Afecta a seres humanos, , ganado bovino, gatos, perros caballos…• Brotes debido a a viajes, trabajos de construcción, arqueológicos.• Incluir como posible diagnóstico en viajes a zonas endémicas.• Vía de infección :Aérea• Endémico: Suroeste de EEUU, Méjico, América central y América

del sur.

Manifestaciones clínicas• Posible confusión con otros cuadros (tuberculosis)• Asintomática (60%)• Sintomática aguda• Pulmonar crónica• Extrapulmonar diseminada• Cutánea crónica• Hueso/ Articulación• Meníngea• Otras

Diagnóstico• Observación directa en muestras clínicas• Prueba cutánea

– + 2-3 días ---3 semanas comienzo síntomas– Mejor método para detectar infección pasada.

• Anticuerpos:– IGM 75% infección primaria. ND infección crónica.

• Cultivo:– Debe realizarse en tubo y en cabina de seguridad– Fácil de cultivar. A 30ºC (2-5 días)– Colonia algodonosa con hifas hialinas , septadas con

artroconidias

Tratamiento

• Infecciones graves excepto meningitis– Anfotericina B y continuar itraconazol 400mg/día

durante mín. 6 meses o indefinidamente si persiste la inmunosupresión

• Meningitis– Fluconazol 400-800 mg/día durante periodos

prolongados• Infecciones no graves

– Itraconazol, ketoconazol o fluconazol a dosis de 400 mg/día 6-12 meses

Blastomyces dermatitidis

• Hongo dimórfico• Habitat: suelo húmedo y cálido• Infrecuente en el hombre:1-2 casos /100000

• En zonas endémicas (EEUU en zonas cercanas a los grandes lagos , en río Mississipi)

• Vía respiratoria

Manifestaciones clínicas• Asintomática(50%)• Pulmonar aguda• Pulmonar crónica• Crónica extrapulmonar• Cutánea• Piel (inoculación)• Nódulos subcutáneos• Hueso/articulación• Genitourinaria• Otras

Diagnóstico• Directo. Observación de la levadura.

– Muestras resp no invasivas: S:46% 36%(muestra única)

• Serología:Limitada (baja sensibilidad y especificidas y reacciones cruzadas con Histoplasma)

• Cultivo– Muestras no invasivas 86% 75%(muestra única)– 5-30 días– Hongo filamentoso blanco marrón- grisaceo.– Tª óptima 30ºC– Se puede obtener el cambio a 37º– Cicloheximida inh fase de levadura

Tratamiento

• Forma grave o meníngea– Anfotericina

• Formas no meníngeas– Itraconazol 200 -400 mg/día min. 6 meses– Ketoconazol o fluconazol min. 6 meses

P.brasiliensis

• Blastomicosis sudamericana, latinoamericana o granuloma paracoccidial

• Hongo dimórfico• Zonas endémicas: América central y América

del sur.• Hábitat: suelo• Vía de entrada :aérea• >95% sintomáticos son hombres

Manifestaciones clínicas

• Asintomática• Primaria sintomática• Lesiones en mucosas• Pulmonar• Piel• otras

Diagnóstico• Examen directo: levaduras en rueda de timón.• Cultivo

– Saboureaud con clorheximida.– 25-30º .Colonias glabras, marrones ,algodonosas,

beige o blancas– 35-37º.Fase levaduriforme

• Prueba cutánea .No es útil• Detección del antígeno

– + 60% enfermos. Puede usarse como resp. al tto• Detección anticuerpos

– ID detecta anticuerpos en el 95% pero duran años

Tratamiento

• Itraconazol 100 mg/día 6 meses– Ketoconazol 200-400 mg/día 6-12 meses

• Infección grave :Anfotericina B