CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

NOSTD/EPDOKUMENYATDKKETERANGAN

11Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga

21.1Panduan Pelayanan KerohanianSPO pelayanan kerohanianFormulir permintaan pelayanan kerohanian

31.2Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien

41.4Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar pengunjung RS diluar jam besuk

1.5Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisikSPO perlindungan terhadap kekerasan fisikDokumen implementasi :Daftar kelompok yang berisiko

2Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayananKebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihanSertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteranDokumen: Formulir pemberian edukasiFormulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayananDokumen: Materi penjelasanFormulir pemberian penjelasan/edukasi

2.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen: Formulir penolakan pengobatan

2.3 Panduan penolakan resusitasi (DNR) SPO penolakan resusitasiFormulir penolakan resusitasi

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri

2.5 Panduan pelayanan pasien tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap terminalDokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

3 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan*

5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran Daftar tindakan yang memerlukan informed concentDokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan

6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJPDokumen rekam medis Penetapan DPJP Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP

6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) Dokumen: Formulir persetujuan umum

6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent Dokumen:Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

7. Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen: Formulir pemberian informasiFormulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasi atauclinical trial*

8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinisDokumen: Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9 SK Komite /panitia etik penelitian Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian Program kerja komite etik penelitian Bukti pengawasan penelitian*

10 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya*

11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organDokumen: Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)*