การสอบสวนโรคทางระบาดวทยา

การสอบสวนทางระบาดวทยา

◦เปนการคนหาขอเทจจรงของเหตการณการระบาด โดยการรวบรวมขอมลตางๆ อธบายรายละเอยดของปญหา คนหาสาเหต เพอน าไปสการควบคมปองกนปญหาการระบาดครงนน ๆ และครงตอไป

◦ เพอตอบค าถามวาเกดอะไรขน เกดกบใคร เกดทไหน เกดเมอไหร และเกดอยางไร

2

ท าไมตองท าการสอบสวนทางระบาดวทยา

◦ เพอการควบคมการระบาดในขณะนนและปองกนโรคใหตรงกบสาเหต

◦ประเมนมาตรการปองกนและควบคมโรค ทด าเนนไปแลว ◦ เปนโอกาสในการศกษาวจย และอาจสรางความรใหม ◦ ไดรบความสนใจจากผบรหาร ประชาชน ดานการเมอง หรอดานกฎหมาย ◦ เพอการฝกอบรมความรเฉพาะดาน

3

Source/Mode of transmition แหลงโรค/วธการถายทอดโรค

Causative Agent (สาเหต)

๏ ควบคมได ๏ มาตรการทวไป ๏ ปพรม

๏ ควบคมได เชนอหวาตกโรคทลอนดอน

๏ ควบคมไมได แนนอน

๏ รอใหหยดเอง

รตวโจร และ ท าลายรงใหได

ร

ไมร

ร ไมร

4

ระบบการปองกนโรค มจดบกพรอง

หากไมแกไข กจะเกดปญหาขนไดอก

และปญหาครงตอไปมกจะรนแรงกวาเดม

ทกครงทเกดการระบาด

แสดงถง

5

6

ยนยนการเกดโรค

ก าหนดมาตรการควบคมและปองกน

ไมใหเกดการแพรกระจายของโรคตอไป

อธบายถงลกษณะการเกดโรคในผปวยแตละราย

เพอหาเชอกอโรคหรอสาเหตการเกดโรค

7

วตถประสงคของการสอบสวนโรคเฉพาะราย

รวบรวมขอมลการปวยของผปวย

คนหาขอบเขตการกระจายของโรคในคน

การเกบวตถตวอยางสงตรวจ

ควบคมโรค

เขยนรายงาน 8

ซกประวต อาการ

การวนจฉยของแพทย

ผลการตรวจทางหองชนสตร

สภาพแวดลอมของผปวย

ปจจยอนๆ ทางระบาดวทยา

9

ผสมผส ในครอบครว

ในชมชน

ในสถานทท างาน

ผปวยรายอน

เพอใหแนใจวาเกดการระบาดขนหรอไม

หากมลกษณะวาเกดการระบาด จะตอง

เปลยนเปนการสอบสวนการระบาดแทน 10

จากผสมผสและสงแวดลอมซงสมพนธกบโรคทพบ

ในผปวยทเปน index case โดยอาศยขอมลการวนจฉยโรคของผปวยเปนหลก เพอพจารณาตดสนใจวา

- จะเกบตวอยางอะไร จากทไหน สงตรวจดวยวธใด

11

หลกการเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ

จะเลอกเกบตวอยางอะไร

บรเวณไหนทจะมโอกาสพบเชอสง

ชวงระยะเวลาทเกบ เมอใด

ใสภาชนะอะไร

อาหารเกบรกษาเชอทเหมาะสม

การน าสงวตถตวอยางไปตรวจ

อยางไร

ขอมลของคนไข

12

เมอท าการสอบสวนจนทราบถงขอบเขตการ

ปนเปอนในสงแวดลอม และกลมผสมผสแลว

ตองรบด าเนนการท าลายเชอ เพอควบคมโรคไมใหม

การแพรกระจายตอไปจนอาจเกดการระบาดขน

13

• เปนการเสนอรายละเอยดการด าเนนงานทงหมดให

ผเกยวของไดทราบ ขอมลการสอบสวนผปวยแตละ

รายน เมอน ามารวบรวมและวเคราะห • จะท าใหเหนลกษณะการเกดโรค

ทอาจมการเปลยนแปลงไปตามชวงเวลาในปจจย

ตางๆ ซงแตกตางไปจากผลการวเคราะหขอมลทไดจากระบบเฝาระวงทางระบาดวทยา

14

การสอบสวนการระบาดของโรค

(Outbreak Investigation)

15

ลกษณะการเกดโรคในชมชน

Endemic โรคทพบไดบอยในพนท

Sporadic โรคทเกดกระจดกระจาย ไมเฉพาะท

Epidemic การเพมขนของโรคอยางผดปกตในชมชน

Pandemic ลกษณะของโรคทเกดขนในวงกวาง

16

การระบาด

◦Epidemic การทมเหตการณเกดมากกวาปกต

ในพนทเดยวกน เมอเปรยบเทยบกบระยะเวลาเดยวกน

ในปกอนๆ

หรอ

◦Outbrake เหตการณทเกดขนกบคนตงแต 2

คนขนไปในระยะเวลาอนสน หลงจากรวมกจกรรม

ดวยกนมา 17

อยางไรจงจะเรยกวา “มากกวาปกต”

โดยทวไปใชวธเปรยบเทยบกบคาเฉลยของจ านวนผปวยยอนหลง 3-5 ป ในชวงเวลาเดยวกน ของพนท

เดยวกน

“คาเฉลยของจ านวนผปวย” อาจใชคามธยฐาน

(median) หรอคาเฉลยเลขคณต (mean) + 2 S.D.

18

จ านวนผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลน จ. สกลนคร

ป พ.ศ. 2545 เปรยบเทยบกบคามธยฐาน 5 ปยอนหลง

1032

1333

1225

560

14061269

1480

1141

1267

725

1330

1114

1244

444 454 468

596

1436

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

แหลงขอมล : ส ำนกระบำดวทยำ

2545

มธยฐำน 5 ป (2540-2544)

จ ำนวน

เดอน 19

97

180

9680

122

161

48

23

61

45

70

35

78

14 18 18 17

66

0

50

100

150

200

มค กพ มค เมย พค มย กค สค กย ตค พย ธค

2545

ผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลน อ. อากาศอ านวย จ. สกลนคร พ.ศ. 2545

เปรยบเทยบกบคามธยฐาน 5 ปยอนหลง

มธยฐำน 5 ป (2540-2544)

แหลงขอมล : ส ำนกระบำดวทยำ

จ ำนวน

เดอน 20

ผปวยหนงราย แตปวยดวย

โรคทไมเคยพบมากอน

A 3-year old boy, case of Avian Flu (H5N1) in Hongkong alerted the public health people around the world to start a full scale investigation.

การระบาด

21

ชนดของการระบาด (Outbreak patterns)

ชนดแหลงโรครวม

(Common source outbreak)

◦Point: มการแพรโรคในชวงเวลาสนๆ

◦Continuous: มการแพรโรคแบบตอเนอง

ชนดแหลงโรคแพรกระจาย (Propagated source outbreak)

22

การระบาดชนดมแหลงโรครวม

Common source outbreak

เหตใดจงท าใหเกดการแพรระบาดขน

กรณเกดการระบาดแบบ Common source epidemic

◦ กเพราะมผสมผสจ านวนมาก ทมาสมผสหรอไดรบสาเหตของการเกดโรค เชน

ทานอาหารรวมกนในงานเลยง

ทานอาหารทเปนสอน าโรคทไดมาจากบรเวณเดยวกน ซงมการปนเปอนหรอ

มสาเหตของการเกดโรค เชน การทานปลาน าจดทมเชอปรสต

ดมน าจากแหลงเดยวกนทมการปนเปอนของสาเหตการเกดโรค

อยในบรเวณเดยวกน และสมผสสาเหตของการเกดโรคทมการฟงกระจาย

อยในบรเวณนน

24

ลกษณะกราฟเสนโคงการระบาด (Epidemic Curve) ของแหลงโรครวม

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

วนเรมปวย

เวลาทรบปจจยเสยง จ านวนผปวย

การระบาดชนดแหลงโรคแพรกระจาย

กรณเกดการระบาดแบบ Propagated epidemic

◦ การมแหลงโรคในชมชน โดยไมรวาคนผนนเปนแหลงแพรโรค หรอรแตกไมระมดระวงซงกนและกน

◦ มการสมผสใกลชด โดยไมมการปองกนการสมผสโรค

◦ การจดการโรคเปนไปไดชากวาการแพรตดตอโรค

27

ลกษณะกราฟเสนโคงการระบาด (Epidemic Curve) ของแหลงโรคแพรกระจาย

0

5

10

15

20

25

30

วนเรมปวย

จ านวนผปวย

ประโยชนของ Epidemic curve

บอกชนดของการระบาด

ใชคาดประมาณระยะเวลาท

ไดรบเชอ (Exposure period)

29

จ านวนผปวยโรคตบอกเสบ เอ ในโรงงานแหงหนง

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18 22 26 30 4 8 12 16 20 24 28 1 5 9 13 17 21 25 29

จ านวนผปวย

กนยายน ตลาคม พฤศจกายน วนเรมปวย

ระยะฟกตวเฉลย

ระยะฟกตวทยำวทสด

ระยะฟกตว ทสนทสด

30

ประโยชนของการทราบชนดการระบาด

แหลงโรครวม

แหลงโรคแพรกระจำย

ก ำจดแหลงโรค

ใหสขศกษำ ปรบปรงสขำภบำล

31

การคนหาการระบาด

◦ขอมลในระบบเฝาระวง -การวเคราะหทเปนประจ าสม าเสมอ ทนเวลา เชน

- การรายงานโรครายสปดาหพบจ านวนผปวยมาก

- ผดปกตหรอมกลมผปวยในบางสถานท

◦ ขอมลนอกระบบเฝาระวง - สอสารมวลชน อนเตอรเนต

- การแจงโดยหนวยงานเอกชน

- การแจงโดยไมเปนทางการ

32

เหตการณทมกจะพบ

0

20

40

60

80

100

1 5 9 13 17 21 25 29 33 37

เรมมผปวย รายแรก

วนทผปวย มาพบแพทย

วนทรายงานโรค ทราบผล การตรวจ

สงตรวจ ทางหองปฏบตการ

ด าเนนมาตรการ ควบคมโรค

จ านวนวน

ชวงเวลาทมโอกาส ในการควบคมโรค

จ านวน

ผปวย

0

20

40

60

80

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

“อดมคต”- กำรออกสอบสวนเรว

จ านวนผปวยทปองกนได

เรมมผปวย รายแรก

ด าเนนมาตรการ ควบคมโรค

จ านวนวน

จ านวน

ผปวย

แนวคดในการสอบสวนโรค

เตรยมใหพรอม

ตรวจใหพบ

ตใหเรว

ตามใหหมด

35

ขนตอนการสอบสวนโรค

1. เตรยมการปฏบตงานภาคสนาม 2. ตรวจสอบยนยนการวนจฉยโรค 3. ตรวจสอบยนยนการระบาด 4. ก าหนดนยามผปวย และคนหาผปวยเพมเตม 5. ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา -การมผปวยตาม เวลา สถานท

บคคล 6. สรางสมมตฐานการเกดโรค 7. ศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห -ทดสอบสมมตฐาน 8. มการศกษาเพมเตม ถาจ าเปน 9. ควบคมและปองกนโรค 10. น าเสนอผลการสอบสวน

1. เตรยมการปฏบตงานภาคสนาม เตรยมความรเกยวกบโรค

เตรยมทมสอบสวนโรค

◦ นกระบาดวทยา

◦ นกวชาการสขาภบาล/ นกวชาการควบคมโรค

◦ นกสขศกษา

◦ เจาหนาทส าหรบตรวจทางหองปฏบตการ

◦ แพทยผเชยวชาญเฉพาะทาง (ในบางกรณ)

เตรยมประสานงานกบหองปฏบตการ

37

ดจากอาการ อาการแสดง การตรวจทางหองปฏบตการ ในกรณทยงไมรวาเปนโรคอะไร การพยายามตรวจใหทราบชนดของโรคตองเปนวตถประสงคหนงในการสอบสวน

2. ตรวจสอบยนยนการวนจฉยโรค

3. การยนยนการระบาดของโรค

เปนขนตอนทจ าเปน เพอใหแนใจวาเปนการระบาดจรง ไมใชขาวลอ หรอเปนโรคทพบเปนประจ าอยแลวใน ฤดกาลนนๆ มกใชวธสอบถามขอมลจากเจาหนาทในพนทเกยวกบ จ านวนผปวยรวมทงรายละเอยดอนๆ เพอชวย ในการตดสนใจวาควรจะออกสอบสวนโรคหรอไม เปรยบเทยบขอมลจ านวนผปวยกบระยะเวลาเดยวกนในปกอนๆ โดยทวไปถอเอาคาทมากกวา median 5 ปยอนหลง

พจารณาความสมพนธระหวางผปวย เหตการณทเกดขนกบคนตงแต 2 คนขนไปในระยะเวลาอนสน

4. การคนหาผปวยเพมเตม & กำรก ำหนดนยำมผปวย

40

การคนหาผปวยเพมเตม

การคนหาเชงรบ (Passive case detection)

การคนหาเชงรก (Active case detection)

ผปวยทมารบการรกษาท

โรงพยาบาลโดยผานการ

วนจฉยของแพทย

สวนใหญผปวยจะมอาการ

หนกและชดเจน

เปนผปวยทยงอยในชมชน

อาจจะมอาการไมมาก

หรออาจจะมเชอแตไมม

อาการ พรอมทจะแพรเชอ

ไปสผอนได

41

42

นยามผปวย (Case definition)

อาการทางคลนก สถานท บคคล เวลา

อาการ

ทยนยน

จากการ

เกดโรค

จรงใน

ขณะนน

อาการ

ตาม

ทฤษฎ

ในกรณ

ทรวาสง

กอโรค

คออะไร

จากการ

ปรกษา

ผเชยว

ชาญ

พนทท

เกดโรค

หรอ

พนท

เสยง

คนทรวม

ในเหต

การณ

หรอกลม

ทเสยงตอ

โรค

ระยะ

เวลาท

ท าการ

คนหา

ผปวย

43

ประเภทผปวย (Case classification)

ผปวยทสงสย (Suspected case) : มแตอาการ/ อาการแสดง เทานน

ผปวยทเขาขาย (Probable case) : อาการ/อาการแสดง และมขอมลอนเสรมท าใหเรมชดเจนขน

ผปวยทยนยนผล (Confirmed case) : อาการ/อาการแสดง รวมกบมผลการตรวจทางหองปฏบตการทจ าเพาะส าหรบโรคนน

44

โรคคอตบ (Diptheria)

Suspected case: ผปวยมไขและแผนเยอสขำวเทำในล ำคอ

Probable case:

ผปวยมไขและแผนเยอสขำวเทำในล ำคอ และมประวตเชอมโยงกบ

ผปวยรายทยนยนผล

Confirmed case: ผปวยทมไข มแผนเยอสขำวเทำในล ำคอรวมกบผลเพำะเชอจำกล ำคอพบ C. diphtheriae ชนดผลต toxigenic strain

5. ศกษาระบาดวทยาเชงพรรณนา

การกระจายของผปวยตาม เวลา สถานท บคคล

บคคล - อาย เพศ อาชพ ประวตกจกรรม

เวลา - epidemic curve มลกษณะเปนการระบาดชนดใด ประมาณระยะเวลาการไดรบเชอ

สถานท - พนทใดมอตราปวยสงสด พนทใดมการปวยกอนหลง สมพนธกบกจกรรมใดหรอไม

46

การวเคราะหการกระจายตามบคคล

หากไดพยายามแยกผปวยออกตามเพศ

กลมอาย อาชพ แลวหาอตราปวยตามตว

แปรนนๆ (Specific attack rate)

จะสามารถบอกใหทราบถงลกษณะของกลม

ประชากรทเสยงตอโรคได

47

กลมอาย

( ป )

จ านวนผปวย จ านวนเจาหนาท Attack rate (%)

ชาย หญง ชาย หญง ชาย หญง

20 - 24 0 1 0 6 0 16.67

25 - 29 0 3 8 29 0 10.34

30 - 34 2 2 8 22 25 9.09

35 - 39 0 1 1 11 0 9.09

40 – 44 0 1 4 4 0 25.00

45 – 49 0 0 3 0 0 0

50 + 0 0 3 2 0 0

รวม 2 8 27 74 7.4 10.81

จ านวนผปวย และอตราปวย ดวยไขหดเยอรมนใน Super Store แหงหนง จ าแนกตามกลมอายและเพศ ม.ค.-ก.พ.2554

48

วเคราะหการกระจายตามเวลา

จากขอมล เวลาเรมปวยของผปวยแตละราย น ามา

วเคราะหความถของการปวยตามหนวยเวลาทเหมาะสม

แลวน าเสนอดวย Histogram จะไดกราฟแสดงลกษณะ

การระบาด มชอเฉพาะเรยกวา “Epidemic Curve” ซงแสดงใหเหนวาผปวยรายแรกเรมเมอไร และรายตอๆมา

เกดในชวงเวลาใด และสามารถชวยบอกถงชนดของแหลง

โรคทเปนสาเหตของการระบาดครงนนๆได

49

0

2

4

6

8

10

19 21 24 27 30 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 2 5 8 11 14 17 20 23 26 29 1

ผปวย 1 ราย

จ านวน (ราย)

จ านวนผปวยโรคบดตามวนเรมปวย ต. A อ. B จงหวด C พ.ค. – ส.ค. 2553

ม.ย. ส.ค. ก.ค. พ.ค.

วนเรมปวย 50

การวเคราะหการกระจายตามสถานท

การวเคราะหความสมพนธของจ านวน

ผปวยกบสถานททเรมปวย แลวน าเสนอ

ขอมลในรปแผนท (mapping) จะชวย

ใหเหนลกษณะ ทศทาง การกระจายของโรค

ในพนทได

51

หองเรยน จ านวนทงหมด จ านวนผปวย อตราปวย (%)

อนบาล 1 15 3 20.00 อนบาล 2 21 2 9.52 ประถมศกษา 1 25 5 20.00 ประถมศกษา 2 18 6 33.33 ประถมศกษา 3 17 9 52.94 ประถมศกษา 4 15 2 13.33 ประถมศกษา 5 20 4 20.00 ประถมศกษา 6 23 7 30.43 มธยมศกษา 1/1 30 13 43.33 มธยมศกษา1/2 29 22 75.86 มธยมศกษา 2 40 19 47.50 มธยมศกษา 3 46 15 32.61

total 299 107 35.79

อตราปวยของกลมอาการคลายไขหวดใหญตามหองเรยน 1 สค. – 11 กค. 2552

จ านวนผปวยจ าแนกตามชนเรยน

ม3

ม2

ม1/1 ม 1/2

Computer room

ป 6 ป 4 ป 5 ป 3 ป 1

ป 2

อ 1

อ 2

Science lab .

Sound lab.

Administer room

1st -10th Aug

11th -20th Aug

31st Aug- 10th Sep

21st -30th Aug

54

การกระจายของผปวยโรคตบอกเสบรายอ าเภอ

เชยงใหม

พะเยา

เชยงราย

ล าปาง

Cases

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0

200

400

600

800

1000

1200

0-4 '5-14 '15-44 '45-64 '64+

Age Group

Evaluate information

Pathogen? Source? Transmission?

Person Place Time

ตงสมมตฐาน : จากขอมลทงหมดของการระบาด 55

6. ตงสมมตฐานของการเกดโรค

• โรคแพรไดอยางไร (Transmission)

• แหลงแพรเชออยทใด (Source)

• ปจจยเสยงของบคคล (Risk factor)

56

7. ศกษาระบาดวทยาเชงวเคราะห

◦ เพอพสจนสมมตฐานทไดจากการศกษาเชงพรรณนา ◦ เปนการเปรยบเทยบปจจยเสยงทสงสยเปนสาเหตของการระบาด ระหวางกลมผปวยและกลมทไมปวย

57

โดยการมกลมเปรยบเทยบ วธการศกษาทใชบอยคอ

Case-control study โดยเปรยบเทยบดวา ผปวย

และผไมปวยมประวตการไดรบปจจยเสยงแตก ตางกนกเทา

Cohort study เปรยบเทยบดวา ผทไดรบปจจย

เสยง กบผทไมไดรบปจจยเสยง มโอกาสปวย แตกตางกนกเทา

การพสจนสมมตฐาน

58

8. การศกษาเพมเตม

◦การศกษาทางหองปฏบตการ-การเพาะเชอ การตรวจทางซโรโลย ฯลฯ

◦การศกษาทางสภาพแวดลอม-การตรวจคณภาพน า การส ารวจพนท ฯลฯ

◦การศกษาวจยอน ๆ

59

9. หลกการควบคมโรค

การควบคมแหลงโรค: ก าจดแหลงโรค เคลอนยายคนออกจากพนทเสยง แยกผปวยและใหการรกษา ท าลายเชอ

ตดวงจรการถายทอดโรค: ปรบปรงสขาภบาลสงแวดลอม ควบคมพาหะน าโรค ใหสขศกษาประชาสมพนธ

เพมภมคมกนในคน:

ใหวคซนหรอใหยาปองกน

60

10. น าเสนอผลการสอบสวนโรค

1. รายงานการสอบสวนเสนอผบรหาร 1.1 รายงานการสอบสวนเบองตน (Preliminary Report)

1.2 รายงานการสอบสวนสรปเสนอผบรหาร (Final Report)

2. รายงานการสอบสวนฉบบสมบรณ (Full Report)

3. รายงานบทความวชาการ (Scientific Article)

61

การสงกลบใหผเกยวของไดใชประโยชน

* กลมผบรหารทมหนาทในการควบคมโรค

* กลมเจาหนาทสาธารณสข ทมหนาทเฝาระวง

และควบคมโรคในชมชน

* กลมประชาชนและชมชนทเกดโรคหรอ

ประชาชนทวไป

62

องคประกอบทชวยใหการสอบสวนโรคประสบผลส าเรจอยางมาก

1. องคประกอบของการเกดโรค 2. วธถายทอดโรค 3. ระยะฟกตว 4. การควบคมโรคทนท 5. การปองกนโรคในผปวยรายใหม

63

ENVIRONMENT

HOST AGENTS

1.องคประกอบของการเกดโรค

64

2. การตดตอและแพรกระจายของโรค ม 3 ทาง ดงน โดยการสมผส ◦Direct contact: contact, close contact ◦ Indirect contact: ◦ทางละอองอากาศ (air-born particle < 10 µ), droplet (particle > 10 µ),

โดยมตวกลางเปนสอน าพา: อากาศ, น า และอาหาร โดยมแมลงหรอสตวเปนพาหะ:

65

3. ระยะฟกตวของโรค ระยะฟกตว = ระยะเวลาตงแตสมผสเชอหรอ คนทแสดงอาการ จนถงแสดงอาการ (ปวย)

ความส าคญจงอยทวนท และเวลาทเรมมอาการ

66

4. การควบคมโรคทนท (Immediate control)

การก าจด หรอท าลายเชอกอโรค หรอพาหะน าโรค ทยงคงอยในพนทเกดโรค หรออยในเสนทางทผปวยเดนทาง

ใชวธการอะไร สารอะไร อยางไร มากนอยเทาไร ความกวางขวาง และความถในการท าซ า

67

5. การปองกนโรคในผปวยรายใหม

Why ความจ าเปนทตองท า How วธการท า Who ท ากบใคร Close surveillance เฝาระวงอยางใกลชดนาน ... นบอยางไร ....

68

69